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Abstract

Allergologie, Jahrgang 28, Nr. 11/2005, S. 460–464

Diagnostik bei chronischem Husten in der Pädiatrie

D. Schüler und H. Lindemann

Pädiatrische Pneumologie und Allergologie, Zentrum für Kinderheilkunde und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Gießen
Husten ist das häufigste Symptom, das Kinder und ihre Angehörigen zur Konsultation eines Arztes veranlaßt. Jeder über 3 – 4 Wochen anhaltende Husten bedarf der sorgfältigen diagnostischen Klärung. Begleitende Atemgeräusche und Symptome wie Atopiezeichen der Haut, Stridor, Giemen, Rasselgeräusche, Dyspnoe, Schmerz, Sputumkonsistenz und -farbe, nächtliche Mundatmung, Dystrophie etc. bieten wichtige Hinweise, eine rationelle Diagnostik in die Wege zu leiten. Das Ausmaß der Labordiagnostik ist von der Schwere und Dauer des Krankheitsgeschehens abhängig und reicht von der Anamnese bis zur differenzierten Lungenfunktionsdiagnostik und – falls nötig – zu invasiven Maßnahmen wie die Endoskopie.Correspondence to:
Dr. med. D. Schüler
Pädiatrische Pneumologie und Allergologie
Zentrum für Kinderheilkunde und Jugendmedizin
Universitätsklinikum Gießen
Feulgenstraße 12
D-35385 Gießen
Email: [email protected]

Abstract

H. Lindemann

Pädiatrische Pneumologie und Allergologie, Zentrum für Kinderheilkunde und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Gießen
Asthma ist charakterisiert durch eine bronchiale Überempfindlichkeit auf dem Boden einer chronischen Entzündung und durch eine variable bronchiale Obstruktion. Die Diagnostik basiert auf gründlicher Anamnese bezüglich dieser Überempfindlichkeit, der klinischen Untersuchung einschließlich Auskultation bei forcierter Exspiration und der Lungenfunktions- sowie Allergiediagnostik. Ziel der Asthmatherapie ist Beschwerdefreiheit, die allerdings nicht immer zu erreichen ist. Das Ausmaß der medikamentösen Therapie orientiert sich an einem Stufenplan, bei dem 4 Asthmaschweregrade unterschieden werden. Sobald ein persistierendes Asthma konstatiert wird (Schweregrad II – IV), ist die Behandlung mit inhalativen Kortikosteroiden als Basistherapie anzusehen. Andere, nicht medikamentöse Maßnahmen können zur Linderung der Symptome und Besserung der Lungenfunktion beitragen. Eine individuelle Schulung und Nachschulung aller Patienten und ihrer Angehörigen erscheint geeignet, ein flächendeckendes Diseasemanagement Asthma zu realisieren. Wo dieses nicht zu einem ausreichendem Therapieerfolg führt (< 10%), ist – eventuell im Rahmen sonstiger stationärer Rehabilitationsmaßnahmen – eine Gruppenschulung gerechtfertigt.Correspondence to:
Prof. Dr. med. H. Lindemann
Pädiatrische Pneumologie und Allergologie
Zentrum für Kinderheilkunde und Jugendmedizin
Universitätsklinikum Gießen und Marburg
Feulgenstraße 12
D-35392 Gießen
Email: [email protected]

Abstract

J.O. Steiß, J. Schudt, E. Landmann und H. Lindemann

Pädiatrische Pneumologie und Allergologie, Zentrum für Kinderheilkunde und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Gießen
Hintergrund: Nachschulungen sind bei Asthmaschulungsprogrammen dringend erforderlich. Unser Ziel war es, im Rahmen des von uns durchgeführten individuellen ambulanten Schulungsprogramms zu untersuchen, wie häufig eine Nachschulung sinnvoll erscheint. Methodik: Innerhalb von 2 Jahren wurden 522 Patienten geschult; davon wurde bei 185 Patienten 2-mal, bei 155 3-mal, bei 108 4-mal, bei 56 5- mal, bei 15 6-mal und bei 3 Patienten 7-mal eine Nachschulung jeweils im Abstand von 3 – 6 Monaten veranlaßt. Anhand eines Fragenkatalogs sowie Lungenfunktionsdiagnostik mit anschließender statistischer Auswertung wurden der Krankheitsverlauf und Schulungserfolg evaluiert. Ergebnisse: Mit einer Verbesserung bei 72,2% der Patienten war der deutlichste Schulungserfolg nach der 4. Vorstellung, d.h. nach mindestens 3 Nachschulungen zu erkennen. Schlußfolgerung: Bei der individuellen Schulung ist eine mindestens 3-malige Nachschulung im Abstand von 3 – 6 Monaten als sinnvoll zu erachten. Die Ergebnisse sprechen für die Effizienz ambulanter Patientenschulungen in der Asthmatherapie.Correspondence to:
Dr. med. J.-O. Steiß
Pädiatrische Pneumologie und Allergologie
Zentrum für Kinderheilkunde und Jugendmedizin
Universitätsklinikum Gießen
Feulgenstraße 12
D-35385 Gießen
Email: [email protected]

Abstract

D. Schüler und H. Lindemann

Pädiatrische Pneumologie und Allergologie, Zentrum für Kinderheilkunde und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Gießen
Voraussetzungen für eine effiziente Inhalationstherapie sind eine geeignete Partikelgröße der vernebelten Medikamente und eine altersgemäße Applikationsform. Im frühen Kindesalter kommen Düsenvernebler und totraumarme Spacer mit Maske zum Einsatz. Wegen des hohen Medikamentenverlusts ist vor allem bei den inhalativen Kortikosteroiden (ICS) mit einer Unterdosierung zu rechnen. Ab dem Schulalter wird die Feuchtinhalation durch die manuell vorgenommene oder flußabhängige elektronische Triggerung (über ein Mundstück) wesentlich effizienter. Zur Bronchodilatation und antiinflammatorischen Therapie bedient man sich vom Vorschulalter an in der Regel der einfacheren Trockeninhalation mittels Spacer (über Mundstück). Im Schulalter können die handlicheren Pulverinhalatoren eingesetzt werden. Besonders bei ICS ist die dadurch beträchtlich erhöhte oropharyngeale Wirkstoffdeposition und das Risiko verstärkter systemischer Wirkungen zu beachten. Für ältere Kinder (> 12 Jahre) sind atemzuggetriggerte Dosieraerosole, die eine verbesserte Compliance mit sich bringen, die Inhalationsgeräte der Wahl. Eine Überprüfung der Inhalationstechnik empfiehlt sich bei jeder Kontrolluntersuchung.Correspondence to:
Prof. Dr. med. H. Lindemann
Pädiatrische Pneumologie und Allergologie
Zentrum für Kinderheilkunde und Jugendmedizin
Universitätsklinikum Gießen
Feulgenstraße 12
D-35392 Gießen
Email: [email protected]

Abstract

J.O. Steiß und H. Lindemann

Pädiatrische Pneumologie und Allergologie, Zentrum für Kinderheilkunde und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Gießen und Marburg
Die Prävalenz der Insektengiftallergie in Europa beträgt 5%. In Deutschland rechnet man jährlich mit 20 – 40 Todesfällen. IgE-vermittelte allergische Reaktionen können sich unterschiedlich äußern, von verstärkten Lokalreaktionen über systemische Reaktionen bis zum anaphylaktischen Schock. Die Diagnose wird mittels Anamnese, Hauttest und/oder Nachweis von spezifischem IgE im Serum gestellt. Nach einer systemischen Reaktion sollte stets ein Notfallset verfügbar sein, dessen Handhabung regelmäßig geschult werden muß. Präventive Maßnahmen sind hilfreich, aber nicht verläßlich. Die Hyposensibilisierung bei Insektengiftallergie gehört zu den effektivsten Anwendungen einer spezifischen Immuntherapie und ist mit einem protektiven Effekt von 80 – 100% überzeugend. Für Kinder ist ein modifiziertes Ultrarushprotokoll besonders geeignet. Die Gefahren einer Insektengiftallergie werden in der Bevölkerung und auch von vielen Ärzten immer noch unterschätzt.Correspondence to:
Dr. med. J.-O. Steiß
Pädiatrische Pneumologie und Allergologie
Zentrum für Kinderheilkunde und Jugendmedizin
Universitätsklinikum Gießen und Marburg
Feulgenstraße 12
D-35385 Gießen
Email: [email protected]

Abstract

H. Lindemann

Chronische Erkrankungen des Respirationstrakts gehören bei Kindern und Jugendlichen zu den häufigsten Krankheitsbildern: Jedes 10. Kind in Deutschland ist allein von Asthma betroffen [1]. Es drängt sich die Frage auf, durch welche Ärzte die Versorgung dieser zahlreichen Patienten erfolgt: Zumindest die jüngeren Kinder werden überwiegend von Pädiatern und Hausärzten betreut, die größtenteils keine speziellen pneumologischen Kenntnisse haben, da es bislang nur wenige Universitätskliniken gibt, in denen eine pneumologisch/allergologische Ausbildung im Rahmen des Curriculums etabliert ist und als obligatorisch angesehen wird.

Glücklicherweise stehen in vielen Städten internistische Pneumologen zur Verfügung. Sie geben sich dankenswerterweise große Mühe, die während ihrer Ausbildung bei Erwachsenen erworbenen Kenntnisse und Erfahrungen auf Kinder zu übertragen, die immerhin ca. 20% ihres Krankenguts ausmachen. Nicht immer gelingt dies befriedigend; insbesondere Kinder unter 10 Jahren werden sowohl klinisch als auch seitens der Lungenfunktionsuntersuchung häufig nicht altersentsprechend adäquat beurteilt, da die kleinen Bronchien bei ihnen einen wesentlich größeren prozentualen Anteil ausmachen als bei Erwachsenen [2]. Dementsprechend ist der Auskultationsbefund trotz (peripherer) Obstruktion häufig negativ, die Lungenbefunde bedürfen einer sehr sorgfältigen Interpretation. Die verbreitete Auffassung, daß Fluß-Volumen-Kurven weitgehend mitarbeitsunabhängig sind, hat nur begrenzte Gültigkeit. Der wichtige spätexspiratorische Anteil entzieht sich bei den jungen Kindern nicht selten der Beurteilung, da die Ausatmung oft zu früh beendet wird. Besonders eindrucksvoll ist die Diskrepanz zwischen klinischem Befund und Lungenfunktionsdiagnostik bei Säuglingen: In weniger als 15% ist eine nachweisbare bronchiale Obstruktion auskultatorisch zu erfassen [3]. Aber nicht nur dem Stethoskop, sondern auch den modernen bildgebenden Verfahren sind Grenzen gesetzt [4, 5]. Das gleiche gilt für die atemmechanischen Lungenfunktionstests, die dringend der Ergänzung bedürfen. Atemgas- und Atemkondensatanalysen könnten eine wichtige Erweiterung unserer diagnostischen Möglichkeiten darstellen. Ihre Wertigkeit wird sich in einigen Jahren besser einschätzen lassen. Rationelles diagnostisches Vorgehen ist unumgänglich, aber man muß sich darüber im Klaren sein, daß die Informationen um so lückenhafter sind, je weniger diagnostische Möglichkeiten genutzt werden. Die Publikationen in der Zeitschrift “Atemwegs und Lungenkrankheiten” wurden nicht zuletzt mit der Hoffnung zusammengestellt, daß der Blick des interessierten Internisten für die besonderen pädiatrischen Belange geschärft wird.

Mittelfristig verbinden sich besondere Erwartungen mit der Einführung eines Schwerpunktes “Pädiatrische Pneumologie”, dem der Bundesärztetag im März 2003 bei der Novellierung der Musterweiterbildungsordnung nach langen Diskussionen zugestimmt hat. Damit kann endlich eine gute Ausbildung der Pädiater mit speziellem pneumologischen Interesse in Gang gebracht werden [6]. Es wird aber noch bis Mitte 2004 dauern, bis ein geregelter Ausbildungsgang in den verschiedenen Landesärztekammern sanktioniert ist und Übergangsbestimmungen festgelegt sind.

Um so mehr bin ich den Herausgebern dieser Zeitschrift verbunden, daß sie mir Gelegenheit geben, in einigen Heften über wichtige Aspekte der pädiatrischen Pneumologie zu berichten, wobei akute Krankheitsbilder, wie Krupp und Pneumonie, von denen ebenfalls sehr viele Kinder betroffen sind, ausgespart wurden, da sie zum Rüstzeug des Allgemeinpädiaters gehören (sollten). Bei Bedarf kann man sich diesbezüglich jederzeit über die unten genannte Homepage informieren [7].

Die Beiträge des vorliegenden Heftes befassen sich schwerpunktmäßig mit der Diagnostik. Dabei werden neue Meßmethoden, die wenig belastend und nicht invasiv sind und damit für Kinder prädestiniert sind (Kapnovolumetrie, induziertes Sputum, Atemkondensat), in den Vordergrund gerückt. Bei Krankheitsbildern, deren Diagnostik schwerpunktmäßig bei Pädiatern durchgeführt wird (zystische Fibrose), werden vor allem die Fortschritte der letzten Jahre gewürdigt.

In einem weiteren Heft wird der Schwerpunkt auf den wichtigen chronischen Krankheitsbildern und ihrer Therapie liegen (chronische Fremdkörperaspiration, Asthma, Insektengiftallergie, zystische Fibrose, exogen-allergische Alveolitis), so daß ich hoffe, einen Eindruck vom großen Spektrum der pädiatrischen Pneumologie vermitteln zu können. Um das Interesse des Lesers zu wecken, wurde eine Mischung von Originalbeiträgen und Übersichtsartikeln angestrebt. Letztere lehnen sich eng an bisher vorhandene Positionspapiere oder Leitlinien an, wobei jeweils die persönlichen Erfahrungen der Autoren spürbar werden sollen.

Hermann Lindemann, Gießen

Literatur

[1]
The International Study of Asthma and Allergies in Childhood Asthma (ISAAC) Steering Committee: Worldwide variations in the prevalence of asthma symptoms: the International Study of Asthma in Childhood. Eur. Respir. J. 12, 315-335 (1998).
[2]
Lindemann H., W. Leupold: Lungenfunktionsdiagnostik bei Kindern, 2. Aufl. Kohlhammer, Stuttgart 2003, 19-20.
[3]
Hilgendorff A., G. Hüls, L. Gortner, H. Lindemann: Lungenfunktionsdiagnostik bei Säuglingen mit bronchopulmonaler Dysplasie. Atemw.-Lungenkrkh. (dieses Heft)
[4]
Koh D., M. Hansel: Computer tomography of diffuse interstitial lung disease in children. Clin. Radiol. 55, 659-667 (2000).
[5]
Madani A., C. Keyzer, P.A. Gevenois: Quantitative computed tomography assessment of lung structure and function in pulmonary emphysema. Eur. Respir. J. 18, 720-730 (2001).
[6]
http://gpp.web.med.uni-muenchen.de/dt_akt.htm.
[7]
http://www.uniklinikum-giessen.de/pneumologie/Informationen für Ärzte

Abstract

H. Lindemann

Pädiatrische Pneumologie und Allergologie, Zentrum für Kinderheilkunde und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Gießen
Husten ist das häufigste Symptom, das Kinder und ihre Angehörigen zur Konsultation eines Arztes veranlaßt. Jeder über 3 – 4 Wochen anhaltende Husten bedarf der sorgfältigen diagnostischen Klärung. Begleitende Atemgeräusche und Symptome wie Atopiezeichen der Haut, Stridor, Giemen, Rasselgeräusche, Dyspnoe, Schmerz, Sputumkonsistenz und -farbe, nächtliche Mundatmung, Dystrophie etc. bieten wichtige Ansätze, eine rationelle Diagnostik in die Wege zu leiten. Das Ausmaß der Labordiagnostik ist von Schwere und Dauer des Krankheitsgeschehens abhängig und reicht von der Anamnese bis zur differenzierten Lungenfunktionsdiagnostik und – falls nötig – invasiven Maßnahmen wie die Endoskopie.

Abstract

A. Hilgendorff, G. Hüls, L. Gortner und H. Lindemann

Pädiatrische Pneumologie und Allergologie, Zentrum für Kinderheilkunde und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Gießen
Die bronchopulmonale Dysplasie (BPD) bleibt eine wichtige Komplikation im Langzeitverlauf als Folge eines Atemnotsyndroms bei Frühgeborenen. Neben definierten klinischen und radiologischen Kriterien, die zur Diagnosestellung herangezogen werden, fehlen jedoch hinreichend aussagekräftige Variablen zur Differenzierung der pulmonalen Veränderungen. Zu ihrer Etablierung wurden frühgeborene Säuglinge (FG) mit der Diagnose einer BPD, definiert als Sauerstoffbedarf am 28. Lebenstag, prospektiv einer Lungenfunktionsdiagnostik zugeführt. Zum errechneten Geburtstermin konnten 8 FG mit der Diagnose einer BPD im MasterScreen Baby Body (Firma Jaeger, Höchberg, Deutschland) bodyplethysmographisch untersucht werden. Es wurden Atemwegswiderstand und funktionelle Residualkapazität (FRCbox) ermittelt. Zur näheren Charakterisierung der pulmonalen Schädigung erfolgte zusätzlich die Messung der Lungencompliance bezogen auf die Atemruhelage (CL/FRCbox) mit Hilfe der multiplen Okklusionstechnik. Die Messungen erforderten eine milde Sedierung der Patienten. Trotz eines immer unauffälligen Auskultationsbefundes zeigte sich bei 4 FG ein mittelgradig bis deutlich erhöhter exspiratorischer Atemwegswiderstand. Eine Überblähung fand sich bei 3 Patienten. Bei 4 FG ließ sich eine deutliche Erniedrigung der FRCbox nachweisen in Zusammenhang mit fehlenden bis nur milden Veränderungen im Sinne einer obstruktiven Ventilationsstörung. Sowohl die CL/FRCbox als auch das Vorliegen einer obstruktiven Ventilationsstörung oder Bestehen eines Volumenmangels zeigte eine tendenzielle Abhängigkeit vom Gestationsalter. Fazit: Zur Einschätzung des Anteils obstruktiver und restriktiver Ventilationsstörungen am klinischen Bild der BPD erscheint die differenzierte Lungenfunktionsdiagnostik gut geeignet.

Abstract

H. Lindemann

AG Mukoviszidose der Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie
Bei der zystischen Fibrose (CF) ist die Pathogenese der Lungenschädigung als Folge einer Sekretretention durch Infektion und Inflammation gekennzeichnet. Für die Diagnostik ist daher Material aus dem Bronchialsystem wichtig. Dies läßt sich bei jüngeren Kindern, aber auch bei Schulkindern und älteren Patienten, die wenig Bronchialsekret produzieren, nicht oder nur auf invasivem Wege (bronchoalveoläre Lavage, BAL) gewinnen. Eine neuere Methode der Materialgewinnung ist die Sputuminduktion, bei der die Sputumexpektoration durch Inhalation isotoner oder hypertoner Kochsalzlösung induziert wird. Dabei gelingt es meist auch bei jenen Patienten, die spontan kein Sputum expektorieren, Sputum zu gewinnen. Das Risiko einer dadurch bedingten bronchialen Obstruktion wird durch vorherige Inhalation eines b2-Mimetikums minimiert. Dennoch ist eine sorgfältige Überwachung der Patienten klinisch und anhand geeigneter Lungenfunktionstests ratsam. Die gute Reproduzierbarkeit der aus induziertem Sputum erzielten Resultate eröffnet ein weites Einsatzgebiet in klinischer Diagnostik und im Bereich der Forschung. Keimnachweis und Differentialzytologie haben unmittelbare klinische Bedeutung. Von wissenschaftlichem Interesse sind unter anderem Entzündungsmarker und -mediatoren. Beträchtliche Unterschiede in der Methodik erschweren den Vergleich der von unterschiedlichen Arbeitsgruppen mitgeteilten Ergebnisse. Eine internationale Standardisierung bei Gewinnung und Analyse der Sputumproben ist wünschenswert.

Abstract

D. Schüler, W. Moerkerk, K. Weber, G. Hüls und H. Lindemann

CF-Zentrum, Zentrum für Kinderheilkunde und Jugendmedizin,Universitätsklinikum Gießen
Die zystische Fibrose (CF, Mukoviszidose) wird häufig zu spät oder gar nicht diagnostiziert. In Deutschland sind etwa 6.000 CF-Patienten bekannt. Aufgrund der für Mitteleuropa postulierten Inzidenz (etwa 1 : 3.000) ist davon auszugehen, daß 25 – 30% der Patienten nicht diagnostiziert (und angemessen behandelt) werden. Ursächlich sind mangelnde Kenntnis und die untypische Klinik bei einer Reihe von Patienten. Hinzu kommt, daß die Labordiagnostik häufig unklare Resultate liefert. Insbesondere bei Säuglingen ist die konventionelle Diagnostik oft nicht ausreichend durchführbar. Kann der Verdacht auf CF nicht mit konventionellen Mitteln bewiesen oder ausgeschlossen werden, sollten elektrophysiologische Meßverfahren zur Verifizierung des gestörten transepithelialen Ionentransports in vivo und in vitro herangezogen werden. Eine durch genetischen Defekt verursachte Bildungsstörung des cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR) führt am respiratorischen und intestinalen Epithel zu einer gestörten cAMP-abhängigen Chloridsekretion und demzufolge zu einer gesteigerten Natriumabsorption. Dieses elektrochemische Gefälle wird als Potenzialdifferenz bezeichnet. Die Messung am respiratorischen Epithel der Nase (NPD) hat den Vorteil, daß sie auch zur Objektivierung der Effizienz kausaler Therapieansätze geeignet ist. Die neu eingeführte Messung an der Rektalschleimhaut (RPD) ermöglicht jetzt auch die Anwendung bei Säuglingen und Neugeborenen.

Abstract

K. Weber¹, C. Barth¹, D. Schüler¹, P. Bittner-Dersch¹, J. Pabst², C. Geidel¹, G. Hüls¹ und H. Lindemann¹

¹Pädiatrische Pneumologie und Allergologie, Zentrum für Kinderheilkunde und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Gießen, ²PulmoTec GmbH, Höchstädt/Donau
Seit kurzem ist das langwirkende Anticholinergikum Tiotropium zu inhalativen Anwendung kommerziell verfügbar. Wir gingen der Frage nach, ob es – wie Ipratropium – in der Lage ist, die Chloridkanäle in der apikalen Membran des respiratorischen Epithels zu aktivieren. An 6 gesunden Probanden (Alter: 21 – 27 Jahre) wurde die Zuverlässigkeit des Meßvorgangs überprüft (Gruppe 1): Nach Bestimmung der Ausgangswerte der nasalen Potentialdifferenz (PD) unter der Concha nasalis inferior wurden mittels Jethaler je 5 Hübe eines Plazebos (Laktosepulver), danach 5 Hübe Amilorid, das eine Natriumkanalblockade am respiratorischen Epithel bewirkt, nasal appliziert und jeweils nach 10 Minuten die PD bestimmt. In einer zweiten Studie (Gruppe 2) wurden bei 22 gesunden Probanden (Alter: 19 – 30 Jahre) initial die Ausgangswerte der nasalen PD bestimmt. Danach wurden nacheinander im Abstand von je 10 Minuten 5 Hübe Amiloridpulver mittels Jethaler sowie Tiotropiumpulver oder Plazebo (Laktosepulver) mittels Adapter und Nasenolive über einen Aerolizer nasal appliziert und jeweils nach 10 Minuten PD-Messungen durchgeführt. Die Basiswerte der PD lagen durchschnittlich bei ca. –25 bis –26,0 mV. In Gruppe 1 kam es nach Plazebo zu keinem signifikanten Absinken der PD (x ± SD: 0,6 ± 1,2 mV), während sich nach Amiloridpulver die Wirkung der Natriumblockade eindeutig dokumentieren ließ (PD-Abfall: 13,9 ± 2,8 mV; p < 0,0002). In Gruppe 2 kam es nach Amilorid in beiden Gruppen zu dem erwarteten deutlichen Absinken der PD-Werte (14,9 ± 4,8 mV). Nach Gabe von Plazebo änderte sich die PD nicht signifikant (PD-Änderung 0,14 ± 1,0 mV). Dagegen war nach Tiotropium ein Wiederanstieg um 12,3 ± 6,9 mV (79,8 ± 29,2%) zu beobachten. Fazit: Die Resultate lassen darauf schließen, daß Tiotropium – wie Ipratropium – in der Lage ist, die CFTR-abhängigen Chloridkanäle am respiratorischen Epithel zu aktivieren. Für CF-Patienten mit Restaktivität der Chloridkanäle erscheint dieses langwirkende Anticholinergikum für eine präventive Anwendung gut geeignet, zumal es auch eine Bronchodilatation bewirkt, von der viele CF-Patienten profitieren.

Abstract

M. Müller¹, P. Bittner-Dersch¹, G. Hüls¹, J. Pabst² und H. Lindemann¹

¹Pädiatrische Pneumologie und Allergologie, Zentrum für Kinderheilkunde und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Gießen, ²PulmoTec GmbH, Höchstädt/Donau
Ziel der vorliegenden Studie war es zu prüfen, ob der Jethaler auch bei Kindern mit obstruktiven Ventilationsstörungen verwendet werden kann. Dazu wurden 68 Kinder mit Asthma sowie 16 Kinder mit Mukoviszidose (CF) im Alter von 4 – 11 Jahren mit leichter bis ausgeprägter bronchialer Obstruktion untersucht. Es wurden Lungenfunktionsuntersuchungen einschließlich Bodyplethysmographie durchgeführt. Ferner wurde mit Hilfe eines Fleisch-Pneumotachographen, der an einen Jethaler (mit Ringtablette) adaptiert war, der forcierte inspiratorische Fluß (PIF) gemessen. Zur Bestimmung des maximalen inspiratorischen Flußgradienten und Berechnung einer speziellen inspiratorischen Resistance (Rin) wurde ein einfaches Manometer (testo 505-P, Meßbereich – 13,0 kPa) eingesetzt. Ergänzend wurde bei 40 Patienten mit Mukoviszidose (zystische Fibrose = CF) im Alter von 6 – 36 Jahren, die bislang 3-mal pro Tag eine Feuchtinhalation mit Amiloridlösung (4 – 5 mg Amilorid pro Inhalation) inhaliert hatten, anstelle der 3. Feuchtinhalation mittels Düsenvernebler 1 – 3 Monate lang eine Amiloridtrockeninhalation (6 Hübe à 140 mg Amilorid) mittels Jethaler durchgeführt. Vorher und unmittelbar vor Abschluß der Studie wurde der Amiloridserumspiegel (Talspiegel) mittels HPLC-Meßverfahren bestimmt. Anhand eines Fragebogens wurde ferner die Handhabung und die Akzeptanz des Jethaler überprüft. Alle Patienten im Alter > 8 Jahren erzielten einen inspiratorischen Flow > 60 l/min, selbst wenn eine ausgeprägte Obstruktion vorlag. Eine 6-jährige CF-Patientin mit deutlicher Obstruktion hatte einen PIF-Wert von 28 l/min mit Jethaler (ohne Jethaler 102 l/min); 5 von 43 Patienten im Alter von 6 – 8 Jahren wiesen mit Jethaler einen PIF zwischen 40 und 59 l/min auf. Die Handhabung des Pulvergenerators war unproblematisch, die Akzeptanz war gut. Die Amiloridserumspiegel (Talspiegel) lagen bei Anwendung des Amilorid-Jethalers signifikant über den Ausgangswerten (Median ± SEM: 0,6 ± 0,3 vor Einsatz des Jethaler, 3,1 ± 0,6 ng/ml unter Jethaler, p < 0,0001). Fazit: Demnach sind Kinder > 6 Jahren, die das erforderliche Inspirationsmanöver beherrschen, in der Lage, einen inspiratorischen Fluß von mindestens 30 l/min (mit Jet) zu erreichen, der eine ausreichende bronchiale Deposition eines Medikamentes gewährleistet Die praktische Anwendung des Amilorid-Trockenaerosols erwies sich als hilfreich zur Verbesserung der Patienten-Compliance.

Abstract

H. Hildebrand¹, A. Hilgendorff¹, C. Fegbeutel², G. Hüls¹ und H. Lindemann¹

¹Pädiatrische Pneumologie und Allergologie, Zentrum für Kinderheilkunde und Jugendmedizin, ²Medizinische Klinik II, Universitätsklinikum Gießen
Bei Untersuchungen des pH-Werts im Atemkondensat (AKS) bei Patienten mit entzündlichen Erkrankungen der Atemwege (Asthma, Bronchiektasen, COPD) fand sich ein im Vergleich zu gesunden Kontrollkollektiven erniedrigter pH-Wert. Das AKS von Patienten mit zystischer Fibrose (CF) und von Rauchern ist diesbezüglich noch unzureichend untersucht. Wir untersuchten das AKS von 46 gesunden Nichtrauchern, 14 Rauchern, 45 stabilen CF-Patienten und 5 CF-Patienten mit Exazerbation, bei letzteren vor und nach antibiotischer Therapie. Außerdem überprüften wir Reproduzierbarkeit und Meßgenauigkeit der pH-Wertbestimmung im AKS. Zur Sammlung des AKS verwendeten wir den Jaeger EcoScreen, das gewonnene AKS wurde gemäß dem Vorschlag von Hunt und Mitarbeitern [11] durch Argonspülung stabilisiert. Der pH-Wert im AKS lag bei den Gesunden bei 7,032 ± 0,09 (MW ± SD). Die pH-Werte der Raucher (6,878 ± 0,17, p = 0,006), der stabilen CF-Patienten (6,983 ± 0,1, p = 0,039) und der CF-Patienten mit Exazerbation (6.927 ± 0,05; p = 0,003) unterschieden sich signifikant vom gesunden Vergleichskollektiv. Unter antibiotischer Therapie kam es bei den CF-Patienten mit Exazerbation zu einem deutlichen Anstieg des pH-Werts (6,927 ± 0,05 vs. 7,048 ± 0,09, p = 0,057). Die pH-Werte waren gut reproduzierbar und zeigten eine hohe Meßgenauigkeit. Fazit: Der pH-Wert im AKS scheint bei akuten und in geringerem Ausmaß auch bei chronischen pulmonalen Entzündungsprozessen erniedrigt zu sein. Die Beobachtung des pH-Werts im AKS könnte bei Patienten mit entzündlichen Atemwegserkrankungen zum intraindividuellen Monitoring geeignet sein.

Abstract

P. Reineck, A. Artlich, C. Hoeser, G. Hüls und H. Lindemann

Pädiatrische Pneumologie und Allergologie, Zentrum für Kinderheilkunde und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Gießen
Erhöhte Konzentrationen von Leukotrienen (LT) sind bei Asthmatikern und Mukoviszidose- (CF) Patienten in Plasma und broncho-alveolärer Lavageflüssigkeit (BAL) beschrieben worden. Mit dem Atemkondensat steht ein Probenmaterial zur Verfügung, welches nichtinvasiv, einfach, schnell und kostengünstig zu gewinnen ist. Vorteilhaft ist, daß es direkt dem broncho-alveolären Kompartiment entstammt. Ziel der vorliegenden Studie war es, die Konzentrationen von LTB4 und LTE4 im Atemkondensat von Kindern und Jugendlichen mit Asthma und CF zu untersuchen und mit denjenigen gesunder Kontrollpersonen zu vergleichen. Von 65 Kindern mit atopischem Asthma bronchiale, 19 CF-Patienten und 20 gesunden Kontrollpersonen, wurde nach Durchführung einer Lungenfunktionsuntersuchung einschließlich Bodyplethysmographie Atemkondensat gesammelt. Die LT-Konzentrationen wurden mittels ELISA gemessen. Die Asthmatiker wurden in 3 Therapiegruppen eingeteilt: (Gruppe 1) keine antiinflammatorische Therapie, (Gruppe 2) inhalative Steroide, aber keine Leukotrien-Rezeptorantagonisten (LTRA) und (Gruppe 3) LTRA. Es ergaben sich signifikante Unterschiede bezüglich LTB4 zwischen CF und Asthma (141,2 vs. 64,5 pg/ml, p < 0,05) sowie zwischen CF und Gesunden (66,0, p < 0,05) und bezüglich LTE4 zwischen Asthma und CF (69,9 vs. 30,9, p < 0,01) sowie zwischen Asthma und Gesunden (26,2, p < 0,001). Gruppe 1 wies die höchste LTE4-Konzentration auf (95,6), Gruppe 2 tendenziell niedrigere Werte (68,2, NS). Die niedrigsten und im Vergleich zu Gruppe 1 signifikant unterschiedliche Werte wurden für Gruppe 3 gemessen (40,0, p < 0,01). Fazit: CF und Asthma weisen unterschiedliche Entzündungsmechanismen auf, die sich in den LT-Konzentrationen im Atemkondensat widerspiegeln. Aus dieser Erkenntnis lassen sich therapeutische Konsequenzen ziehen: Die erhöhten LTE4-Konzentrationen beim Asthma lassen die therapeutische Option mit LTRA grundsätzlich als sinnvoll erscheinen; erhöhtes LTB4 bei der CF weist in Richtung neuer entzündungsdämpfender Therapieoptionen, die mittelfristig zur Verfügung stehen könnten.

Abstract

H. Lindemann

Pädiatrische Pneumologie und Allergologie, Zentrum für Kinderheilkunde und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Gießen
Die Therapie umfaßt primäre präventive Maßnahmen wie die üblichen Impfungen (einschließlich Pneumokokken) sowie Vorsichtsmaßnahmen bezüglich feuchten Milieus. Die Therapie zielt vor allem auf eine wirksame Mukolyse und Expektoration, eine aggressive antibiotische Therapie und auf eine Optimierung der Ernährung durch überproportionale Fettzufuhr mit angemessener Substitution von Lipase und fettlöslichen Vitaminen (A, D, E, K) ab. Kurzfristig ist eine Optimierung der Inhalationstechnologie zu erwarten. Mittelfristig erhofft man sich wesentliche Fortschritte durch eine verbesserte antiinflammatorische Therapie und eine Realisierung kausaler therapeutischer Ansätze wie Natriumblockade, direkte Aktivierung des gestörten transepithelialen Chlorionentransports, Unterstützung der intraepithelialen Reifung des cystic fibrosis transmembrane conductance regulator oder sogar die Genkorrektur.

Abstract

C. Hoeser, G. Hüls, P. Reineck, D. Schüler und H. Lindemann

Pädiatrische Pneumologie und Allergologie, Zentrum für Kinderheilkunde und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Gießen
Moderne Technologie ermöglicht es, in einem apparativ wenig aufwendigen Verfahren den CO2-Gehalt der Exspirationsluft gegen das exspirierte Volumen (Kapnovolumetrie) aufzuzeichnen und die CO2-Volumenkurve automatisiert auszuwerten. Ziel der vorliegenden Studie war es abzuschätzen, ob dieses neue Verfahren einerseits zur Beurteilung eines Bronchospasmolyseeffekts, andererseits zur Quantifizierung eines Lungenemphysems geeignet ist. Bodyplethysmographische und kapnovolumetrische Messungen wurden an insgesamt 125 Patienten und Probanden durchgeführt; davon 37 Mukoviszidose (CF)- Patienten (6 – 46 Jahre) und 56 Asthmatiker (6 – 18 Jahre) mit akuter bronchialer Obstruktion. Die Asthmatiker wurden einem Bronchospasmolyse (BSL)- Test unterzogen. Vor und 15 min nach Inhalation eines schnell wirksamen b2-Sympathomimetikums wurden jeweils Kapnovolumetrie und Bodyplethysmographie durchgeführt und auf Unterschiede hin untersucht. Anhand der Bodyplethysmographie unterteilten wir in 2 Gruppen mit positivem (DSGaw > 40%), bzw. negativem BSL-Test. Die CF-Patienten wurden anhand der Bodyplethysmographie in Gruppen mit Anzeichen für ein leicht oder stark ausgeprägtes Lungenemphysem sowie eine Gruppe mit normaler Lungenfunktion eingeteilt. Sie wurden mit einer Kontrollgruppe aus Probanden mit normaler Lungenfunktion verglichen. Von den kapnovolumetrischen Meßgrößen wurde 2 Parameter herangezogen. Zur Beurteilung des Bronchospasmolyseeffekts wurde der Schwellenwerttotraum (VD threshold = VDT) herangezogen. VDT ergibt sich graphisch aus dem Schnittpunkt einer Approximation an Phase II der CO2-Volumenkurve mit der Volumenachse. Zur Beurteilung eines Emphysems schien das Mischluftvolumen VM25-50, welches das exspirierte Volumen zwischen 25 und 50% der maximal erreichten CO2-Konzentration beschreibt, vielversprechend. Um hierbei eine Abhängigkeit vom Atemzugvolumen zu eliminieren, wurde VM25-50 im Sinne eines semiquantitativen Verfahrens in Anlehnung an Smidt berechnet [6]. Der Patient variiert hierbei das Atemzugvolumen. Der linear vom Atemzugvolumen abhängige Parameter VM25-50 wird anschließend gegen das zuvor inspirierte Volumen (VTin) aufgezeichnet und eine Regressionsgerade gebildet, deren Anstieg mit dem Emphysemgrad korreliert. Bei den Asthmatikern fanden sich in der Gruppe der positiven BSL-Versuche deutlich höhere Werte für VDT (DVDT 12,5) als in der Gruppe der negativen BSL-Versuche (DVDT 5,0). Die Signifikanzgrenze wurde jedoch knapp verfehlt (p = 0,056). Für die Gruppen der CF-Patienten mit leichtem bzw. starkem Emphysem ergaben sich im Vergleich zur Kontrollgruppe signifikant höhere Werte für den Anstieg der Regressionsgerade VM25-50/VTin (p = 0,016 bzw. p = 0,005). Unterschiede zwischen den einzelnen Gruppen der CF-Patienten ließen sich statistisch nicht sichern. Fazit: Eine endgültige Wertung ist noch verfrüht. Diese ersten Daten scheinen jedoch darauf hinzuweisen, daß VDT zur Beurteilung eines Bronchospasmolyseeffekts, VM25-50/VTin dagegen zur Beurteilung eines Lungenemphysems geeignet ist. Gerade bei fehlender Bodyplethysmographie könnte die Kapnovolumetrie eine sinnvolle Ergänzung der Lungenfunktionsdiagnostik darstellen.

Abstract

J. Schudt, C. Seip, A. Bock, G. Hüls, T. Kapellen, C. Willaschek und H. Lindemann

Pädiatrische Pneumologie und Allergologie, Zentrum für Kinderheilkunde und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Gießen
Als Alternative für die aufwendige Gruppenschulung wurde an der Universitäts-Kinderklinik Gießen eine individuelle ambulante Schulung für asthmakranke Kinder und Jugendliche entwickelt und in einer prospektiven Studie evaluiert. Über einen Zeitraum von 2 Jahren wurden 522 Patienten im Alter von 5 Monaten bis 17 Jahren und/oder ihre Eltern geschult und mindestens 1-mal, maximal 6-mal nachgeschult. Mit Hilfe eines Evaluationsbogens wurden alle wichtigen Daten der Anamnese, der Diagnostik, einschließlich des klinischen Befundes, und der bisherigen nichtmedikamentösen und medikamentösen Therapie erhoben. Daraus resultierten die Einschätzung des geschätzten Schweregrads (I – IV) und Anhaltspunkte für die individuell erforderlichen Schulungsschwerpunkte. Wichtigstes Anliegen der Schulung, die bei der ersten Vorstellung durchschnittlich 30 Minuten, bei Nachschulungen 10 Minuten in Anspruch nahm, waren neben konkreten Anweisungen zur Verbesserung der Therapie intensive Bemühungen um die Akzeptanz der Krankheit. Bei jeder Vorstellung wurden Lungenfunktionsuntersuchungen, einschließlich der Aufzeichnung von Fluß-Volumen-Diagrammen und bodyplethysmographischen Messungen, vorgenommen. Die Auswertung erfolgte über eine Kodierung der im Evaluationsbogen aufgeführten Fragen. Die subjektive Einschätzung der individuellen Asthmaschulung durch Patienten und Angehörige wurde anhand einer anonymen Fragebogenaktion ermittelt. Bei 60,3% war anhand der Anamnese und Befunde eine Besserung zu verzeichnen. 28,7% der Patienten waren auf einem akzeptablen Niveau stabil geblieben. Bei 10,9% war eine Verschlechterung der Asthmasymptomatik zu beobachten, vornehmlich als Folge einer Beendigung der Therapie bei subjektivem Wohlbefinden bzw. reduzierter Medikamenteneinnahme und inkonsequenter Durchführung von Sanierungsmaßnahmen. 99,4% der Patienten waren mit der Einzelschulung (sehr) zufrieden. Knapp 5% wünschten sich zusätzlich eine Gruppenschulung. Als wichtigstes Manko wurde das Fehlen von sozialen Kontakten und Erfahrungsaustausch untereinander angesehen. Fazit: Bei den meisten Kindern mit Asthma und ihren Angehörigen ist die ambulante individuelle Asthmaschulung eine angemessene Schulungsform.

Abstract

J.O. Steiß, G. Hüls, L. Gortner und H. Lindemann

Pädiatrische Pneumologie und Allergologie, Zentrum für Kinderheilkunde und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Gießen
Die Prävalenz der Insektengiftallergie in der Bevölkerung beträgt etwa 5%. In Deutschland werden jährlich 10 – 40 Todesfälle gemeldet. Der protektive Effekt der spezifischen Immuntherapie (SIT) ist mit ca. 95% überzeugend. Ziel der vorliegenden Studie war es, die von Brehler und Mitarbeitern [1] bei meist erwachsenen Patienten beschriebene Ultra-rush-SIT von 9 auf 8 Injektionen bis zum Erreichen der Erhaltungsdosis zu reduzieren und den stationären Aufenthalt zu verkürzen. Insgesamt wurde bei 19 Kindern und Jugendlichen mit einer Insektengiftallergie das Ultra-rush-Verfahren durchgeführt. Dabei wurden zunächst 5 Patienten nach dem von Brehler und Mitarbeitern [1] vorgeschlagenen Protokoll der SIT problemlos behandelt. Im Anschluß wurden bislang weitere 14 Patienten zwischen 6 und 18 Jahren nach einem modifizierten Verfahren (0,01/0,1/1/10/ 20/40/80/100 mg) für 2 Tage stationär therapiert. Fünf Patienten wurden bereits am 2. Tag 4 Stunden nach der abschließenden Applikation von 100 mg Insektengift entlassen. Bei 5 Patienten waren um die Injektionsstellen ausgedehnte flächige Rötungen (> 5 cm bis maximal 20 cm) sichtbar, bei 4 Patienten kam es zu einer verstärkten Quaddelbildung (> 5 cm bis maximal 15 cm). Systemische Reaktionen wurden zu keinem Zeitpunkt beobachtet. Die Erhaltungstherapie wurde bis jetzt problemlos vertragen. Die modifizierte SIT nach dem Ultra-rush-Verfahren im Kindes- und Jugendalter gewährleistet durch den verkürzten stationären Aufenthalt eine erhöhte Compliance, ist sicher und verträglich.

Abstract

J.O. Steiß und H. Lindemann

Pädiatrische Pneumologie und Allergologie, Zentrum für Kinderheilkunde und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Gießen
Die exogen-allergische Alveolitis (EAA) ist eine relativ seltene Krankheit und wird daher oft spät oder gar nicht erkannt. Die Diagnostik erfolgt aufgrund (wenig charakteristischer) klinischer und radiologischer Befunde, die trotz HR-CT nur mäßig sensitiv sind, eines Präzipitinnachweises (bzw. spezifischer IgG-Antikörper) sowie eingehender Lungenfunktionstests, bei denen die restriktive Ventilationsstörung und ein gestörter O2-Transfer im Vordergrund stehen. Die bronchoalveoläre Lavage ist vorzugsweise zur Beurteilung schwieriger Krankheitsverläufe indiziert. In Ausnahmefällen ist eine Lungenbiopsie sinnvoll. Der Stellenwert der differenzierten Lungenfunktionsdiagnostik sowohl im Rahmen der initialen Diagnostik als auch bei der Verlaufsbeobachtung wird anhand der Befunde belegt, die an 48 Kindern und Jugendlichen mit einer EAA erhoben wurden. Die Daten lassen erkennen, daß als Folge der späten Diagnosestellung bei vielen Patienten selbst bei rezidivfreiem Verlauf aufgrund des bereits beginnenden Fibrosierungsprozesses mit einer langwierigen Regeneration des Lungenparenchyms gerechnet werden muß. Die Therapie basiert vor allem auf der Allergenkarenz und auf einer systemischen Kortikosteroidtherapie, deren Dosierung und Dauer vom Krankheitsgeschehen abhängen. Die Prognose der EAA bei Kindern ist bei akuter EAA als gut, bei verzögerter Diagnosestellung als mäßig anzusehen.

Abstract

M. Heckmann, G. Hüls, I. Reiss, L. Gortner und H. Lindemann

Pädiatrische Pneumologie und Allergologie,Zentrum für Kinderheilkunde und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Gießen
Unter einer “chronischen” Fremdkörperaspiration versteht man das Verbleiben eines aspirierten Fremdkörpers über eine Zeit von > 2 Tagen. Dies hat in vielen Fällen eine nachhaltige Schädigung der bronchialen Mukosa, evtl. sogar des ganzen distal des Fremdkörpers gelegenen Lungenareals zur Folge. Von vielen Ärzten wird diese Situation unterschätzt. Eine Bilanz des Gießener Zentrums für Kinderheilkunde und Jugendmedizin aus den letzten 10 Jahren ergab, daß nur 33,6% aller Fremdkörperaspirationen innerhalb von 48 Stunden diagnostiziert und frühzeitig einer Bronchoskopie zugeführt werden konnten. Eine verbesserte Information der Ärzte und intensive Aufklärung der Laien erscheinen daher dringend angeraten.

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