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Abstract

R. Loddenkemper und B. Hauer

Die ehemals optimistischen Annahmen der Weltgesundheitsorganisation (WHO), die Tuberkulose im 21. Jahrhundert weitgehend beherrscht zu haben, haben sich nicht bestätigt. Im Gegenteil, weltweit ist vielmehr eine Zunahme der Tuberkulose zu beobachten. Die WHO geht derzeit von 8,8 Millionen Neuerkrankungen pro Jahr aus, wobei etwa 2 Millionen Menschen jährlich an dieser Infektionskrankheit sterben [1]. Damit zählt die Tuberkulose, neben HIV und Malaria, unverändert zu den wichtigsten Infektionskrankheiten.

Einen Überblick über die globale Situation geben D. Sagebiel et al. [2]. Sie zeichnen ein Bild der Tuberkulose-“Brennpunkte”. Denn in vielen Regionen der Erde hat sich die Situation seit Anfang 1990 – teilweise dramatisch – zugespitzt. So hat die HIV-Epidemie in Subsahara-Afrika der Tuberkulose einen erschreckenden Vorschub geleistet [3]. Für Südafrika wird beispielsweise angenommen, dass mehr als 50% der erwachsenen Tuberkulosepatienten auch mit dem HI-Virus infiziert sind. In den Staaten der ehemaligen Sowjetunion verhindert die Zunahme der medikamentenresistenten Tuberkulosen, dass der kontrollierte Einsatz der bewährten Kurzzeitchemotherapie noch greifen kann. Auch hier wird die rasch ansteigende Zahl an HIV-Infektionen die Situation in Zukunft erheblich verschärfen.

Die Entwicklung in den neuen unabhängigen Staaten ist für Deutschland, vor allem auch angesichts der Grenzverschiebung durch die EU-Osterweiterung, epidemiologisch von besonderer Bedeutung. Denn die Migration hat bereits und wird auch zukünftig zunehmend Auswirkungen auf unsere Tuberkuloseepidemiologie haben. Dies zeigt sich beispielsweise daran, dass 2002 etwa 25% der in Deutschland gemeldeten Tuberkulosepatienten in zentral- und osteuropäischen Ländern geboren waren und die vorgefundenen Medikamentenresistenzen die Situation im Herkunftsland widerspiegeln [4, 5]. Dies darf keinesfalls zu Panikmache, Stigmatisierung und Ausgrenzung führen. Vielmehr erfordern die Entwicklungen unsere ganze Aufmerksamkeit und ein verstärktes professionelles Engagement, um zum einen den betroffenen Menschen hierzulande eine optimale Behandlung zukommen zu lassen, zum anderen aber auch vor Ort den Ländern logistische und finanzielle Hilfestellung zu geben.

In den westlichen Industrienationen zeigt sich eine überwiegend rückläufige Tendenz. Die Tuberkulose spielt daher im praktischen Medizineralltag bei uns seit langem eine eher untergeordnete Rolle. In Deutschland wurden dem Robert Koch-Institut im Jahr 2002 insgesamt 7684 behandlungsbedürftige Tuberkulosen gemeldet, entsprechend einer Inzidenz von 9,3/100000 [4]. Die geringe Zunahme im Vergleich zu 2001 (n = 7515 Fälle; 9,1/100000) ist dabei höchstwahrscheinlich auf eine Untererfassung nach Umstellung des Meldesystems gemäß Infektionsschutzgesetz im Jahr 2001 zurückzuführen. 31,8% der Patienten hatten eine ausländische Staatsangehörigkeit. Hier liegt die Inzidenz nahezu fünffach höher als die bei deutscher Staatsangehörigkeit (31,9 vs. 6,7/100000).
Über die deutsche Tuberkuloseepidemiologie, unter Berücksichtigung offizieller Meldedaten und Ergebnissen der DZK-Studie zur Epidemiologie der Tuberkulose in Deutschland 1996 – 2000, berichten M. Forßbohm und W. Haas [6].

Vor dem Hintergrund der Medikamentenresistenzen hat auch die kompetente und schnelle bakteriologische Diagnostik inklusive einer verlässlichen Resistenzbestimmung an Bedeutung gewonnen. E. Richter beschreibt die jüngsten Entwicklungen der mikrobiologischen Tuberkulosediagnostik, wie beispielsweise Nukleinsäureamplifikationstechniken (NAT, z.B. PCR), welche neue Möglichkeiten eröffnet haben [7]. Die Bewertung der NAT darf aber nur unter Berücksichtigung sämtlicher Befunde erfolgen, sie sind daher nur als ergänzende diagnostische Methode zu sehen. Auch hier kann und darf moderne Technik Erfahrung nicht ersetzen.

Durch den Rückgang der Fallzahlen kommt es in Deutschland zu einem Wissensverlust bei Ärztinnen und Ärzten, der zu Verzögerungen bei Diagnostik und Therapie und damit zu unnötig langen infektiösen Phasen beiträgt. Die bisherigen Ergebnisse einer laufenden epidemiologischen Studie des Deutschen Zentralkomitees zur Bekämpfung der Tuberkulose zeigen, dass es in der Mehrzahl der Fälle länger als einen Monat dauert, bevor nach dem ersten Arztbesuch die Diagnose Tuberkulose gestellt wird. Zudem wird viel zu häufig nicht gemäß den anerkannten Therapiestandards behandelt [5]. Eine Übersicht über die aktuellen Therapieempfehlungen gibt hierzu der Beitrag von T. Schaberg [8]. Mit dem immer mehr an Bedeutung gewinnenden Thema der (multi-) resistenten Tuberkulose, den therapeutischen Optionen sowie dem epidemiologischen Hintergrund setzen sich B. Hauer et al. auseinander [9].

Zeitliche Verzögerungen sowie therapeutische Unterlassungen sind insbesondere bei der Tuberkulose im Kindesalter prognostisch bedeutsam, da es hier rasch zu einer Progredienz und zu schweren Krankheitsverläufen kommen kann. Da aber auch im Kindesalter die Tuberkulose immer seltener wird, besteht hier ebenfalls die Gefahr, dass die Tuberkulose differentialdiagnostisch nicht oder zu spät berücksichtigt wird. Kinder und Jugendliche stellen auch bezüglich der Prävention eine besonders wichtige Zielgruppe dar. Die speziellen Aspekte der Kindertuberkulose behandelt der Beitrag von K. Magdorf [10].

Ausgangsbasis, um epidemiologischen Entwicklungen rechtzeitig und adäquat begegnen zu können, sind zuverlässige Meldedaten. Deren Qualität hängt maßgeblich vom Öffentlichen Gesundheitsdienst ab. Dieser sieht sich einerseits einer schwierigen Haushaltslage und damit verbundenen Einsparungsbestrebungen, andererseits neuen Herausforderungen, welche die Umsetzung des Infektionsschutzgesetzes mit sich bringt, gegenübergestellt. Gerade für die Tuberkulose lässt sich am Beispiel der Tuberkuloseepidemie in verschiedenen nordamerikanischen Großstädten der USA Ende der 1980er, Anfang der 1990er aufzeigen, welch schwerwiegende Konsequenzen eine nachlassende Aufmerksamkeit und unüberlegte Einsparungen in diesem Bereich aber haben können. Die Prävention der Tuberkulose, deren verschiedene Ansatzpunkte G. Loytved in seinem Beitrag beschreibt [11], verlangt dabei, neben genauen Kenntnissen der Krankheitsbildes und der Transmission, ein gut funktionierendes Zusammenspiel zwischen Gesundheitsamt, stationärem sowie ambulantem Bereich.

Gerade die nicht oder erst spät erkannten ansteckungsfähigen Tuberkulosepatienten stellen, neben den Kontaktpersonen in der persönlichen Umgebung, ein Risiko für diejenigen dar, welche beruflich diese Personen betreuen. Einen kompakten Überblick über die nationale und internationale Datenlage zur Tuberkulose als Berufskrankheit und über die neuesten Entwicklungen bei der Bewertung der Tuberkulose im Berufskrankheitenverfahren gibt der Beitrag von A. Nienhaus et al. [12].

Die derzeit günstige Tuberkulosesituation in Deutschland wird sich nur mit einem ausreichenden Wissen um Epidemiologie, Diagnostik, Therapie und Prävention aufrecht erhalten lassen. Mit zwei aufeinanderfolgenden Themenheften “Tuberkulose” der Fachzeitschrift Atemwegs- und Lungenkrankheiten wollen die Autoren dazu einen Beitrag leisten. Sie können als kleines “update” des 1999 erschienenen “Tuberkulose”-Buches verstanden werden [13].

Es bleibt zu hoffen, dass die Forschungen hinsichtlich innovativer diagnostischer Methoden und neuer wirksamer Tuberkulosemedikamente, welche insbesondere durch die vollständige Sequenzierung des M. tuberculosis-Genoms 1998 durch Stewart Cole neue Impulse erhalten haben [14], bald Früchte tragen. Von entscheidender Bedeutung ist dabei die Entwicklung eines effektiven und dennoch gut verträglichen Tuberkulose-Impfstoffes. Erste Kandidaten werden bereits klinisch erprobt, es wird aber sicherlich noch einige Jahre dauern, bis ein routinemäßiger Einsatz möglich ist [15, 16].

Robert Loddenkemper und Barbara Hauer, Berlin

Literatur

[1]
WHO Report 2004: Global tuberculosis control: Surveillance, planning, financing. WHO/HTM/ TB/2004. 331.
[2]
Sagebiel D., B. Hauer, R. Loddenkemper: Tuberkulose-Epidemiologie weltweit. Atemw.-Lungenkrh. 30, 263-268 (2004).
[3]
Corbett E.L., C.J. Watt, N. Walker, D. Maher, B.G. Williams, M.C. Raviglione, C. Dye: The growing burden of tuberculosis. Arch. Intern. Med. 163, 1009-1019 (2003).
[4]
Robert Koch-Institut: Bericht zur Epidemiologie der Tuberkulose in Deutschland für 2002, Berlin 2004. Im Druck.
[5]
Deutsches Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose: 28. Informationsbericht, Berlin 2004.
[6]
Forßbohm M., W. Haas: Tuberkulose-Epidemiologie in Deutschland. Atemw.-Lungenkrh. 30, 269-275 (2004).
[7]
Richter E.: Aktuelle mikrobiologische Tuberkulosediagnostik. Atemw.-Lungenkrh. 30, 276-281 (2004).
[8]
Schaberg T.: Aktuelle Therapiestandards für die Tuberkulosebehandlung. Atemw.-Lungenkrh. 30, 282-291 (2004).
[9]
Hauer B., S. Sagebiel, R. Loddenkemper: Das Problem der multiresistenten Tuberkulose. Atemw.- Lungenkrh. 30, 292-300 (2004)[10]
Magdorf K.: Kindertuberkulose heute. Atemw.- Lungenkrh. 30, Nr. 7 (2004).
[11]
Loytved G.: Prävention der Tuberkulose heute. Atemw.-Lungenkrh. 30, Nr. 7 (2004).
[12]
Nienhaus A., B. Hauer, R. Diel, A. Seidler: Tuberkulose als Berufskrankheit. Atemw.-Lungenkrh. 30, Nr. 7 (2004).
[13]
Konietzko N., R. Loddenkemper: Tuberkulose. Thieme, Stuttgart 1999.
[14]
Cole S.T., R. Brosch, J. Parkhill, T. Garnier, C. Churcher et al.: Deciphering the biology of Mycobacterium tuberculosis from the complete genome sequence. Nature 393, 537-544 (1998).
[15]
Ulrichs T., S.H.E. Kaufmann: Immunologie der Tuberkulose. Konsequenzen für die Impfstoffentwicklungen. Internist 44, 1374-1384 (2003).
[16]
Reed S.G., M.R. Alderson, W. Dalemans, Y. Lobet, Y.A.W. Skeiky: Prospects for a better vaccine against tuberculosis. Tuberculosis 83, 213-219 (2003).Correspondence to:
Prof. Dr. med. R. Loddenkemper
Generalsekretär
Deutsches Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose
Zum Heckeshorn 33
D-14109 Berlin
Email: [email protected]

Abstract

D. Sagebiel, B. Hauer und R. Loddenkemper

Deutsches Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose, Berlin
Die Tuberkulose ist vor Malaria und HIV/AIDS die weltweit häufigste Infektionskrankheit. Etwa ein Drittel der Weltbevölkerung ist mit Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis) infiziert, wobei 5 – 10% der Betroffenen im Laufe ihres Lebens eine Tuberkulose entwickeln. Mit einem jährlichen Anstieg der Tuberkulosefälle von 0,4% [12] ist die Tuberkulose global weiter auf dem Vormarsch und bei HIV-Infizierten die Todesursache Nummer 1. Alle 15 Sekunden stirbt ein Mensch an Tuberkulose, und über 95% der neuen Tuberkulosefälle treten in Entwicklungsländern auf. Deshalb hat die internationale Staatengemeinschaft die Bekämpfung von Tuberkulose, HIV und Malaria als vordringliches Problem eingestuft und sich die weltweite Tuberkulose-Elimination zum Ziel gesetzt. Nach einem kontinuierlichen Rückgang der Tuberkulose in Europa bis 1990 läßt sich seitdem ein Anstieg in einigen Ländern verzeichnen. In verschiedenen Regionen treten verstärkt multiresistente Tuberkulosen (MDR-TB) auf, d.h. Resistenz gegen mindestens Isoniazid (INH) und Rifampicin (RMP) und damit gegen die wichtigsten antituberkulotischen Medikamente. Diese Entwicklung ist meistens die Folge vermeidbarer Fehler. Besonders betroffen sind hier die Nachfolgestaaten der ehemaligen Sowjetunion (Neue Unabhängige Staaten, NUS). Peru hingegen ist ein Beispiel dafür, daß die MDR-TB durch politische Zielsetzung und gut durchgeführte Programme wirkungsvoll bekämpft werden kann. Da die Tuberkulose keine Grenzen kennt und die weltweite Migration zunimmt, bleibt die Krankheit auch für Deutschland ein Problem.Correspondence to:
D. Sagebiel, M.P.H.
Deutsches Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose
Zum Heckeshorn 33
D-14109 Berlin
Email: [email protected]

Abstract

B. Hauer, S. Sagebiel und R. Loddenkemper

Deutsches Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose, Berlin
Die multiresistente Tuberkulose (multidrug-resistant TB, MDR-TB), definiert als Resistenz gegenüber mindestens Isoniazid und Rifampicin, hat sich in einigen Tuberkulose-Hochprävalenzländern bzw. -regionen zu einer ernsthaften Bedrohung – mit potentiellen Auswirkungen auf Niedrigprävalenzländer – entwickelt. Die Weltgesundheitsorganisation schätzt, daß weltweit 50 Millionen Menschen mit MDR-Tuberkulose infiziert sind und nimmt an, daß sich unter den 8,7 Millionen Tuberkuloseneuerkrankungen im Jahr 2000 etwa 380 000 Fälle (3,2%) mit multiresistenter Tuberkulose befanden. Für Deutschland zeigt sich, als Auswirkung der weltweiten Entwicklung, tendenziell eine leichte Zunahme der Resistenzraten. Dabei ist die Situation bei der einheimischen Bevölkerung stabil, die in Deutschland gemeldeten Patienten mit resistenten Tuberkulosen stammen insbesondere aus dem asiatischen Raum sowie aus den Ländern der ehemaligen Sowjetunion. Zu den Risikofaktoren für das Vorliegen einer MDR-Tuberkulose zählen in erster Linie eine Vorbehandlung sowie die Herkunft aus einer Region mit hohen MDR-Raten. Die Therapie der MDR-Tuberkulose ist nebenwirkungsreich sowie zeit- und kostenintensiv, sie erfordert ein hohes Maß an Erfahrung und sollte überwacht durchgeführt werden. Durch die Aufrechterhaltung einer gut funktionierenden Tuberkulosekontrolle inklusive eines effizienten Meldesystems und die gute Ausbildung nachfolgender Medizinergenerationen können wir auch in Deutschland dazu beitragen, die oft als “tickende Zeitbombe” bezeichnete MDR-Tuberkulose zu entschärfen.Correspondence to:
Dr. med. B. Hauer
Deutsches Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose
Zum Heckeshorn 33
D-14109 Berlin
Email: [email protected]

Abstract

A. Nienhaus, B. Hauer, R. Diel und A. Seidler

Abteilung Grundlagen der Prävention und Rehabilitation (GPR), Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW), Hamburg
Die Ergebnisse neuer molekularepidemiologischer Studien zur Übertragung der Tuberkulose (Tbc) lassen vermuten, daß das Infektionsrisiko für Beschäftigte im deutschen Gesundheitswesen höher ist als bisher vermutet. Die Literatur zum Tbc-Infektionsrisiko für Beschäftigte im Gesundheitswesen wurde analysiert. Berücksichtigt wurden alle Studien zum Infektionsrisiko in Deutschland sowie internationale Studien aus Ländern mit niedriger Tbc-Inzidenz. Besondere Berücksichtigung finden molekularepidemiologische Studien zum Fingerprinting. Die vorhandenen Studien legen nahe, daß der Anteil frischer Infektionen an allen Tbc-Erkrankungen bei Beschäftigten im Gesundheitsdienst deutlich höher ist (30 – 40%) als bisher vermutet (10%). Neben den typischen Einrichtungen, in denen Tbc-Patienten behandelt oder Sputumproben untersucht werden, sind erhöhte Infektionsrisiken auch für den Rettungsdienst, die Notaufnahme und die Betreuung von Risikogruppen (Obdachlose, Drogensüchtige, Immigranten aus Gebieten mit hoher Tbc-Prävalenz) zu vermuten. Im Berufskrankheitenverfahren gelten diese Beschäftigtengruppen zukünftig als infektionsgefährdet, auf den Nachweis einer Infektionsquelle (Indexperson) kann deshalb verzichtet werden.Correspondence to:
Dr. med. A. Nienhaus
Abteilung Grundlagen der Prävention
und Rehabilitation Berufsgenossenschaft
für Gesundheit und Wohlfahrtspflege
Hammer Steindamm 44
D-22089 Hamburg
Email: [email protected]

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