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Atemwegs- und Lungenkrankheiten

Jahrgang 30, No. 6/2004(Juni 2004)

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Themenschwerpunkt: Tuberkulose I*

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“...ein vollkommen gräßliches Geräusch...”

Klaus Waßermann

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Page No. 257

Abstract

Klaus Waßermann

Sucht man momentan im Knowledge Finder unter “cough”, findet man für den Zeitraum von 1996 bis 2004 zehntausenddreihundert-undachtundvierzig (10348) wissenschaftliche Einträge.

Da gibt es seit kurzem die eosinophile Bronchitis ohne Asthma als Ursache des chronischen Hustens, länger bekannt schon Pertussis bei Erwachsenen und in der Tat auch den psychogenen Husten des Schulkindes. Sogar von einen ambulanten Husten-Recorder wird berichtet. “Cough frequency, in addition to other parameters from the cough sound such as the range of frequencies of the cough, spectral bursts and duration of cough, can be measured” [1]. Aber lassen wir das vorerst einmal.

Wer den Husten nicht als Krankheitssymptom wahrzunehmen gelernt hat, d.h. mit dem distanziert therapeutischen Blick auf ein eventuell zugrundeliegendes organisches Leiden, sondern ihm in seiner unmittelbaren Stofflichkeit, als einer periodisch auftretenden lärmenden Druckentladung (max. Partikelgeschwindigkeit 300 m/s; vom Hüsteln vielleicht einmal abgesehen) hilflos ausgeliefert ist, der läßt sich von seiner seriellen Gestalt leicht dazu verführen, ihm eine persönlich gemeinte Bedeutung zu unterlegen, etwa in dem Sinne, daß der Hustende eine bestimmte Absicht verfolge, sie aber zugleich verberge und – je regelmäßiger, drängender desto kraftvoller – kundtue. Natürlich wird sie nicht sprachlich kommuniziert, sondern als mimisches pars pro toto, als Bellen sozusagen, das enträtselt werden will. Solange es aber anhält, ist es nicht enträtselt. Das macht den sozialen Streitwert des Hustens aus. Man verliert die Nerven, schlägt die Türen, schließt die Türen, man nimmt Ohrstopfen, schläft in getrennten Betten oder auf dem Dachboden. Man grämt sich ohne Ende. Aber das Geheimnis bleibt ungelüftet.

Ausgerechnet Karoline Stöhr, die ungebildete Stöhr, die dumme, affektierte Pute, ausgerechnet sie weiß die Lösung: “Frau Stöhr legte eine fast wilde Gesprächigkeit an den Tag und erging sich über die Vergnüglichkeit des Hustens, – ja, es habe unbedingt eine unterhaltliche und genußreiche Bewandtnis damit, wenn in den Gründen der Brust der Kitzel sich mehre und wachse und man mit Krampf und Pressung so recht tief hinunterlange, um dem Reiz zu genügen: ein ähnlicher Spaß sei das wie das Niesen, wenn die Lust dazu gewaltig anschwelle und unwiderstehlich werde und man mit berauschter Miene ein paarmal stürmisch aus- und einatme, sich wonnig ergäbe und über dem gesegneten Ausbruch die ganze Welt vergäße” [2]. Husten ist wie das Niesen lustvolle Kapitulation vor den Sinnen und Erlösung von den Fesseln der Konvention. Ein symbolischer Akt also. Selbstvergessen rauschhaft erlebte pure Körperlichkeit. Genau das, was Thomas Mann am meisten verabscheute und deshalb – wenn es sich schon nicht verschweigen ließ – nur in entstellter Form darbot. Aschenbach gibt ihr erst nach, als er durch die Cholera schon vergiftet und äußerlich wie innerlich verunstaltet ist.

Auch Hans Castorp findet, was er da zu hören bekommt, ausgesprochen liederlich: “ein vollkommen gräßliches Geräusch. Es war Husten, offenbar, – eines Mannes Husten; aber ein Husten, der keinem anderen ähnelte, den er jemals gehört hatte, ja, mit dem verglichen jeder andere ihm bekannte Husten eine prächtige und gesunde Lebensäußerung gewesen war, – ein Husten ganz ohne Lust und Liebe, der nicht in richtigen Stößen geschah, sondern nur wie ein schauerlich kraftloses Wühlen im Brei organischer Auflösung klang. Das ist gar kein lebendiger Husten mehr. Er ist nicht trocken, aber lose kann man ihn auch nicht nennen, das ist noch längst nicht das Wort. Es ist ja gerade, als ob man dabei in den Menschen hineinsähe, wie es da aussieht, – alles ein Matsch und Schlamm” [2]. Daß jemand sich derart schamlos entblößt, mit dem Husten sein zerfallendes Inneres, d.h. seine bloße Körperlichkeit, seinen Stoff zur Schau stellt, findet seine entschiedene Mißbilligung. Er sucht nach dem passenden Wort für diese Vorführung und wählt eines, das beides, die Krankheit zum Tode und die haltlose Selbstentäußerung als etwas menschlich Bedauernswertes und zugleich charakterlich Abstoßendes aus dem alltäglichen Erfahrungs- und Verhaltenskodex ausschließt: Unanständig. Die “fast unanständige, niedrig körperliche Bewandtnis” [2], die es mit dem Husten der anderen hat, erklärt vielleicht unsere Reizbarkeit. Sie beruht auf einem alten Vorurteil aus dem Lübecker Erbe.

II

Die Tuberkulose galt lange als melancholischer Gemütszustand. Es sind vor allem die Reichen und die – wie sagte man früher – geistigen Menschen, Intellektuelle und Grübler, vom Keim der Introspektion, der von Hans Castorp mit so großer Heiterkeit zur Kenntnis genommenen “Seelenzergliederung”, befallen. Sie bekommen ohnehin das, was sie im Überfluß besitzen: den schleichenden Verfall der betrachtenden, ängstlich abwartenden, schwärmerischen Verneinung der vita activa. Die obliegt anderen. Oben auf dem Berg muß man nachdenken, räsonieren, auf eine unproduktive, jede Nützlichkeit aber auch ablehnende Weise, Eskapismus. “Dieses Emporgehobenwerden in Regionen, wo er noch nie geatmet und wo, wie er wußte, völlig ungewohnte, eigentümlich dünne und spärliche Lebensbedingungen herrschten” [2]. Die vita contemplativa ist ein absichtlich zielloses assoziatives Bei-Sich-Verweilen ohne den therapeutischen Hintergedanken der Disziplin. Die Tuberkulose hat einige dieser Charakteristika; deshalb ist sie das Emblem der auf einmal verharrenden Zeit: man verfällt ihr und gerät in die endlose kurvenreiche/sogartige Suada der Madame Chauchat, in ihr tiefsinniges, zärtliches, traumverlorenes Gerede. “Unversehens” ist das Wort, man merkt es kaum, schon gehört man – obwohl kaum verändert – mit heißem Gesicht und kalten Füßen in den Kreis der Auserwählten. Die Tuberkulose entstellt nicht, sie macht ätherisch, vornehm blaß. Unerfüllte Sehnsucht: Das ist der Mythos Zauberberg [3].

In der prämedikamentösen Ära der Tuberkulosebehandlung war diese Krankheit – zumindest in den Hochburgen des alten Europa – ein vom Gemurmel des Bildungsbürgertums beifällig kommentiertes Gemeinschaftserlebnis. Die Liegehallen Austragungsort menschlicher Tragödien und Zentren der Kommunikation: “An zwei grün ausgeschlagenen Klapptischen lag man dem Spiele ob” [2].

Oder sie war das einsame Schicksal leidenschaftlicher, stolzer und zugleich zarter – gelegentlich matter – Seelen, ein bestimmendes Persönlichkeitsmerkmal. “Eine Disposition zu Phtisis war immer da, weshalb ich schon vor Jahren Ems verordnete”. Das Hüsteln, diese altersweise Verklärtheit junger Mädchen, die fiebrig leuchtenden Augen, die eigene Schuld und eine zum Scheitern verurteilte Rebellion sowie das verdrießlich ausgehaltene Leben (also eine Art angeborene Todessehnsucht): “Mich ekelt, was ich getan; aber was mich noch mehr ekelt, das ist eure Tugend. Ich muß leben, aber ewig wird es ja wohl nicht dauern” [4].

Anna erschien “gegen früher fast größer, aber auch zugleich zarter und schmächtiger; ihre Gesichtsfarbe war wie durchsichtig geworden, und um ihre Augen, welche erhöht glänzten, bald in dem kindlichen Feuer früherer Tage, bald in einem träumerischen tiefen Nachdenken, lag etwas Leidendes” [5].

Das war die beherrschende Stimmung des ausgehenden 19. und beginnenden 20. Jahrhunderts, ein bißchen Trauermusik, resignierende Skepsis, ironische Distanz. Während wir heute “nicht länger an das Atmosphärische glauben und auch nicht viel mehr von den Gefühlen erwarten, die unsere Seele möblieren. Unsere Empfindung, unsere Gefühle bergen für uns nicht länger ein Versprechen: sie überleben neben uns, prunkvoll und nutzlos wie Haustiere. Wir sind die ersten Menschen, die nicht mehr gestimmt sind” [6].

Thomas Bernhard, mürrischer Verfallsvirtuose, Zelebrierer der Trostlosigkeit, Selbstverachtungs- und Gehässigkeitsexperte, der er ist, sieht das wahrscheinlich ebenso. In seiner autobiographischen Erzählung “Die Kälte” zeichnet er die groteske und deprimierende Lager-Mentalität der abgemagerten, argwöhnisch einander beäugenden, giftig und “perfide” kommentierenden Spucknapfkonkurrenten nach. Anders als im Zauberberg üblich wird er nicht im Einzelzimmer untergebracht. Ihm wird nach der Ankunft in “Grafenhof” im Krankensaal ein Gitterbett zugewiesen, “das drittletzte zwischen zwei wortlosen alten Männern, die stundenlang wie tot in ihren Betten lagen, bis sie sich plötzlich aufrichteten und in ihre Spuckflaschen spuckten. Viele von ihnen hatten nicht nur eine, sondern mehrere Spuckflaschen bei sich, als hätten sie keine vordringlichere Aufgabe, als Sputum zu produzieren, als feuerten sie sich gegenseitig zu immer größerer Sputumproduktion an, ein Wettbewerb fand hier jeden Tag statt, so schien es, in welchem am Abend derjenige den Sieg davongetragen hatte, welcher am konzentriertesten und die größte Menge in seine Spuckflasche ausgespuckt hatte.” Er fügt sich ein. Schließlich war das unterschiedslose Dazugehören auch für Hans Castorp ein endlich erfüllter Herzenswunsch. “Ich war schon sehr geschickt im Tragen der Anstaltskleidung, ich schlurfte so wie sie mit meinen Filzpantoffeln über die Gänge, ja ich hustete auf einmal scham- und rücksichtslos in die Gegend, gleich, ob ich allein war oder nicht, ich entdeckte mich bei so vielen Nachlässigkeiten und Ungezogenheiten und Unmöglichkeiten selbst, die mir gerade zuvor bei den andern als absolut unzulässig und widerwärtig aufgefallen waren. Da ich nun einmal da war, wollte ich in diese Gemeinschaft gehören, auch wenn es sich um die scheußlichste und entsetzlichste Gemeinschaft handelte, die sich denken läßt” [7].

Klaus Waßermann

Literatur

[1]
Eine ausgezeichnete Zusammenstellung aktueller Daten zur Klinik, Physiologie und Pathophysiologie des Hustens findet man in: Chung F., J. Widdicombe, H. Bouschey: Cough. Causes, Mechanisms and Therapy. Blackwell, 2003. ISBN 1-4051-1634-X.
[2]
Thomas Mann: Der Zauberberg.
[3]
Siehe zum Problem der Mystifikation besonders: Susan Sontag: Krankheit als Metapher. Carl Hanser Verlag, München/Wien 1997.
[4]
Theodor Fontane: Effi Briest.
[5]
Gottfried Keller: Der grüne Heinrich.
[6]
Giorgio Agamben: Idee der Prosa. Idee der Musik. Bibliothek Suhrkamp, Frankfurt/Main 2003.
[7]
Thomas Bernhard: Die Kälte. Eine Isolation.Correspondence to:
PD Dr. med. K. Waßermann
Abteilung Kardiologie, Angiologie, Pneumologie und Internistische Intensivmedizin
Klinik III für Innere Medizin, Universität Köln
Joseph-Stelzmann-Straße 9
D-50931 Köln
Email: [email protected]

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Tuberkulose – immer noch aktuell

R. Loddenkemper und B. Hauer

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Page No. 260

Abstract

R. Loddenkemper und B. Hauer

Die ehemals optimistischen Annahmen der Weltgesundheitsorganisation (WHO), die Tuberkulose im 21. Jahrhundert weitgehend beherrscht zu haben, haben sich nicht bestätigt. Im Gegenteil, weltweit ist vielmehr eine Zunahme der Tuberkulose zu beobachten. Die WHO geht derzeit von 8,8 Millionen Neuerkrankungen pro Jahr aus, wobei etwa 2 Millionen Menschen jährlich an dieser Infektionskrankheit sterben [1]. Damit zählt die Tuberkulose, neben HIV und Malaria, unverändert zu den wichtigsten Infektionskrankheiten.

Einen Überblick über die globale Situation geben D. Sagebiel et al. [2]. Sie zeichnen ein Bild der Tuberkulose-“Brennpunkte”. Denn in vielen Regionen der Erde hat sich die Situation seit Anfang 1990 – teilweise dramatisch – zugespitzt. So hat die HIV-Epidemie in Subsahara-Afrika der Tuberkulose einen erschreckenden Vorschub geleistet [3]. Für Südafrika wird beispielsweise angenommen, dass mehr als 50% der erwachsenen Tuberkulosepatienten auch mit dem HI-Virus infiziert sind. In den Staaten der ehemaligen Sowjetunion verhindert die Zunahme der medikamentenresistenten Tuberkulosen, dass der kontrollierte Einsatz der bewährten Kurzzeitchemotherapie noch greifen kann. Auch hier wird die rasch ansteigende Zahl an HIV-Infektionen die Situation in Zukunft erheblich verschärfen.

Die Entwicklung in den neuen unabhängigen Staaten ist für Deutschland, vor allem auch angesichts der Grenzverschiebung durch die EU-Osterweiterung, epidemiologisch von besonderer Bedeutung. Denn die Migration hat bereits und wird auch zukünftig zunehmend Auswirkungen auf unsere Tuberkuloseepidemiologie haben. Dies zeigt sich beispielsweise daran, dass 2002 etwa 25% der in Deutschland gemeldeten Tuberkulosepatienten in zentral- und osteuropäischen Ländern geboren waren und die vorgefundenen Medikamentenresistenzen die Situation im Herkunftsland widerspiegeln [4, 5]. Dies darf keinesfalls zu Panikmache, Stigmatisierung und Ausgrenzung führen. Vielmehr erfordern die Entwicklungen unsere ganze Aufmerksamkeit und ein verstärktes professionelles Engagement, um zum einen den betroffenen Menschen hierzulande eine optimale Behandlung zukommen zu lassen, zum anderen aber auch vor Ort den Ländern logistische und finanzielle Hilfestellung zu geben.

In den westlichen Industrienationen zeigt sich eine überwiegend rückläufige Tendenz. Die Tuberkulose spielt daher im praktischen Medizineralltag bei uns seit langem eine eher untergeordnete Rolle. In Deutschland wurden dem Robert Koch-Institut im Jahr 2002 insgesamt 7684 behandlungsbedürftige Tuberkulosen gemeldet, entsprechend einer Inzidenz von 9,3/100000 [4]. Die geringe Zunahme im Vergleich zu 2001 (n = 7515 Fälle; 9,1/100000) ist dabei höchstwahrscheinlich auf eine Untererfassung nach Umstellung des Meldesystems gemäß Infektionsschutzgesetz im Jahr 2001 zurückzuführen. 31,8% der Patienten hatten eine ausländische Staatsangehörigkeit. Hier liegt die Inzidenz nahezu fünffach höher als die bei deutscher Staatsangehörigkeit (31,9 vs. 6,7/100000).
Über die deutsche Tuberkuloseepidemiologie, unter Berücksichtigung offizieller Meldedaten und Ergebnissen der DZK-Studie zur Epidemiologie der Tuberkulose in Deutschland 1996 – 2000, berichten M. Forßbohm und W. Haas [6].

Vor dem Hintergrund der Medikamentenresistenzen hat auch die kompetente und schnelle bakteriologische Diagnostik inklusive einer verlässlichen Resistenzbestimmung an Bedeutung gewonnen. E. Richter beschreibt die jüngsten Entwicklungen der mikrobiologischen Tuberkulosediagnostik, wie beispielsweise Nukleinsäureamplifikationstechniken (NAT, z.B. PCR), welche neue Möglichkeiten eröffnet haben [7]. Die Bewertung der NAT darf aber nur unter Berücksichtigung sämtlicher Befunde erfolgen, sie sind daher nur als ergänzende diagnostische Methode zu sehen. Auch hier kann und darf moderne Technik Erfahrung nicht ersetzen.

Durch den Rückgang der Fallzahlen kommt es in Deutschland zu einem Wissensverlust bei Ärztinnen und Ärzten, der zu Verzögerungen bei Diagnostik und Therapie und damit zu unnötig langen infektiösen Phasen beiträgt. Die bisherigen Ergebnisse einer laufenden epidemiologischen Studie des Deutschen Zentralkomitees zur Bekämpfung der Tuberkulose zeigen, dass es in der Mehrzahl der Fälle länger als einen Monat dauert, bevor nach dem ersten Arztbesuch die Diagnose Tuberkulose gestellt wird. Zudem wird viel zu häufig nicht gemäß den anerkannten Therapiestandards behandelt [5]. Eine Übersicht über die aktuellen Therapieempfehlungen gibt hierzu der Beitrag von T. Schaberg [8]. Mit dem immer mehr an Bedeutung gewinnenden Thema der (multi-) resistenten Tuberkulose, den therapeutischen Optionen sowie dem epidemiologischen Hintergrund setzen sich B. Hauer et al. auseinander [9].

Zeitliche Verzögerungen sowie therapeutische Unterlassungen sind insbesondere bei der Tuberkulose im Kindesalter prognostisch bedeutsam, da es hier rasch zu einer Progredienz und zu schweren Krankheitsverläufen kommen kann. Da aber auch im Kindesalter die Tuberkulose immer seltener wird, besteht hier ebenfalls die Gefahr, dass die Tuberkulose differentialdiagnostisch nicht oder zu spät berücksichtigt wird. Kinder und Jugendliche stellen auch bezüglich der Prävention eine besonders wichtige Zielgruppe dar. Die speziellen Aspekte der Kindertuberkulose behandelt der Beitrag von K. Magdorf [10].

Ausgangsbasis, um epidemiologischen Entwicklungen rechtzeitig und adäquat begegnen zu können, sind zuverlässige Meldedaten. Deren Qualität hängt maßgeblich vom Öffentlichen Gesundheitsdienst ab. Dieser sieht sich einerseits einer schwierigen Haushaltslage und damit verbundenen Einsparungsbestrebungen, andererseits neuen Herausforderungen, welche die Umsetzung des Infektionsschutzgesetzes mit sich bringt, gegenübergestellt. Gerade für die Tuberkulose lässt sich am Beispiel der Tuberkuloseepidemie in verschiedenen nordamerikanischen Großstädten der USA Ende der 1980er, Anfang der 1990er aufzeigen, welch schwerwiegende Konsequenzen eine nachlassende Aufmerksamkeit und unüberlegte Einsparungen in diesem Bereich aber haben können. Die Prävention der Tuberkulose, deren verschiedene Ansatzpunkte G. Loytved in seinem Beitrag beschreibt [11], verlangt dabei, neben genauen Kenntnissen der Krankheitsbildes und der Transmission, ein gut funktionierendes Zusammenspiel zwischen Gesundheitsamt, stationärem sowie ambulantem Bereich.

Gerade die nicht oder erst spät erkannten ansteckungsfähigen Tuberkulosepatienten stellen, neben den Kontaktpersonen in der persönlichen Umgebung, ein Risiko für diejenigen dar, welche beruflich diese Personen betreuen. Einen kompakten Überblick über die nationale und internationale Datenlage zur Tuberkulose als Berufskrankheit und über die neuesten Entwicklungen bei der Bewertung der Tuberkulose im Berufskrankheitenverfahren gibt der Beitrag von A. Nienhaus et al. [12].

Die derzeit günstige Tuberkulosesituation in Deutschland wird sich nur mit einem ausreichenden Wissen um Epidemiologie, Diagnostik, Therapie und Prävention aufrecht erhalten lassen. Mit zwei aufeinanderfolgenden Themenheften “Tuberkulose” der Fachzeitschrift Atemwegs- und Lungenkrankheiten wollen die Autoren dazu einen Beitrag leisten. Sie können als kleines “update” des 1999 erschienenen “Tuberkulose”-Buches verstanden werden [13].

Es bleibt zu hoffen, dass die Forschungen hinsichtlich innovativer diagnostischer Methoden und neuer wirksamer Tuberkulosemedikamente, welche insbesondere durch die vollständige Sequenzierung des M. tuberculosis-Genoms 1998 durch Stewart Cole neue Impulse erhalten haben [14], bald Früchte tragen. Von entscheidender Bedeutung ist dabei die Entwicklung eines effektiven und dennoch gut verträglichen Tuberkulose-Impfstoffes. Erste Kandidaten werden bereits klinisch erprobt, es wird aber sicherlich noch einige Jahre dauern, bis ein routinemäßiger Einsatz möglich ist [15, 16].

Robert Loddenkemper und Barbara Hauer, Berlin

Literatur

[1]
WHO Report 2004: Global tuberculosis control: Surveillance, planning, financing. WHO/HTM/ TB/2004. 331.
[2]
Sagebiel D., B. Hauer, R. Loddenkemper: Tuberkulose-Epidemiologie weltweit. Atemw.-Lungenkrh. 30, 263-268 (2004).
[3]
Corbett E.L., C.J. Watt, N. Walker, D. Maher, B.G. Williams, M.C. Raviglione, C. Dye: The growing burden of tuberculosis. Arch. Intern. Med. 163, 1009-1019 (2003).
[4]
Robert Koch-Institut: Bericht zur Epidemiologie der Tuberkulose in Deutschland für 2002, Berlin 2004. Im Druck.
[5]
Deutsches Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose: 28. Informationsbericht, Berlin 2004.
[6]
Forßbohm M., W. Haas: Tuberkulose-Epidemiologie in Deutschland. Atemw.-Lungenkrh. 30, 269-275 (2004).
[7]
Richter E.: Aktuelle mikrobiologische Tuberkulosediagnostik. Atemw.-Lungenkrh. 30, 276-281 (2004).
[8]
Schaberg T.: Aktuelle Therapiestandards für die Tuberkulosebehandlung. Atemw.-Lungenkrh. 30, 282-291 (2004).
[9]
Hauer B., S. Sagebiel, R. Loddenkemper: Das Problem der multiresistenten Tuberkulose. Atemw.- Lungenkrh. 30, 292-300 (2004)[10]
Magdorf K.: Kindertuberkulose heute. Atemw.- Lungenkrh. 30, Nr. 7 (2004).
[11]
Loytved G.: Prävention der Tuberkulose heute. Atemw.-Lungenkrh. 30, Nr. 7 (2004).
[12]
Nienhaus A., B. Hauer, R. Diel, A. Seidler: Tuberkulose als Berufskrankheit. Atemw.-Lungenkrh. 30, Nr. 7 (2004).
[13]
Konietzko N., R. Loddenkemper: Tuberkulose. Thieme, Stuttgart 1999.
[14]
Cole S.T., R. Brosch, J. Parkhill, T. Garnier, C. Churcher et al.: Deciphering the biology of Mycobacterium tuberculosis from the complete genome sequence. Nature 393, 537-544 (1998).
[15]
Ulrichs T., S.H.E. Kaufmann: Immunologie der Tuberkulose. Konsequenzen für die Impfstoffentwicklungen. Internist 44, 1374-1384 (2003).
[16]
Reed S.G., M.R. Alderson, W. Dalemans, Y. Lobet, Y.A.W. Skeiky: Prospects for a better vaccine against tuberculosis. Tuberculosis 83, 213-219 (2003).Correspondence to:
Prof. Dr. med. R. Loddenkemper
Generalsekretär
Deutsches Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose
Zum Heckeshorn 33
D-14109 Berlin
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Tuberkulose-Epidemiologie weltweit

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