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Atemwegs- und Lungenkrankheiten

Jahrgang 30, No. 2/2004(Februar 2004)

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Editor´s Note

Unvermeidliche Nachträge

Klaus Waßermann

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Page No. 49

Abstract

Klaus Waßermann

Im Märzheft 2003 von Atemwegs- und Lungenkrankheiten trug Michael Schmidt mit seinen Koautoren die wichtigsten Neuerungen zu Pathogenese, Nomenklatur, Diagnostik und Therapie der idiopathischen Lungenfibrose (IPF) und der idiopathischen interstitiellen Pneumonien (IIP) zusammen. Im Novemberheft 2003 folgten 2 Beiträge, die sich mit den diagnostischen Standards interstitieller Lungenerkrankungen und der pulmonalen Manifestation von systemischen Vaskulitiden und Kollagenosen befaßten. Einer der damaligen Autoren, Jürgen Behr, hat jetzt im Uni-Med-Verlag ein informatives, lesenswertes und für den Kliniker äußerst brauchbares Büchlein zum Thema vorgelegt: “Lungenfibrose – Aktuelle Aspekte in Diagnostik und Therapie”. Eine ausführliche Besprechung erscheint im nächsten Heft.

Aber gibt es nun nach der aktuell revidierten Definition der idiopathischen Lungenfibrose [8] wirklich etwas Neues in der Therapie dieser überwiegend bei älteren Patienten auftretenden progredienten Erkrankung, die im Durchschnitt ohne Transplantation nach 2 bis 5 Jahren zum Tode führt?

Kann man die idiopathische Lungenfibrose behandeln? fragte Ulrich Costabel in der Novemberausgabe 2003 des European Respiratory Journal [9] und beantwortete die Frage auch sogleich nach einer kurzen Übersicht über die recht kontroverse Literatur: Mit statistisch untermauerter Aussicht auf Erfolg – zur Zeit jedenfalls noch nicht. Diese Auskunft gilt weiterhin.

Im Januar 2004 wurde im New England Journal of Medicine die große multizentrische und multinationale, doppelblinde und plazebokontrollierte Studie zur Behandlung der IPF mit IFN-g vorgestellt [3] (Tab. 1, 2). Autoren sind Ganesh Raghu und Mitarbeiter der internationalen Idiopathic Pulmonary Fibrosis Study Group. 162 Patienten mit histologisch gesicherter IPF und Nichtansprechen auf eine Kortikosteroidtherapie (Mindestgesamtdosis vor Randomisierung 1800 mg innerhalb von 2 Jahren) sowie einer funktionellen und radiologischen Verschlechterung im Jahr vor Aufnahme in die Studie wurden über ca. 12,8 Monate (mediane Therapiedauer) dreimal in der Woche mit 200 mg IFN-g-1b subkutan versorgt, 168 IPF-Patienten mit Plazebo. Zu Beginn waren Lungenfunktionsstatus, Patientenalter und Dauer der Erkrankung in beiden Studienarmen vergleichbar.

Nach 12 Monaten ergab sich kein Behandlungseffekt auf das Verhalten von Parametern wie FVC, Ruhe-AaDO2, DLCOsb, ebensowenig wie in bezug auf die HRCT oder die Lebensqualität. Darüber hinaus zeigte die Verumtherapie für die Gesamtgruppe in den ersten 20 Monaten keinen statistisch zu sichernden Einfluß auf das Überleben. Lediglich eine nachträglich orientierende “explorative” Subgruppenanalyse deutet an, daß IFN-behandelte Patienten mit einer Basis-FVC von wenigstens 62% der Norm länger überlebten. Dieser Unterschied ist signifikant, läßt sich aber nach Auskunft der Verfasser aufgrund des Designs und der begrenzten Datenmenge nicht in eine Therapieempfehlung umsetzen.

Versuche, der idiopathischen Lungenfibrose anders als mit einer lebenslangen und nebenwirkungsreichen Kortikosteroidtherapie zu begegnen, – die im übrigen nur bei einem kleinen Teil der Patienten zu vorübergehender Besserung führt [6] – sind zahlreich. Die einzigen randomisierten Studien zu diesem Problem sind gut 15 Jahre alt [1, 2] (siehe Tab. 1, 2). Kombinationen mit Azathioprin oder Cyclophosphamid erbrachten keinen funktionellen Profit gegenüber der alleinigen Prednisolonbehandlung, geschweige denn einen statistisch zu sichernden Überlebensvorteil. Anzumerken ist immerhin, daß sich auch hier eine Untergruppe von Patienten mit hohem und fast normalem Ausgangsvolumen (TLC = 60 – 79% der Norm) herausschälte, bei der die Therapie mit Predni+Cyclo die Zeit bis zum Therapieversagen (ein Endpunkt der Studie) signifikant verlängerte [2].

In jenen “historischen” Untersuchungen waren im übrigen auch Patienten eingeschlossen, die nach der revidierten Konsensusdefinition von 2002 [8] keine IPF im strengen Sinne hatten, sondern vermutlich Affektionen, die entweder kortikosteroidsensibler sind (wie die NSIP) oder erfahrungsgemäß einen längeren stabilen Krankheitsverlauf aufweisen (wie die kollagenoseassoziierten interstitiellen Pneumonien).

Interferon-g supprimiert die Fibroblastenproliferation im Lungenparenchym, es reduziert die Proteinsynthese in Fibroblasten, und es downreguliert die Transkription des Gens für Transforming Growth Factor b. TGF-b wiederum verursacht im Tierexperiment schwere Lungenfibrosen, es spielt eine Hauptrolle bei der Kollagensynthese sowie bei der Proliferation und Aktivierung von Fibroblasten. Mit Interferon-g hatte man also offenbar eine Schlüsselsubstanz zur Hand, die sich – nachdem die Dominanz der Entzündungshypothese für die Entwicklung der Lungenfibrose in Frage gestellt war [7] – im klinischen Versuch bei der Stillstellung oder sogar Rückbildung fibrosierender Alterationen bewähren sollte.

Die kleine prospektive Vorstudie einer österreichischen Arbeitsgruppe an 18 IPF-Patienten [4] (Tab. 1, 2) unterstützte diese Zuversicht: Bei allen 9 verumbehandelten Patienten waren nach 12-monatiger Therapie die Volumen- und Sauerstoffdiffusionsparameter gebessert. Der Effekt war – bei einhelliger Verschlechterung im Kontrollarm – hochsignifikant. Jedoch ließen sich diese wahrlich sensationellen Ergebnisse im klinischen Alltag nicht reproduzieren. Von 5 prospektiv über 12 Monate mit Interferon-g behandelten IPF-Patienten zeigte nur einer eine Erhöhung der TLC und der O2-Spannung unter Belastung, die übrigen 4 verschlechterten sich, 2 brachen die Behandlung wegen Nebenwirkungen ab, ein Patient verstarb nach 3 Monaten [5] (Tab 1, 2).

Die jetzt publizierte große Studie der Idiopathic Pulmonary Fibrosis Study Group [3] (siehe oben) dürfte das Schicksal von Interferon-g in dieser Verwendung besiegeln. Es sei denn, man nimmt sich die vermutlich profitierende Gruppe von Patienten mit hohen Ausgangsvolumina noch einmal gesondert vor.

Ansonsten stehen wir wieder vor der alten Frage: Was tun? Wenn überhaupt, wie soll man die IPF behandeln und wann sollte man mit der Therapie beginnen?

Rauchverbot, Influenza- und Pneumokokkenimpfung, Sauerstofftherapie mit dem Ziel einer O2-Sättigung von > 90%, Behandlung einer eventuell auftretenden pulmonal-arteriellen Hypertonie; wenn Kortison, dann ist ein früher Beginn der Behandlung (bei noch wenig eingeschränkter Lungenfunktion) unter Umständen von Vorteil: Das sind einstweilen die wenig ermutigenden Stichworte. Und: “Cochrane review found no data that support the use of immunosuppressive medications” [6].

II Neue Unübersichtlichkeit

Um das bekannte Diktum von den Schmetterlingsflügeln etwas zu variieren: Runzelt der Broker in Taipeh die Stirn, gibt es einen Erdrutsch an der Wall-Street. Chaotisch, den normalen Ordnungsvorstellungen zuwiderlaufend, ist dabei, daß minimale Abweichungen auf der einen Seite überraschende Umwälzungen auf der anderen bewirken können. Ein atemberaubender Wechsel der Maßstäbe; Größenordnungen werden übersprungen. Geht man ins Detail, läßt sich eine durchaus einsichtige Folge von Ursachen und Wirkungen rekonstruieren: Das Chaos ist dennoch geordnet. Halten wir aber als Quintessenz fest: Es gibt bei der Rekonstruktion von Ereignisketten/netzen wie auch bei der strategischen Planung zukünftiger Szenarien Aufmerksamkeitsfallen, Augenblicksblindheiten und idiosynkratische Mißgriffe: Momente, deren Nichtbeachtung, wie der Lidschlag eines Delphins und die für Sekunden andauernde Windbö in der Ionosphäre, zu beschämenden Irrtümern und grandiosen Fehlentscheidungen führen können.

Es liegt mithin an der chaotischen Ordnung der Ökonomie, an ihrer Störanfälligkeit durch “exogene Einflüsse”, “nichtlineare Wirkungszusammenhänge” und einen möglichen, aber unvorhersehbaren “Systemwandel” [10] und nicht an der kriminellen Energie von Schreibern medizin-ökonomischer Artikel, wenn der Eindruck entsteht, daß die "... gesundheitsökonomischen Daten so manipuliert werden, daß in jedem Fall das vom Untersucher gewünschte Ergebnis auch herauskommt" [11]. Das jedenfalls beanstandet Frau Khanavkar im Dezemberheft 2003 von Atemwegs- und Lungenkrankheiten (29/12).

Da á la longue die Kosten-Nutzen-Analyse das entscheidende Argument für oder gegen die Lungenkrebsfrüherkennung sein wird, wäre es an der Zeit, eine Übersicht zu gewinnen, die der auktorialen Willkür – oder soll ich sagen seiner Verlorenheit im Datenchaos? – keine Chance läßt. Gemach, Barbara, nicht den Mut sinken lassen! Der Primärprävention allein zu vertrauen, bedeutet, den Kampf gegen das Chaos aufzugeben für den Kampf gegen “Big Tobacco”. Ich weiß nicht, was das Mächtigere ist.

III Die Heimat der Sojabohne

Im letzten Jahr habe ich mir bei der Nacherzählung einer vage erinnerten Detektivgeschichte zu viele Freiheiten genommen (Atemwegs- und Lungenkrankheiten 29/2). Da die Quelle unauffindbar war, d.h. ich sie nicht finden konnte, überließ ich mich meinem schlecht funktionierenden Gedächtnis und fabulierte munter drauflos. Das Ereignis spielte, so hatte ich es gewollt, in New York.

Eine Asthma-Epidemie war ausgebrochen, die Notfallambulanzen überfüllt; mit viel Spürsinn, Geschick und meteorologischen Zusatzinformationen wurde der Hafen und dort ein Silo mit Sojabohnenkeimlingen als Quelle ausgemacht. Mein Ton war etwas despektierlich, zugegeben, aber ich wollte ja auf etwas anderes hinaus.

Wie dem auch gewesen sein mag, kurze Zeit später meldete sich ein Freund mit einer Richtigstellung und einem – meiner eigenen Meinung durchaus entsprechenden – geopolitischen Statement. Er wies darauf hin, “daß die Sojabohnen-Allergie ausnahmsweise eine europäische Detektivarbeit war, und zwar von Herrn Antó aus und in Barcelona”.

Sie erinnern sich, vor knapp einem Jahr wurde, um einen Urheber für alles Zögern, alle Kritik, allen vorgeblichen Antiamerikanismus, den dekadenten Pazifismus und das provinzielle Beharren auf staatlicher Souveränität zu markieren, das "alte Europa" erfunden. Mein Freund fuhr fort: “In Zeiten europäischer Selbstbesinnung im Angesicht hegemonialer amerikanischer Ausbreitung sollten wir nicht noch die wenigen innovativen, autochthon europäischen Ansätze, und seien sie nur epidemiologischer Natur, falsch attributieren.” Ich gab ihm recht. Wir waren damals – wie alle politisch Denkenden – sehr aufgebracht und äußerst beunruhigt.

Der Artikel “Community outbreaks of asthma associated with inhalation of soybean dust” von Joseph M. Antó, Jordi Sunyer, Robert Rodriguez-Roisin, Maria Suarez-Cervera, Luis Vazquez und dem Toxoepidemiologischen Komitee der Universität von Barcelona war 1989 im New England Journal of Medicine [N. Engl. J. Med. 320, 1097-1102 (1989)] erschienen: eine nüchterne epidemiologische Analyse von insgesamt 13 “asthma-epidemic days” aus den Jahren 1985 und 1986. Und dennoch, man spürt die Entdeckerfreude in jeder Zeile: “silo A was higher than silo B (70 as compared to 20 m), and unlike silo B, it did not have bag filters installed in the cyclone dust-collection system, thereby allowing the release of large amounts of soybean dust into the air. High barometric pressure and low southeasterly to southwesterly wind speeds wer registered on epidemic days – appropriate weather conditions for moving air from the harbor to the city.” Ja natürlich, so muß es gewesen sein!

IV Olvidados [12]

Gunther von Hagens Wanderzirkus (“Morgue”. Atemwegs- und Lungenkrankheiten 28/12), der neben der zwiespältigen Attraktion des Selbstekels [13] auf zwar eigenwillige, aber durchaus konventionelle Weise mythologische, erotische und ästhetische Relikte aus der kulturellen Erinnerung evoziert und vermarktet, dessen naturwissenschaftlich-aufklärerische Intention (“Demokratisierung der Anatomie”) aber ausgemachter Käse ist, wie Thomas Schmidt zutreffend bemerkt hat, dieses – nicht wahr – abgeschmackte Spektakel wurde von zarter Hand mit dem agnostischen Blick auf Alter und Tod kritisiert: Tod bedeutet das endgültige psychische und physische Ende eines Menschen. Ein Weiterleben ist heute, da die christliche Kirche ihr Deutungsmonopol eingebüßt hat, wenn überhaupt, nur in der teils verklärenden, verzeihenden, melancholisch getönten, teils auch schmerzlichen Erinnerung der Überlebenden denkbar [14].

Einer solchen Einstellung, zumal ihr ja gegen alle Plausibilität dennoch der Gedanke an Erlösung und Ruhe nicht unvertraut ist, müssen die überzuckerten Untoten, jene “Figuren” in ihrer forcierten Unsterblichkeitspose, wie ein trotziger, hämischer Kommentar auf die Natur erscheinen, ein Spottgebilde. Eben darin besteht die Provokation, von der Hagens lebt, und die die öffentliche Diskussion um seinen Supergag nicht zur Ruhe kommen läßt.

Aber man sollte tiefer darüber nachdenken. Giorgio Agamben erinnert in seinem Essay Was von Auschwitz bleibt. Das Archiv und der Zeuge [15] an die “Muselmänner” in den Vernichtungslagern der Nazis. Das waren diejenigen unter den Deportierten, die sich aufgegeben hatten und die, das ist das Merkwürdige daran, auch von ihren gleichermaßen gedemütigten, geprügelten und gefolterten (gemarterten, sagt Améry in Anlehnung an altchristliche Traditionen gelegentlich) Leidensgenossen aufgegeben waren.

“Klar ist jedenfalls, daß die ganze Frage der Wirkung des Geistes dort nicht mehr gestellt werden kann, wo das Subjekt, unmittelbar vor dem Hunger- oder Erschöpfungstod stehend, nicht nur entgeistet, sondern im eigentlichen Wortsinn entmenscht ist. Der sogenannte ‘Muselmann’, wie die Lagersprache den sich aufgebenden und von den Kameraden aufgegebenen Häftling nannte, hatte keinen Bewußtseinsraum mehr, in dem Gut oder Böse, Edel oder Gemein, Geistig oder Ungeistig sich gegenüberstehen konnten. Er war ein wankender Leichnam, ein Bündel physischer Funktionen in den letzten Zuckungen. Er muß, so schwer es uns fallen möge, aus unseren Erwägungen ausgeschlossen werden” [16].

Selbst für ein so empfängliches und skrupulöses Sensorium wie das Amérys stehen sie außerhalb menschlicher Fassungskraft. Es sind vegetative Reste, denen er nicht nur sein Mitgefühl, sondern selbst sein Angedenken verwehrt. Dieser Ausschluß wird auch von den anderen, die gelegentlich noch andeuten, wie es dazu kommen konnte (Sofsky, Kogon in [15]) mit einer Rigorosität vollzogen, die in ihrer entschiedenen analytischen Kälte und Distanziertheit verwundert. Ihre eigenartige Abwehr gilt dem, was sie sind. Dabei wird vergessen, daß sie anders waren und warum sie zu dem, was sie sind, wurden. Sie mit ihrer vergangenen Individualität zu bekleiden, sie also zumindest als Gewesene anzuerkennen, wäre Mitgefühl gewesen.

Die “Muselmänner” stolperten und irrten mit stumpfen Gesichtsausdruck umher, sprachen nicht und wurden nicht angesprochen. Ihnen galten kein Mitleid, keine Sympathie, kein Zuspruch, keine Ermunterung, keine Hilfe, weil sie ihrerseits nicht danach verlangten. Sie hätten es nicht verstanden. Sie wurden nicht angeschaut. Sie waren aus der Kommunikation ausgeschlossen, suchten aber auch keinen Kontakt. Sie stellten das Extrem menschlicher Degradierung dar, ein vollkommenes Fehlen von Willen und Selbstachtung: “Leute von bedingungslosem Fatalismus. Ihre Untergangsbereitschaft war nicht etwa ein Willensakt, sondern Willensgebrochenheit. Sie ließen mit sich geschehen, was eben geschah, weil alle Kräfte in ihnen gelähmt oder bereits vernichtet waren” (Kogon, S. 39 in [15]). Es waren “wandelnde Leichname”, die aufhörten, auf ihre Umwelt zu reagieren und zu Objekten wurden: doch damit hörten sie auf, Menschen zu sein. “Wie der Leichenhaufen dokumentiert der Muselmann den vollkommenen Triumph über den Menschen. Obwohl noch am Leben, ist er eine namenlose Gestalt. In seinem Siechtum verwirklicht sich das Regime” (Sofsky, S. 41 in [15]).

Für Agamben ist der “Muselmann” Symbol für die erfolgreich umgesetzte Vernichtungslogik des Naziregimes, aber zugleich Hinweis auf die Begrenztheit ethischer Vorstellungen, denen Begriffe wie Moral, Menschlichkeit, Würde und Selbstachtung zugehören: “Tatsächlich hat sich der Muselmann in eine Zone des Menschlichen begeben – denn ihm einfach das Menschsein abzusprechen, würde bedeuten, das Verdikt der SS zu akzeptieren, seinen Gestus zu wiederholen –, in der nicht nur Hilfe, sondern auch Würde und Selbstachtung nutzlos geworden sind. Wenn es aber eine Zone des Menschlichen gibt, in der diese Begriffe keinen Sinn haben, dann kann es sich bei ihnen um keine genuin ethischen Begriffe handeln. Denn keine Ethik darf sich anmaßen, einen Teil des Menschlichen auszuschließen, so unangenehm und schwer es auch sein mag, ihn anzuschauen” [15].

Agamben nimmt an, daß die “Muselmänner” möglicherweise nicht sosehr dadurch definiert waren, daß ihr Leben kein Leben war – denn diese Erfahrung hätten alle Lagerbewohner gemacht – sondern vielmehr dadurch, daß ihr Tod mit diesem Namen nicht belegt werden konnte [15]: Lebende Tote. Die Bewacher nannten die Leichen übrigens “Figuren”: also Gegenstände mit Gliedmaßen, Puppen.

Genau in diesem Sinne sind Hagens Körper “Figuren”. Zu Lebzeiten mögen sie vieles gewesen sein, aber nun sind sie Vergessene und Aufgegebene; “Fortgeworfene” (Rilke). An ihre Herkunft hat neulich übrigens der SPIEGEL erinnert.

Geschändet und zugerichtet wurden sie nach ihrem Tod. Und auch dieser Tod ist kein Tod, sondern ein angedrehtes, verordnetes Köpfewackeln. Muskeln sind ihnen als Accessoires aufgeklebt, ihr Skelett ist verbogen und mit Requisiten behängt. Eine Lebendigkeit, die ihnen fremd ist, wurde ihnen als Kostüm angetan: Sie sind das, was die “Muselmänner” in ihrem Nicht-Mehr-Leben waren: willenlose Puppen.

Daher kommt dieser eigentümliche Schauder, der einen beim Anblick der Bilder im Katalog ergreift: es ist nicht der Grusel vor der Gruft noch der wohlige Selbstekel, auch nicht das ästhetische Befremden über die Verwendung ungewohnten Materials: Es ist die (meinetwegen: literarische) Erinnerung an KZ-Häftlinge jenseits der Demütigung, das Andenken an ihre grenzenlose Erniedrigung. Das Gelächter dieser “Figuren” darf nicht mit irgendeiner Fröhlichkeit verwechselt – noch ihre fehlende Stumpfheit als Argument gegen den Vergleich verwendet – werden: Was aus ihnen leuchtet, ist lediglich der Hohn des dekorierten Objekts und der triumphierende Irrwitz des Präparators.

“Es gehört zum Mechanismus der Herrschaft, die Erkenntnis des Leidens, das sie produziert, zu verbieten, und ein gerader Weg führt vom Evangelium der Lebensfreude zur Errichtung von Menschenschlachthäusern so weit hinten in Polen, daß jeder der eigenen Volksgenossen sich einreden kann, er höre die Schmerzensschreie nicht. Das ist das Schema der ungestörten Genußfähigkeit” [17].

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