Pneumologische Rehabilitation (PR) ist ein komplexes Maßnahmenpaket für Menschen mit chronischen Erkrankungen der Atmungsorgane, die Symptome aufweisen und in ihren Alltagstätigkeiten eingeschränkt sind. Pneumologische Rehabilitation beinhaltet ein umfassendes Patienten-Assessment, welches systematisch die körperlichen Krankheitsauswirkungen, aber auch die psychischen und sozialen Einschränkungen von Aktivitäten und der Teilhabemöglichkeiten am normalen Leben erfasst. Darauf basierend wird ein individuell angepasstes Therapieprogramm erstellt, welches obligat, aber nicht ausschließlich, aus körperlichem Training, Patientenschulung, Maßnahmen der Verhaltensmodifikation und anderen multimodalen Therapieverfahren besteht, um den physischen und psychischen Zustand zu verbessern und dauerhaft gesundheitsfördernde Verhaltensweisen zu bewirken.

Online-Material: Sozialmedizinische Leitlinien und Empfehlungen

Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation e.V. (BAR): Rahmenempfehlungen zur ambulanten pneumologischen Rehabilitation. Frankfurt am Main – Februar 2009.

Deutsche Rentenversicherung. Leitlinien zur Rehabilitationsbedürftigkeit bei Krankheiten der Atmungsorgane – für den Beratungsärztlichen Dienst der Deutschen Rentenversicherung Bund. Langfassung 2010.

Deutsche Rentenversicherung 2010. Leitlinie zur sozialmedizinischen Beurteilung der Leistungsfähigkeit bei chronisch obstruktiver Lungenkrankheit (COPD) und Asthma bronchiale – Langfassung.

Informationsmaterialien für Ärzte und Patienten zur pneumologischen Rehabilitation zum Reha-Antrag und zu den nichtmedikamentösen Therapiemaßnahmen bei COPD (Atemphysiotherapie, Lungensport, Tabakentwöhnung)

Angaben zur Leistungspflicht in der Schweiz: Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung

Angaben der Schweizerischen Gesellschaft für Pneumologie

Definitionsschrift der Schweizer Spitäler (H+) zu Rehabilitation

Die beiden systematischen Übersichtsarbeiten der Cochrane Collaboration fassen die Resultate aller randomisiert kontrollierten Studien zusammen, welche die Effekte einer pulmonalen Rehabilitation im Vergleich zu einer üblichen COPD-Behandlung bei Patienten mit stabiler COPD (65 Studien mit 3.822 Patienten) und Patienten nach einer Exazerbation (20 Studien mit 1.477 Patienten) untersucht haben. Die Metaanalysen zeigen große Effekte auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität und die körperliche Leistungsfähigkeit, welche die Schwellenwerte für klinisch relevante Verbesserungen deutlich übertreffen. Bei Patienten nach einer Exazerbation reduziert die pulmonale Rehabilitation das Risiko für Rehospitalisierungen im Zeitraum von rund einem Jahr nach Exazerbation um rund 50%, während der Effekt auf die Mortalität nicht statistisch signifikant ist. Es gab in den Studien keine Hinweise darauf, dass die pulmonale Rehabilitation Patienten in der Postexazerbationsphase einem Risiko aussetzt. Die teils sehr unterschiedliche Gestaltung der Rehabilitationsprogramme erklärt zumindest teilweise, warum es beträchtliche Unterschiede in den Resultaten verschiedener Studien gibt. Daher besteht vor allem bezüglich Vergleichen von unterschiedlichen Rehabilitationsprogrammen weiterer Forschungsbedarf. Genauso wichtig sind jedoch weitere Anstrengungen im Bereich der Aus- und Weiterbildung medizinischer Fachpersonen, Patienteninformation, Zugang und Vergütung, um die pulmonale Rehabilitation als wichtige Komponente einer evidenzbasierten Behandlung der COPD mehr Patienten zugänglich zu machen.

COPD Patienten sind zumeist weniger aktiv und die Muskulatur ist somit zusätzlich zu krankheitsbedingten Mechanismen geschwächt. Ein kombiniertes Ausdauerund Krafttraining gilt als Basiskomponente der Trainingstherapie für Patienten mit COPD, um die körperliche Leistungsfähigkeit und Lebensqualität zu verbessern. In diesem Kapitel werden praxisnahe Empfehlungen zur Durchführung verschiedener Ausdauer- und Krafttrainingsprogramme bei COPD vermittelt. Im Bereich des Ausdauertrainings werden die beiden am häufigsten angewandten Trainingsformen (Dauermethode versus Intervalltraining) vorgestellt und miteinander verglichen. Beide Trainingsformen sind hinsichtlich der Steigerung der körperlichen Leistungsfähigkeit und Lebensqualität vergleichbar effektiv. Jedoch profitieren vor allem Patienten mit fortgeschrittener COPD aufgrund geringerer Atemnot und besserer Toleranz mehr von einem Intervalltraining. Ein neuer Trend geht des Weiteren hin zu „non-linearem“ Training, bei dem verschiedene Trainingsumfänge und Intensitäten miteinander kombiniert werden. Unabdingbar in der Trainingssteuerung ist eine angepasste Durchführung auf den momentanen Zustand des Patienten – auch bezogen auf die Behandlungsphase (Intensivstation, Akutkrankenhaus, stationäre und ambulante Rehabilitation). Die Herausforderung ist es, das Training abwechslungsreich zu gestalten und die Motivation für ein langfristiges Training zu fördern.

Evaluierte Schulungskonzepte für COPD-Patienten haben den Nachweis der verbesserten Lebensqualität, der Reduktion von Notfallsituationen und einer Verhaltensänderung im Sinne vermehrter körperlicher Bewegung erbracht. Im Kontext einer Rehabilitation ist die COPD-Schulung ein unverzichtbares Instrument für das Verstehen und die Akzeptanz der getroffenen Therapiemaßnahmen und trägt damit besonders zu deren Verstetigung im Alltag bei.
COPD-Reha-Patienten sind aufgrund des höheren Lebensalters oftmals schwerer zu schulen als Asthmatiker, was ein anderes didaktisches Konzept erfordert. Dennoch muss es gelingen, durch das Wecken der Eigenverantwortung und mithilfe von überzeugenden Coping-Strategien über die erlebte Selbstwirksamkeit den Erfolg einer Verhaltensänderung zu erreichen. Stationäre und ambulante Konzepte werden vorgestellt.

Atemphysiotherapeutische Maßnahmen in der Rehabilitation von Patienten mit COPD fokussieren auf die Leitsymptome Dyspnoe, (dynamische) Hyperinflation, Husten und auf mit der COPD assoziierten Fehlhaltungen und muskuloskelettalen Beeinträchtigungen. Nach einer initialen Statuserhebung werden überprüfbare Therapieziele auf den Ebenen der ICF unter Anwendung der SMART-Kriterien festgelegt und geeignete Behandlungsmaßnahmen ausgewählt. Die Wirkungsweisen und Anwendungsempfehlungen der im D-A-CH-Raum verbreiteten Behandlungsmaßnahmen werden ausführlich dargestellt: Atemtechniken, Techniken zur Sekretförderung mit und ohne PEP-Geräte, Weichteilbehandlungen der respiratorischen Muskulatur und Maßnahmen zur Optimierung von Haltung und Beweglichkeit. Zusätzlich werden Behandlungsansätze bei mit der COPD assoziierten Schmerzen und bei sympathovagaler Dysbalance aufgezeigt. Wesentlich für eine erfolgreiche Rehabilitation insgesamt ist, die erreichten Fortschritte in den Alltag zu transferieren, daher werden Inhalationstechniken, Atemtechniken, atemerleichternde Positionen, der Wechsel von Belastung und Belastungspausen, aber auch der Einsatz von Hilfsmitteln nicht nur in Ruhe im Therapieraum instruiert, sondern in realen Alltagssituationen (Bücken, Heben, Stiegensteigen,...) geübt.

Da die COPD eine systemische Erkrankung mit vielfältigen und wechselhaften Veränderungen im gesamten Organismus darstellt, steht der Krankheitsverlauf auch mit dem Ernährungszustand in einer engen wechselhaften Beziehung. Im Fokus steht die Vermeidung von starkem Über- und Untergewicht sowie vom Verlust der Magermasse, da dies das Sterblichkeitsrisiko bei COPD erhöht. Mangel- und Fehlernährung sowie eine reduzierte Muskelmasse (sogenanntes „Wasting“) sind Begleiterkrankungen vor allem bei emphysembetonten Krankheitsverläufen. Mit dem Voranschreiten der COPD entwickelt sich häufig eine sogenannte pulmonale Kachexie, das heißt eine starke Abmagerung des Körpers bis zu einem hageren Körperbau. Hier muss die Ernährung energie- und eiweißreich gestaltet werden. Der Einsatz von oralen Nahrungssupplementen (ONS) als zusätzliche Energiequelle ist häufig der Schlüssel zum Erfolg. Betroffene mit Appetitmangel und Unterernährung können dadurch mehr Energie, Eiweiß und Mikronährstoffe aufnehmen. Adipositas wirkt sich ebenfalls negativ auf das Krankheitsgeschehen bei COPD aus und findet sich häufiger bei Betroffenen mit Bronchitis. Zum einen führt die erhöhte Fettmasse zu stärkerer körperlicher Belastung und konsequent zu einer gesteigerten Atemarbeit. Andererseits erhöht die Fettmasse Entzündungsprozesse im Organismus. Bei einer Gewichtsreduktion ist es essenziell, auf den Erhalt der Muskelmasse und eine ausreichende Proteinzufuhr zu achten. Dieses Vorhaben kann durch zuckerarme, eiweißreiche ONS unterstützt werden. Ziel der ernährungstherapeutischen Intervention ist es, die Gesamtbelastbarkeit, den Allgemeinzustand und die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern. Eine Ernährungstherapie sollte dabei immer mit körperlichem Training einhergehen, um die Zunahme von Muskelmasse zu fördern. Besonders wirkungsvoll zeigen sich ernährungstherapeutische Maßnahmen bereits in einem frühen Krankheitsstadium (COPD II).

Internationale bevölkerungsbasierte epidemiologische Studien sowie klinische Studien belegen eine überproportionale Komorbidität von Depression und Angststörungen sowie Substanzkonsumstörungen bei Patienten mit chronisch-obstruktiven Atemwegserkrankungen. Die Ätiologie dieses Zusammenhangs zwischen chronischen Atemwegserkrankungen und psychischen Störungen ist erst ansatzweise geklärt. Empirisch gesichert ist, dass psychische Begleiterkrankungen erhebliche negative Auswirkungen auf die COPD-Prognose und den Therapierfolg haben. Psychische Komorbidität bei COPD-Patienten ist mit erhöhter Morbidität und Mortalität, häufigeren Exazerbationen, geringerer Lebensqualität sowie physischer und sozialer Funktionsfähigkeit, unterdurchschnittlichen Tabakentwöhnungserfolgen, höherer Inanspruchnahme ambulanter und stationärer Behandlungen und höherer Krankenhausliegedauer und folglich mit erhöhten Krankheitskosten verbunden. Trotz der Bedeutung frühzeitiger Detektion psychischer Begleiterkrankungen und deren angemessener Behandlung für den langfristigen Behandlungsverlauf fällt die durchschnittliche Erkennungsrate psychischer Störungen bei Patienten, die wegen somatischer Erkrankungen in medizinischer Behandlung sind, unbefriedigend aus. Eine routinemäßige psychopathologische Diagnostik im Rahmen der medizinischen Rehabilitation kann auf strukturierte klinische Interviews sowie standardisierte klinische Fragebögen mit hoher diagnostischer Validität und Reliabilität zurückgreifen. Die pneumologische Rehabilitation in Deutschland basiert auf einem multimodalen, ganzheitlichen Therapieansatz, in welchem neben der pneumologisch-medizinischen Behandlung auch Therapieelemente aus der psychologischen Betreuung (Patientenschulung, Wissensvermittlung über die COPD) und Psychotherapie kombiniert werden. Obwohl die psychische Komorbi- dität in diesem Rahmen lediglich adjuvant erfolgen kann, wächst die Evidenz für eine signifikante Verbesserung der psychischen Gesundheit von COPD-Patienten durch die stationäre pneumologische Rehabilitation. Vor dem Hintergrund der dargestellten Bedeutung psychischer Komorbidität für die langfristige Prognose und den Behandlungserfolg bei COPD sollte künftig verstärkt auf die psychische Gesundheit von COPD-Patienten geachtet und ihnen gegebenenfalls eine psychiatrische bzw. psychotherapeutische Vor- und Begleitbehandlung angeraten und vermittelt werden. Aus diesem Grund empfiehlt es sich, die psychopathologische Diagnostik in der medizinischen Rehabilitation routinemäßig und standardisiert durch fachkundige Mitarbeiter durchführen zu lassen (s.a. Die ATS-ERS-Leitlinie). Die Behandlung psychischer Störungen kann im Rahmen der pneumologischen Rehabilitation nicht im Mittelpunkt stehen, aber gezielt und erfolgreich als Bestandteil der multimodalen Gesamttherapie umgesetzt werden.

Wiewohl die Evidenz der pneumologischen Rehabilitation bei Asthma bronchiale niedriger als bei COPD ist, sind in fast allen pneumologischen Reha-Programmen in Europa und in den USA regelmäßig in relevanter Anzahl Asthmatiker inkludiert. Zudem gibt es gute Evidenz für die Kernkomponenten Patientenschulung (hoher Evidenzlevel), Atemphysiotherapie und körperliches Training. Darüber hinaus sind randomisierte Studien für das Gesamtpaket der multimodalen Rehabilitation bei Asthma bronchiale sowohl in Deutschland als auch international angelaufen.

Zwei Faktoren limitieren bei Asthmatikern die körperliche Aktivität. Im Rahmen einer bronchialen Hyperreaktivität (BHR) kann submaximale Belastung zu einem Bronchospasmus (Anstrengungsasthma) führen. Im Erwachsenenalter resultiert bei körperlicher Aktivität oft eine Belastungsdyspnoe, da aufgrund einer auf Beta-Stimulatoren fixierten Obstruktion – analog zur COPD – der Patient ventilatorisch limitiert ist. Asthmatiker, bei denen die BHR im Vordergrund steht, sollten medikamentös intensiver behandelt werden. Danach ist ein Training wie beim Gesunden möglich, sofern bestimmte Trainingsaspekte berücksichtigt werden. Patienten mit fixierter Obstruktion werden wie COPD-Patienten trainiert.

Sowohl in der medikamentösen als auch in der nicht medikamentösen Therapie von Asthma spielt die Atemphysiotherapie eine bedeutende Rolle. Einen der Eckpfeiler in der Behandlung von Asthma stellt die Inhalationstherapie zur Verbesserung von Asthmakontrolle und Lebensqualität dar. Ein Großteil der Asthma-Patienten ist nicht in der Lage, die verordneten Inhalationen korrekt durchzuführen, wodurch deren Wirkung reduziert oder gar aufgehoben wird. Physiotherapeuten unterstützen Patienten, indem sie die Anwendung der Inhalationsgeräte instruieren und die Inhalationstechnik mittels Placebo-Geräten regelmäßig kontrollieren.
Die Therapie von Asthma bedeutet jedoch nicht nur die stufenweise Verabreichung inhalativer Medikamente – vielmehr sollte die medikamentöse Therapie Teil eines Asthma-Management-Programms sein. Dabei wirken Physiotherapeuten an gezielten Schulungsprogrammen mit, bei denen das richtige Verhalten während einer Exazerbation, Informationen zum Krankheitsbild und zur Vermeidung von Allergendispositionen vermittelt oder Hilfestellungen zur Raucherentwöhnung und Gewichtsreduktion gegeben werden. Patienten sollten im Rahmen der Physiotherapie zu regelmäßiger körperlicher Aktivität motiviert werden, um ihre körperliche Leistungsfähigkeit zu erhalten. Neben einem allgemeinen Ausdauer- und Krafttrainingsprogramm ist der Einsatz eines speziellen Atemmuskeltrainings möglich und gerade bei Patienten mit Atemmuskelschwäche indiziert. Nähere Informationen zu Patientenschulung und Training bei Asthma sowie Atemmuskeltraining sind in den entsprechenden Kapiteln zu finden.
Zur nicht medikamentösen Therapie von Asthma zählen außerdem spezielle atemphysiotherapeutische Maßnahmen mit dem Ziel der Atemökonomisierung und Optimierung eines veränderten Atemmusters („dysfunktionale Atmung“). In der Literatur oft als „Breathing Exercises“ bezeichnet, werden sie als Zusatzintervention zur medikamentösen Therapie bereits in den aktuellen internationalen Guidelines empfohlen. (Evidenzgrad B) [1]. Durch spezielle Atem- und Entspannungstechniken werden Atemfrequenz, Atemtiefe und erhöhte Atemarbeit gesenkt. Hyperventilation, Angst und Depression sowie der Medikamentenverbrauch können reduziert werden [2, 3]. Somit haben „Breathing Exercises“ einen positiven Effekt auf Asthmakontrolle und Lebensqualität (Evidenzgrad A) [4, 5, 6]. Bei langjährigen Asthma- Patienten mit chronischer Hypersekretion nd fixierter Atemflusslimitierung könen zusätzlich spezielle sekretfördernde und entblähende Maßnahmen notwendig werden.

Der vorliegende Beitrag konzentriert sich auf aktuelle Patientenschulungen bei Asthma bronchiale in der medizinischen Rehabilitation Erwachsener. An anderer Stelle wird auf das Thema Rehabilitation von Kindern und Jugendlichen (S. 555 ff) eingegangen, allgemeine Aspekte moderner Patientenschulung adressiert ein entsprechende Kapitel (S. 431 ff). Wir fokussieren hier die Spezifika der Schulung bei Asthma bronchiale und die Gemeinsamkeiten und Unterschiede zwischen den Programmen in der stationären und ambulanten Rehabilitation.

Asthma wird von massiven Einschränkungen in wesentlichen Lebensbereichen begleitet. Daneben leidet die Mehrheit der Betroffenen unter psychischen Komorbiditäten, insbesondere unter Angst und Depression, die die Asthmakontrolle mindern und insgesamt den Krankheitsverlauf und die Prognose negativ beeinflussen. Dennoch werden psychische Komorbiditäten häufig nur unzureichend diagnostiziert und behandelt. Es muss daher sichergestellt werden, dass diejenigen Patienten identifiziert werden, die psychosoziale Hilfen benötigen. Hierzu liegen erprobte Screening- Verfahren vor, die zusammen mit einer vertieften psychodiagnostischen Untersuchung geeignet sind, die Patienten mit einer psychischen Komorbidität zu identifizieren und mit ihnen gemeinsam geeignete psychologische Interventionen abzustimmen und durchzuführen. Hierbei stehen verhaltensmedizinische Konzepte im Vordergrund, die durch integrative interdisziplinäre Angebote berücksichtigen, dass die alleinige Ausrichtung auf körperliche Probleme ebenfalls zu kurz greift wie die alleinige Ausrichtung auf die psychische Komponente der Erkrankung. Bei den Basisangeboten stellen die Gesundheitsförderung und die Patientenschulung wichtige Bausteine dar, die je nach Bedarf durch weitere psychoedukative Gruppenangebote sowie durch unterschiedliche Entspannungsverfahren ergänzt werden können. Bei dysfunktionalen Krankheitsverarbeitungsmechanismen und Einschränkungen in relevanten psychosozialen Dimensionen und Lebensbereichen sowie ausgeprägter Psychokomorbidität kommen die psychologische Beratung oder die Fachpsychotherapie zur Anwendung. Für einen langfristigen Erfolg ist es wichtig, von Beginn an die postrehabilitative Weiterbehandlung in die Wege zu leiten und den Patienten für diese zu motivieren und entsprechende Hilfen anzubieten. Hierbei kommt dem Sozialdienst eine Schlüsselstellung zu.

In den letzten Jahren ist die Evidenz für die pneumologische Rehabilitation (PR) bei interstitiellen Lungenerkrankungen (ILD) deutlich gestiegen und wird offiziell von der Amerikanischen und Europäischen Gesellschaft für Pneumologie (ATS/ ERS) zur Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit, Lebensqualität und der Symptome empfohlen. Abweichend von der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) steht bei ILD-Patienten besonders die oftmals unter Belastung auftretende Hypoxämie im Fokus der Trainingsgestaltung. Die Nachhaltigkeit der PR-Effekte variiert stark mit dem angebotenen Programm und scheint durch psychische Komorbiditäten, insbesondere durch Angst, negativ beeinflusst zu werden. Eine Modifikation der PR-Inhalte für ILD scheint von besonderem Interesse zu sein, um kurz- und langfristige Effekte zu optimieren.
Trotz des unterschiedlichen pathophysiologischen Mechanismus beider Atemwegserkrankungen gibt es bei COPD und interstitiellen Lungenerkrankungen (ILD) vergleichbare extrapulmonale Manifestationen. Durch eine veränderte Atemmechanik, eingeschränkten Gasaustausch und Limitationen des Herz-Kreislauf-Systems ist die körperliche Leistungsfähigkeit reduziert, die wiederum einen negativen Einfluss auf die körperliche Aktivität im Alltag und Symptome wie Dyspnoe und Beinermüdung hat. Da die körperliche Leistungsfähigkeit eng mit der Lebensqualität und der Überlebenswahrscheinlichkeit korreliert, kommt ihrer Verbesserung im Rahmen des ILD-Krankheitsmanagements eine besondere Rolle zu. Durch ein gezieltes PR-Programm kann der muskuläre Status verbessert und die damit verbundenen Risiken im weiteren Krankheitsverlauf reduziert werden [1].

In den internationalen Empfehlungen zur pneumologischen Rehabilitation (PR) ist die Sarkoidose als Indikation für eine PR aufgeführt. Anders als bei der COPD existieren zur Frage der Evidenz bei Sarkoidose kaum Studien. Bisher wurden Sarkoidose-Patienten in Studien oft als Subgruppe in ILD-Kollektiven mitgeführt. Aktuelle Studien beschäftigen sich mit Kurzzeiteffekten körperlicher Aktivität und Lebensqualität bei Sarkoidose. Eine deutsche multizentrische Beobachtungsstudie postuliert PR als erfolgversprechende Therapieoption bei symptomatischen Sarkoidose-Patienten.
Die Symptomatik der Sarkoidose variiert sehr stark und ist abhängig vom Organbefall. Dies erfordert eine individuelle Anpassung des Reha-Konzeptes. Die Erfahrung zeigt, dass körperliche Aktivität sowie das Vermitteln von Informationen über die Pathogenese, den Verlauf und die Therapie der Erkrankung wichtige Kerninhalte des multimodalen PR-Programms sind.

Infektionserkrankungen der Lunge und der Pleura sind häufig und bedürfen bei komplizierten Verläufen durchaus auch einer pneumologischen Anschlussrehabilitation, vor allem nach intensivmedizinischer oder operativer Behandlung. Die Patienten sind dann oft sehr stark eingeschränkt auf nahezu allen Ebenen der Funktionalität. Ein initiales Assessment muss die erworbenen Defizite erfassen und das interdisziplinäre Rehabilitationsteam an der Erreichung der Rehabilitationsziele Hand in Hand arbeiten. Vom einfachen Geh- und Aufbautraining bis hin zur Versorgung von Patienten mit Thoraxdrainagen oder Schluckstörungen sind die Ansprüche in diesem Bereich an die pneumologische Rehabilitation umfangreich. Neben Erfordernissen im Bereich der Räumlichkeiten, wie z.B. Isolationsmöglichkeiten bei Problemkeimen, braucht eine pneumologische Rehabilitation bei diesem Patientengut viel Erfahrung, um die Patienten optimal versorgen zu können.

Die Bronchiektasen-Krankheit wird weiterhin häufig nicht oder erst spät erkannt, hinweisend für die Diagnosestellung sind: gehäufte eitrige Bronchitiden, eine große Auswurfmenge beim Infekt, der Nachweis von Haemophilus influenzae oder von Pseudomonas aeruginosa im Sputum. Andererseits hat nicht jeder im CT als erweitert erkannte Bronchus einen Krankheitswert.

Die extrem unterschiedlichen klinischen Erscheinungsformen und Krankheitsverläufe verlangen nach einer individualisierten Therapie mit dem Ziel einer effektiven Bronchusdrainage, welche neben medikamentösen Maßnahmen zur Minderung der Keimlast führen kann und damit zur weitgehenden Reduktion von Exazerbationen. Ausreichend körperliche Bewegung ist zusätzlich hilfreich.

Lungenembolien sind häufige Erkrankungen, die Inzidenz steigt mit zunehmendem Alter. Die Diagnosestellung kann aufgrund der oft unspezifischen Symptomatik schwierig sein. Abhängig vom Vorliegen eines auslösenden Faktors werden provozierte und unprovozierte Ereignisse unterschieden; Spätkomplikationen sind besonders bei unprovozierten LE häufig.
Eine Einschränkung der Leistungsfähigkeit kann noch Jahre nach dem Ereignis persistieren („Post-PE-Syndrom“).
Empfehlungen fü strukturierte Programme zur Rehabilitation liegen nicht vor, ebenso wenig Daten zur Effizienz. Notwendige Bestandteile eines Programms sind eine umfassende kardiopulmonale Eingangsdiagnostik, insbesondere die Erfassung der rechtsventrikuläen Funktion. Das Trainingsprogramm muss der kardialen Situation und den auslöenden Faktoren angepasst werden. Die Schulungsprogramme müsen die Rezidivprophylaxe sowie den Umgang mit der Antikoagulation und mölichen Komplikationen beinhalten.

Das Lungenkarzinom, eine Erkrankung mit bekannten Risikofaktoren, blieb über Jahrzehnte ohne große therapeutische Fortschritte in Bezug auf die Ergebnisse. In den letzten Jahren wurden Behandlungsstandards durch die Erfolge der Immuntherapie revolutioniert, die teils die Chemotherapie als Erstlinientherapie abgelöst hat. Als Folge der verbesserten Therapie sehen wir Patienten, die an einer chronischen onkologischen Erkrankung leiden.
Was ist das Besondere am Lungenkarzinom – die weltweit häufigste krebsbezogene Todesursache, Paradigma für eine konsumierende Erkrankung mit ausgeprägter sozialer und wirtschaftlicher Belastung? Während die 5-Jahres-Überlebensrate ernüchternd bleibt, nähren zielgerichtete Therapien, Früherkennung für Risikogruppen und multidisziplinäre Therapieansätze zu Diagnose und Behandlung Hoffnungen, diese Statistiken zu verbessern. Ein Schlüssel zum integrierten Zugang ist die Berücksichtigung der pneumologischen Komorbiditäten und Komplikationen von Chemo- und Strahlentherapie. Bei chronischen Lungenerkrankungen hat die pneumologische Rehabilitation (PR) gezeigt, dass sie die Lebensqualität der Betroffenen verbessern kann [1].
Im Gegensatz zur PR bei chronischen Lungenerkrankungen ist der Stellenwert beim Lungenkarzinom (pneumoonkologische Rehabilitation – POR) relativ unerforscht.
Lungenerkrankungen wie COPD und Lungenfibrose gehen häufig einher mit dem Lungenkarzinom, die Inzidenz dieses Karzinoms bei COPD-Patienten liegt bei 8,5% [2]. Patienten mit Lungenkarzinomen sind sehr anfällig für Folgen oder Symptome nach Radio- und Chemothera-pie und haben ein hohes Risiko für postoperative Komplikationen, da schon bestehende respiratorische Beschwerden weiter verschlechtert werden können. So ist das wichtigste Ziel der PR, pneumologische Symptome in einem multidisziplinären Ansatz und personalisierter Art zu verbessern. Der klinische Status des Patienten ist ein determinierender Faktor für die Therapieentscheidung und kann entscheidend dafür sein, eine antineoplastische Behandlung gar nicht zu beginnen.

Die obstruktive Schlafapnoe gilt insbesondere bei den deutschen Rentenversicherungsträgern als Indikation für eine Rehabilitation, aber auch in internationalen Reha-Leitlinien wird sie als Indiktion aufgeführt. Studien zur Evidenz fehlen bisher. In der Regel besteht ein Schulungsbedarf bezüglich einer gesunden Lebensführung mit Hinführen zu einem gesunden Ernährungsverhalten, einem aktiven Lebensstil, Ermöglichen eines erholsamen Schlafs z.B. durch Kenntnisse und Umsetzen der Schlafhygiene und bei Bedarf Optimieren der nächtlichen Beatmung. Dies kann durch den multimodalen Therapieansatz in der pneumologischen Rehabilitation (PR) gewährleistet werden.

Eine Lungentransplantation (LTx) stellt eine gute therapeutische Option für lungenerkrankte Patienten im Endstadium dar. Um gute Ergebnisse zu erzielen, ist eine kritische Selektion der Kandidaten das wichtigste Mittel, um postoperative Komplikationen zu verringern oder zu vermeiden. Ein pneumologisches Rehabilitationsprogramm (PR) vor und nach einer LTx in einem spezialisierten Zentrum stellt einen idealen Rahmen dar, um Patienten in beiden wichtigen Phasen optimal zu betreuen. Im Rahmen einer PR vor einer LTx wird durch eine gezielte Trainingstherapie die körperliche Fitness der Patienten im Rahmen ihrer verbleibenden Möglichkeiten bestmöglich gesteigert. Darüber hinaus werden u.a. wichtige Schulungsinhalte speziell für die LTx und die Zeit danach vermittelt. Eine PR nach einer LTx dient dazu, die immobilisationsbedingten muskulären Defizite wieder auszugleichen und die Patienten auf ihren Alltag zu Hause vorzubereiten. Es wäre für die Zukunft erstrebenswert, dass eine PR vor und nach LTx auch in den D-A-CH-Ländern zu einem verpflichtenden Teil des LTx-Prozesses wird, wie dies in anderen Ländern bereits der Fall ist.

Die Prognose der Mukoviszidose hat sich so deutlich verbessert, dass heute in Mitteleuropa bereits die Hälfte der Betroffenen im Erwachsenenalter ist. Zu verdanken ist dieser Fortschritt neben Verbesserungen in der Pharmakotherapie vor allem einer multidisziplinären Betreuung der Betroffenen in auf CF spezialisierten Ambulanzen und Akut- sowie Rehabilitationskliniken. Ernährungsberatung, Training und Physiotherapie sowie psychosoziale Unterstützung sind die wesentlichen Behandlungskomponenten. An die betreuenden Einrichtungen werden hohe Qualitätsanforderungen besonders die Hygiene betreffend gestellt.

Akute Verschlechterungen der COPD sind häufige Komplikationen der Erkrankung und für die Patienten prinzipiell gefährlich. Sie können der Grund für eine pneumologische Rehabilitation sein, letztendlich können sie aber auch während eine Rehabilitationsmassnahme auftreten. Gute Kenntnisse in der Ätiologie und in der Einschätzung des Schweregrads sind erforderlich um die Patienten einerseits bei schweren Exazerbationen zeitgerecht in eine Akutklinik zurück zu verlegen und andererseits bei leichteren Exazerbationen adäquat zu behandeln. Auch das lokale Setting der Rehabilitation ist in dieser Entscheidung zu berücksichtigen.

Patienten mit kardiopulmonalen Erkrankungen leiden häufiger an muskuloskelettalen Beschwerden. Umso wichtiger ist in der pneumologischen Rehabilitation die Vermeidung von zusätzlichen Risiken für die Entstehung oder Verstärkung solcher Probleme. Prinzipiell sind Überlastungsprobleme von Verletzungen am Stütz- und Bewegungsapparat zu unterscheiden. Zusätzlich müssen auch Aspekte wie begleitende Osteoporose, Gelenksarthrosen, Wirbelsäulenveränderungen oder bereits erfolgte Endoprothesen-Implantationen bei Rehabilitationspatienten beachtet werden. Hauptsächlich treten Überlastungsreaktionen an Sehnen und Sehnenansätzen, wie Tendovaginitiden, Rotatorenmanschettensyndrome, Epikondylitiden etc., auf. Ein besonderes Augenmerk sollte schon präventiv auf der korrekten Ausführung des Trainings liegen. Daneben stehen mehrere therapeutische Ansätze zur Verfügung. Direkte Verletzungen wie Frakturen werden in der Rehabilitation sehr selten vorkommen, bei anhaltenden Beschwerden ist aber immer auch an Stressreaktionen mit der möglichen Folge von Ermüdungsbrüchen zu denken. Bei Unklarheiten auch in Bezug auf begleitende Osteoporose oder implantierten Endoprothesen ist das Hinzuziehen einer fachärztlich-orthopädischen Meinung zu empfehlen.
Beschwerden am Stütz- und Bewegungsapparat nehmen ähnlich wie kardiopulmonale Erkrankungen prinzipiell mit zunehmendem Alter zu. Darüber hinaus ist das Risiko für muskuloskelettale Erkrankungen (wie z.B. die Entwicklung von Arthrosen) bei dieser Patientengruppe doppelt so hoch wie bei der restlichen Bevölkerung [1]. In einer rezenten Studie mit 602 Patienten, die einer pneumologischen Rehabilitation unterzogen wurden, litten 58% an zusätzlichen muskuloskelettalen Beschwerden [2]. Daraus ergibt sich ein höheres Risiko für Störungen und Schäden am Bewegungsapparat bei der Durchführung der pneumologischen Rehabilitation. Unabhängig von pneumologischen Grunderkrankungen ist das muskuloskelettale System Alterungsprozessen unterworfen. So nehmen im Sehnengewebe die Zellzahl und die dazwischen angereicherte Sehnengrundsubstanz ab. Elastische Fasern werden reduziert und es kommt zu einer Zunahme der Rigiditä der Sehnen, wärend der Sehnenquerschnitt quantitativ abnimmt. Änliche abbauende Vorgäge sind auch im Gelenksknorpel oder im Bandscheibengewebe zu beobachten. Darüer hinaus verädert sich auch die Koordinationsfäigkeit und der propriozeptive Gelenkschutz, wodurch sich die Verletzungsanfälligkeit erhöht [3, 4]. Prinzipiell sind in der pneumologischen Rehabilitation Üerlastungsprobleme von Verletzungen am Stüz- und Bewegungsapparat zu unterscheiden. Zusäzlich müsen auch Aspekte wie begleitende Osteoporose oder bereits erfolgte Endoprothesen- Implantationen bei Rehabilitationspatienten beachtet werden.

Die hohe Prävalenz kardialer Komorbiditäten und das erhöhte kardiovaskuläre Risiko vieler Lungenpatienten legt eine integrative multidisziplinäre kardio-pulmonale Rehabilitation nahe. Die prä-rehabilitative Eingangsuntersuchung kann für ein gezieltes kardiovaskuläres Screening genutzt werden, welches Grundlage ist für ein individuelles Rehabilitationsprogramm. Bei angemessenen Sicherheitsvorkehrungen und Patientenmanagement ist körperliches Training bei diesen Patienten sicher und effektiv, wenngleich es noch wenig Evidenz darüber gibt, wie die kardialen Komorbiditäten die pneumologische Rehabilitation beeinflussen. Das Rehabilitationsteam muss hinsichtlich Betreuung, Sicherheit und Trainingsapplikation auch bei kardialen Patienten spezifisch geschult werden.

Online-Material:
Da die auf körperlichem Training basierte Rehabilitation von großer Wichtigkeit ist für Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren und Erkrankungen, hat die European Association of Preventive Cardiology das digitale EXercise Prescription in Everyday practice & Rehabilitation Training-EXPERT Tool entwickelt, als interaktive Applikation zur Unterstützung bei der Trainingsempfehlung und -steuerung in diesen Patienten [13, 14] (https://www.escardio.org/Education/Practice-Tools/CVD-prevention-toolbox/expert-tool).

Nach thoraxchirurgischen Eingriffen kann es im Verlauf eines Rehabilitationsaufenthaltes zu typischen klinischen Bildern kommen, die auf eine postoperative Komplikation hindeuten. Die Grenze zum normalen postoperativen Zustand verläuft hierbei jedoch fließend, und das Wissen um den chirurgischen Hintergrund erleichtert die Unterscheidung zwischen einer eher harmlosen und einer eher bedrohlichen Problematik. Während vor allem technisch bedingte Komplikationen entweder noch im Operationssaal oder in der frühpostoperativen Phase im Akutspital auftreten, handelt es sich bei den meisten Komplikationen während der Rehabilitationum eine Mischung aus Infekt-, Blutungs-, Komorbiditäts- oder operationstechnisch bedingten Komplikationen. Während viele dieser Problematiken mit überschaubarem Aufwand diagnostiziert und therapiert werden können, erfordern schwerwiegende Komplikationen die Rückverlegung ins Akutkrankenhaus.

Die Lungenfunktionsdiagnostik ist weit mehr als die Spirometrie. Die Spirometrie ist ein zentraler Teil zur Messung der Belüftung der Lunge, wobei eine ventilatorische Störung erkannt werden kann. Ergänzt wird die Spirometrie mit der plethysmographischen Untersuchung, welche eine differenzierte Aussage zu einer Belüftungsstörung der Lunge beiträgt. Damit die Lunge ihre Arbeit des Atemgasaustausches erfüllen kann, ist nicht nur die Ventilation der Lunge vonnöten, sondern auch die Diffusion und Perfusion. Mit Messung der Blutgasanalyse kann die Gesamtleistung des respiratorischen Systems erfasst werden. Es wird eine oxygenatorische von einer ventilatorischen Störung unterschieden. Für die Beurteilung eines Patienten sind aber nicht nur diese Momentaufnahmen in Ruhe wichtig, sondern auch Aussagen über Veränderungen bei Belastung. Um all dies zu erfassen, stehen unterschiedliche lungenfunktionelle Messverfahren und Methoden zur Verfügung, welche im folgenden Kapitel erläutert werden. Nach Befunderhebung stellt sich die Frage, ob diese in einem pathologischen oder gesunden Bereich liegen. Dies zu beurteilen ist zuweilen nicht ganz einfach, da nicht für alle Werte gute Vergleiche mit der normalen, gesunden Population vorliegen (Referenzwerte). Der eindeutig am besten geeignete Parameter, um eine Verschlechterung oder Verbesserung zu erfassen, ist die individuelle Vergleichsmessung am Patienten über die Zeit. Um Vergleiche mit der gesunden Population zu ermöglichen, ist es von lungenfunktioneller Seite sinnvoll, den statistischen Wert des unteren Grenzwertes heranzuziehen (lower limit of normal, LLN). Dies wird künftig mehr in die Beurteilung einfließen und die bisherigen Empfehlungen und Richtlinien beeinflussen. Moderne Geräte verfügen bereits über die entsprechenden Programmlösungen. Die Interpretation wird des Weiteren durch unterschiedliche Richtlinien und Empfehlungen bei der Interpretation und der Schweregradeinteilung erschwert. Diesem Umstand kann entgegnet werden, indem eine Gradierung der Befunde als Absolutwerte und Prozentangaben vom Soll notiert und übermittelt wird.

Die arterielle Blutgasanalyse ist die Untersuchung zur globalen Funktion der Lunge, nämlich der Arterialisierung des venösen Blutes. Diese Arterialisierungsfunktion kann durch 4 Störungen beeinträchtigt werden, die mit der aBGA differenziert werden können (für weitere Störungen, z.B. die Totraumventilation, ist zusätzlich eine Atemgasanalyse erforderlich):
● Die alveolare Hypoventilation
● Die ventilatorische Verteilungsstörung
● Die Diffusionsstörung
● Der anatomische Rechts – Links-Shunt
Keine dieser Störungen entspricht einer klinischen Diagnose, sondern kann bei jeweils verschiedenen Erkrankungen auftreten. Diese vier Störungen können durch zwei zusätzliche Maßnahmen differenzialiagnostisch identifiziert werden: dosierte, submaximale ergometrische Belastung und Atmen von reinem O₂.

Das grundlegende bildgebende Verfahren in der pulmonalen Rehabilitaton ist das konventionelle Röntgenbild des Thorax. Aufgrund seiner schnellen Verfügbarkeit, der kostengünstigen Durchführung und der sehr geringen Strahlendosis ist es die Methode der Wahl, sowohl für die initiale Basisdiagnostik pulmonaler Erkrankungen, aber auch für Verlaufskontrollen komplexer pathologischer Geschehen.
Während in der Vergangenheit die Film- Folien-Diagnostik noch belächelt wurde, hat auch das konventionelle Röntgenbild durch die komplette Digitalisierung über die vergangenen Dekaden eine regelrechte Evolution durchlebt. So erlauben moderne Röntgenanlagen heute, durch intelligente Vorgaben der Akquisitionsparameter nahezu für jeden Patienten hochqualitative Röntgenbilder anzufertigen.
Grundlage jeder Begutachtung von Röntgenbildern des Thorax, die letztlich eine Interpretation der Bildbefunde darstellt, ist der klinische Kontext. Je besser und umfassender die klinischen Angaben zum Patienten, desto besser und spezifischer wird die Bildinterpretation sein. Die Beurteilung des Röntgenbildes ist letztlich eine zusammenfassende Beurteilung unter Berücksichtigung von Alter, Geschlecht, Klinik und der Indikation, und zu unterscheiden von der alleinigen Beschreibung des Bildes.
Vielfältige Algorithmen in der Bildbearbeitung und im digitalen Postprocessing ermöglichen zudem sowohl dem Techniker als auch dem Radiologen mannigfaltige Variationen der Bildverbesserung und der -modifikation. Hinzu kamen in den letzten Jahren neu entwickelte Softwarelösungen, v.a. im Bereich der CAD (computed assisted diagnosis), ein Hilfsmittel ergänzend zum radiologischen Auge, z.B. zur automatischen Detektion von Lungenrundherden oder der Analyse von Intervallveränderungen im Parenchym [1, 2]. Diese können den Radiologen zurzeit sicher noch nicht ersetzen, dienen jedoch als Hilfsmittel, um die Genauigkeit der Diagnosen zu verbessern. Insbesondere zunächst vielsprechende Algorithmen zur Detektion von Lungenrundherden haben im Zuge zunehmender Entwicklung von low dose CT-Technik im Rahmen von Früherkennungsprogrammen an Bedeutung verloren.
Zusammenfassend soll nun strukturiert das Grundlagenwissen vermittelt werden, das die Basis zur Interpretation von Röntgenbildern des Thorax bildet.

Die Leistungsdiagnostik mit Bestimmung der körperlichen Leistungsfähigkeit und Beurteilung der Belastbarkeit der Patienten stellt eine wesentliche Grundlage für die Erstellung des Rehabilitationsplanes dar [1, 2, 3, 4].
Die Fähigkeit des Körpers, Energie bei körperlicher Aktivität zu erzeugen, wird durch das Zusammenspiel der Systeme Herz, Kreislauf, Lunge, Muskulatur und Stoffwechsel ermöglicht. Je nach Wahl der Belastungsuntersuchung ist es nun möglich, neben der maximalen Leistungsfähigkeit auch Aussagen zu treffen über die Anpassungen der verschiedenen Komponenten bei Belastung [5, 6, 7].
Insbesondere für Patienten mit Lungenerkrankungen ist es wichtig, subjektive Beschwerden wie Atemnot und Leistungseinschränkung zu objektivieren durch die zusätzliche Erfassung des Gasstoffwechsels und der Atmung [8, 9].

Individuell auf die spezifischen Patientenbedürfnisse angepasste Leistungstests sind in der pneumologischen Rehabilitation unverzichtbare diagnostische Maßnahmen zur Trainingsplanung und Outcome-Messung. Eine sichere und praktikable Durchführung der Tests nach standardisiertem Prozedere sowie aussagekräftige Interpretation der Ergebnisse sind obligate Voraussetzungen. Dies trifft vor allem auf Feldtests und ADL-Tests zu, die nicht nur die Ausdauerfähigkeit per se erheben, sondern diese auch sehr genau auf den individuellen Patientenalltag übertragbar machen.
Diese Untersuchungen ermöglichen die Identifikation eventuell auftretender Belastungshypoxämien mit damit verbundener Sauerstoffpflicht und das Erkennen von belastungsspezifischen Risiken. Je nach Test geben sie zusätzlich Auskunft über Kraftdefizite einzelner Muskelgruppen oder Koordinationsprobleme, die etwa zu Gangunsicherheit und damit Sturzgefährdung führen können. Nur so ist es möglich, ein tatsächlich angepasstes Training einzustellen.
Studien haben gezeigt, dass die Ergebnisse des 6-Minuten-Gehtests (6-MGT) und des Incremental-Shuttle-Walking- Tests auch gute prognostische Faktoren für den Patientenverlauf darstellen.
Die Durchführung der Tests sollte am Beginn und Ende eines Rehabilitationsaufenthaltes erfolgen. Das Testergebnis stellt eine valide Outcome-Messung des Behandlungserfolges dar.

Online-Materialien:
● Wingart S, Lehbert N, Krämer B, Huber V, Fuchs S, Wittmann M, Jelusic D, Schuler M, Schultz K. Ist ein doppelter 6-Minuten-Gehtest im Rahmen des Routine-Assessments der pneumologischen Rehabilitation bei COPD-Patienten erforderlich? Atemwegs- und Lungenkrankheiten. 2014; 40: 546-549
https://www.dustri.com/nc/de/article-response-page.html?artId=12960&doi=10.5414%2FATX02027
● Wittmann M, Krenek B. 6-Minuten-Gehtest (6-MGT) und Shuttle-Walking-Tests (SWT): Was sind die Vorgaben, wie ist die Praxis? Atemwegs. und Lungenkrankheiten. 2015; 41: 308-318.
https://www.dustri.com/nc/de/article-response-page.html?artId=13582&doi=10.5414%2FATX02092

Die Durchführung der gebräuchlichsten und gut validierten Tests zur Erhebung der körperlichen Leistungsfähigkeit, wie des 6-Minuten-Gehtests (6-MGT) oder des Incremental Shuttle Walk Tests (ISWT), ist sowohl zeit- als auch personalintensiv. Als interessante Alternative bietet sich der einfach durchführbare Sit-to-stand (STS) Test an. Die zwei gebräuchlichsten Versionen des STS-Tests sind der 1-Minuten- STS-Test (1-Min.-STS-Test) sowie der 5-Repetitions-STS-Test (5-Rep.-STSTest). In ersten Validierungsstudien bei COPD-Patienten im pulmonalen Rehabilitationssetting zeigten sich beide Tests als reliabel, valide und änderungssensitiv. Im Gegensatz zum 5-Rep.-STS-Test löste der 1-Min.-STS-Test zum 6-MGT vergleichbare physiologische Reaktionen aus, was die Nützlichkeit des 5-Rep.-STS-Tests als Erhebungsinstrument der körperlichen Leistungsfähigkeit infrage stellt. Weitere Validierungsstudien sind nötig.

Bakterien, Viren und Pilze können Erkrankungen erklären. Durch eine korrekte Entnahme und Identifikation derselben wird eine gezielte Therapie des Patienten ermöglicht. Potenziell kann die Erregerdiagnose auch erlauben, eventuell nötige Schutzmaßnahmen für die Kontaktpersonen des Erkrankten durchzuführen.

Online-Materialien:
● European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing: www.eucast.org
● Antimicrobe.org

Das Ziel der Allergiediagnostik in der pneumologischen Rehabilitation ist es, zu klären, ob der Patient Atopiker ist, ob eine Allergie vorliegt und welche Allergene relevant sind. Hierzu sollte zunächst eine umfassende Anamnese, eine körperliche Untersuchung sowie objektive Messmethoden wie ein Haut-Prick-Test, eine Bestimmung der spezifischen IgE-Antikörper sowie der Gesamt-IgE-Spiegel im Serum durchgeführt werden. Zur weiterführenden Abklärung sollte ein Allergologe hinzugezogen werden, der bei diskrepanten Resultaten oder zur Klärung der klinischen Relevanz der Allergene die weiterführenden Tests wie pulmonale, nasale oder konjunktivale Provokationsteste oder invasivere Hautteste durchführen kann.

Aufgrund der Relevanz der körperlichen Aktivität für COPD-Patienten stehen im Rehabilitationssetting die Sensibilisierung der Patienten auf körperliche Aktivität sowie Interventionen zur längerfristigen Erhöhung der Aktivität im Alltag zunehmend im Fokus. Dazu ist es notwendig, die körperliche Aktivität von Patienten zu messen. Verschiedene Erhebungsmethoden existieren, die alle Vor- und Nachteile besitzen. Wichtige Überlegungen vor dem Entscheid für ein bestimmtes Instrument sind, wie das Instrument entwickelt wurde, welche Gütekriterien es besitzt und was der konkrete Zweck der Erhebung ist.

Bei Patienten mit fortgeschrittener Lungenerkrankung ist in der Regel die periphere Muskelkraft vermindert. Mithilfe verschiedener Messmethoden kann die Muskelkraft gemessen und der Effekt der pulmonalen Rehabilitation erhoben werden.

Instrumente zur Erhebung von patientenberichteten Endpunkten reichen von der Erfassung von spezifischen Symptomen bis hin zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität und sind im internationalen Sprachgebrauch bekannt als „patient-reported outcomes“ (PROs). Sie ermöglichen schon seit den 1980er Jahren wichtige Messungen im Rahmen der pulmonalen Rehabilitation und ebneten den Weg für ihre Verwendung in der klinischen Forschung im Allgemeinen. Der Chronic Respiratory Questionnaire sowie der St. Georges Respiratory Questionnaire sind die am häufigsten verwendeten PROInstrumente in der pulmonalen Rehabilitation. Während bisher hauptsächlich auf die Validierung von PRO-Instrumenten fokussiert wurde, betonen die jüngsten Entwicklungen die Notwendigkeit eines gründlichen Entwicklungsprozesses einschließlich des Einbezugs von Patienten als Grundlage für valide PRO-Instrumente. Die Auswahl eines PRO-Instruments wird erheblich erleichtert, wenn ein systematischer Ansatz befolgt wird mit vordefinierten Kriterien über den Inhalt, die Messeigenschaften, die aktuelle Evidenzlage und die praktischen Aspekte, wie er hier dargestellt ist.

eHealth ermöglicht eine ortsunabhängige Analyse von Patientendaten in Echtzeit und wenn nötig eine entsprechende Intervention. Die Entwicklungen der letzten Jahrzehnte haben dies auch für pneumologische Patienten möglich gemacht. Anwendbar wäre dies bei Patienten mit obstruktiven Lungenerkrankungen im Sinne eines Intergrated- oder Chronic-Care-Ansatzes. Ebenso gilt dies für Patienten mit Langzeitsauerstofftherapie, nichtinvasiver Beatmung, neuromuskulären Erkrankungen oder in Form einer Telerehabilitation. Die neuen Technologien könnten die Patientenversorgung vor allem in ländlichen oder entlegenen Gebieten verbessern. Bei aller Euphorie fehlt es aber noch an entsprechender Evidenz, und die Gefahr einer Reduktion an flächendeckender Gesundheitsversorgung ärztlicherseits durch Telemedizin hätte wohl massive sozial- und gesundheitspolitische Auswirkungen.

Online-Materialien:
● https://www.ersnet.org/
● www.ogp.at
● www.medscape.com
● https://www.ersnet.org/the-society/news/join-us-for-the-breathe-online-journal-club

Zeitschriften zum Thema Telemedizin
● J Telemed Telecare
● Int J Telerehab
● Telemed J E Health

Rehabilitationspsychologische Aufgaben umfassen Diagnostik, Zielvereinbarung und Handlungsplanung sowie Einzel- und Gruppeninterventionen. Zur Diagnostik gehören die Identifikation psychischer Belastungen und komorbider psychischer Störungen (z.B. Depressionen, Ängste), aber auch berufsbezogener Problemlagen und gesundheitspsychologischer Einflussfaktoren (z.B. Reha-Motivation). Mittels gemeinsamer Zielvereinbarung und Handlungsplanung soll es den Patienten erleichtert werden, Lebensstiländerungen (z.B. mehr Bewegung) auch im Alltag nach der Rehabilitationbeizubehalten. Zu rehabilitationspsychologischen Einzel- und Gruppeninterventionen zählen beispielsweise Tabakentwöhnung, Patientenschulung, Stressbewältigung und Entspannungstraining, aber auch Sexual- und Angehörigenberatung.

Online-Materialien:
● Baumeister H, Jahed J, Vogel B, Härter M, Barth J, Bengel J. (2014). Diagnostik, Indikation und Behandlung von psychischen Störungen in der medizinischen Rehabilitation (DIBpsS): Ein Leitfaden zur Implementierung eines psychodiagnostischen Stufenplans in der medizinischen Rehabilitation.
Retrieved from http://www.deutsche-rentenversicherung.de/cae/servlet/contentblob/246648/publicationFile/31879/psychische_komorbiditaet.pdf.
● Seekatz B, Musekamp G, Faller H, Reusch A, Meng K. (2015). Selbstmanagement-Gruppenprogramm SelMa – Manual.
Retrieved from http://www.psychotherapie.uni-wuerzburg.de/forschung/projekte-koop_25.html.
● Schuler M, Schwaighofer B, Schultz K. Depression und Angst bei COPD in der Reha. Atemwegs- und Lungenkrankheiten. 2018; 44: 258-263.
https://www.dustri.com/nc/de/article-response-page.html?artId=16895&doi=10.5414%2FATX02288

Chronische Atemwegserkrankungen wie Asthma bronchiale und COPD erfordern von den Betroffenen ein hohes Maß an Eigenregie. Die Patienten sollten als aktive Partner ihrer Behandler eine bestmögliche Krankheitsbewältigung anstreben und die Auswirkungen der chronischen Erkrankung auf ihr Leben steuern. Dabei ist die Überzeugung und Zuversicht in die eigene Fähigkeit notwendig, um richtige Entscheidungen treffen und daraus resultierende Maßnahmen ableiten zu können. Empowerment und Selbstmanagement sind deshalb zentrale Ziele von Patientenschulungen. Durch Informationen zur Erkrankung und deren Behandlung sowie Vermittlung von Fertigkeiten und Kompetenzen der Selbstregulation lernen die Betroffenen einen bestmöglichen Umgang mit der Erkrankung. Standardisierte, manualisierte und evaluierte Gruppenprogramme nutzen patientenorientierte Methoden, die auf die spezifischen Bedürfnisse der Patienten in geeigneter Weise eingehen und bestenfalls theoriebasiert entwickelt werden. Die notwendigen didaktischen Kompetenzen werden in spezifischen Trainerausbildungen vermittelt.

In der Rehabilitation von Menschen mit respiratorischen Einschränkungen werden häufig Geräte (im Englischen „Devices“ zur Erreichung des angestrebten Therapiezieles eingesetzt.
Der Üerbegriff „eviceschulung“umfasst dabei die Schulung auf Geräe zur inhalativen Medikamentenverabreichung, Sekretföderung, Langzeitsauerstofftherapie (LTOT) sowie Einschulung auf Trainingsgeräe fü allgemeines Ausdauer- und Krafttraining und das Atemmuskeltraining. Viele dieser Maßnahmen zielen letztendlich darauf ab, die Dyspnoe als Leitsymptom des pneumologischen Patienten zu reduzieren sowie die Alltagstauglichkeit und letztlich die Lebensqualitä des Patienten zu verbessern. In aller Regel messen Patienten den Erfolg einer therapeutischen Maßnahme an diesen drei Parametern.
„Deviceschulung“ in der pneumologischen Rehabilitation wird im deutschsprachigen Raum häfig mit „nhalationsschulung“ leichgesetzt. Schwerpunktmäßg wird sich dieses Kapitel mit der Schulung von Inhalationsdevices befassen, aber auch eine kurze Üersicht üer spezifische Schulungsaspekte der anderen in der pneumologischen Rehabilitation eingesetzten Therapiegeräte geben.
An dieser Stelle sei auf die Kapitel zum Thema Patientenschulung (S. 35 ff, S. 129 ff, 431 ff) und Trainingstherapie (S. 105 ff, S. 469 ff, 595 ff) verwiesen, in denen spezifisch auf die jeweiligen Inhalte eingegangen wird.

Online-Materialien:
● Pocket Card, 2017: https://www.ogp.at/pocket-card-inhalative-therapie-bei-asthma-bronchiale/
● Anleitungsvideos „Richtig Inhalieren“: http://www.asa-net.at/patienten/richtig-inhalieren/
● Deutsche Atemwegsliga e.V., Richtig inhalieren (mehrsprachige Videos, schriftliche Anleitungen und Checklisten zur Überprüfung der Inhalationstechnik):
https://www.atemwegsliga.de/richtig-inhalieren.html

Der Tabakkonsum ist weltweit die Hauptursache für vermeidbare Todesfälle. Tabak schädigt nahezu jedes Organsystem. Einer von zwei Rauchenden verstirbt vorzeitig an einer tabakassoziierten Erkrankung.
Die Mehrzahl der Tabak-Konsumierenden sucht im Krankheitsfall Beratung und Hilfe zum Rauchstopp.
Da effektive Methoden zur Behandlung der Tabakabhängigkeit zur Verfügung stehen, sollte jeder Patient, der Tabak konsumiert, von seinem behandelnden Arzt bzw. von Vertretern aller Gesundheitsberufe auf das Rauchen angesprochen werden [16]. Tabakentwöhnung ist die wichtigste Maßnahme, um die Entwicklung der COPD in allen Stadien der Erkrankung zu verlangsamen. Effektive Maßnahmen zur Tabakentwöhnung sind qualitätsgesicherte Einzel,- Gruppen und Telefonberatungen im verhaltenstherapeutischen Setting und in Kombination mit medikamentöser Behandlung [17, 18].

Körperliche Bewegung ist jegliche Erhöhung des Energieumsatzes über den Grundumsatz durch Muskelaktivität, wobei Alltagsaktivität (in Beruf und Freizeit), Üben (Verbesserung von Bewegungsabläufen durch Lernen) und Training (Verbesserung von Morphologie und Funktion der beanspruchten Organe) unterschieden werden können.
Die Fähigkeit zur aktiven Bewegung wird durch 5 motorische Grundfähigkeiten bestimmt:
1. Ausdauer
2. Kraft
3. Koordination
4. Schnelligkeit
5. Flexibilität

Von diesen werden vor allem Ausdauer und Kraft durch Training verbessert. Beide sind die Grundlagen auch für Koordination und Schnelligkeit also für jegliche Form der körperlichen Aktivität und entscheidend für die medizinische Wirkung von Training.
Es werden allgemeine Indikationen und Therapieziele besprochen, sowie einige allgemeine Regeln für den biologischen Prozess Training und diese jeweils für das Training von Ausdauer und Kraft konkretisiert.

In der Bewegungstherapie geht es im Rahmen der pneumologischen Rehabilitation zunächst (proximal) um Erhalt bzw. Verbesserung von Körperfunktion und -strukturen sowie um bewegungsbezogen relevante Aktivitäten und Teilhabe. Entsprechende Verbesserungen bleiben nur dann aufrechterhalten, wenn auch das (distale) Ziel einer Bindung an einen körperlich aktiveren Lebensstil erreicht wird. Die Förderung bewegungsbezogener Gesundheitskompetenz innerhalb der Bewegungstherapie unterstützt ein lebenslanges körperliches Aktivsein nach der Rehabilitation. Für die Bewegungstherapie verlangt dies ein Zusammenspiel der Interventionsbausteine des Übens und Trainierens, des Lernens und des Erlebens bzw. Erfahrens.

Online-Materialien:
● Geidl W, Cassar S, Schultz K, Lehbert N, Wingart S, Pfeifer K. Körperlich aktiver Lebensstil nach einer pneumologischen Rehabilitation bei COPD – Wunsch oder Wirklichkeit? Atemwegsund Lungenkrankheiten. 2017; 43: 269-275.
https://www.dustri.com/nc/de/article-response-page.html?artId=15876&doi=10.5414%2FATX02188

Die Atemphysiotherapie ist eine wichtige Komponente in der pulmonalen Rehabilitation, obwohl sie beispielsweise gegenüber der medizinischen Trainingstherapie eine deutlich geringere Evidenz ausweist. Die ungenügend ausreichende Datenlage bedeutet jedoch nicht zwingend, dass die atemphysiotherapeutischen Anwendungen wirkungslos sind. Atemphysiotherapie vermag in den Bereichen Ventilation, Atemwegsreinigung und Atemmechanik spür- und sichtbare Verbesserungen zu erzielen.
Das folgende Kapitel verleiht eine Übersicht über Problemstellungen, anatomisch- physiologische Überlegungen, Zielsetzungen und physiotherapeutische Anwendungen bei vorwiegend nichtobstruktiven Lungenerkrankungen.

Bei Lungenkrebspatienten tritt in Folge der Erkrankung ein ungewollter Gewichtsverlust auf. Mangelernährung reduziert die Prognose und die Überlebenszeit der Betroffenen. Daher sollte man eine Ernährungstherapie möglichst frühzeitig ansetzen. Im Fokus steht der Erhalt der Muskelmasse. Treten tumortherapieassoziierte Nebenwirkungen auf, sollten diese ebenfalls Inhalt der personalisierten Ernährungsberatung sein.
Ein ungewollter Gewichtsverlust tritt bei Lungenkrebspatienten meist bereits vor Diagnosestellung in Erscheinung [4, 5]. Sowohl Gewichtsverlust als auch ein reduzierter Ernährungsstatus wurden als negative prognostische Variablen für die Überlebenszeit identifiziert [4, 6]. In den zentralen Fokus der Ernährungstherapie ist der Erhalt der Muskelmasse zu stellen [7]. Häufige Ursachen für den Gewichtsverlust sind Faktoren wie katabole Zustände, unter anderem eine systemische Inflammation, aber auch eine unzureichende Nahrungsaufnahme kann zur Gewichtsreduktion beitragen [8, 9, 10].
Aufgrund des tumorinduzierten proinflammatorischen Milieus kommt es zu einer vermehrten Proteolyse, welche einen erhöhten Abbau von Muskulatur zur Folge hat [7]. Der Muskelschwund bedingt eine Reduktion der körperlichen Leistungsfähigkeit und der damit einhergehenden Lebensqualität [1]. Mit zunehmender Reduktion der Muskelmasse steigen die Therapienebenwirkungen an [2, 4, 6]. Zusätzlich kann ein reduziertes Ansprechen auf die antitumoralen Behandlungen beobachtet werden. Infolgedessen verschlechtert sich die Prognose des Patienten und die damit einhergehende Lebenszeit [1]. Vor allem Sarkopenie und Tumorkachexie verschlechtern die Prognose und Überlebenszeit der Patienten [11]. Die Erhebung der Leistungsfähigkeit und Muskelmasse sind wichtige Indikatoren für die Prognose des Patienten [13].
Im nachfolgenden Text wird gezielt auf die Ernährung von Lungenkrebspatienten mit oraler Nahrungsaufnahme eingegangen, da dies den Normalfall in Reha- Zentren widerspiegelt. Diese kann sich mitunter von Patienten mit enteraler und parenteraler Ernährung unterscheiden.

Menschen mit einer pulmonalen Erkrankung können in ihrem Alltag aufgrund der Beschwerden in der Durchführung von Betätigungen eingeschränkt sein. Im Rahmen der Ergotherapie wird versucht, die Handlungsfähigkeit zu erhalten, zu verbessern oder wiederzuerlangen [1].

Pneumologische Erkrankungen führen bei etwa der Hälfte der Betroffenen zu deutlichen Einschränkungen in der beruflichen Leistungsfähigkeit. Hieraus ergibt sich insgesamt ein hoher Anteil an Arbeitsunfähigkeitszeiten und frühzeitiger Berentung mit hohen Folgekosten. Auf der anderen Seite werden diese Erkrankungen aber auch in einem hohen Ausmaß durch die Arbeitsbedingungen und die Arbeitsumgebung beeinflusst, was im Einzelfall die Abklärung einer berufsbedingten Erkrankung notwendig macht. Vor diesem Hintergrund ist es dringend erforderlich, entsprechende integrative MBOR-Konzepte in der pneumologischen Rehabilitation umzusetzen. Wesentliche Eigenschaft der medizinisch- beruflich orientierten Rehabilitation (MBOR) ist die intensive Fokussierung des Rehabilitationsprozesses auf die beruflich relevanten personalen Ressourcen und den arbeitsplatzbezogenen Kontext. Die bedarfsgerechte Zuweisung erfordert im ersten Schritt die Identifikation von Rehabilitanden, die spezifische berufliche Problemlagen aufweisen. Hierzu liegen erprobte Screening-Verfahren vor, die zusammen mit einer vertieften berufsbezogenen Diagnostik geeignet sind, die Rehabilitanden mit einem spezifischen berufsbezogenen Bedarf geeigneten berufsbezogenen Interventionen zuzuweisen. Von der Deutschen Rentenversicherung (DRV) wurde ein 3-stufiges Modell definiert, welches in Basisangebote, Kernmaßahmen und spezifische Angebote unterteilt werden kann. Voraussetzung und Fundament für bedarfsgerechte MBOR-Schwerpunktangebote ist die Etablierung einer grundlegenden erwerbsbezogenen Orientierung in der Klinik. Bei den Basisangeboten stellen neben dem Screening die Förderung der berufsbezogenen Motivation, sozialrechtliche Informationen und psychoedukative Gruppen (z.B. Stress) wichtige Bausteine dar. Je nach Auspräung der individuellen beruflichen Problemlage kommen Angebote aus dem Bereich der Kernmaßnahmen (weitergehende berufliche Diagnostik, psychoedukative Gruppen, soziale Arbeit in der MBOR, Arbeitsplatztraining) oder spezifische Maßahmen infrage (Belastungserprobung), die mit externen Kooperationspartnern durchgefürt werden. Für einen langfristigen Erfolg ist es wichtig, von Beginn an die berufsbezogene Nachsorge zu planen, den Rehabilitanden fü diese zu motivieren und entsprechende Hilfen anzubieten. Hierbei kommt dem Sozialdienst, der Sozialmedizin und der bedarfsgerechten Einbeziehung des Reha- Fachberaters der DRV eine Schlüselstellung zu.

Für Patienten mit berufsbedingten Atemwegs- und Lungenerkrankungen liegt ein lebenslanges Betreuungskonzept der Unfallversicherungsträger vor. Die ambulanten und stationären Rehabilitationsmaßnahmen sollten untereinander vernetzt sein. Die erzielten Effekte können durch ein anschließendes Erhaltungsprogramm, z.B. durch ambulante Lungensportgruppen, unterstützt werden. Krankheitsspezifische und aktivitätsbezogene Selbstwirksamkeitserwartungen stellen eine bedeutende Ressource im langfristigen Krankheitsmanagement von Patienten mit pneumologischen Berufskrankheiten dar. Zukünftig sollten Programme zur Stärkung dieser entwickelt und praktisch – z.B. während einer Rehabilitationsmaßnahme – umgesetzt werden, um positiv auf das langfristige Gesundheitsverhalten der Versicherten einwirken zu können.

Strukturierte Rehabilitationsprogramme für Kinder und Jugendliche mit Cystischer Fibrose stellen hohe fachliche, personelle, organisatorische und hygienische Anforderungen an die durchführenden Einrichtungen, die deutlich über die allgemeinen Voraussetzungen für pneumologische Rehabilitationsprogramme hinausgehen. Ein multidisziplinärer Ansatz mit erfahrenen Fachkräften ist obligatorisch, damit die gesetzten Therapieziele erreicht werden können. Der Erfolg von solchen stationären Interventionen wurde in Studien belegt. In Deutschland wurde ein Zertifizierungsverfahren für Rehabilitationszentren etabliert, welches zu einer Standardisierung und Qualitätssicherung der Interventionen beiträgt. Eine familienorientierte Rehabilitation bezieht Eltern und Geschwisterkinder des erkrankten Kindes in die Rehabilitationsmaßnahme mit ein und ermöglicht therapeutische Maßnahmen für die gesamte Familie. Aufgrund des Risikos der Keimübertragung von P. aeruginosa und anderen Problemkeimen kommt spezifischen Hygienemaßnahmen in der Rehabilitation eine besondere Bedeutung zu. Hierzu gehören die zeitliche und räumliche Segregation der Patienten ebenso wie das strikte Einhalten von hygienischen Verhaltensmaßnahmen. In CF-spezifischen Schulungsprogrammen werden neben Hygieneaspekten auch das Krankheitsmanagement im Alltag sowie Therapieverständnis und -adhärenz geschult bzw. gefördert. Für die Durchführung von Rehabilitationsprogrammen für transplantierte CF-Patienten ist sowohl ein besonderes Know-how als auch die enge Zusammenarbeit mit dem Transplantationszentrum erforderlich.

Online-Materialien:
● Zertifizierungsverfahren des Mukoviszidose e.V. Deutschland für Rehabilitationseinrichtungen inklusive Download des Handbuchs und des Antragsformulars:
https://www.muko.info/angebote/qualitaetsmanagement/zertifizierung/
● Informationsmaterial und Leitfäden zu den CF-spezifischen Therapiebereichen (Mukoviszidose e.V. Deutschland und Schweizerische Gesellschaft für Cystische Fibrose):
https://www.muko.info/angebote/mediathek/publikationen/lehrmaterial/;
http://www.cfch.ch/shop/
● Download KRINKO-Empfehlungen (Robert Koch-Institut):
https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/ThemenAZ/C/Info_CystischeFibr_Mukoviszid.html?nn=2868974
„Anforderungen an die Hygiene bei der medizinischen Versorgung von Patienten mit Cystischer Fibrose“
„Gemeinsame Stellungnahme der AGAM und der FGM: Empfehlung zu Hygienemaßnahmen und Risikominimierung einer möglichen Übertragung bei Mukoviszidose-Patienten mit Pseudomonas aeruginosa-MRGN-Nachweis im Rahmen einer Rehabilitationsmaßnahme“
„Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen“
● Beispiele für Aufnahmezeiträume (zeitliche Segregation) nach Keimspektrum; Fachklinik Satteldüne auf Amrum und Hochgebirgsklinik Davos:
http://www.sattelduene.de/fuer-patienten/mukoviszidose-patienten.html;
http://www.hochgebirgsklinik.ch/394-0-Aufnahme-nach-Keimspektrum.html
● Information zum Kompetenznetz Patientenschulung (KomPaS) inklusive Schulungsprogramm Cystische Fibrose und Bestellung des Handbuchs:
https://www.kompetenznetz-patientenschulung.de/modus-schulungen/curricula/

Stationäre Rehabilitationsprogramme für Kinder und Jugendliche mit chronischen respiratorischen Erkrankungen sind zumindest in Deutschland und der Schweiz etabliert und standardisiert. Sie zielen in erster Linie auf eine Wiederherstellung der sozialen Teilhabe, eine Symptomreduktion und eine Optimierung des Funktionsstatus. Zumindest für die häufigsten Indikationen, das Asthma bronchiale und die Cystische Fibrose, ist die Wirksamkeit solcher Programme in Studien erwiesen. Die Maßnahmen sollen immer an qualifizierten Einrichtungen durchgeführt werden, die neben einer Spezialisierung auf das vorliegende Krankheitsbild einen multidisziplinären Behandlungsansatz aufweisen können und spezifische diagnostische und therapeutische Interventionen im Angebot haben. Darüber hinaus müssen krankheitsspezifische Patientenschulungsprogramme, welche auf eine Optimierung des Selbstmanagements zu Hause abzielen, etabliert sein. Neben der klassischen Mutter-/Vater-Kind-Rehabilitation werden auch Jugendliche ohne Elternbegleitung und – falls sinnvoll – die gesamte Familie im Sinne einer familienorientierten Rehabilitation aufgenommen. Eine kontinuierliche Zusammenarbeit der Rehabilitationskliniken mit den Zuweisern und den ambulanten Therapeuten ist essenziell, um einen nachhaltigen Erfolg der Maßnahme sicherzustellen.

Online-Material
Links zu den Kompetenznetzen der Patientenschulungen in Deutschland
● KomPas: https://www.kompetenznetz-patientenschulung.de/
● Asthma (AGAS): https://www.asthmaschulung.de/
● Anaphylaxie (AGATE): http://www.anaphylaxieschulung.de/
● Atopische Dermatitis (AGNES): http://www.neurodermitisschulung.de/
● Download Qualitätshandbuch der AG Asthmaschulung:
http://asthmaschulung.de/asthmatrainer-infos/qualitaetssicherung
● Schulungsvideos der Schweizerischen Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie zur korrekten Inhalation im Kindes- und Jugendalter in 6 Sprachen (Realisation und Bereitstellung durch Dr. Helmut Oswald, Kantonsspital Winterthur):
https://www.ksw.ch/klinik/kinder-und-jugendmedizin/angebot/inhalation-videos/
● Asthma Lern-Videoclips der Lungenliga Schweiz für Kinder und Jugendliche:
https://www.lungenliga.ch/index.php?id=3848

In dem Beitrag werden die fachlichen Anforderungen an die Hygiene in Rehabilitationseinrichtungen im Überblick vorgestellt: zunächst die allgemeinen, grundsätzlichen Empfehlungen zur Hygiene für medizinische Einrichtungen generell, gefolgt von einer Betrachtung der in der pneumologischen Rehabilitation zusätzlichen spezifischen Fragestellungen und Empfehlungen; abschließend wird – basierend auf Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) und Studien zur Prävalenz von multiresistenten Erregern (MRE) in der Rehabilitation, auf Fragen zum Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern in der Rehabilitation eingegangen. Eine gute allgemeine Hygiene in Rehabilitationseinrichtungen (Händehygiene, Flächen- und Instrumentenaufbereitung) ist auch für Patienten mit MRE in der pulmonologischen Rehabilitation angemessen und ausreichend und eine Isolierung der Patienten nicht erforderlich. Bei bestimmten multiresistenten gramnegativen Erregern (MRGN) (z.B. Pseudomonas, Acinetobacter oder Klebsiella spp.) können zusätzliche Maßnahmen im Bereich der Nasszelle und Feuchtbereiche erforderlich sein.

Online-Materialien:
● Kapitel „Methodik des Inspirationsmuskeltrainings bei COPD“ von O. Göhl und H.-J. Kabitz aus dem Buch Schultz K, Lichtenschopf, Frey M. Trainingstherapie bei COPD. München – Orlando: Dustri; 2012 im s. Online-Bereich zum Buch unter www.dustri.de/B417
● Eine detaillierte Anleitung für das IMT findet sich unter:
http://www.atemmuskeltraining.com/de/patienten/stenoseatmung/wie-funktioniert-atemmuskeltraining

Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die zugrunde liegenden Prinzipien und Wirkmechanismen des Vibrationstrainings (whole body vibration training, WBVT) im Allgemeinen sowie im Rahmen der pneumologischen Rehabilitation. Ebenso wird aufgezeigt, warum WBVT bei Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) sinnvoll sein kann. Auch wenn bisher nur vereinzelte Studien zum Thema WBVT bei COPD existieren, so zeigt sich ein erster Trend, dass WBVT sowohl als alleinige Intervention, im Sinne einer zusätzlichen Trainingsmaßnahme, als auch während einer akuten Exazerbation der COPD eine effektive und sichere Trainingsmethode darstellen kann. Alle bisher veröffentlichten WBVT-Studien bei COPD-Patienten werden in diesem Artikel vorgestellt. Darüber hinaus werden praxisrelevante Trainingsempfehlungen für die Anwendung eines WBVT bei COPD gegeben.

Online-Materialien:
Ein kurzes Lehrvideo über die Durchführung von Vibrationstraining bei Patienten mit chronischen Lungenerkrankungen finden Sie unter folgendem Link:
http://www.thoracic.org/members/assemblies/assemblies/pr/videos/wbvt.php

Die Sauerstofftherapie ist eine etablierte Therapie bei Patienten mit nachgewiesener chronischer Hypoxämie, die anderweitig nicht korrigierbar ist; sie ist auch eine Pflichtleistung der Kostenträger. Moderne tragbare Geräte erlauben bei Bedarf eine Sauerstoffzufuhr während 24 Stunden. Die Indikationsstellung erfolgt aufgrund von international anerkannten Kriterien und beruht zwingend auf dem Nachweis der chronischen Hypoxämie. In manchen Fällen kann trotz der zum Teil widersprüchlichen Studiendaten die Sauerstoffzufuhr speziell lediglich unter körperlicher Belastung die Leistungsfähigkeit und die Anstrengungstoleranz verbessern. Hier ist eine individualisierte Abklärung unabdingbar, bei der vor allem auch die subjektive Symptomverbesserung mitberücksichtigt werden soll. Bei Trainingssitzungen entspricht es der „good clinical practice“, eine Belastungshypoxämie soweit als möglich zu korrigieren. Die Dosierung erfolgt dabei jeweils aufgrund von Oxymetriemessungen gemäß dem Prinzip „so viel wie nötig, so wenig wie möglich“

Das respiratorische System besteht aus der Lunge mit dem Gasaustausch sowie der Atempumpe mit der Ventilation. Aufgrund einer erhöhten Beanspruchung der Atemmuskulatur kann es zu einer ventilatorischen Insuffizienz kommen. Die ventilatorische Insuffizienz führt zu einer respiratorischen Globalinsuffizienz, Behandlung der Wahl ist der Einsatz einer nichtinvasiven Beatmung über eine Maske. Ziel der Behandlung ist die größtmögliche Entlastung der Atemmuskulatur durch die NIV-Therapie. Unterschiedliche Beatmungsformen sowie verschiedene Masken werden für eine effektive Beatmung eingesetzt. Der multimodale Therapieansatz der PR ist für Patienten mit NIVTherapie geeignet. Ein professionelles, in der NIV-Therapie erfahrenes Team sollte zur Betreuung vorhanden sein, um die Beatmungsparameter bei Bedarf zu optimieren und Fragen bezüglich der Beatmung zu klären.

Die Neuromuskuläre Elektrostimulation (NMES) ist eine wirksame, zweckmäßige und wirtschaftliche Anwendung bei Patienten mit fortgeschrittenen Lungenerkrankungen wie COPD. Sie bietet eine Behandlungsalternative für Patienten mit Belastungsintoleranz und starker Belastungsdyspnoe. Das Behandlungsspektrum reicht von der Intensivstation bis zur Heimbehandlung. Patienten verbessern sich sowohl bei und nach Exazerbationen als auch bei stabilen Verhältnissen in Bezug auf Kraft, Atemnot und Leistungsfähigkeit. Batteriebetriebene Handgeräte bieten dabei im Alltag für Therapeuten und Patienten einen einfachen und kostengünstigen Einsatz. Aber auch technisch aufwendigere Verfahren – wie die Ganzkörper-Elektrostimulation – werden zunehmend in der physiotherapeutischen Behandlung verwendet.

Lange Jahre galt Bettruhe, als „die“ Therapie der Wahl bei den verschiedensten Erkrankungen von orthopädischen bis hin zu internistischen oder sogar infektiösen (Liegekuren bei Tuberkulose). Doch bereits vor 70 Jahren bemerkte man, dass Rehabilitation ein integraler Bestandteil der medizinischen Versorgung von Anfang an, d.h. so früh wie möglich, sein muss. Wann fängt man an? Was ist möglich? – oder – Wie rehabilitiere ich auf der Intensivstation? – sind die Fragen, die dieses Unterkapitel behandelt.

Strukturierte Erhaltungsprogramme nach durchgeführter Rehabilitation sind erforderlich, um den Rehabilitationseffekt bei den Patienten möglichst langfristig zu sichern. Die Ergebnisse zu unterschiedlichen Programmen sind uneinheitlich. Ein in Deutschland gut etabliertes und von den Kostenträgern unterstütztes Programm in diesem Bereich stellt der ambulante Lungensport dar. Hierbei handelt es sich um ein niederfrequentes Programm für Lungenpatienten, welches neben körperlichen Trainings auch edukative, atemtherapeutische und soziale Komponenten beinhaltet.

Online-Materialien:
Vielfältige Arbeitshilfen finden sich z.B. auf der Website der AG Lungensport (www.lungensport.org) und der Deutschen Atemwegsliga (www.Atemwegsliga.de).

● Verzeichnis der Lungensportgruppen in Deutschland: https://www.lungensport.org/lungensport-register.html
● Anleitung zur Gründung einer Lungensportgruppe:
https://www.lungensport.org/service/wie-gruende-ich-einen-verein.html
● Teilnahmevoraussetzungen: https://www.lungensport.org/teilnahmevoraussetzungen. html
● Verordnungsvordruck Lungensport: https://www.lungensport.org/service/verordnungvon-lungensport.html
● Infobroschüren zur nichtmedikamentösen Therapie (inkl. Lungensport): https://www.atemwegsliga.de/nicht-medikamentoese-massnahmen.html

Die Fortführung des Trainings und der Schulung mit dem Ziel der Erhaltung der „physical activity“ und eines selbstkompetenten Umgangs mit der Krankheit ist ein zentrales Anliegen im Gesamtmanagement von schweren chronischen Lungenerkrankungen. Die Schweiz verfügt zusätzlich zu den stationären Angeboten über ein dichtes Netz von akkreditierten ambulanten pulmonalen Rehabilitationsprogrammen, deren Finanzierung gemäß gesetzlicher Grundlage eine Pflichtleistung der Kostenträger ist. In Diskrepanz dazu sind Langzeitprogramme (Maintenance-Programme) mit oder ohne Schulung nicht standardisiert und die Finanzierung erfolgt unterschiedlich. Trotzdem bestehen in der Schweiz nach erfolgter Rehabilitation attraktive Schulungs- und Trainingsmöglichkeiten mit krankheitsspezifischem Profil. Eine Standardisierung mit Formulierung von Minimalbedingungen sowie eine definierte Regelung der Finanzierung ist notwendig für Qualität und breitere Anwendung. Eine routinemäßige Umsetzung der Leitlinien zur pulmonalen Rehabilitation einerseits und der kontinuierlichen unterstützten Erhaltung der „physical activity“ und des „self managements“ nach der Rehabilitation andererseits muss das Ziel weiterer Anstrengungen sein.

Rehabilitation ist weltweit in ihrer Bedeutung erkannt worden. Dabei spielt die medizinische Rehabilitation eine zentrale Rolle. Pneumologische Rehabilitation ist in Bezug auf Inhalte und Methoden international konsentiert. Die Umsetzung in den einzelnen Ländern ist jedoch unterschiedlich gesetzlich geregelt, was für die Rahmenbedingungen von großer Bedeutung ist. Da diese Einfluss auf die Ergebnisse haben, ist die Kenntnis der verschiedenen Organisationsformen von Interesse, weil dadurch Anregungen für eine optimale Gestaltung auf nationaler Ebene gewonnen werden können.

Pneumologische Rehabilitation ist Basistherapie der COPD. Historisch ist in Österreich die Rehabilitation nicht medizinisch motiviert, sondern soll helfen, Kranke im Arbeitsprozess zu halten. Daraus ergibt sich, dass bei ca. 400.000 diagnostizierten Patienten im Jahr 2010 nur rund 5.500 der Zugang zur pneumologischen Rehabilitation ermöglicht wurde.

Diverse Anspruchsgruppen haben unterschiedliche Interessen an der pulmonalen Rehabilitation. Dies lässt sich am einfachsten unterscheiden, wenn zwischen der Perspektive der Makroebene, der Mesoebene und der Mikroebene unterschieden wird. Bei letzterem steht das „Produkt“ im Zentrum, nämlich der Patient an welchem die Leistung der pulmonalen Rehabilitation erbracht wird. Ähnlich der Mikroebene mit dem Dreieck des Patienten, der Leistungserbringer und der Leistungsträger weist die Mesoebene diese Anspruchsgruppen auf; sie sind hier in Verbänden organisiert. Die Makroebene wird durch das politische, föderalistische System der Schweiz geprägt, in welchem eigentlich 26 Gesundheitssysteme bei 26 Kantonen bestehen, wobei der Bund die groben Rahmenbedingungen vorgibt. Die Organisationsformen sind Folge dessen von den Verhandlungen mit deren Resultaten innerhalb der Ebenen als auch vertikal über die Ebenen geprägt.

Online-Materialien:
● Reha-Antragsverfahren in der deutschen Rentenversicherung:
http://pneumologenverband.de/fileadmin/user_upload/bdp/Publikationen/Newsletter/Teil_1_Reha-Antragsverfahren_in_der_dt._Rentenversicherung.pdf
● https://de.wikipedia.org/wiki/International_Classification_of_Functioning,_Disability_and_Health
● Patientenfragebogen: http://pneumologenverband.de/fileadmin/user_upload/bdp/Publikationen/Newsletter/Patientenfragebogen_zur_Einleitung_einer_Rehabilitation_%C3%BCber_die_GKV.pdf
● Der neue GKV-Reha-Antrag nach Muster 61:
http://pneumologenverband.de/fileadmin/user_upload/bdp/Publikationen/Newsletter/Teil_2__Der_neue_GKV-Reha-Antrag_nach_Muster_61.pdf
● http://pneumologenverband.de/fileadmin/user_upload/bdp/Publikationen/Newsletter/Teil_4_Der_Reha-Antrag_bei_Privatversicherten_01.pdf
● Bochumer Empfehlung: http://publikationen.dguv.de/dguv/pdf/10002/bochum_neu.pdf
● Falkensteiner Empfehlung: http://publikationen.dguv.de/dguv/pdf/10002/falkensteinerempfehlung.pdf
● Bad Reichenhaller Empfehlung: http://publikationen.dguv.de/dguv/pdf/10002/reichenhallneu.pdf
● G612 der DRV: http://www.deutsche-rentenversicherung.de/cae/servlet/contentblob/354892/publication/File/66558/3000-reha-G612.pdf

Weitere Internetlinks:
● https://www.g-ba.de/informationen/richtlinien/23/
● http://www.deutsche-rentenversicherung.de/cae/servlet/contentblob/207036publicationFile/2127/rahmenkonzept_medizinische_reha.pdf
● https://www.mds-ev.de/themen/r%ADehabilitation/grundlagen-der-reha-%ADbegutachtung-fuer-die-gkv/
● https://www.deutsche-rentenversicherung.de/Allgemein/de/Inhalt/3_Infos_fuer_Experten/01_sozialmedizin_forschung/downloads/sozmed/begutachtung/leitlinien_rehabeduerftigkeit_atmungsorgane_ langfassung_pdf.pdf?__blob=publicationFile&v=6

Vier Wege zur Rehabilitation_Gesamt:
http://pneumologenverband.de/fileadmin/user_upload/bdp/Publikationen/Newsletter/Die_vier_Wege_zur_Rehabilitation.pdf

Teil 3: Das Reha-Antragsverfahren über die gesetzliche Unfallversicherung:
http://pneumologenverband.de/fileadmin/user_upload/bdp/Publikationen/Newsletter/Teil_3__Das_Reha-Antragsverfahren_%C3%BCber_die_gesetzliche_Unfallversicherung_.pdf

Teil 4: Der Reha-Antrag bei Privatversicherten http://pneumologenverband.de/fileadmin/user_upload/bdp/Publikationen/Newsletter/Teil_4_Der_Reha-Antrag_bei_Privatversicherten_01.pdf

In Österreich wird traditionell die Pensionsversicherung (PV) mit den Agenden der Rehabilitation in Verbindung gebracht. Das hat organisatorische Wurzeln, liegt aber auch an der Tatsache, dass die PV über eine große Anzahl eigener Sonderkrankenanstalten zur Rehabilitation verfügt.
Der Anteil der pneumologischen Rehabilitationen bewegt sich traditionell zahlenmäßig auf niederem Niveau. In eigenen Einrichtungen der Pensionsversicherung betrug 2012 im Gegensatz zu kardiologischen Rehabilitationen (16,7%) die pneumologische Rehabilitation nur 7,1 % aller medizinischen Maßnahmen [1]. Gibt es verbesserbare Hürden?

Online-Materialien:
● Website der Pensionsversicherung: www.pensionsversicherung.at
● Rehabilitationskompass aller stationärer Einrichtungen in Österreich: https://rehakompass.goeg.at
● Gesetzestext ASVG: https://www.jusline.at/gesetz/asvg/paragraf/300
● https://www.jusline.at/gesetz/asvg/paragraf/154a
● https://www.jusline.at/gesetz/asvg/paragraf/198

Leistungsempfänger, Leistungserbringer und Leistungsträger stehen bei der pulmonalen Rehabilitation in der Schweiz in enger Beziehung. Um eine Rehabilitationsprogramm ambulant oder stationär absolvieren zu können, bedarf es zunächst einer Indikationsstellung und in der Folge die Zusicherung der Kostenübernahme durch die Leistungsträger. Erst dann, kann der Patient am Programm teilnehmen. Aufgrund der verschiedenen Interessenlagen gibt es seitens des Staates Regulierungen, welche die Rechte und Pflichten der einzelnen Anspruchsgruppen regeln. Zentrale Punkte hierbei sind die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit (WZW). Aufgrund des föderalistischen politischen Systems in der Schweiz sowie den verschiedensten Anspruchsgruppen sowohl der Leistungserbringer als auch den Leistungsträgern bestehen zurzeit leider schweizweit keine einheitlichen Kriterien, welche den Zugang standardisieren und damit vereinfachen würden.

Die korrekte sozialmedizinische Beurteilung ist eine zentrale Aufgabe in der Rehabilitation. Bei hoher Anerkennung der hier getroffenen Aussagen durch die Sozialgerichte trägt das Reha-Team und die verantwortlich zeichnende ärztliche Leitung bei der Beurteilung der beruflichen Leistungsfähigkeit eine hohe Verantwortung. Darüber hinaus verfügt die Reha-Einrichtung über sehr gute Möglichkeiten, Patienten mit gesundheitsbedingten Einschränkungen über Leistungen zur Teilhabe im Arbeitsleben am Arbeitsplatz zu halten.

Online-Materialien:
● https://www.deutsche-rentenversicherung.de/Allgemein/de/Inhalt/6_Wir_ueber_uns/03_fakten_und_zahlen/03_statistiken/02_statistikpublikationen/02_rv_in_zahlen_2018.html
● https://www.rki.de/DE/Content/Gesundheitsmonitoring/Gesundheitsberichterstattung/GesInDtld/gesundheit_in_deutschland_2015.html;jsessionid=ADDFAD7024BACA15F080ECE-0020A7B43.2_cid390?nn=2379316
● Leitlinie Spirometrie: https://www.atemwegsliga.de/flip/2015-Leitlinie-zur-Spirometrie/
● https://www.atemwegsliga.de/lungenfunktion.html
● https://www.deutsche-rentenversicherung.de/Allgemein/de/Inhalt/2_Rente_Reha/02_reha/05_fachinformationen/infos_fuer_rehaeinrichtungen/_downloads/download_leitfaden_einheitl_e_bericht.pdf?__blob=publicationFile&v=20

Die Kenntnis von sozial- und versicherungsmedizinischen Zusammenhängen ist generell für eine gute Patientenbetreuung wichtig. Wichtig ist auch die Kenntnis der rechtlichen Definitionen von Krankheit, Unfall, Berufskrankheit etc. Der Arzt kommt in der Regel am häufigsten mit der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, der obligatorischen Unfallversicherung und der Invalidenversicherung in Kontakt. Die Rehabilitation ist eine Pflichtleistung der obligatorischen Krankenversicherung und der obligatorischen Unfallversicherung. Das Kapitel enthält auch Hinweise zu Informationen und Ausbildungsmöglichkeiten in den Bereichen Versicherungsmedizin und Begutachtungswesen.