Abstrakt

7. Juli 2005

Auch in moderner Kostümierung bleibt die TIMES noch ein konservatives Blättchen. Nach den für die SPD in NRW gescheiterten Wahlen begrüßte sie Angela Merkel mit dem aufmunternden Titel Mrs. Thatcher-lite. Erstaunlicherweise aber leistete sie sich einen auf den ersten Blick fast frivol zu nennenden Kommentar über den erstrebenswerten Müßiggang des ansonsten gut beschäftigten Teils ihrer Leser [1]. Der Autor Simon Barnes ist der festen Ansicht, daß im Monat Mai arbeiten zu müssen einer Verweigerung von Menschenrechten gleichkomme. The thought of working in May is obscene. Im Mai solle man sich nicht von der vordringlichen Aufgabe ablenken lassen, Spargel zu essen, die milde Luft einzuatmen und dem Gesang der Vögel zu lauschen.

Mich hat wirklich überrascht, daß auch die doch eher zurückhaltenden Engländer sich von der kontinentalen Stangenschluckmanie fesseln lassen. Doch bei der Fahrt durch den Lake District und Schottland entdeckten wir hin und wieder neben dem quittegelben Raps, dem gelben Ginster und den Schafweiden mit ihren gezeichneten Lämmern diese tiefbraunen Äcker: lange Reihen exakt modellierter rechteckiger Hügel aus dunklem Mutterboden, wie wir sie aus dem Vorgebirge kennen. Bei uns beschäftigt man Polen zum Spargelziehen, ich weiß nicht, wer das in England macht und die niedrigen Löhne akzeptiert.

Aber nun zu den Vögeln. Was hört man da nicht alles schon in der Morgendämmerung: wren, den Zaunkönig, robin, das Rotkehlchen, buggers, die Grillen, nightingale, die Nachtigall, warbler, den Teichrohrsänger, blackcap, die Kohlmeise, whitethroat, die Dorngrasmücke. Im Mai vereinigen sie sich zum mächtigen Orchester.
Was ist die Quelle dieser Schwärmerei? Gewiß nicht der romantische Wunsch alles stehen und liegen zu lassen, Augen, Ohren und womöglich das Herz aufzusperren um endlich den geheimen Plan des großen Komponisten zu entschlüsseln. Wir wissen doch, England ist die Heimat der behüteten Natur (Vita Sackville-West und Sissinghurst, die Schutzzonen des National Trust), die nur so zum Idyll wird. Deshalb handelt es sich ganz unspirituell um einen vom Weekend-Tourismus beflügelten Werbetext für ein 2000 Hektar großes Naturreservat irgendwo in Suffolk, das RSPB Minsmere, the York Minster of nature reserves, das man mit dem Auto besuchen kann. Es gibt auch organisierte Ausflüge in dieses wilde, menschenleere Gebiet populated with inhumanity. Man darf aussteigen und beobachtet das Rotwild mit den entsetzlich dürren Beinen, das uns seinerseits vorwurfsvoll beäugt.

Dennoch, der Mai will uns sagen, daß Alles – das Leben außerhalb unserer Betriebsblindheit, der Wechsel der Jahreszeiten, die Tierwelt (inhumanity eben) – noch funktioniert, und daß wir Teil dieser Ordnung sind. Das ist die beruhigende Botschaft der Mauersegler (swifts), die knapp über den Grasspitzen ihre halsbrecherischen Kapriolen schlagen. Im Original heißt es jedoch präziser: ...the swallows Messerschmitting ankle-high over the grass.

Selbst der Terror der feindlichen Jagdbomber ist inzwischen ihrer Naturschilderung einverleibt worden. Er ist in den Alltagstext übergegangen als charakteristisches Bewegungsmuster eines harmlosen, kleinen Insektenfressers. Sie haben halt viel Raum in ihrer Sprache, das ehemals Beängstigende und Bedrohliche mimetisch zu neutralisieren. Sie können das. Sie bleiben gelassen und bewahren so etwas wie Contenance. Und plötzlich findet sich das, was man ihnen angetan hat, in einem ironischen aber treffsicheren Germanizismus wieder.

21 Tage sind 3 Wochen

In der letzten Juni-Ausgabe des Journal of the American Medical Association wurde eine große englische Untersuchung veröffentlicht, die ein allgemeines Presseecho auslöste und auch sogleich offiziell von Seiten der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie zustimmend kommentiert wurde [2]. Es handelt sich um eine offene randomisierte Studie mit der Frage nach dem Sinn und dem klinischen Nutzen einer antibiotischen Behandlung der unkomplizierten „akuten Bronchitis“ [3].

Die Autoren rekrutierten über einen 5-Jahres-Zeitraums aus 33 Allgemeinpraxen im Südwesten Englands insgesamt 807 Patienten im Alter von drei Jahren und mehr (darunter n = 136 < 16 J. und n = 133 > 60 J.) mit Husten und wenigstens einem Symptom der unteren Atemwege: Auswurf, Brustschmerz, Dyspnoe, Giemen. Patienten mit anamnestisch gesicherter oder aufgrund der körperlichen Untersuchung vermuteter Pneumonie nach den Leitlinien der British Toracic Society (neuaufgetretene fokale RG, Bronchialatmen und systemische Zeichen: hohes Fieber, Erbrechen, schwerer Durchfall) wurden ausgeschlossen. Eine CRP- oder Leukozytenbestimmung, ein Rö-Thorax oder eine Spirometrie waren allerdings nicht vorgesehen [4]. Weiterhin durften Patienten mit den klinischen Diagnosen Asthma bronchiale, chronische oder andere akute Lungenerkrankung, Mukoviszidose, solche mit kardiovaskulären und schweren psychiatrischen oder dementiellen Erkrankungen, sowie Patienten mit Komplikationen nach überstandenen Infektionen der unteren Atemwege (z.B. stationäre Behandlung einer Pneumonie) nicht an der Studie teilnehmen.

Die Randomisierung erfolgte offen in drei Hauptgruppen: 1. Sofortige Antibiose (mit Amoxicillin oder, im Falle einer Penicillinallergie, Erythromycin; Dosierungen: 750 mg/die A über 10 Tage bzw. 375 mg/die A bei < 10 J.; 1000 mg/die E). 2. Verzögerter Einsatz von Antibiotika: frühestens 14 Tage nach Symptombeginn, aber grundsätzlich im Ermessen des Patienten. 3. Keine Antibiose (= Kontrolle). Weil der Einfluß einer Einstellungsänderung gegenüber einer erwarteten Antibiotikatherapie von Interesse war, erhielt die Hälfte der Patienten in jeder Gruppe überdies – auch randomisiert – eine kurze schriftliche Information über den natürlichen Verlauf ihrer Erkrankung. Außerdem wurde jeder Patient nach der Randomisierung von seinem Arzt in einem ausführlichen Gespräch über den natürlichen Verlauf der Erkrankung aufgeklärt. Dabei wurde die positive Rolle der jeweils zugeteilten Therapiestrategie unterstrichen. Jeder Teilnehmer bekam ein Tagebuch zur Aufzeichnung seiner Beschwerden (sechs Symptome: Husten, Auswurf, Kurzatmigkeit, Schlafstörung, Aktivitätseinschränkung, Unwohlsein. Score pro Symptom: 0 = keine Probleme bis 6 = äußerst starke Beschwerden) und des täglichen Antibiotikaverbrauchs. Zielkriterien waren: Dauer des Hustens, Symptomdauer insgesamt, Symptomscore 2 – 4 Tage nach Erstkonsultation und Randomisierung.

Bei 80% der Patienten (n = 640) gestattete der vollständige Rücklauf der Tagebücher eine Primärauswertung: Das Durchschnittsalter betrug 39 Jahre. Präsentationssymptome oder anamnestische Angaben waren anteilig in allen Untergruppen wie folgt: Husten 100%, Fieber 64 – 67%, dunkelgrüner Auswurf 38 – 44%, Halsentzündung 65 – 70%, grobe RGs 11 – 19%, Giemen 13 – 15%. Obwohl Dyspnoe zu den Einschlußkriterien gehörte, findet es keinen Eingang in diese Liste. Der Husten hatte vor der Konsultation bereits 9,4 – 9,9 Tage bestanden. In keinem Punkt fand sich eine signifikante Differenz zwischen den Gruppen.

Zu den Ergebnissen: Hustendauer 11,4 Tage in der Kontrollgruppe (ohne Antibiose). Längste mittlere Dauer irgendeines der Symptome außer Husten nach der Randomisierung (Auswurf, Kurzatmigkeit, Schlafstörung, Aktivitätseinschränkung, Unwohlsein) 12,1 Tage. Mittlerer Einzel-Symptomscore nach 2 – 4 Tagen (min. 0, max. 6) [2, 3].

In keinem Punkt bestand ein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen. Es fanden sich außerdem keine signifikanten Differenzen für die Untergruppen der Kinder und alten Leute.

Die Studie bestätigt nach dem Urteil der Autoren den langen natürlichen Verlauf einer akuten Bronchitis. Die Symptome halten sich über gut 21 Tage, und zwar 10 Tage vor dem Arztbesuch und 12 Tage danach. Dies gilt unabhängig davon, ob die Patienten antibiotisch behandelt werden oder nicht. Eine ausführliche ärztliche Information der Patienten reduziert den Antibiotikaverbrauch und den unbedingten Glauben an ihren positiven Effekt in dieser Situation.

Es bereitet einige Mühe, gute Einwände gegen Design und Ergebnisinterpretation zu finden. Wäre dies eine placebokontrollierte Studie, könnte man ihre Schlußfolgerungen leicht als therapeutische Richtschnur akzeptieren. Aber dies scheint mir ein bloß formaler Einwand zu sein. Die Autoren argumentieren zu Recht, daß der offene Charakter der Studie ein selbstverstärkendes Therapiegespräch nach der Randomisierung erforderlich machte. Auf diese Weise konnte ein "differentieller" Placeboeffekt zugunsten einer sofortigen Antibiotika-Einnahme unterbunden werden. Das übliche Vertrauen der Patienten in die Wirksamkeit eines solchen Vorgehens wurde in den entsprechenden Therapiegruppen (verzögerte oder keine Therapie) nachhaltig erschüttert. Nach den Tagebuchaufzeichnungen zu urteilen nahmen immerhin noch 16% der zur Nicht-Therapie-Gruppe gehörenden Patienten dennoch Antibiotika, in der "verzögerten" Gruppe waren es jedoch nur 20%. Die Einnahmehäufigkeit beider Gruppen unterschied sich hochsignifikant von derjenigen, die einer Soforttherapie folgte (96%). Die Autoren halten die Tagebücher für eine äußerst zuverlässige Informationsquelle zur Beurteilung der Medikamentencompliance.

Aber: wieviele unerkannte Pneumonien gab es? Die hier angewandten klinischen Kriterien zum Ausschluß einer Pneumonie sind – obschon natürlich auf den Bedarf einer Allgemeinarztpraxis zugeschnitten – mit einer geschätzten Spezifität und Sensitivität von weniger als 50% vollkommen unzureichend [5]. Diese Schwäche wir auch von Autoren eingestanden. Immerhin wurde bei einem Patienten der Nicht-Therapie-Gruppe später eine Pneumonie diagnostiziert, die erfolgreich therapiert werden konnte. Wenn denn Pneumonien vorkamen – und die Antibiotikadosen hätten ausgereicht, auch sie zu behandeln – waren sie gleichmäßig über die Gruppen verteilt?

Ein letzter Einwand: Hätte man bei Verwendung neuerer und wirksamerer Medikamente die Symptomdauer nicht doch verkürzen können? Vielleicht, aber warum sollte man in einen leichten zumal selbstlimitierenden Erkrankungsverlauf eingreifen? Ein begleitender Kommentar von Mark H. Ebell warnt vor Resistenzentwicklungen bei Übertherapie [6].

Offenbar gilt bis auf weiteres: Behandelt man eine unkomplizierte akute Bronchitis, dauert sie 21 Tage, tut man es nicht, dauert sie drei Wochen.

Danksagung

Für rasche Hilfe bei der Literaturbeschaffung danke ich meinem Kollegen Herrn Prim. Dr. K. Aigner, Linz.

Klaus Waßermann

Literatur

[1]
Barnes S.: Wild Notebook. Up before dawn for an impromptu recital by the darling birds of May. The Times, 21. Mai 2005. Zitate sind kursiv gesetzt. Hervorhebung von mir.
[2]
Koch K.: Hauptsache ein Rezept. Ärzte verordnen gegen Husten Antibiotika, die gar nicht wirken. Süddeutsche Zeitung 22.6.05.
[3]
Little P., K. Rumsby, J. Kelly, L. Watson, M. Moore, G. Warner, T. Fahey, I. Williamson: Information Leaflet and Antibiotic Prescribing Strategies for Acute of Lower Respiratory Tract Infection. JAMA 293, 3062-3064 (2005).
[4]
Melbye H., B. Straume, U. Aasebo, J. Brow: The Diagnosis of Adult Pneumonia in General Practice. Scand. J. Prim. Health Care 6, 111-117 (1988).
[5]
British Thoracic Society Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults. Thorax 56 (Suppl. IV), S1-S64 (2001).
[6]
Ebell M.H.: Antibiotic Prescribing for Cough and Symptoms of Respiratory Tract Infection. Do the Right Thing. JAMA 293, 3062-3064 (2005).

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• Klaus Waßermann

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Prof. Dr. med. K. Waßermann
Abteilung Kardiologie, Angiologie, Pneumologie und Internistische Intensivmedizin
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