Abstrakt

Von den Erkrankungen, die mit einer hohen Letalität belastet sind, ist die Lungenembolie (LE) diejenige, welche am häufigsten übersehen wird und deren Diagnosestellung nicht selten erst post mortem erfolgt. Selbst erfahrene Kliniker werden immer wieder von der Unterschiedlichkeit und von der Inkonstanz der klinischen Präsentation der akuten LE überrascht.
Dabei ist die rasche Diagnosestellung der LE von höchster Bedeutung, denn die Prognose hängt maßgeblich vom Zeitpunkt der Therapieeinleitung ab. Eine Standardisierung des diagnostischen Prozesses unter Beachtung der Leitsymptome der LE ist zu fordern. Ein besonderer Stellenwert kommt den unterschiedlichen Verlaufsformen der Lungenembolie zu. Sehr bedeutsam ist die bisher zu wenig beachtete Charakteristik der LE, die meist ein serielles Geschehen mit repetitiven pulmonalembolischen Ereignissen darstellt. Entscheidend ist, die erste “Warnembolie” in der verhängnisvollen Ereigniskette zu erkennen und letztere durch die Einleitung einer Antikoagulation zu unterbrechen (siehe Beitrag P. Wacker)
Nicht nur der rasche Nachweis einer LE, sondern auch der Ausschluss dieser Erkrankung ist wichtig, damit überflüssige, mit potentiellen Risiken behaftete Prozeduren vermieden sowie unnötige und kostentreibende Hospitalisierungen verhindert werden können (siehe Beitrag Lichey). In den diagnostischen Prozess fließen die Faktoren Effektivität, Verfügbarkeit, patientenbezogene Risiken und Kosten ein.
Das pathophysiologisch zentrale Kriterium der akuten LE stellt die Rechtsherzbelastung mit der Gefahr des letalen Rechtsherzversagens dar. Die Rechtsherzbelastung sollte standardisiert beschrieben werden, ihre Erfassung sollte quantitativ erfolgen (siehe Beitrag P. Wacker). Der echokardiographische Rechtsherz-Score nach Wacker bildet hierfür ein wertvolles Instrument. Aus dem Schweregrad der Rechtsherzbelastung lassen sich Konsequenzen für die Überwachungsintensität und für die therapeutische Strategie ableiten.
Die Biomarker ermöglichen zwar nicht die Diagnosestellung einer LE, sie können aber die durch die LE hervorgerufene myokardiale Schädigung nachweisen und haben somit prognostische Bedeutung (siehe Beitrag Janata). Zumindest die Troponine sind heutzutage breit verfügbar, und ihr Einsatz trägt zur Optimierung der Behandlung der Patienten mit LE bei.
Die wichtigste therapeutische Maßnahme ist die sofortige Antikoagulation mit Heparin in therapeutischer Dosierung. Durch diese einfach durchführbare Therapie wird das Risiko, an der LE zu versterben oder ein LE-Rezidiv zu erleiden, erheblich gesenkt. Patienten mit akuter LE und nicht hochgradiger Rechtsherzbelastung (Rechtsherz-Score < 2,25) haben mit einer alleinigen Antikoagulation eine exzellente Prognose im Akutverlauf und ebenso in der 6-Monats-Beobachtung. Eine Therapie-Eskalation mit Thrombolyse und/oder interventioneller Katheterfragmentation und/oder operativer Embolektomie ist dann geboten, wenn durch die Therapie-Eskalation eine Verbesserung der Morbidität und besonders der Mortalität erreicht werden kann; dies ist der aktuellen Datenlage zufolge nur bei reanimationspflichtig gewordenen Patienten, bei hämodynamisch instabilen Patienten und bei Patienten mit hoher Rechtsherzbelastung zu erwarten. Bei diesem Patientenkollektiv ist eine besonders schnelle Senkung der rechtsventrikulären Nachlast erforderlich, was die zur Therapie-Eskalation zur Verfügung stehenden Maßnahmen in vielen Fällen leisten können (siehe Beitrag P. Wacker).
Additive Therapieformen können zur Prognoseverbesserung bei Patienten mit schwerer LE beitragen. Die Inhalation von Stickoxid (NO) stellt eine pathophysiologisch überaus sinnvolle, in klinischer Erprobung befindliche Maßnahme dar (siehe Beitrag Schenk). Kontrollierte Studien zu dieser hochinteressanten Thematik stehen jedoch noch aus.
Zur LE existieren zahlreiche Publikationen. Kontrollierte randomisierte Therapiestudien speziell für Patienten mit relevanter Rechtsherzbelastung bzw. mit relevanter hämodynamischer Beeinträchtigung liegen jedoch nur in begrenztem Umfang vor (siehe Beitrag P. Wacker). Uns ist bewusst, dass die LE betreffend noch viele Fragen unbeantwortet sind und dass ein großes Aufgabenfeld in der klinischen Forschung noch zu bearbeiten ist.
Eine wertvolle Hilfestellung für den Umgang mit diesem Krankheitsbild leistet die interdisziplinäre S2-Leitlinie “Diagnostik und Therapie der Bein- und Beckenvenenthrombose und der Lungenembolie”, die als erste Leitlinie im deutschsprachigen Raum die LE abhandelt (siehe Beitrag R. Wacker).
Das Krankheitsbild der LE wird von Kolleginnen und Kollegen aus Deutschland und aus Österreich im “Nucleus Lungenembolie” der Deutschen Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin (DGIIN) und der Österreichischen Gesellschaft für Internistische und Allgemeine Intensivmedizin (ÖGIAIM) kontinuierlich bearbeitet. Wir sind dankbar für die Diskussionen und für den Gedankenaustausch auf den gemeinsam abgehaltenen Sitzungen des “Nucleus Lungenembolie”.
Sehr glücklich und dankbar sind wir über die wertvollen Beiträge von Frau Dr. med. Karin Janata aus Wien, von Herrn Prof. Dr. med. Jürgen Lichey aus Berlin und von Herrn Univ.-Prof. Dr. med. Peter Schenk aus Wien, die ihre langjährigen Erfahrungen zur Thematik der LE in dieses Themenheft einfließen ließen. Ihnen sei für ihre Arbeit herzlich gedankt.
Unser besonderer Dank gilt Herrn Univ.-Prof. Dr. med. K. Werdan, Direktor der Klinik und Poliklinik für Innere Medizin III der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, für die Überlassung der Aufgabenstellung, für die wertvollen Anregungen und für die redaktionelle Unterstützung.
Zu großem Dank verpflichtet sind wir dem Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle KG, Deisenhofen bei München, vertreten durch Herrn Eugen Heilmaier, für die kompetente Betreuung bei der Erstellung dieses Themenheftes.

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• Petra Wacker
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Dr. med. Petra Wacker
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Dr. med. R. Wacker
Medizinische Klinik I
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