Abstrakt

Bei einem Stich von Hymenopteren (Blattflügler) wie zum Beispiel Bienen oder Wespen wird Hymenopterengift (HG) in die Haut injiziert. Einige Bestandteile der HGe sind potenzielle Allergene und können bei entsprechend sensibilisierten Individuen verstärkte lokale und/oder systemische allergische Reaktionen (SAR) verursachen. Etwa 3% der Allgemeinbevölkerung entwickeln im Lauf ihres Lebens SAR nach einem Hymenopterenstich. Diese Leitlinie stellt das diagnostische und therapeutische Vorgehen bei SAR nach einem Hymenopterenstich dar. Nach einer verstärkten lokalen Reaktion ist i. d. R. zwar eine symptomatische Therapie, jedoch keine spezifische Diagnostik oder eine Allergen-Immuntherapie mit HG (HG-AIT) erforderlich. Nach einer SAR sollen in der Anamnese mögliche Risikofaktoren für häufigere Stichereignisse und für schwerer verlaufende anaphylaktische Reaktionen erfasst werden. Für schwerere Reaktionen stellen Mastzellerkrankungen und vor allem im Kindesalter unkontrolliertes Asthma die wichtigsten Risikofaktoren dar. Daher sollen ab einer über die Haut hinausgehenden SAR (gemäß Klassifikation nach Ring und Messmer > Schweregrad I) zur Erfassung einer möglichen Mastozytose eine Bestimmung der basalen Serumtryptase und eine Hautinspektion erfolgen. Nach Asthmasymptomen soll gezielt gefragt werden. Der Nachweis einer HG-Sensibilisierung erfolgt mittels Bestimmung von spezifischen IgE-Antikörpern (sIgE) gegen Bienen- und/oder Wespengift bzw. deren Komponenten, gegebenenfalls auch gegen andere Gifte. Bei negativen Testergebnissen, die weniger als 2 Wochen nach der Stichreaktion erhoben wurden, sollen die Tests wiederholt werden (frühestens ab 4 – 6 Wochen nach der Stichreaktion). Wurde primär nur die Bestimmung von sIgE gegen die Gesamtgiftextrakte vorgenommen, soll bei Doppelsensibilisierung oder einem nicht plausiblen Ergebnis eine Testung von sIgE gegen die verschiedenen Giftkomponenten erfolgen. Hauttests können unterbleiben, wenn mit In-vitro-Verfahren bereits eine eindeutige Diagnose gestellt werden kann. Kann weder mittels Labordiagnostik noch mittels Hauttests eine therapierelevante Entscheidung getroffen werden, können gegebenenfalls zusätzlich zelluläre Tests durchgeführt werden. Die Therapie einer HG-Allergie umfasst Expositionsprophylaxe, Selbsthilfemaßnahmen des Patienten (einschließlich der Anwendung einer Notfallmedikation) bei erneutem Stich und eine HG-AIT. Nach einer SAR vom Schweregrad I und wenn keine sonstigen Risikofaktoren für häufigere Stiche oder schwerere Verläufe einer Anaphylaxie vorliegen, sind weder die Verordnung eines Adrenalin-Autoinjektors (AAI) noch die Durchführung einer HG-AIT erforderlich. Unter bestimmten Voraussetzungen kann auch bei vorangegangener SAR vom Schweregrad I eine AIT vorgenommen werden, zum Beispiel bei zusätzlichen Risikofaktoren oder Einschränkung der Lebensqualität durch eine unterlassene HG-AIT. Kontraindikationen der HG-AIT sind zu beachten, wobei sie in begründeten Einzelfällen unter Abwägung von Nutzen und Risiko dennoch erfolgen kann. Die Anwendung von Betablockern und ACE-Hemmern stellen keine Kontraindikation für die Durchführung einer HG-AIT dar. Die Patienten sollten über mögliche Interaktionen aufgeklärt werden. Für die HG-AIT soll der Giftextrakt verwendet werden, der gemäß der Anamnese und der Ergebnisse der allergologischen Diagnostik krankheitsursächlich war. Ist bei Doppel-Sensibilisierung und unklarer Anamnese hinsichtlich des Auslösers auch mit zusätzlichen diagnostischen Verfahren keine Festlegung auf das krankheitsursächliche Gift möglich, soll eine HG-AIT mit beiden Giftextrakten erfolgen. Die Standarderhaltungsdosis der HG-AIT beträgt 100 µg HG. Bei Bienengiftallergie und erhöhtem Stichrisiko oder dem Risiko für besonders schwere Anaphylaxie kann bei Erwachsenen ab Beginn eine Erhaltungsdosis von 200 µg erwogen werden. Die Gabe eines nicht sedierenden H1-blockierenden Antihistaminikums zur Minderung von Nebenwirkungen ist möglich. Die Erhaltungsdosis sollte im 1. Jahr im Abstand von 4 Wochen und, unter Berücksichtigung der Herstellerinformationen je nach verwendetem Präparat ab dem 2. Jahr alle 5 – 6 Wochen erfolgen, bei Verwendung eines Depotpräparats kann ab dem 3. Jahr das Intervall auf 8 Wochen ausgedehnt werden. Im Falle bedeutsamer wiederholt auftretender Systemreaktionen im Zuge der HG-AIT sollen diese Reaktion begünstigende Ko-Faktoren ermittelt und ausgeschaltet werden. Ist dieses nicht möglich oder liegen keine entsprechenden Ko-Faktoren vor, ist eine präventive Gabe eines H1-blockierenden Antihistaminikum nicht wirksam und hat eine Höherdosierung der HG-AIT nicht eine Verträglichkeit der HG-AIT bewirkt, sollte eine begleitende Behandlung mit einem Anti-IgE-Antikörper (Omalizumab) im Rahmen eines Off-label-use vorgenommen werden. Unter stationärer Überwachung und Notfallbereitschaft vorzunehmende Stichprovokationen zur Überprüfung des Therapieerfolges können aus Praktikabilitätsgründen nur wenigen Patienten angeboten werden. Voraussetzung dafür ist, dass die HG-AIT in der geplanten Erhaltungsdosis vertragen wird. Wenn unter Anwendung eines ACE-Hemmers ein Therapieversagen evident ist, sollte das Absetzen des ACE-Hemmers erwogen werden. Bei fehlender Toleranzinduktion soll eine Erhöhung der Erhaltungsdosis auf 200 µg bis maximal 400 µg, bei Kindern maximal 200 µg HG erfolgen. Falls sich auch durch eine Erhöhung der Erhaltungsdosis kein ausreichender Schutz erreichen lässt und Risikofaktoren für eine schwere Verlaufsform der Anaphylaxie nach Stich bestehen, sollte während der relevanten Insektenflugzeit eine Komedikation mit einem Anti-IgE-Antikörper (Omalizumab) im Rahmen eines Off-label-use erwogen werden. Bei Patienten ohne besondere Risikokonstellationen kann die HG-AIT nach 3 – 5 Jahren beendet werden, sofern die Erhaltungstherapie ohne wiederholte anaphylaktische Nebenwirkungen vertragen wurde. Eine längere bzw. dauerhafte HG-AIT kann erwogen werden u. a. bei Vorliegen einer Mastozytose, Z. n. Herz-/Kreislauf- oder Atemstillstand aufgrund eines Hymenopterenstichs (Schweregrad IV) oder anderen besonderen Konstellationen für ein erhöhtes individuelles Risiko erneuter und/oder schwerer SAR (zum Beispiel hereditäre Alpha-Tryptasämie). Bei stark erhöhter, nicht vermeidbarer Insektenexposition kann bei Erwachsenen die HG-AIT bis zum Ende des intensiven Kontaktes erfolgen. Auf die Verordnung eines AAI kann bei Patienten mit Anamnese eines SAR Schwere­grad I bzw. II und fehlendem Vorliegen von Risikofaktoren verzichtet werden, wenn die Erhaltungsdosis einer HG-AIT erreicht und vertragen wurde, ebenso nach Beendigung einer HG-AIT. Bei Patienten mit SAR Schweregrad > III oder bei Patienten mit SAR Schweregrad II und zusätzlichen Risikofaktoren für ein Nicht-Ansprechen auf die HG-AIT oder eine erneute schwere Stichreaktion, sollen diese sowohl während als auch nach Ende der HG-AIT ein Notfallset mit AAI mitführen.

Erstpublikation in Allergologie select, mit freundlicher Genehmigung der Autoren

Erstpublikation in Allergologie select, mit freundlicher Genehmigung der Autoren





Zitierung:
Ruëff F, Bauer A, Becker S, Brehler R, Brockow K, Chaker AM, Darsow U, Fischer J, Fuchs T, Gerstlauer M, Gernert S, Hamelmann E, Hötzenecker W, Klimek L, Lange L, Merk H, Mülleneisen NK, Neustädter I, Pfützner W, Sieber W, Sitter H, Skudlik C, Treudler R, Wedi B, Wöhrl S, Worm M, Jakob T. Diagnosis and treatment of Hymenoptera venom allergy. Allergol Select. 2023; 7: 154-190.
DOI 10.5414/ALX02430E

Autoreninformation

Autoren

• F. Ruëff¹
• A. Bauer²
• S. Becker³
• R. Brehler⁴
• K. Brockow⁵
• A.M. Chaker⁶
• U. Darsow⁵
• J. Fischer⁷
• T. Fuchs⁸
• M. Gerstlauer⁹
• S. Gernert¹⁰
• E. Hamelmann¹¹
• W. Hötzenecker¹²
• L. Klimek¹³
• L. Lange¹⁰
• H. Merk¹⁴
• N.K. Mülleneisen¹⁵
• I. Neustädter¹⁶
• W. Pfützner¹⁷
• W. Sieber¹⁸
• H. Sitter¹⁹
• C. Skudlik²⁰
• R. Treudler²¹
• B. Wedi²²
• S. Wöhrl²³
• M. Worm²⁴
• T. Jakob²⁵

Abteilungen

• ¹ Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie, Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München,
• ² Klinik und Poliklinik für Dermatologie, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Technischen Universität Dresden,
• ³ Universität HNO-Klinik, Tübingen,
• ⁴ Klinik für Hautkrankheiten, Allergologie, Berufsdermatologie und Umweltmedizin, Universitätsklinikum Münster,
• ⁵ Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie am Biederstein, Technische Universität München,
• ⁶ Universität HNO-Klinik, Technische Universität München,
• ⁷ Universitätsklinik für Dermatologie und Allergologie, Klinikum Oldenburg,
• ⁸ Universitätsmedizin Göttingen, Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie,
• ⁹ Klinik für Kinder und Jugendliche, Universitätsklinikum Augsburg,
• ¹ 
• ⁰ Abteilung für Pädiatrie, St. Marien- Hospital, GFO Kliniken, Bonn,
• ¹ 
• ¹ Universitätsklinik für Kinder- und Jugendmedizin, Kinder-Zentrum Bethel, Universitätsklinikum OWL, Universität Bielefeld,
• ¹ 
• ² Med Campus III, Kepler Universitätsklinikum GmbH, Linz, Österreich,
• ¹ 
• ³ Zentrum für Rhinologie und Allergologie, Wiesbaden,
• ¹ 
• ⁴ Klinik für Dermatologie und Allergologie, Rheinisch- Westfälische Technische Hochschule Aachen,
• ¹ 
• ⁵ Asthma-Allergiezentrum, Leverkusen,
• ¹ 
• ⁶ Cnopfsche Kinderklinik, Nürnberg,
• ¹ 
• ⁷ Klinik für Dermatologie und Allergologie, UKGM Standort Marburg, Philipps-Universität Marburg,
• ¹ 
• ⁸ Krankenhaus Wörth an der Donau,
• ¹ 
• ⁹ Institut für Theoretische Chirurgie, Philipps-Universität Marburg,
• ² 
• ⁰ Institut für interdisziplinäre Dermatologische Prävention und Rehabilitation (iDerm) an der Universität Osnabrück und BG Klinikum Hamburg, Osnabrück und Hamburg,
• ² 
• ¹ Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Universität Leipzig,
• ² 
• ² Comprehensive Allergy Center, Klinik für Dermatologie, Allergologie und Venerologie, Medizinische Hochschule Hannover,
• ² 
• ³ Floridsdorfer Allergiezentrum (FAZ), Wien, Österreich,
• ² 
• ⁴ Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Charité Mitte, Berlin,
• ² 
• ⁵ Klinik für Dermatologie und Allergologie, UKGM Standort Gießen, Justus Liebig Universität Gießen

Adresse

Prof. Dr. med. Franziska Ruëff
Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie
Klinikum der Universität München
Frauenlobstraße 9-11
80337 München
Email: [email protected]

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