Abstrakt

Die Lektüre des o.g. Artikel [nachgedruckt in Atemw.-Lungenkrkh. 30, 466-472 (2004)] ist allen Ärzten dringend zu empfehlen. Er darf jedoch nicht unkommentiert bleiben, ist er doch ein Musterbeispiel für die aktuelle medizinisch-ökonomische Konfrontation. Herr Dr. Wiesemann, offensichtlich ein Ökonom in Diensten einer Krankenkasse, gibt seine Sicht der Dinge in recht polemischer Form weiter. Abgesehen davon scheint es mir keine isolierte Meinung, sondern ein gewisser Konsens in diesen Kreisen zu sein: Dem Medizinsystem (im Artikel immer Gesundheitswesen genannt) fehle es an ökonomischer Denkweise. Um das gleich gerade zu rücken: Nicht wenige Ärzte sind ausgezeichnete Ökonomen und haben ihre Praxen auf Gewinnoptimierung getrimmt, schon um zu überleben, nur scheint diese Art von Ökonomie nicht das zu sein, was erwartet wird.

Natürlich spielen wirtschaftliche Erwägungen in Zeiten des Überflusses keine große Rolle; die Knappheit ist es, was Ökonomen beflügelt. Doch bei der Frage, wie man die Produktionsmittel Arbeitskraft und Kapital sinnvoll einsetzt, bleibt auch dem Ökonomen nicht die gesellschaftliche Sicht erspart: Was hält unsere deutsche Gesellschaft für notwendig und damit für finanzierbar? Was ist eine gerechte Verteilung dieser Mittel? Welche sozialen Unterschiede werden im Medizinsystem toleriert? Welche Rolle spielt noch die Solidarität? Da ist das Medizinsystem natürlich keine „Insel der Glückseligkeit“, wie Herr Dr. Wiesemann behauptet. Eine Meinung, wie die von Ivo Andric, die er hier zitiert, dass Krankheit für die Armen Schicksal und für die Reichen Strafe sei, ist eben bei uns nicht konsensfähig. Falls das sein Ziel wäre, hätten die Ökonomen eine weite politische Strecke vor sich. Auch Ökonomen müssen die Frage nach Allokations- und Verteilungsgerechtigkeit beantworten, und die Antwort, dass das allein der Markt regeln wird, stößt hierzulande bei den Patienten auf kein großes Vertrauen.

Ich glaube, das Problem sitzt aber tiefer. Herr Dr. Wiesemann spricht das selbst an: „Ökonomen sind normindifferent“. Das ist der Punkt, den ich meine. Wer sich als reiner Ökonomietechniker in Zusammenhänge von Ethik, sozialer und juristischer Gerechtigkeit oder politischer Machbarkeit begibt, hat leider die falschen Werkzeuge. Er kann uns die Folgen unseres ökonomischen Fehlverhaltens auf etliche Kommastellen genau berechnen, doch das wird unser Problem nie lösen. Ein gutes Beispiel dafür ist das beliebte ökonomische Werkzeug der Life Years (Kosten-Nutzen-Analyse) oder der komplexeren Quality-Adjusted Life Years (Kosten-Benefit-Analyse), über die auch Herr Dr. Wiesemann schreibt. Damit kann man im großen Zusammenhang erkennen, ob bestimmte medizinische Methoden die Lebenserwartung oder die Lebensqualität einer Bevölkerung insgesamt verbessern. Bei der Versorgung mit medizinischen Hightechgeräten und anderen sehr teuren Methoden werden schon politische Entscheidungen auf dieser Basis getroffen. Das ist in Zeiten knapper Kassen sicher gerechtfertigt, wenn man sich gesellschaftlich darüber einig ist. Dass eine solche Einigung auch politisch nicht einfach umsetzbar ist, zeigt die aktuelle Diskussion in der Gesundheitspolitik. Einzelne Bürger, die fürchten, krank werden zu können, sehen keinen großen Zusammenhang, sie haben ihre individuelle Sorgen und Ängste. Das ist im Übrigen auch die Denkweise des Arztes: Er sieht den kranken Einzelnen und sucht für dieses Individuum die adäquate Therapie. Das kann auch die noch finanzierbare Therapie sein, Ärzte denken durchaus ökonomisch (s.o.). Für individuelle Entscheidungen sind die globalen ökonomischen Werkzeuge nicht geeignet und führen natürlich zu falschen Resultaten.

Wahrscheinlich deshalb blühen im Artikel von Herrn Dr. Wiesemann groteske Missverständnisse, von denen ich einige aufgreife.
– 1. Das Medizinsystem produziert nicht Gesundheit, sondern
behandelt auf seiner kurativen Seite Krankheiten mit dem
möglichen Ergebnis einer Heilung. Übergänge in chronische Leiden
sind leider häufig, Heilungen eher selten.
– 2. Manchmal gibt es nur noch palliative Optionen, denn es gibt
viele primär unheilbare Krankheiten und um die Todkranken und
Sterbenden muss sich auch ein Arzt kümmern. Ob man diese aus
dem Medizinsystem ausgliedern sollte, wie von Herrn Dr.
Wiesemann empfohlen, würde ich gerne in seinen letzten
Lebensjahren mit ihm persönlich besprechen.
– 3. Die präventive Seite versucht Krankheiten zu verhindern und
hat eine erhebliche Ausweitung erfahren, in der Hoffnung,
Gesundheit zu erhalten. Über die oft sehr schmale Datenbasis,
die zur Grundlage von landesweiten Präventionsprogrammen
wurde, wäre eine medizinisch-wissenschaftliche Diskussion nötig.
Dabei sollte die Rolle der davon profitierenden Pharmaindustrie
bei medizinischen und politischen Entscheidungen eine spezielle
ökonomische Analyse wert sein.
– 4. Herr Dr. Wiesemann führt zu Recht an, dass die Gesamtaus-
gaben eines Medizinsystems nicht mit dem Gesundheitszustand
einer Gesellschaft korrelieren. Wie sollten sie auch: das
Medizinsystem produziert keine Gesundheit (s.o.). Hingegen
leben viele davon, auch die Krankenkassen.
– 5. Entgegen seiner Behauptung, normindifferent zu sein, stellt
Herr Dr. Wiesemann ständig Bewertungen an, allerdings ohne
seine Normen offen zu legen. Wenn er z.B. aus „konkurrierenden
Zwecken den besten auswählen“ will, verwendet er einen
(ökonomischen?) Maßstab. Ein rein wirtschaftlicher Maßstab kann
es im konkreten Behandlungsfall nicht sein, da sind wir Ärzte
uns einig.

Dass in dem extrem komplexen deutschen Medizinsystem sowohl Verschwendung als aus Ausbeutung vorkam, wissen wir alle. Einige sind mit einem Solidarsystem reich geworden, d.h. auf Kosten aller anderen. Niemand bestreitet deshalb, dass sich spätestens jetzt, in Zeiten der Geldknappheit, etwas ändern muss, schon um die medizinische Basisversorgung der Bevölkerung aufrecht zu halten. Dabei suchen wir einerseits nach den richtigen Wertmaßstäben, andererseits nach den richtigen Werkzeugen. Wenn Herr Dr. Wiesemann irrationale Chefärzte beschreibt, die „nach Gefühl und Durchsetzungsvermögen“ ihre Entscheidungen treffen, wenn er sich als „Krämerseele von Ökonom“ neben der „Lichtgestalt des Lebensretters im weissen Kittel“ sieht, versucht er – keineswegs normindifferent – Einfluss zu gewinnen. Er tut dies auf seine polemische Weise, wenn er gegen die „ökonomische Ratio, dieses Kind der Aufklärung“ den „neoromantischen Abwehrreflex“ der ärztlichen Gefühle stellt.

Es ist zu unterstellen, dass er es besser weiß: Es geht nicht um unsere Gefühle, sondern um ärztliche Ethik. Die Philosophie der Aufklärung hat in der Entwicklung unserer Ethik eine wichtige Rolle gespielt. Nur ist medizinische Ethik mehr als Utilitarismus, auf den sich Herr Dr. Wiesemann mehrfach bezieht. Sie ist eine oft schwierige Balance aus dem Respekt vor der Patientenautonomie, der Nicht-Schadens-Regel, der Fürsorgepflicht und der Gerechtigkeit in der Arzt-Patienten-Beziehung (wenn man sich auf Beauchamp und Childress beziehen möchte). Diese Balance findet auf dem Boden der gesellschaftlichen Realität unseres Landes statt, wo die Knappheit der Mittel im Medizinsystem zu Einsparungen zwingt und die Slalomfahrt der Gesundheitspolitiker Schwindel erregt.

Das ist nun mal so und verdient kein Jammern. Bedauerlich an diesem Vorgang ist, dass es die Ärzteschaft aus eigener Kraft bisher nicht schafft, festzulegen, was die notwendigen medizinischen Maßnahmen sind, unter deren Minimalschwelle die medizinische Versorgung unserer Patienten nicht absinken darf. Diese Diskussion muss eine ärztliche Diskussion sein und sie wird ja in vielen Qualitätszirkeln geführt. Partikularinteressen diverser Fachgesellschaften, die ihren Niederschlag in Hunderten von Leitlinien finden, sind in der politischen Diskussion nutzlos – medizinisch praktisch übrigens auch: sie werden kaum beachtet. An dieser Achillesferse sind wir durch die Ökonomen der Krankenkassen angreifbar: Wir werden nicht medizinischen, sondern rein wirtschaftlichen Maßstäben unterworfen, die dann auch noch den irreführenden Titel Krankheitsbehandlungsprogramm (disease management program) bekommen. Am „schwierigen Verhältnis von Ökonomie und Medizin“ sind wir nicht ganz unschuldig.

M. Schmidt

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