Abstract

In den letzten Wochen wurden über die Prüfungsausschüsse von einigen ausgesuchten Krankenkassen in Berlin und Brandenburg Anträge auf "Feststellung eines sonstigen Schadens" an niedergelassene Kollegen verschickt, die einen Regress wegen der Verordnung verschreibungspflichtiger Antihistaminika androhten. Die Kassen empfanden die Verschreibung der neueren Antihistaminika auf ihre Kosten als unwirtschaftlich – und mahnten die Verordnung von Nachahmerprodukten auf Kosten der Patienten an. Es sei unwirtschaftlich, mit der Verordnung von Aerius® oder Xusal® der Gesetzlichen Krankenversicherung Kosten zu verursachen, die bei Verordnung eines nicht der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen unterliegenden Produkts nicht entstanden wären. Gleichzeitig wurde in Brandenburg auch ein "Formular zur Abbitte" versandt, das, soweit gleich unterzeichnet, den Kollegen vor dem Regress "retten könne".

Dieses unwürdige Verhalten der Kassen kann juristisch und medizinisch bewertet werden.

Im Hinblick auf unwirtschaftliche Arzneimittelverordnungen bildet z.B. § 21 der Prüfvereinbarung Brandenburg die Rechtsgrundlage jedoch nur hinsichtlich eines Anspruches "auf Schadenersatz wegen Verordnung von Leistungen, die nicht zu Lasten der Krankenkassen verordnet werden dürfen" (§ 21 Abs. 2 S. 1 Prüfvereinbarung). Die aufgeführten Antihistaminika waren jedoch verschreibungspflichtig und verordnungsfähig. Die Begründung der Krankenkasse ist daher falsch, ihr Prüfantrag unzulässig und unbegründet. Die Regelung der Prüfvereinbarung in Brandenburg zeigt, dass ein Prüfverfahren zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit von Arzneimittelverordnungen in Einzelfällen nicht vereinbart wurde.

Die direkte Aufforderung zur Unterzeichnung einer "vermeidenden Erklärung" ist ebenfalls rechtswidrig. Nach § 21 Abs. 5 setzt die Information des Vertragsarztes über die Möglichkeit, von einem Regress abzusehen bei schriftlicher Bestätigung, dass die Beanstandung inhaltlich akzeptiert und im künftigen Verordnungsverhalten berücksichtigt wird, voraus, dass ein "Verstoß gemäß Absatz 3" tatsächlich vorliegt. Die Erklärung nach § 21 Prüfvereinbarung darf also nur dann nahe gelegt werden, wenn die Prüfgremien bereits geprüft haben, ob durch eine unzulässige unwirtschaftliche Verordnung vertragsärztliche Pflichten verletzt wurden. Dies ist jedoch nicht der Fall. Hier geht es offenbar um eine Einschüchterung wirtschaftlich verordnender Ärzte durch Regressandrohung und Gängelei von Seiten der Kassen und der KVen (hier in Form der Prüfgremien).

Auch in Bereich der KV Berlin sind die Anträge als unzulässig zu bezeichnen, da pauschal der Verdacht der Unwirtschaftlichkeit unterstellt wird, ohne einen konkreten Anhaltspunkt dafür zu benennen. Gleichzeitig wurde die Bagatellgrenze von € 50,– ignoriert, die zu dem Zwecke definiert wurde, aufwendige Prüfverfahren wegen vergleichsweise geringer potentieller Schäden zu vermeiden.

Weitere juristische Argumente und kassenärztliche Aspekte können gerne auf Anfrage vom Verfasser vermittelt werden.

Richtig ist, dass die Verordnung eines für die gesetzliche Krankenversicherung erstattungspflichtigen Arzneimittels nur dann wirtschaftlich ist, wenn sie durch hinreichend gewichtige medizinische Gründe gerechtfertigt ist. Solche Gründe liegen vor z.B. im therapeutischen Spektrum neuerer Antihistaminika, etwa bei der Behandlung der nasalen Obstruktion, oder aber in der Pharmakokinetik, etwa zur Vermeidung von Wechselwirkungen, und sollten dokumentiert werden. Das Argument der Kassen, die Verordnung erstattungspflichtiger Antihistaminika sei automatisch unwirtschaftlich, ist damit unhaltbar und sicherlich nicht auf wissenschaftliche Kompetenz gestützt (siehe mein Editorial 5/2004). Der Leser sei hier auf die Leitlinien der DGAI und weitere Literatur verwiesen [1, 2, 3, 4]. In ihrer Stellungnahme vom 9. Juni 2004 formuliert die Deutsche Gesellschaft für Allergologie und Klinische Immunologie (DGAKI) die Gründe für eine Verordnung verschreibungspflichtiger Antihistaminika:

– Der Patient ist auf ein verschreibungspflichtiges Antihistaminikum eingestellt und damit gut therapiert; eine Umstellung würde mit Compliance-Problemen einhergehen.
– Die von einigen rezeptfreien Antihistaminika bekannten Risiken wie Kardiotoxizität, Sedierung, psychomotorische Störungen sowie Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln müssen vermieden werden.
– Der Patient benötigt ein stärker wirksames Antihistaminikum, insbesondere für die Behandlung der nasalen Obstruktion.

Das Argument der Kassen, die Verordnung erstattungspflichtiger Antihistaminika sei automatisch unwirtschaftlich, ist zudem durch neuere Literatur zur Pharmako-Ökonomie der persistierenden allergischen Rhinitis nachhaltig widerlegt [5]: Die Verordnung eines erstattungspflichtigen Antihistaminikums kann im Gegenteil zur erheblichen Reduktion der Gesamtkosten dieser allergischen Erkrankung für unsere Gesellschaft führen.

Für unsere Patienten bleibt zu wünschen, dass sich die Ärzte durch solch plumpe Versuche nicht einschüchtern lassen und dass die Verantwortlichen in der Gesundheitspolitik in der Zukunft wieder den Wald als Ganzes (direkte und indirekte Kosten einer Erkrankung) und nicht das Bäumchen im eigenen Garten (Kassenbudgets) betrachten. Und wenn man in Zukunft trotz besseren Wissens tatsächlich medizinischen Fortschritt vermeiden, Arbeitsplätze abbauen und insbesondere allergische Patienten nicht mehr behandeln will, dann sollte man sich auch trauen, das der Gesellschaft und den Patienten offen ins Gesicht zu sagen, anstatt es dem zur Hilfe verpflichteten Arzt aufzubürden.

Claus Bachert, Gent

Literatur

[1]
Schultze-Werninghaus G., J. Ring, A. Kapp, C. Bachert: Stellungnahme zur Verordnung von Antihistaminika Allergo J 13, 246-251 (2004).
[2]
Borchard U.: Neue H1-Antihistaminika im Vergleich. Allergologie 26, 24-32 (2003).
[3]
Bachert C., U. Borchard, B. Wedi, L. Klimek, G. Rasp, H. Riechelmann, G. Schultze-Werninghaus, U. Wahn, J. Ring: Leitlinie der DGAI zur allergischen Rhinokonjunktivitis. Allergologie 26, 147-162 (2003).
[4]
Bachert C.: Die allergische Rhinokonjunktivitis: ein Update zu den Leitlinien. Allergologie 28, 45-52 (2005).
[5]
Bousquet J., N. Demarteau, M. Sculpher, E. van den Akker, E. Van Ganse, J. Mullol, C. Bachert: Costs associated with persistent allergic rhinitis are reduced by levocetirizine. Allergy 60, 788-794 (2005).

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• C. Bachert

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Prof. Dr. med. C. Bachert
Kliniek voor Neus-, Keel- & Oorheelkunde
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