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Abstract

C. Bachert

Bereits mehrfach musste an dieser Stelle über einen Feldzug berichtet werden, den einige Krankenkassen gegen diejenigen Ärzte führen, die ihren Patienten verschreibungspflichtige Antihistaminika (Levocetirizin, Desloratadin) verordnen (Editorial 5/2004 und 8/2005). Inzwischen liegen erste Entscheidungen (von mehreren hundert Verfahren!) aus den Bezirken der Kassenärztlichen Vereinigungen Berlin und Brandenburg vor, aus denen die medizinische und rechtliche Ignoranz der Prüfungsausschüsse ersichtlich wird. Zur Erinnerung: In den Begründungen ihrer Regressanträge hatten die Krankenkassen behauptet, die Verordnung von erstattungspflichtigen Antihistaminika sei automatisch unwirtschaftlicher als die Verordnung eines nichtverschreibungspflichtigen Cetirizin- bzw. Loratadin-Produktes.

Wer nun erwartet hatte, dass sich die Prüfungsausschüsse – also die paritätisch aus Kassen- und Ärztevertretern zusammengesetzten Gremien der GKV-Selbstverwaltung – intensiv mit den von den betroffenen Ärzten vorgetragenen medizinischen Argumenten auseinandersetzen, sah sich getäuscht. In gerade einmal 5 (in Worten fünf) Sätzen wird abgebügelt, was inzwischen aufgrund von Studien und evidenzbasierten Leitlinien (auch der DGAKI) gilt. Solche Bescheide sind keine ehrlichen individuellen Bescheide, sondern ein Ausdruck des politischen Willens bzw. der Hörigkeit der entsprechenden Gremien. Mit keinem Wort setzen sich die Prüfgremien, deren Kompetenz oder auch nur deren Bemühen um Kenntnis in der Sache erst nachzuweisen wäre, mit den Kriterien einer evidenzbasierten Medizin auseinander.

Entgegen der Annahme, dass Antihistaminika wie Levocetirizin oder Desloratadin gegenüber den vor mehr als 10 Jahren eingeführten Präparaten keine wesentlichen Vorteile bringen, zeigen zahlreiche Untersuchungen eine eindeutige Verbesserung des Nutzen-Risiko-Profils auf. Neben einer verbesserten antihistaminischen Potenz und damit verbundenen additiven antiallergischen Effekten ist die Verträglichkeit u.a. durch eine verringerte Sedierungsrate verbessert worden. Die Verbesserungen kommen vor allem in der Wirkung auf die nasale Obstruktion zum Ausdruck, die für die alten Antihistaminika nicht gezeigt werden konnte. Heute sind solche evidenzbasierten Betrachtungsweisen internationaler Standard – die Kassen wollen aber aus rein budgetären Überlegungen lieber im wissenschaftlichen Mittelalter verharren.

Gerne können wir aber auch die Wirtschaftlickeit in den Vordergrund stellen – wiederum auf EBM-Ebene natürlich, und nicht auf der Milchmädchen-Ebene! Heute ist z.B. für Levocetirizin bewiesen, dass gerade die Behandlung der allergischen Rhinitis mit dem Verum ein hohes Einsparungspotential gegenüber dem Plazebo (faktisch der Unterlassung der Behandlung) bietet – z.B. bei der Begleitmedikation, den zusätzlichen Konsultationen und den der Gesellschaft auferlegten indirekten Kosten (weniger krankheitsbedingte Arbeitsausfälle). Wirtschaftlichkeitsbetrachtungen können sich nicht nur auf den Preis der Einzelpackung beziehen! Für die alten Antihistaminika ist dergleichen nicht gezeigt worden und kann auch nicht einfach angenommen werden, auch wenn das der Wunsch so mancher Kasse wäre!

Aber nicht nur aus medizinischer Sicht sind die ergangenen Bescheide unhaltbar. Inzwischen haben sich hochspezialisierte Anwälte der Sache angenommen. Von dort heißt es unisono, dass die Bescheide die Rechte der betroffenen Ärzte massiv verletzen. Insbesondere scheint den Prüfgremien ein fundamentaler Grundsatz ihres Handelns völlig abhanden gekommen zu sein. Nach § 35 Abs. 1 des 10. Buches des Sozialgesetzbuches (SGB X) muss ein Verwaltungsakt mit einer Begründung versehen werden, die die wesentlichen tatsächlichen und rechtlichen Gründe erkennen lässt, auf die sich die Behörde bei ihrer Entscheidung gestützt hat. Davon kann angesichts der rabulistisch-rudimentären Behauptungen des sich selbst als sachverständig einschätzenden Gremiums keine Rede sein. Es ist schlimm genug, dass einzelne Krankenkassen die Unverschämtheit besitzen, ohne jede Rücksicht auf den Stand der medizinischen Erkenntnisse massenhaft unberechtigte Regressanträge zu stellen. Die Flut der Anträge hat sogar schon die Kassenärztlichen Vereinigungen von einem „Missbrauch des Antragrechtes“ sprechen lassen. Dass nun aber auch die mit Ärztevertretern besetzten Prüfgremien das Ansinnen der Krankenkassen willfährig vollstrecken, ist ein Armutszeugnis für die Selbstverwaltung, ein Schlag ins Gesicht der Ärzte und der medizinischen Wissenschaft und vor allem eine Katastrophe für den – meist ahnungslosen – Patienten, der – die Worte der zuständigen Bundesministerin noch im Ohr – glaubt, er bekäme verordnet, was medizinisch notwendig ist. Aber es kommt noch schlimmer: Die festgesetzten Regresse sind zum Teil so gering (es gibt Bescheide über sage und schreibe 13 €!), dass sich die Kosten des Prüfverfahrens (die letztlich allein die Versichertengemeinschaft zu tragen hat) auf ein Mehrfaches davon belaufen dürften. Ist das unter Wirtschaftlichkeit zu verstehen?

Arzt zu sein in diesen Tagen bedeutet nicht nur, über medizinisches Wissen auf höchstem Niveau verfügen zu müssen, sondern auch den Mut zu haben, den praxisfernen Bürokraten in den Kassen und Prüfgremien die Stirn zu bieten. Es kann nicht Sinn und Zweck des Arztberufes sein, den Patienten sagen zu müssen, dass es zwar eine wirksamere und effektivere Therapie gibt, diese jedoch wegen der Androhung von Regressen nur auf Privatrezept verordnet werden könne. Deshalb bleibt nur zu hoffen, dass sich die betroffenen Ärzte gegen die Regressbescheide wehren und nicht aufhören werden, das Wohl des Patienten über den falschen und am falschen Punkt angreifenden Sparwahn der Krankenkassen zu stellen.Correspondence to:
Prof. Dr. med. C. Bachert
Upper Airway Research Laboratory
Hals-Nasen-Ohren-Abteilung
Universitätsklinik Gent
De Pintelaan 185
B-9000 Gent
Email: Claus.Bachert@UGent.be

Abstract

W. Silny und M. Czarnecka-Operacz

Institut für Dermatologie und Zentrum zur Diagnostik allergischer Erkrankungen, Medizinische Universität Poznan, Polen
Hintergrund: Die spezifische Immuntherapie (SIT) ist die einzige kausale Behandlungsmethode bei IgE-vermittelten allergischen Erkrankungen. Es gibt ausführliche Literatur zur SIT bei der Behandlung von Respirationsallergien und Insektengifthypersensibilität. Zum Einsatz der spezifischen Immuntherapie bei atopischer Dermatitis (AD) finden sich jedoch nur sehr wenige Veröffentlichungen. Ziel: Über einen Zeitraum von 12 Monaten wurde eine plazebokontrollierte Doppelblindstudie durchgeführt, um die Wirksamkeit der SIT bei der Behandlung der durch Hausstaubmilben oder Gräserpollen verursachten atopischen Dermatitis zu untersuchen. Methoden: Es wurden insgesamt 20 AD-Patienten (5 – 40 Jahre) mit monovalenter Sensibilisierung gegen luftgetragene Allergene (Hausstaubmilben oder Gräserpollen) in die Studie aufgenommen. Es wurde eine SIT mit an Aluminiumhydroxid adsorbierten Allergenpräparaten, die durch subkutane Injektion verabreicht wurden, durchgeführt. Die klinische Wirksamkeit wurde anhand des klinischen Scores W-AZS-Index bewertet. Gemessen wurden das Gesamt-IgE im Serum und das allergenspezifische IgE sowie verschiedene immunologische Parameter wie ECP, sIL-2R, IFN-g, IL-4, IL-5 und IL-10. Ergebnisse: In der SIT-Gruppe war der Durchschnittswert im W-AZS-Index vor der Behandlung 87,6 ± 15,8 Punkte. Der Wert verringerte sich nach 12-monatiger Therapie auf 38,8 ± 34,4 Punkte. In der Plazebogruppe lag der durchschnittliche Wert vor der Behandlung bei 86,3 ± 15,7 Punkten; nach 12-monatiger Therapie stieg der Wert auf 111,9 ± 41,7 Punkte an. Die vergleichende statistische Analyse zeigte eine signifikante Differenz zwischen den beiden Gruppen zugunsten der Patienten, die mit aktiven Allergenimpfstoffen behandelt worden waren (p < 0,01). Die Serumkonzentration von spezifischem IgE sank in der SIT-Gruppe tendenziell, während sie in der Plazebogruppe eher anstieg. Die Serumkonzentration ausgewählter immunologischer Parameter wie ECP, sIL-2R, IFN-g, IL-4, IL-5 and IL-10 wurde vor und nach der Behandlung gemessen. Es wurden jedoch keine signifikanten Unterschiede festgestellt. Schlußfolgerung: Urteilt man nach der signifikanten Verbesserung des klinischen Indexes in Fällen von gut dokumentierten, IgE-vermittelten allergischen Erkrankungen, so scheint die allergenspezifische Immuntherapie eine effektive Methode zur Behandlung der atopischen Dermatitis zu sein.Correspondence to:
Prof. Dr. med. W. Silny
Institut für Dermatologie
Zentrum zur Diagnostik allergischer Erkrankungen
Medizinische Universität
49 Przybyszewski St.
PL - 60-355 Poznan
Email: wsilny@amp.edu.pl

Abstract

E.W.A. Puts¹, L. Lammerts¹, A. Bast², M. van Dieijen-Visser³ und B. Kremer¹

¹Klinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie, ²Institut für Pharmakologie und Toxikologie, ³Institut für Klinische Chemie, Universität Maastricht
Einleitung: Die Analyse von Nasensekret (NS) gehört heute zum Standard rhinologischer Verfahren. Hierbei ist die nasale Lavage (NAL) in vielen Fällen die Methode der Wahl, um eine repräsentative Probe zu erhalten. Ihre Zuverlässigkeit ist jedoch umstritten, da der Verdünnungsfaktor in der nasalen Lavageflüssigkeit (NALF) nicht bekannt ist. Ziel unserer Studie war die Entwicklung einer Methode, mit der der Verdünnungsfaktor zuverlässig berechnet werden kann. Methodik: Wir verglichen die Ureum-Konzentrationen in NALF, NS und Plasma von 18 gesunden Probanden und 17 Patienten mit symptomatischer saisonaler allergischer Rhinitis (sSAR) und bestimmten hiermit den Verdünnungsfaktor. Die Methode wurde durch den Vergleich der Albumin- und Ureum-Konzentrationen in NALF und Plasma von 5 gesunden Probanden vor und nach nasaler Histamin-Provokation validiert. Ergebnisse: Es zeigte sich eine strenge Korrelation zwischen den Ureum-Konzentrationen in Plasma und in NS: r2 = 0,82 (p < 0,0001) für gesunde Probanden und r2 = 0,91 (p < 0,0001) für Patienten, so daß die Konzentration einer beliebigen Substanz in NALF folgendermaßen berechnet werden kann: Verdünnungsfaktor = [Ureum im Plasma] ´ 1,2 / [Ureum in der nasalen Lavageflüssigkeit] und [Substanz in NS] = Verdünnungsfaktor ´ [Substanz in der Lavageflüssigkeit]. Schlußfolgerungen: Ureum-Konzentrationen in Plasma und NALF sind zuverlässige Parameter für die Berechnung des Verdünnungfaktors von NS in NALF.Correspondence to:
Prof. Dr. med. B. Kremer
Klinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
Universität Maastricht
Postbus 5800
NL-6202 AZ Maastricht
Email: bkr@skno.azm.nl

Abstract

L. Klimek und O. Pfaar

Zentrum für Rhinologie und Allergologie, Wiesbaden
Die allergische Rhinitis (AR) ist mit einer Lebenszeitprävalenz von ca. 24% die häufigste Immunkrankheit und eine der häufigsten chronischen Erkrankungen überhaupt. Sie beginnt meist im Kindes- oder Jugendalter, und weiterhin besteht eine Tendenz zu ansteigenden Prävalenzzahlen, weshalb die Diagnostik und Therapie in dieser Altersgruppe von besonderer Bedeutung sind. Die AR hat Auswirkungen auf das Sozialleben, die schulische Leistungsfähigkeit und zum Teil auch auf die geistige und körperliche Entwicklung der kleinen Patienten. Sie wird zudem durch eine hohe Komorbidität gekennzeichnet, die sich als Konjunktivitis, Asthma, Nahrungsmittelallergie, atopische Dermatitis, Sinusitis und anderes äußern kann. So ist z.B. das Risiko, unter einem Asthma zu leiden, bei Kindern mit allergischer Rhinitis ca. 4-mal höher als bei Gleichaltrigen. In der medikamentösen Therapie werden alpha-Sympathomimetika, Anticholinergika, Solelösungen und andere Nasenspülungen, topische und systemische Antihistaminika, topische Glukokortikosteroide, und Leukotrienrezeptorantagonisten nach einem Stufenschema eingesetzt. Die spezifische Immuntherapie (Hyposensibilisierung) ist neben der Allergenkarenz die einzige kausale Therapie der allergischen Rhinitis und sollte möglichst früh im Krankheitsverlauf eingesetzt werden. Ihre Wirksamkeit ist bei subkutaner Applikation sehr gut belegt. Neben dem therapeutischen Aspekt ist bei der Indikationsstellung auch der präventive Aspekt einer spezifischen Immuntherapie zur Vermeidung von Neusensibilisierungen und der Entwicklung eines Asthma bronchiale zu beachten.Correspondence to:
Prof. Dr. med. L. Klimek
Zentrum für Rhinologie und Allergologie
An den Quellen 10
D-65183 Wiesbaden
Email: ludger.klimek@t-online.de

Abstract

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Jahrgang 29, No. 5/2006(Mai 2006)