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Abstract

H. von Bernuth und S. Ehl

Abstract

C. Bachert

In den letzten Wochen wurden über die Prüfungsausschüsse von einigen ausgesuchten Krankenkassen in Berlin und Brandenburg Anträge auf "Feststellung eines sonstigen Schadens" an niedergelassene Kollegen verschickt, die einen Regress wegen der Verordnung verschreibungspflichtiger Antihistaminika androhten. Die Kassen empfanden die Verschreibung der neueren Antihistaminika auf ihre Kosten als unwirtschaftlich – und mahnten die Verordnung von Nachahmerprodukten auf Kosten der Patienten an. Es sei unwirtschaftlich, mit der Verordnung von Aerius® oder Xusal® der Gesetzlichen Krankenversicherung Kosten zu verursachen, die bei Verordnung eines nicht der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen unterliegenden Produkts nicht entstanden wären. Gleichzeitig wurde in Brandenburg auch ein "Formular zur Abbitte" versandt, das, soweit gleich unterzeichnet, den Kollegen vor dem Regress "retten könne".

Dieses unwürdige Verhalten der Kassen kann juristisch und medizinisch bewertet werden.

Im Hinblick auf unwirtschaftliche Arzneimittelverordnungen bildet z.B. § 21 der Prüfvereinbarung Brandenburg die Rechtsgrundlage jedoch nur hinsichtlich eines Anspruches "auf Schadenersatz wegen Verordnung von Leistungen, die nicht zu Lasten der Krankenkassen verordnet werden dürfen" (§ 21 Abs. 2 S. 1 Prüfvereinbarung). Die aufgeführten Antihistaminika waren jedoch verschreibungspflichtig und verordnungsfähig. Die Begründung der Krankenkasse ist daher falsch, ihr Prüfantrag unzulässig und unbegründet. Die Regelung der Prüfvereinbarung in Brandenburg zeigt, dass ein Prüfverfahren zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit von Arzneimittelverordnungen in Einzelfällen nicht vereinbart wurde.

Die direkte Aufforderung zur Unterzeichnung einer "vermeidenden Erklärung" ist ebenfalls rechtswidrig. Nach § 21 Abs. 5 setzt die Information des Vertragsarztes über die Möglichkeit, von einem Regress abzusehen bei schriftlicher Bestätigung, dass die Beanstandung inhaltlich akzeptiert und im künftigen Verordnungsverhalten berücksichtigt wird, voraus, dass ein "Verstoß gemäß Absatz 3" tatsächlich vorliegt. Die Erklärung nach § 21 Prüfvereinbarung darf also nur dann nahe gelegt werden, wenn die Prüfgremien bereits geprüft haben, ob durch eine unzulässige unwirtschaftliche Verordnung vertragsärztliche Pflichten verletzt wurden. Dies ist jedoch nicht der Fall. Hier geht es offenbar um eine Einschüchterung wirtschaftlich verordnender Ärzte durch Regressandrohung und Gängelei von Seiten der Kassen und der KVen (hier in Form der Prüfgremien).

Auch in Bereich der KV Berlin sind die Anträge als unzulässig zu bezeichnen, da pauschal der Verdacht der Unwirtschaftlichkeit unterstellt wird, ohne einen konkreten Anhaltspunkt dafür zu benennen. Gleichzeitig wurde die Bagatellgrenze von € 50,– ignoriert, die zu dem Zwecke definiert wurde, aufwendige Prüfverfahren wegen vergleichsweise geringer potentieller Schäden zu vermeiden.

Weitere juristische Argumente und kassenärztliche Aspekte können gerne auf Anfrage vom Verfasser vermittelt werden.

Richtig ist, dass die Verordnung eines für die gesetzliche Krankenversicherung erstattungspflichtigen Arzneimittels nur dann wirtschaftlich ist, wenn sie durch hinreichend gewichtige medizinische Gründe gerechtfertigt ist. Solche Gründe liegen vor z.B. im therapeutischen Spektrum neuerer Antihistaminika, etwa bei der Behandlung der nasalen Obstruktion, oder aber in der Pharmakokinetik, etwa zur Vermeidung von Wechselwirkungen, und sollten dokumentiert werden. Das Argument der Kassen, die Verordnung erstattungspflichtiger Antihistaminika sei automatisch unwirtschaftlich, ist damit unhaltbar und sicherlich nicht auf wissenschaftliche Kompetenz gestützt (siehe mein Editorial 5/2004). Der Leser sei hier auf die Leitlinien der DGAI und weitere Literatur verwiesen [1, 2, 3, 4]. In ihrer Stellungnahme vom 9. Juni 2004 formuliert die Deutsche Gesellschaft für Allergologie und Klinische Immunologie (DGAKI) die Gründe für eine Verordnung verschreibungspflichtiger Antihistaminika:

– Der Patient ist auf ein verschreibungspflichtiges Antihistaminikum eingestellt und damit gut therapiert; eine Umstellung würde mit Compliance-Problemen einhergehen.
– Die von einigen rezeptfreien Antihistaminika bekannten Risiken wie Kardiotoxizität, Sedierung, psychomotorische Störungen sowie Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln müssen vermieden werden.
– Der Patient benötigt ein stärker wirksames Antihistaminikum, insbesondere für die Behandlung der nasalen Obstruktion.

Das Argument der Kassen, die Verordnung erstattungspflichtiger Antihistaminika sei automatisch unwirtschaftlich, ist zudem durch neuere Literatur zur Pharmako-Ökonomie der persistierenden allergischen Rhinitis nachhaltig widerlegt [5]: Die Verordnung eines erstattungspflichtigen Antihistaminikums kann im Gegenteil zur erheblichen Reduktion der Gesamtkosten dieser allergischen Erkrankung für unsere Gesellschaft führen.

Für unsere Patienten bleibt zu wünschen, dass sich die Ärzte durch solch plumpe Versuche nicht einschüchtern lassen und dass die Verantwortlichen in der Gesundheitspolitik in der Zukunft wieder den Wald als Ganzes (direkte und indirekte Kosten einer Erkrankung) und nicht das Bäumchen im eigenen Garten (Kassenbudgets) betrachten. Und wenn man in Zukunft trotz besseren Wissens tatsächlich medizinischen Fortschritt vermeiden, Arbeitsplätze abbauen und insbesondere allergische Patienten nicht mehr behandeln will, dann sollte man sich auch trauen, das der Gesellschaft und den Patienten offen ins Gesicht zu sagen, anstatt es dem zur Hilfe verpflichteten Arzt aufzubürden.

Claus Bachert, Gent

Literatur

[1]
Schultze-Werninghaus G., J. Ring, A. Kapp, C. Bachert: Stellungnahme zur Verordnung von Antihistaminika Allergo J 13, 246-251 (2004).
[2]
Borchard U.: Neue H1-Antihistaminika im Vergleich. Allergologie 26, 24-32 (2003).
[3]
Bachert C., U. Borchard, B. Wedi, L. Klimek, G. Rasp, H. Riechelmann, G. Schultze-Werninghaus, U. Wahn, J. Ring: Leitlinie der DGAI zur allergischen Rhinokonjunktivitis. Allergologie 26, 147-162 (2003).
[4]
Bachert C.: Die allergische Rhinokonjunktivitis: ein Update zu den Leitlinien. Allergologie 28, 45-52 (2005).
[5]
Bousquet J., N. Demarteau, M. Sculpher, E. van den Akker, E. Van Ganse, J. Mullol, C. Bachert: Costs associated with persistent allergic rhinitis are reduced by levocetirizine. Allergy 60, 788-794 (2005). Correspondence to:
Prof. Dr. med. C. Bachert
Kliniek voor Neus-, Keel- & Oorheelkunde
UZ Gent
De Pintelaan 185
B-9000 Gent
Email: claus.bachert@rug.ac.be

Abstract

M. Schedel¹, D. Carr¹, B. Woitsch¹, I. Schmid¹, C. Fritzsch², S.K. Weiland³, E. von Mutius¹ und M. Kabesch¹

¹Dr. von Haunersches Kinderspital, Ludwig-Maximilians-Universität, München, ²Universitäts-Kinderklinik, Leipzig, ³Institut für Epidemiologie, Universität Ulm
Einleitung: Die IL-4/IL-13-Signalkaskade spielt eine tragende Rolle bei der IgE-Regulation und der Entstehung von Asthma. In bisherigen Untersuchungen wurde ein Zusammenhang zwischen diesen beiden Phänotypen und genetischen Veränderungen in einzelnen Genen der IL-4/IL-13-Signalkaskade beschrieben. In dieser Studie wurde der Kombinationseffekt mehrerer genetischer Varianten in den Genen der Signalkaskade (IL-4, IL-13, IL-4Ra und STAT6) bei der Regulation von IgE und der Entstehung von Asthma untersucht. Methoden: In einer deutschen Querschnittspopulation (n = 1.120) von Kindern im Alter von 9 – 11 Jahren (ISAAC II) wurden zunächst insgesamt 18 Polymorphismen in vier Genen der IL-4/IL-13-Signalkaskade genotypisiert. Aufgrund von Kopplungsungleichgewicht und funktioneller Relevanz wurde dann jeweils ein Polymorphismus pro Gen ausgewählt, um mittels schrittweiser Haplotypbildung Gen-Gen-Interaktionen mit dem Cordell-Model zu untersuchen. Ergebnisse: Es konnte gezeigt werden, daß bestimmte Kombinationen von Polymorphismen der IL-4/IL-13-Signalkaskade die IgE-Regulation und die Entstehung von Asthma signifikant beeinflussen. Ein protektiver Effekt für die Entstehung von Asthma und Atopie wurde identifiziert. Verglichen mit dem maximalen Effekt einzelner SNPs verringerte sich das Risiko signifikant, erhöhtes Serum-IgE zu entwickeln (> 90. Perzentile) um 80% und das Risiko Asthma zu entwickeln um 60%. Fazit: Aus den vorliegenden Daten kann geschlossen werden, daß erst kombinierte Analysen mehrerer genetischer Veränderungen innerhalb der IL-4/IL-13-Signalkaskade deren tatsächliche Bedeutung bei der Entstehung von Atopie und Asthma bronchiale widerspiegeln.Correspondence to:
Dr. med. M. Kabesch
Dr. von Haunersches Kinderspital
Ludwig-Maximilians-Universität
Lindwurmstraße 4
D-80337 München
Email: Michael.Kabesch@med.uni-muenchen.de

Abstract

G. Menz¹, R. Crameri² und G. Hense¹

¹Deutsche Hochgebirgsklinik Davos-Wolfgang, ²Schweizerisches Institut für Allergie- und Asthmaforschung (SIAF), Davos
Die allergische bronchopulmonale Aspergillose (ABPA) ist die häufigste allergische bronchopulmonale Mykose beim Menschen. Die Diagnose des komplexen Krankheitsbildes basiert auf dem Nachweis definierter Kriterien; fünf klinische Stadien der ABPA werden unterschieden. Der Nachweis bzw. die Ausprägung der definierten Kriterien sind in verschiedenen klinischen Stadien unterschiedlich. Dies kann die Diagnose der ABPA erschweren. Insbesondere ist die Unterscheidung der ABPA in der Remission (Stadium II) vom allergischen Asthma mit Aspergillus-fumigatus-Sensibilisierung schwierig. Die frühe Diagnose der ABPA in einem Stadium noch ohne persistierende Veränderungen der Bronchialwand und Destruktionen des Lungenparenchyms ist entscheidend, um die schweren Endstadien der Erkrankung zu verhindern. Die zur Diagnosesicherung wichtigen rekombinanten Allergene werden für die Routinebestimmung mittlerweile im CAP-System verwendet. Therapeutisch spielen Kortikosteroide eine zentrale Rolle; Antimykotika wie Itraconazol haben als adjuvante Medikamente ihren Stellenwert.Correspondence to:
PD Dr. med. G. Menz
Deutsche Hochgebirgsklinik Davos-Wolfgang
CH-7265 Davos Wolfgang
Email: guenter.menz@hgk.ch

Abstract

H. Lichtnecker

Medizinisches Institut für Umwelt- und Arbeitsmedizin MIU GmbH, Erkrath
Der Mensch verbringt bis zu über 80% seiner Zeit in Innenräumen. Die Qualität der Innenraumluft wird von verschiedenen Einflussfaktoren bestimmt. Neben menschlichen Ausdünstungen und Schadstoffen stehen die Allergene des Innenraums mit ihrer gesundheitlichen Bedeutung im Vordergrund. Durch Innenraumallergene kann das Wohlbefinden und die Leistungsfähigkeit des Menschen erheblich beeinträchtigt werden. Allergische Erkrankungen wie Asthma und Ekzem drohen. Krankheitssymptome wie Kopfschmerzen, Schwindelgefühle, Schlaf- und Konzentrationsstörungen, Müdigkeit, Reizung der Augen und Atemwege, allergische Reaktionen und Infektanfälligkeit sind häufig genannte Symptome, die mit Innenraumallergenen in Verbindung stehen. Schimmelpilze und Hausstaubmilben sind im Innenraum die bedeutsamsten Verursacher von allergischen Reaktionen. Prävention und Karenz stehen im Mittelpunkt der Bemühungen, die Allergenexposition im Innenraum zu minimieren.Correspondence to:
Dr. med. Dipl.-Chem. H. Lichtnecker
Medizinisches Institut für Umwelt-
und Arbeitsmedizin MIU GmbH
Beckhauserstraße 16g
D-40699 Erkrath
Email: Lichtnecker@arbeits-medizin.de

Abstract

A. Bircher, N. Schaub und K. Scherer

Allergologische Poliklinik, Dermatologische Klinik, Universitätsspital Basel
Einleitung: Durch Änderung der Ernährungsgewohnheiten und zunehmenden Tourismus werden auch in gemäßigten Zonen Patienten mit Erkrankungen durch marine Parasiten oder Toxine beobachtet. Aus epidemiologischer Sicht sind die bedeutendsten Krankheiten das Scombroid oder histamine fish poisoning, die Anisakiasis und Ciguatera. Die beiden ersteren werden auch in gemäßigten Zonen beobachtet, während Ciguatoxine nur in Fischen tropischer Gewässer gefunden werden. Bei allen drei Krankheitsbildern können allergieähnliche Symptome auftreten und müssen deshalb von IgE-vermittelten allergischen Reaktionen auf Fische und Meeresfrüchte abgegrenzt werden. Methodik/Patienten: Es werden die Krankheitsbilder des Scombroid poisoning anhand von fünf Fallbeispielen und der Anisakiasis anhand eines Falles beschrieben sowie die Charakteristika der Klinik, Diagnostik und Differentialdiagnose, insbesondere gegenüber marinen Toxinen wie Scombrotoxin und Muschelgiften, dargestellt. Ergebnisse und Diskussion: Das Scombroid poisoning ist eine Intoxikation durch biogene Amine, die durch unsachgemäße Lagerung der Fische nach dem Fang entstehen. Vor allem das geruchs- und geschmacklose Histamin löst, zusammen mit Kofaktoren, akute allergieähnliche Symptome wie Flush, Pruritus, selten Urtikaria, und gastrointestinale Symptome aus. Die Erkrankung ist selbstlimitierend, der Verlauf ist meistens kurz und führt zur Restitution. Die Anisakidose oder Anisakiasis wird durch den Fischparasiten Anisakis simplex ausgelöst. Die akute Parasitose durch den lebendigen Parasiten löst im humanen Fehlwirt eine akute Oberbauchsymptomatik durch eine eosinophile Inflammation aus, die nach Absterben des Wurmes spontan abklingt. Bei Sensibilisierung auf Anisakisallergene können allergische Symptome – typischerweise Urtikaria – bis zum anaphylaktischen Schock auftreten. Ciguatoxine sind geschmacksneutrale Neurotoxine aus Dinoflagellaten, die sich in Fischen tropischer Gewässer in der Nahrungskette anreichern. Sie führen vor allem zu neurologischen und gastrointestinalen Symptomen. Auch hier ist in den meisten Fällen ein spontanes Abklingen zu beobachten. Differentialdiagnostisch sind Intoxikationen durch Saxatoxine und Brevitoxine aus Muscheln in Erwägung zu ziehen. Schlußfolgerungen: Bei Patienten mit Symptomen, die auf eine allergische Reaktion nach Fischkonsum hinweisen, sollte differentialdiagnostisch eine Erkrankung durch marine Toxine oder Parasiten in Erwägung gezogen werden. Dies erlaubt eine gezielte Diagnostik und Therapie und verhindert unnötige präventive Maßnahmen.Correspondence to:
Prof. Dr. med. A.J. Bircher
Allergologische Poliklinik
Dermatologische Klinik
Universitätsspital
CH-4031 Basel
Email: andreas.bircher@unibas.ch

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Jahrgang 28, No. 8/2005(August 2005)