Jahrgang 26, No. 3/2008(Mai / Juni 2008)
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 Verdauungskrankheiten
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Leberschäden durch arzneiliche, pflanzliche und nahrungsergänzende Mittel
Editorial
R. Teschke
Abstract
R. Teschke
Hanau
Leberschäden durch arzneiliche, pflanzliche und nahrungsergänzende Mittel
Leberschäden durch arzneiliche, pflanzliche und nahrungsergänzende Mittel: pathophysiologische Grundlagen
C. Frenzel und A.W. Lohse
Abstract
C. Frenzel und A.W. Lohse
I. Medizinische Klinik und Poliklinik, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Hamburg
Die meisten Arznei-, pflanzlichen und nahrungsergänzenden (APN-) Mittel unterliegen einer Metabolisierung in der Leber. Die beteiligten Enzymsysteme und Transportproteine können aufgrund von genetischen Polymorphismen oder Arzneimittelinteraktionen eine veränderte Funktion aufweisen, die die Bildung toxischer Metabolite und reaktiver Sauerstoffspezies begünstigt. Diese können durch Reaktionen mit zellulären Molekülen einen toxischen Leberschaden einleiten. Dabei können zytotoxische und immunvermittelte Schäden, Störungen der Lebermitochondrien oder eine Lipidperoxidation beobachtet werden. Die Schädigungsmuster umfassen Leberzellnekrosen, hepatitische und cholestatische Bilder, Steatosen und Leberfibrose bis hin zur Zirrhose. Neben Hepatozyten sind seltener auch sinusoidale Endothelzellen oder Gallengangsepithelzellen Ziel einer toxischen Schädigung mit entsprechenden Läsionen des Gefäßsystems der Leber oder cholangiodestruktiven Erkrankungen. In vielen Fällen führt nur ein Zusammentreffen seltener metabolischer und immunologischer Risikofaktoren zu einem manifesten Leberschaden. Daher ist die Vorhersagbarkeit einer durch APN-Mittel induzierten Lebererkrankung schwierig.Correspondence to:
Dr. med. C. Frenzel
I. Medizinische Klinik und Poliklinik
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Martinistraße 52
D–20246 Hamburg
Email: C.Frenzel@gmx.de
Leberschäden durch arzneiliche, pflanzliche und nahrungsergänzende Mittel
Leberschäden durch arzneiliche, pflanzliche und nahrungsergänzende Mittel: diagnostisches Vorgehen
R. Teschke
Abstract
R. Teschke
Medizinische Klinik II, Klinikum Hanau, Akademisches Lehrkrankenhaus der Johann-Wolfgang-Goethe-Universität Frankfurt/Main
Lebererkrankungen durch arzneiliche, pflanzliche und nahrungsergänzende Mittel sind selten und wegen fehlender laborchemischer Surrogatmarker oft nicht leicht zu diagnostizieren. Daher ist ein Evaluierungssystem notwendig, das verschiedene Parameter erfasst und hinsichtlich des Grades der Kausalität bewertet. Mithilfe eines qualitativen Vortests kann bereits durch wenige Fragen geklärt werden, ob eine Kausalität unwahrscheinlich oder nicht beurteilbar ist. Anschließend ist eine quantitative Erfassung des Wahrscheinlichkeitsgrades der Kausalität durch einen Haupttest möglich, der dem leicht modifizierten und gut validierten Bewertungsschema von CIOMS (Council for International Organizations of Medical Sciences) entspricht. Die Evaluierung erfolgt mittels verschiedener Kriterien einschließlich Latenzzeit, Auftreten der Reaktion nach Therapieende, Verlauf der Enzymaktivitäten von Leberwerten nach Therapieende, Risikofaktoren wie Alter, Alkoholkonsum und Komedikation, Ausschluss von Krankheiten anderer Organe und auch chronischer Lebererkrankungen, frühere Information über Hepatotoxizität des angeschuldigten Mittels und mögliche Resultate einer ungewollten Reexposition. Bestehen Zweifel an der richtigen Diagnose, ist ein Nachtest für die Differenzialdiagnose erforderlich. Mithilfe dieses Verfahrens ist eine Verbesserung der Arzneimittelsicherheit zu erwarten.Correspondence to:
Prof. Dr. med. R. Teschke
Medizinische Klinik II
Klinikum Hanau
Leimenstraße 20
D–63450 Hanau
Email: rolf_teschke@klinikum-hanau.de
Leberschäden durch arzneiliche, pflanzliche und nahrungsergänzende Mittel
Leberschäden durch arzneiliche, pflanzliche und nahrungsergänzende Mittel: klinische Aspekte
A. Schwarzenböck
Abstract
A. Schwarzenböck
Medizinische Klinik II, Klinikum Hanau, Akademisches Lehrkrankenhaus der Johann-Wolfgang-Goethe-Universität Frankfurt/Main
Viele arzneiliche, pflanzliche und nahrungsergänzende Mittel (APN-Mittel) können Leberschäden verursachen. Praktisch jede Lebererkrankung kann auch durch APN-Mittel ausgelöst werden. Das Spektrum reicht von milden Leberwerterhöhungen bis zum akuten Leberversagen und seltener zu chronischen Lebererkrankungen. Neben Paracetamol und wenigen anderen Substanzen, die obligate dosisabhängige Schäden hervorrufen, handelt es sich in den meisten Fällen um idiosynkratische, nicht vorhersehbare Reaktionen. Antibiotika und NSAR sind häufig für Lebererkrankungen durch APN-Mittel verantwortlich. Zwei biochemische Grundmuster der Leberschädigung werden von APN-Mitteln hervorgerufen: der hepatozelluläre Typ mit einem vorwiegenden Anstieg der Transaminasen, und der cholestatische Typ, der vor allem mit einem Anstieg der alkalischen Phosphatase einhergeht, sowie zusätzlich einem hepatozellulär-cholestatischem Mischtyp. Während der hepatozelluläre Typ häufiger zum akuten Leberversagen führt, tendiert der cholestatische Typ zu einer längeren Regenerationszeit und verursacht öfter chronische Schäden. Für einzelne Mittel sind charakteristische Latenzzeiten und Risikofaktoren wie Alter, Geschlecht, Begleitmedikation, Begleiterkrankungen und genetische Variationen bekannt. Die Diagnose beruht in der Regel auf dem Ausschluss anderweitiger Ursachen der Lebererkrankung und dem zeitlichen Zusammenhang mit der Gabe des APN-Mittels. Zeigen sich relevante Leberwerterhöhungen, ist eine gezielte Anamnese und Kausalitätsprüfung notwendig. Obwohl Adaptationsprozesse in der Leber zu einer spontanen Regeneration führen können, muss das APN-Mittel oft abgesetzt werden, in Zweifelsfällen auch ohne eindeutige Kausalität. Besondere Wachsamkeit ist notwendig, wenn Anzeichen einer Leberfunktionsstörung mit Anstieg des Bilirubins auftreten, da dies eine schlechte Prognose aufweist. Im Falle eines drohenden Leberversagens sollte früh eine Verlegung in ein Transplantationszentrum erfolgen. Die Prognose der toxischen Lebererkrankung durch APN-Mittel ist gut, wenn das Präparat rechtzeitig abgesetzt wird.Correspondence to:
Dr. med. A. Schwarzenböck
Medizinische Klinik II
Klinikum Hanau
Leimenstraße 20
D–63450 Hanau
Email: alexander_schwarzenboeck@klinikum-hanau.de
Leberschäden durch arzneiliche, pflanzliche und nahrungsergänzende Mittel
Leberschäden durch arzneiliche, pflanzliche und nahrungsergänzende Mittel: Therapie einschließlich Lebertransplantation
K. Rifai und M.P. Manns
Abstract
K. Rifai und M.P. Manns
Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie, Medizinische Hochschule Hannover
Bei ausreichendem Verdacht auf eine Leberschädigung durch arzneiliche, pflanzliche oder nahrungsergänzende Substanzen (APN) sollte die Gabe der verdächtigen Substanz umgehend beendet werden. Daneben bleibt meist nur die Möglichkeit einer supportiven Therapie. Sofern Komplikationen der Leberschädigung wie eine Cholestase oder Pruritus auftreten, sollten diese entsprechend behandelt werden. Generelle Indikationen zum Einsatz von Kortikosteroiden, Silibinin oder Ursodesoxycholsäure gibt es bislang nicht. Nur bei Intoxikation mit Paracetamol oder Amanita-Toxin stehen mit N-Acetylcystein bzw. Silibinin und Penizillin spezifische Therapien zur Verfügung. Die Prognose von APN-induzierten Leberschäden ist typischerweise gut. Nur in seltenen Fällen kommt es trotz Absetzen der auslösenden Substanz zu einem Leberversagen, typischerweise in akuter oder subakuter Form. Diese Patienten weisen eine schlechte Prognose auf und sollten einem großen Zentrum zugeführt werden, um eine Maximalversorgung gewährleisten zu können, zum Beispiel unter Einsatz von extrakorporalen Leberunterstützungsverfahren. Die Indikation zur Lebertransplantation erfolgt nach den klassischen Kriterien. Die Prognose nach Transplantation ist dann mit anderen Indikationen vergleichbar.Correspondence to:
PD Dr. med. K. Rifai
Klinik für Gastroenterologie,
Hepatologie und Endokrinologie
Medizinische Hochschule Hannover
Carl-Neuberg-Straße 1
D–30625 Hannover
Email: rifai.k@gmx.de
Übersicht
Chronische Diarrhö und/oder chronische Abdominalschmerzen – wann ist eine Kapselendoskopie indiziert?
H. Bosseckert
Abstract
H. Bosseckert
ehem. Klinik für Innere Medizin I, Friedrich-Schiller-Universität, Jena
Abdominalschmerzen und/oder Diarrhö sind häufig vorkommende Symptome unterschiedlichster Grunderkrankungen, deren diagnostische Abklärung aufwendig und schwierig sowie für den Patienten entsprechend belastend sein kann. Um den Stellenwert der Kapselendoskopie unter der Zielsetzung eines verbesserten diagnostischen Vorgehens einzuordnen, wurden die bisher zu dieser Problematik erschienenen Publikationen ausgewertet. Daraus lassen sich zum gegenwärtigen Zeitpunkt folgende Schlussfolgerungen ziehen: Die Kapselendoskopie ist zur Abklärung der Diagnose bei den Symptomen Abdominalschmerzen und/oder Diarrhö nur dann indiziert, wenn mit ihnen labordiagnostisch Entzündungsparameter assoziiert sind. Ob auch das Zusammentreffen von Abdominalschmerzen und/oder Diarrhö mit einem deutlichen Gewichtsverlust und/oder einer Hypoalbuminämie und/oder einer Fe-Mangelanämie/Blutung in diesem Sinne einzuordnen ist, müssen weitere Studien zeigen.Correspondence to:
Prof. Dr. med. H. Bosseckert
Ricarda-Huch-Weg 43
D–07743 Jena
Email: h.bosseck@web.de
Übersicht
5-Aminosalicylsäure (Mesalazin) und chronisch entzündliche Darmerkrankungen
U. Klotz
Abstract
U. Klotz
Dr. Margarete-Fischer-Bosch-Institut für Klinische Pharmakologie, Stuttgart, und Universität Tübingen
Für die topische Behandlung chronisch entzündlicher Darmerkrankungen (CED) werden verschiedene rektale (Suppositorien, Klysmen, Schaumpräparate) und orale (z.B. Retardtabletten und Granulatpräparate) Applikationsformen von 5-Aminosalicylsäure (5-ASA) mit beträchtlichem Erfolg angewendet. Durch Variationen in den intestinalen Freisetzungsprofilen des polypotenten Wirkstoffes sollen an den lokalen Entzündungsorten möglichst hohe 5-ASA-Konzentrationen in der Dünndarm- und/oder Dickdarmschleimhaut erreicht werden, wobei auch eine kombinierte rektale/orale Therapie sehr geeignet ist. Der resorbierte Anteil von 5-ASA (30 – 50% einer oralen Dosis) wird bei der ersten Passage durch die Darmmukosa und die Leber bereits zu einem beträchtlichen Anteil durch Acetylierung rasch (t1/2 = 0,5 – 2,4 h) zum inaktiven Ac-5-ASA abgebaut und in dieser metabolisierten Form über die Niere (renale Clearance 200 – 300 ml/min) in den Urin ausgeschieden. Vergleichende pharmakokinetische Studien mit den verschiedenen oralen Präparaten zeigten einige Unterschiede in den Plasmakonzentrations/Zeit-Profilen und den Ausscheidungsmustern in Urin und Fäzes für 5-ASA und seinen Hauptmetaboliten Ac-5-ASA, die aber nur von geringer klinischer Relevanz sind. Dementsprechend weisen die akuten klinischen und endoskopischen Abheilungsraten bzw. die Remissionsraten sehr ähnliche Prozentsätze auf. Gleichermaßen ist für alle Präparate, die nur 5-ASA in freier Form enthalten, eine sehr gute Verträglichkeit dokumentiert, und die anfängliche Befürchtung einer Beeinträchtigung der Nierenfunktion konnte durch zahlreiche kontrollierte klinische Studien ausgeschlossen werden. In den letzten Jahren hat sich gezeigt, dass 5-ASA auch zur Chemoprävention des Kolonkarzinoms geeignet ist. Mit den verschiedenen verfügbaren 5-ASA-Applikationsformen stehen für die Therapie von CED, insbesondere bei Colitis ulcerosa, effektive und nebenwirkungsarme Medikamente zur Verfügung, bei deren Auswahl man sich am lokalen intestinalen Entzündungsmuster des Patienten orientieren sollte.Correspondence to:
Prof. Dr. rer. nat. U. Klotz
Dr. Margarete-Fischer-Bosch-Institut für
Klinische Pharmakologie
Auerbachstraße 112
D–70376 Stuttgart
Email: ulrich.klotz@ikp-stuttgart.de
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