Jahrgang 25, No. 3/2007(Mai / Juni 2007)
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 Verdauungskrankheiten
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Aktuelle Chirurgie bei gastrointestinalen Tumoren I*
Editorial: Aktuelle Chirurgie bei gastrointestinalen Tumoren
Doris Henne-Bruns, Ulm
Abstract
Doris Henne-Bruns, Ulm
Bei den soliden Tumoren des Verdauungstraktes stellt nach wie vor die radikale operative Entfernung des Tumors die einzige kurative Therapieoption dar. Hierzu gehört auch die Entfernung der zugehörigen Lymphabflussregionen. Das Ausmaß der Lymphadenektomie wurde z.B. beim Magen- und Pankreaskarzinom in den letzten Jahren immer wieder diskutiert. Hintergrund der Diskussion war die Frage, in wie weit eine ausgedehnte Lymphadenektomie zu einer Prognoseverbesserung führt, bzw. in wie weit die ausgedehnte Lymphadenektomie lediglich ein exaktes Staging und damit eine exakte Stadienzuordnung des Tumorleidens ermöglicht.
Durch die radikale Entfernung des Primärtumors und seiner Lymphabflussgebiete kann bei fortgeschrittenen Tumoren jedoch keine langfristige Heilung des Tumorleidens erzielt werden. Dies hat zur Entwicklung adjuvanter und neoadjuvanter Therapiestrategien geführt, die beim kolorektalen Karzinom heutzutage als Standard gelten können, wenngleich auch bei dieser Tumorentität durch veränderte Therapieprotokolle das Bestreben der Therapieverbesserung nach wie vor besteht. Bei Magen- und Pankreaskarzinomen lassen sich durch adjuvante Therapieverfahren vergleichbare Erfolge bisher noch nicht nachweisen. Bei den gastrointestinalen Stromatumoren konnte jedoch durch Aufklärung des Pathomechanismus und Entwicklung von Thyrosinkinasehemmern eine pathophysiologisch kausale adjuvante Therapie entwickelt werden.
In der vorliegenden Ausgabe der Zeitschrift Verdauungskrankheiten wird Ihnen für die häufigsten gastrointestinalen Tumorerkrankungen eine Übersicht der Therapiestrategien aus chirurgischer Sicht gegeben, die den aktuellen Kenntnisstand widerspiegelt. Veränderungen dieser Therapiekonzepte werden sich in den nächsten Jahren weniger im operativen Bereich, als vielmehr im neo-adjuvanten Bereich auf der Basis einer zunehmend molekularbiologischen Charakterisierung weiterer Tumoren ergeben, was möglicherweise zu einer Prognoseverbesserung auch bei fortgeschrittenen Tumorstadien führen wird.Correspondence to:
Prof. Dr. med. Doris Henne-Bruns
Abteilung für Viszeral- und Transplantationschirurgie
Chirurgische Universitätsklinik Ulm
Steinhövelstraße 9
D–89075 Ulm
Email: doris.henne-bruns@uniklinik-ulm.de
Aktuelle Chirurgie bei gastrointestinalen Tumoren I
Diagnostik und chirurgische Therapie des Ösophaguskarzinoms
S. Kübler und J. Jähne
Abstract
S. Kübler und J. Jähne
Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Diakoniekrankenhaus Henriettenstiftung gGmbH, Hannover
Anhand einer Auswertung der Literatur wird der aktuelle Stellenwert der Chirurgie des Ösophaguskarzinoms dargestellt und diskutiert. Durch ein individualisiertes Behandlungskonzept kann die chirurgische Resektion zur Heilung führen. Eingebettet in multimodale Therapiekonzepte stellt die chirurgische Therapie weiterhin einen wesentlichen Eckpunkt in der erfolgreichen Behandlung des Ösophaguskarzinoms dar.Correspondence to:
Prof. Dr. med. J. Jähne
Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie
Schwerpunkt für endokrine und onkologische Chirurgie
Diakoniekrankenhaus Henriettenstiftung gGmbH
Marienstraße 72 – 90
D–30171 Hannover
Email: joachim.jähne@henriettenstiftung.de
Aktuelle Chirurgie bei gastrointestinalen Tumoren I
Aktuelle chirurgische Therapiestrategien beim Magenkarzinom
H.-J. Meyer und G.J. Opitz
Abstract
H.-J. Meyer und G.J. Opitz
Klinik für Allgemeine und Viszeralchirurgie, Städtisches Klinikum Solingen
Bei Abnahme der Inzidenz des Magenkarzinoms hat sich allerdings eine deutliche Zunahme der Tumoren des ösophago-gastralen Übergangs gezeigt; zudem ist ein Anstieg von Patienten in höherem oder außergewöhnlich hohem Lebensalter zu verzeichnen. Im multimodalen Therapiekonzept hat eine erweiterte prätherapeutische Diagnostik mit Einsatz der Endosonografie und der explorativen Laparotomie zunehmend an Bedeutung gewonnen. Ziel der chirurgischen Behandlung des Magenkarzinoms ist die komplette Resektion (R0-Resektion) in allen Wachstumsdimensionen dieses Tumors. Dieses Prinzip gilt für die Resektion des tumortragenden Abschnitts am Magen genauso wie für die lokoregionären Lymphabflussgebiete. Das operative Vorgehen richtet sich dabei an der histologieorientierten Chirurgie aus, wobei die Gastrektomie und die subtotale, distale Magenresektion keine konkurrierenden, sondern sich ergänzende Operationsverfahren darstellen. Eine lokale Therapie mit kurativem Ansatz ist derzeit nur beim Mukosakarzinom vom intestinalen Typ indiziert. Auch bei Vorliegen von randomisierten Studien steht das Ausmaß der Lymphadenektomie weiterhin in der Diskussion, und bisher vorliegende Metaanalysen haben gezeigt, dass vor allem bei begrenztem Lymphknotenbefall, das heißt in den Stadien II/III A, eine Verbesserung der Prognose erreicht werden kann. Die pankreaserhaltende Splenektomie ist bei direkter Tumorinfiltration der Milz oder möglichen Lymphknotenmetastasen entlang der Arteria lienalis bzw. im Milzhilus, besonders bei Tumorlokalisation von Tumoren im proximalen Magendrittel, angezeigt. Zur Rekonstruktion des oberen Verdauungstrakts wird am häufigsten die Technik nach Roux Y angewendet. Bei potenziell möglich bzw. fraglich R0-resektablen Tumoren wird derzeit die Bedeutung von multimodalen Therapiekonzepten, vor allem bei Einsatz präoperativer Chemotherapie, in verschiedenen Studien überprüft.Correspondence to:
Prof. Dr. med. H.-J. Meyer
Klinik für Allgemeine und Viszeralchirurgie
Städtisches Klinikum Solingen
Gotenstraße 1
D–42653 Solingen
Email: meyer@klinikumsolingen.de
Aktuelle Chirurgie bei gastrointestinalen Tumoren I*
Chirurgische Onkologie der malignen Dünndarmtumoren
C. Rudroff, M.A. Ströhlein und M.M. Heiss
Abstract
C. Rudroff, M.A. Ströhlein und M.M. Heiss
Klinik für Viszeral-, Gefäß- und Transplantationschirurgie, Krankenhaus Köln-Merheim, Lehrstuhl für Chirurgie I, Universität Witten/Herdecke, Köln
Maligne Dünndarmtumore sind seltene Erkrankungen mit steigender Inzidenz. Histologisch unterscheidet man – in absteigender Häufigkeit – Adenokarzinome, Karzinoide, Lymphome und Sarkome. Aufgrund ihrer unspezifischen Symptomatik werden sie meist erst spät diagnostiziert. Zur Diagnosesicherung dient bei Karzinoiden das Chromogranin A im Serum und Serotoninmetaboliten im Urin der Patienten. Zur Lokalisation kommen neben der Endoskopie vor allem bildgebende Verfahren wie die Dünndarm-Kontrast-Passage nach Sellink, die Computertomografie und die Octreotid- und MIBG-Szintigrafie zur Anwendung. Oberstes Therapieprinzip ist die radikale chirurgische Resektion des Tumors nach onkologischen Kriterien. Im fortgeschrittenen Stadium des Lymphoms wie auch in der palliativen Situation erfolgt die individuelle Indikation in Abstimmung mit Onkologen und Strahlentherapeuten. Für den Einsatz der Chemotherapie gibt es, außer für das Lymphom, aufgrund der geringen Fallzahl bisher wenig Evidenz. Die Protokolle orientieren sich üblicherweise an der Behandlung des Kolonkarzinoms. Bei Karzinoiden kommt die gezielte Therapie mit Octreotid oder dem Radionuklid MIBG zum Einsatz. Die Prognose wird wesentlich vom Zeitpunkt der Diagnosestellung bestimmt. Sie liegt für Karzinome ohne Lymphknotenbefall bei 45 – 70% und beim Karzinoid bei 70 – 90%. Maligne Dünndarmtumore sind seltene Tumoren, deren Prognose bisher im Wesentlichen von der späten Diagnosestellung bestimmt wird. Neue diagnostische Techniken, wie die Kapselendoskopie, könnten hier eine Änderung bewirken. Außerdem sind multizentrische Studien zu fordern, die zu einer Verbesserung der Therapieoptionen und damit der Prognose führen können.Correspondence to:
PD Dr. med. Claudia Rudroff
Klinik für Viszeral-, Gefäß- und Transplantationschirurgie
Krankenhaus Köln-Merheim
Lehrstuhl für Chirurgie I
Universität Witten/Herdecke
Ostmerheimer Straße 200
D–51109 Köln
Email: rudroffc@kliniken-koeln.de
Aktuelle Chirurgie bei gastrointestinalen Tumoren I
Gastrointestinale Stromatumoren
K. Kramer und P. Würl
Abstract
K. Kramer und P. Würl
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie, Universitätsklinikum Ulm
Gastrointestinale Stromatumoren (GIST) sind die häufigsten mesenchymalen Tumoren des Abdominalraums. Sie gehen von den Schrittmacherzellen (Cajal’sche Zellen) der Bindegewebsschicht intestinaler Hohlorgane (der Muscularis propria) aus und können von der Speiseröhre bis ins Rektum vorkommen. Durch ihr Wachstum sind sie luminalseitig als submuköser Tumor prominent oder extraluminal raumfordernd. Dadurch wird auch die Symptomatik erklärt: Intestinale Obstruktion (durch die Raumforderung), intestinale Blutung (Schleimhautulzeration durch den submukösen Tumor) und Schmerzen. Sehr selten finden sich auch sogenannte extragastrointestinale Stromatumoren (eGIST), die keinen direkten Bezug zu den intestinalen Hohlorganen aufweisen. Pathogenetisch macht man die ligandenunabhängige Aktivierung von c-Kit, eine Typ-III-Rezeptor-Tyrosinkinase, für die Tumorentstehung verantwortlich. In 90 – 95% aller GIST findet sich eine aktivierende Mutation dieses Gens im Exon 11, in 2 – 5% der Fälle auch im Gen von PDGFRa – ebenfalls ein Rezeptor mit Tyrosinkinase-Aktivität. Tyrosinkinasen bestimmen innerhalb der Zellregulation Abstimmungsvorgänge der Zellteilung und Proliferation. Eine dauerhafte Aktivierung der Tyrosinkinasen wirkt proliferationsenthemmend und das mit onkogener Potenz. Klinisch-diagnostisch stehen die Abdominal-Sonografie, die obere und untere Endoskopie (einschließlich Push-up-Enteroskopie) sowie Schnittbildverfahren zur Verfügung. In der pathologischen Diagnostik werden GIST durch ihre typische Weichgewebstumor-Morphologie in Verbindung mit dem immunhistochemischen Nachweis von c-kit bestimmt. Bei c-kit-negativen GIST wird eine Mutationsanalyse empfohlen (PDGFRa u.a.). Die Primärtherapie von GIST ist die komplette chirurgische Resektion. Wenn diese nicht möglich ist, zum Beispiel bei anatomisch inoperablen, metastatischen oder rezidivierenden Tumoren, so kommt ein oral applizierbarer Tyrosinkinasehemmer (z.B. Imatinib) zur Anwendung.Correspondence to:
Dr. med. K. Kramer
Klinik für Allgemein-, Viszeral- undTransplantationschirurgie
Universitätsklinikum Ulm
Steinhövelstraße 9
D–89075 Ulm
Email: kramer.k@web.de
Kurzbeitrag / Kommentar
Endowasher: Das verkannte Risiko
N.-O. Hübner, R. Poldrack, O. Duty, H. Schwarzer, H. Möller und A. Kramer
Abstract
N.-O. Hübner, R. Poldrack, O. Duty, H. Schwarzer, H. Möller und A. Kramer
Correspondence to:
Dr. med. Rosmarie Poldrack
Landesamt für Gesundheit und Soziales
Mecklenburg-Vorpommern
Gertrudenstraße 11
D–18057 Rostock
Email: rosmarie.poldrack@lagus.mv-regierung.de
Laudatio
Prof. Dr. med. Ulrich Pfeifer 70 Jahre
