Jahrgang 25, No. 2/2007(März / April 2007)
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 Verdauungskrankheiten
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Dünndarmdiagnostik II
Die Bedeutung der Kapselendoskopie bei Dünndarm-Erkrankungen
H. Bosseckert
Abstract
H. Bosseckert
ehem. Klinik für Innere Medizin I, Friedrich-Schiller-Universität, Jena
Durch die Kapselendoskopie ist es erstmalig möglich geworden, die innere Oberfläche des Dünndarms nichtinvasiv abzubilden. Die größten Erfahrungen mit der Anwendung der Kapselendoskopie liegen bei der Abklärung obskurer intestinaler Blutungen vor. Die erzielten Ergebnisse sind so überzeugend, dass die Kapselendoskopie – mit Ausnahme einer akuten massiven Blutung – nach oberer und unterer vom Befund her negativer Endoskopie als nächstes Verfahren eingesetzt werden muss. Die Kostenübernahme – auch durch die GKV – würde unnötige zahlreiche zusätzliche Untersuchungen vermeiden und den weiteren Krankheitsverlauf günstig beeinflussen. Auch für den Morbus Crohn ergeben sich Indikationen zum Einsatz der Kapselendoskopie bei länger als 3 Monate andauernden oder rezidivierenden Bauchbeschwerden in Kombination mit mindestens zwei der Symptome Durchfall, Gewichtsabnahme, Anämie, Hypoalbuminämie und/oder Entzündungszeichen (serologisch) sowie bei postoperativer Rückfallsymptomatik und zur Differenzierung der indeterminaten Kolitis. Der Einsatz der Kapselendoskopie sollte zur Abklärung einer therapieresistenten Zöliakie erfolgen, ebenso bei Verdacht auf die Entwicklung eines intestinalen Lymphoms oder Karzinoms, zur Überwachung einer schon einmal aufgetretenen Komplikation sowie zur Initialdiagnose nur, wenn bei serologisch und klinisch verdächtigen Befunden auf eine Zöliakie vom Patienten eine Gastroduodenoskopie abgelehnt wird. Die Kapselendoskopie hat das Interesse an der Diagnostik von Dünndarm-Erkrankungen erneuert und ist teilweise auch verantwortlich für die zunehmenden Forschungen in dieser Region. Außerdem trug die Kapselendoskopie mit bei zur Entwicklung neuer radiologischer und endoskopischer Techniken auf diesem Gebiet.Correspondence to:
Prof. em. Dr. med. H. Bosseckert
Arzt für Innere Medizin, ehemaliger Direktor der Klinik für Innere Medizin I
Gastroenterologie – Hepatologie – Infektiologie
Klinikum der Friedrich-Schiller-Universität
Ricarda-Huch-Weg 43
D-07743 Jena
Email: h.bosseck@web.de
Dünndarmdiagnostik II
Die Bedeutung der Doppelballon-Endoskopie für die Diagnose und Therapie von Dünndarmerkrankungen
H. Kita und H. Yamamoto
Abstract
H. Kita und H. Yamamoto
Abteilung für Gastroenterologie, Klinik für Innere Medizin, Medizinische Hochschule Jichi, Tochigi, Japan
Mit der Einführung der Doppelballon-Endoskopie hat sich unsere Strategie bei Dünndarmerkrankungen dramatisch verändert. Die Doppelballon-Endoskopie erlaubt, den gesamten Dünndarm zu betrachten und außerdem interventionelle Eingriffe vorzunehmen. Das Verfahren wird entweder von oral oder von anal her durchgeführt. Die Möglichkeit der Beobachtung der betroffenen Dünndarmregion im Zusammenhang mit der kontrollierten Instrumentenkopfbeweglichkeit erlaubt Interventionen wie Biopsien, Blutstillung, Ballondilatationen, Stent-Platzierungen, Polypektomien und endoskopische Mukosaresektionen. Die Doppelballon-Endoskopie in Kombination mit der Kapselendoskopie hat das Potenzial einer Standard-Enteroskopie, indem sie die konventionelle Push-Enteroskopie und intraoperative Enteroskopie ersetzt.Correspondence to:
Prof. Dr. med. H. Kita
Department of Internal Medicine
Division of Gastroenterology
Jichi Medical School
3311-1 Yakushiji, Minami-kawachi
Tochigi 329-0498, Japan
Email: hkita@jichi.ac.jp
Übersicht
Der transjuguläre intrahepatische portosystemische Shunt in der Therapie der portalen Hypertension
D. von Renteln, A. Schmidt und K. Caca
Abstract
D. von Renteln, A. Schmidt und K. Caca
Medizinische Klinik I, Klinikum Ludwigsburg
Als wichtigste Folgeerkrankung im Rahmen einer Leberzirrhose gilt die portale Hypertension mit ihren Komplikationen. Steigt der Pfortaderdruck auf mehr als 12 – 15 mmHg an, werden Komplikationen wie Aszites oder eine Varizenblutung wahrscheinlich. Der transjuguläre intrahepatische portosystemische Shunt (TIPS) ist eine Kurzschlussverbindung zwischen Pfortader und Lebervene, die sehr effektiv den portosystemischen Druckgradienten senken kann. Eine TIPS-Anlage hat sich besonders bei Zirrhose-Komplikationen wie der akuten Varizenblutung und therapierefraktärem Aszites als effektive Therapiestrategie erwiesen. Durch eine Drucksenkung des hepato-venösen Druckgradienten auf < 12 mmHg oder um mindestens 50% kann bei einer Varizenblutung, die nicht auf endoskopische oder pharmakologische Therapie anspricht, die akute Blutungsepisode kontrolliert werden. Die TIPS-Anlage hat sich im Vergleich zur endoskopischen und pharmakologischen Therapie bei der Prävention von Varizenblutungen als gleichwertig erwiesen. Konventionelle TIPS-Stents zeigen eine signifikant bessere Kontrolle bei therapierefraktärem Aszites im Vergleich zu Parazentesen. Obwohl nach TIPS-Anlage häufiger eine hepatische Enzephalopathie auftritt, zeigt sich ein Trend zur Lebensverlängerung. Zukünftige Studien sollten in die Patientenauswahl den Bilirubin-Wert und das Risiko für eine Enzephalopathie nach TIPS-Anlage miteinbeziehen. TIPS-Anlagen sind erfolgreich bei der Therapie von ektopen Varizen, dem hepatischen Hydrothorax und dem hepato-renalen Syndrom eingesetzt worden, jedoch liegt bei diesen Indikationen erst eine begrenzte Erfahrung vor. Weitere seltene Indikationen zur TIPS-Anlage sind das Budd-Chiari-Syndrom, die portal hypertensive Gastropathie und das hepato-pulmonale Syndrom. Eine sorgfältige Patientenselektion ist eine wichtige Voraussetzung vor TIPS-Anlage, da Patienten mit einer schweren Leberfunktionseinschränkung trotz guter Shunt-Funktion häufig nach der TIPS-Anlage versterben. Der MELD-Score (model for end-stage liver disease) und die Bilirubin-Serumkonzentration haben sich für die Einschätzung des postinterventionellen Risikos als wichtige Parameter erwiesen. Patienten mit einem MELD-Score > 24, einer Bilirubin-Serumkonzentration > 3 mg/dl oder einer spontan aufgetretenen Enzephalopathie sollten keine elektive TIPS-Anlage erhalten. Die hepatische Enzephalopathie ist die wichtigste postinterventionelle Komplikation. Die Mehrheit der Patienten spricht hierbei gut auf eine medikamentöse Therapie an. Bei Patienten, bei denen die Enzephalopathie trotz Therapie weiterhin unbeeinflusst besteht, kann ein interventioneller Eingriff zur Verringerung des Shunt-Durchmessers und zur Modulation des Blutflusses notwendig werden. Herkömmliche unbeschichtete Stents zeigen eine hohe Okklusionsrate. Dieses Problem scheint durch – inzwischen verfügbare – beschichtete Stents mit einer Offenheitsrate von bis zu über 90% im ersten Jahr gelöst. Durch die niedrige Okklusionsrate zeigen diese PTFE (Polytetrafluoroethylene)-beschichteten Stents auch eine geringere Rate an Rezidivblutungen. Diese beschichteten Stents haben das Potenzial, die bisherigen Ergebnisse im Vergleich zu unbeschichteten Stents weiter zu verbessern. Ob PTFE-beschichtete Stents die Mortalität im Vergleich zur Parazentese beim therapierefraktären Aszites oder zur endoskopischen und pharmakologischen Therapie bei Varizenblutungen senken können, wird zur Zeit in zwei prospektiven, kontrollierten und randomisierten Studien überprüft.Correspondence to:
Prof. Dr. med. K. Caca
Medizinische Klinik
Klinikum Ludwigsburg
Posilipostraße 4
D–71640 Ludwigsburg
Email: cacakao1@klinikum-lb.de
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