Jahrgang 23, No. 3/2005(Mai / Juni 2005)
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 Verdauungskrankheiten
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Aktuelle Proktologie
Editorial: Aktuelle Proktologie
H. Müller-Lobeck, Wiesbaden, und O. Leiß, Mainz
Abstract
H. Müller-Lobeck, Wiesbaden, und O. Leiß, Mainz
Die Proktologie blickt in Deutschland auf eine kurze Spanne Zeit von rund 30 Jahren zurück, in der sie sich einen gewissen Stand vor allem innerhalb der Bereiche Chirurgie, Gastroenterologie und Dermatologie erkämpft hat. Außer dem Nestor proktologischer Wissenschaft in der Chirurgie, Prof. Dr. Friedrich Stelzner, hat seit den 70er Jahren des letzten Jahrhunderts PD Dr. Konrad Arnold wesentlich zur Ausbreitung nach dem Vorbild des St. Marks’ Hospital in London, dem Mekka der Proktologen, beigetragen. Neben der Chirurgischen Arbeitsgemeinschaft Coloproktologie CACP der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, die anfangs unter einer Bevormundung mit Begrenzung auf den Analkanal litt, inzwischen aber internationaler Gepflogenheit entsprechend das Kolon und Rektum einbezieht, hat die Gründung der Deutschen Gesellschaft für Koloproktologie 1991 für eine Ausweitung unter Einbeziehung nicht-chirurgischer Mitglieder gesorgt und damit zur Versachlichung ohne Scheuklappen-Mentalität und Bereicherung durch den damit verbundenen Gedankenaustausch unterschiedlicher Disziplinen beigetragen.
Die wissenschaftlichen Fragen an die Koloproktologie mit ihren vielfältigen Auswirkungen und Wechselbeziehungen zwischen Magen-Darm-Trakt, besonders dem Kolon und Rektum, dem Analkanal und der Perianalhaut, aber auch den benachbarten Organen Blase, Prostata, Uterus, Vagina und Beckenboden, ihre Schädigung im Rahmen von Geburtsvorgang, Operationen, anderen Traumata und Tumoren erlauben keine Fachbegrenzung, sondern fordern geradezu zur Kooperation mit Einbeziehung der theoretischen Fächer Anatomie, Pathologie, Neurophysiologie und Radiologie. Zur Therapie des Anal- oder kolorektalen Karzinoms brauchen wir auch Onkologen und Strahlen-Therapeuten.
Medikamentöse und operative Therapie müssen auch Hand in Hand gehen bei den chronisch entzündlichen Darmkrankheiten, besonders dem Morbus Crohn mit den häufigen Fisteln im Anorektalbereich. Die Inkontinenz als ein wesentliches proktologisches Symptom mit vielfältigen Ursachen erfordert Kenntnisse in den Motilitätsstörungen des Kolon, Rektum und Anus; wir wissen heute, daß dieses aus Patientensicht nur mit “dem Schließmuskel” in Verbindung gebrachte komplexe System des Kontinenzorgans “After” zwar durch eine Verletzung des inneren oder äußeren Sphinkters durch Fistelspaltung oder Zerreißung bei der Entbindung hervorgerufen sein kann. Daß durch den Prolaps des anorektalen Schwellkörpers “Corpus cavernosum recti”, durch einen Mukosaprolaps bei der Intussuszeption, im Rahmen eines Descensus mit neurogener Schädigung des Plexus pudendalis zudem eine Konsistenz-Minderung des Stuhls oder Erhöhung der Frequenz von Bedeutung sein kann, ist noch nicht allen bewusst. Durch Schädigung der Sensorik im sensiblen unteren Analkanal bei erosivem Ekzem und nicht zuletzt durch eine tumoröse Zerstörung kann das Zusammenspiel der Organteile des Analkanals mit ihrer nervalen Verknüpfung und die Integrität des anorektalen Verschlusses ebenfalls beeinträchtigt sein.
Die vielfältigen Schädigungen der Kolonwand mit ihren bindegewebigen, muskulären und nervalen Strukturen, die Einflüsse der parasympathischen Nerven und der enterischen Nervengeflechte ENS mit neuronalen Fehlbildungen oder Atrophien durch Überdehnung und die daraus resultierenden Schmerzzustände sind noch wenig bekannt und werden noch zu oft als “psychisch verursacht” abgetan.
Obstipation, Diarrhö und der Wechsel im Rahmen einer organisch verursachten Motilitätsstörung, die Divertikel-Krankheit mit dem intraluminalen Überdruck, Folge-Krankheiten wie Verwachsungsbauch, Bauchdecken-Brüche, Narben-Hernien, Reflux-Krankheit, Rektum-Prolaps und Stuhl- oder Harn-Inkontinenz “fallen nicht vom Himmel”, sondern sind Ausdruck vielfältiger Funktionseinbußen auf dem Boden neuronaler Schäden. Die Aganglionose ist das Extrem am anderen Ende der Skala von “normal” bis “pathologisch”, dazwischen gibt es alle Varianten einer Dys- oder Hypoganglionose. Desmose oder Desmolyse und Muskularisatrophie gehen mit der Schädigung der Nerven parallel oder verstärken die Funktionseinbuße.
Es ist das Verdienst von Prof. Dr. W. Meier-Ruge, sich ein Leben lang mit diesen Strukturen beim Morbus Hirschsprung und verwandten Krankheitsbildern, nicht nur bei Kindern, sondern auch bei Erwachsenen, auseinander gesetzt zu haben. Seine “Pathology of Chronic Constipation in Pediatric and Adult Coloproctology” [1] sollte dazu jedem interessierten Koloproktologen ans Herz gelegt werden.
H. Müller-Lobeck, Wiesbaden, und O. Leiß, Mainz
Literatur
[1]
Meier-Ruge W.A., E. Bruder: Pathology of chronic constipation in pediatric and adult coloproctology. Pathobiology 72, 1-106 (2005). Correspondence to:
Prof. Dr. med. O. Leiß
Gastroenterologische Gemeinschaftspraxis
PD Dr. N. Börner, Dr. Th. Clement, Dr. W. Gödderz, Dr. H.-J. Schreiber,
Dr. A. Lutz-Vorderbrügge, Prof. O. Leiß
Bahnhofplatz 2
D-55116 Mainz
Email: OLeiss@aol.com
Aktuelle Proktologie
Pruritus ani und Analekzem
W. Gödderz, O. Leiß und H.-J. Schreiber
Abstract
W. Gödderz, O. Leiß und H.-J. Schreiber
Gastroenterologische Gemeinschaftspraxis, Mainz
Pruritus ani ist kein Krankheitsbild sui generis, sondern ein Symptom, eine Folgeerscheinung verschiedener morphologischer oder funktioneller Erkrankungen, insbesondere des Anorektums. Der Circulus vitiosus von Juckreiz und Kratzen wird dargestellt, auf häufige Ursachen und das Procedere bei der Abklärung von analem Juckreiz wird eingegangen. Ausführlich wird die Differenzierung des Analekzems in irritativ-toxisches Analekzem, allergisches Kontaktekzem, atopisches Ekzem und anale Kandidose erläutert. Therapeutische Maßnahmen bei Pruritus ani und Analekzem werden dargestellt.Correspondence to:
Prof. Dr. med. O. Leiß
Gastroenterologische Gemeinschaftspraxis
Bahnhofsplatz 2
D–55116 Mainz
Email: OLeiss@aol.com
Aktuelle Proktologie
Probleme der chirurgischen Fistel-Therapie bei Morbus Crohn
H. Müller-Lobeck
Abstract
H. Müller-Lobeck
Abteilung Chirurgie/Koloproktologie, Deutsche Klinik für Diagnostik, Wiesbaden
Die Schwierigkeit der adäquaten chirurgischen Behandlung von anorektalen Fisteln betrifft nicht nur Patienten mit Morbus Crohn, auch “normale” Fisteln stellen den durchschnittlich erfahrenen Chirurgen vor Probleme. Die Behandlung divergiert zwischen Abwarten, sparsamer Inzision von Abszessen und großzügiger Freilegung und nachfolgendem plastischem Fistelverschluß bis hin zur Sphinkterrekonstruktion unter protektivem Stoma. Ungeeignete Drainage-Operationen mit Stuhl-inkrustierenden, schmerzhaften Fäden sollten abgelöst werden durch weiche Gummidrainagen. Bei guter Zusammenarbeit zwischen Gastroenterologen und proktologisch erfahrenen Chirurgen können 75% der Crohn-Fisteln kontinenzerhaltend behandelt werden, die Rezidiv-Rate der Fisteln liegt mit ca. 33% im Langzeitverlauf über mehr als 18 Monate vergleichsweise ebenso niedrig wie die 6,8% der Proktektomien als Folge von Fisteln. Das Vermeiden der operativen Therapie von Fisteln unter der Vorstellung, dass die Operation mehr schade als nütze, birgt gerade die Gefahr der Inkontinenz durch schrittweise Einschmelzung von Muskulatur.Correspondence to:
Dr. med. H. Müller-Lobeck
Abteilung Chirurgie/Koloproktologie
Deutsche Klinik für Diagnostik
Aukammallee 33
D - 65191 Wiesbaden
Email: mueller-lobeck.pro@dkd-wiesbaden.de
Aktuelle Proktologie
Antibiotika, Immunsuppressiva und Infliximab in der medikamentösen Therapie anorektaler Crohn-Fisteln
N. Börner, T. Clement und O. Leiß
Abstract
N. Börner, T. Clement und O. Leiß
Gastroenterologische Gemeinschaftspraxis, Mainz
Anorektale Fisteln bei Morbus Crohn stellen sowohl innerhalb der Gruppe der anorektalen Fisteln als auch im Rahmen des M. Crohn eine besondere Verlaufsform dar. Typische anatomische Verläufe von Crohn-Fisteln und Fistel-Inzidenz bei M. Crohn werden dargestellt. Kontrollierte Studien zur Behandlung anorektaler Crohn-Fisteln mit Antibiotika, Immunsuppressiva und dem TNF-a-Antikörper Infliximab werden kritisch diskutiert, auf Kosten-Nutzen-Überlegungen und auf die Kontroverse “Step-up- oder Top-down-Therapie” wird eingegangen. Klinische Aspekte zur Optimierung der medikamentösen Therapie wie Sicherstellung der Compliance, korrekte Dosierung der Pharmaka, Beachtung von Pharmakainteraktionen, -resistenzentwicklung und Bedeutung der Nikotinkarenz werden herausgestellt.Correspondence to:
Prof. Dr. med. O. Leiß
Gastroenterologische Gemeinschaftspraxis
Bahnhofsplatz 2
D–55116 Mainz
Email: OLeiss@aol.com
Aktuelle Proktologie
Probleme der chirurgischen Fistel-Therapie bei Morbus Crohn
H. Müller-Lobeck
Abstract
H. Müller-Lobeck
Abteilung Chirurgie/Koloproktologie, Deutsche Klinik für Diagnostik, Wiesbaden
Die Schwierigkeit der adäquaten chirurgischen Behandlung von anorektalen Fisteln betrifft nicht nur Patienten mit Morbus Crohn, auch “normale” Fisteln stellen den durchschnittlich erfahrenen Chirurgen vor Probleme. Die Behandlung divergiert zwischen Abwarten, sparsamer Inzision von Abszessen und großzügiger Freilegung und nachfolgendem plastischem Fistelverschluß bis hin zur Sphinkterrekonstruktion unter protektivem Stoma. Ungeeignete Drainage-Operationen mit Stuhl-inkrustierenden, schmerzhaften Fäden sollten abgelöst werden durch weiche Gummidrainagen. Bei guter Zusammenarbeit zwischen Gastroenterologen und proktologisch erfahrenen Chirurgen können 75% der Crohn-Fisteln kontinenzerhaltend behandelt werden, die Rezidiv-Rate der Fisteln liegt mit ca. 33% im Langzeitverlauf über mehr als 18 Monate vergleichsweise ebenso niedrig wie die 6,8% der Proktektomien als Folge von Fisteln. Das Vermeiden der operativen Therapie von Fisteln unter der Vorstellung, dass die Operation mehr schade als nütze, birgt gerade die Gefahr der Inkontinenz durch schrittweise Einschmelzung von Muskulatur.Correspondence to:
Dr. med. H. Müller-Lobeck
Abteilung Chirurgie/Koloproktologie
Deutsche Klinik für Diagnostik
Aukammallee 33
D - 65191 Wiesbaden
Email: mueller-lobeck.pro@dkd-wiesbaden.de
Aktuelle Proktologie
Diagnose und Therapie der Pouchitis
O. Leiß und H. Müller-Lobeck
Abstract
O. Leiß1 und H. Müller-Lobeck2
1Gastroenterologische Gemeinschaftspraxis, Mainz, 2Abteilung Chirurgie/Koloproktologie, Deutsche Klinik für Diagnostik, Wiesbaden
Nach Proktokolektomie mit Ileum-Pouch und analer Anastomose (ileal pouch-anal anastomosis, IPAA), dem chirurgischen Therapieverfahren der Wahl für Patienten mit fulminanter Verlaufsform einer Colitis ulcerosa, tritt häufig eine Pouchitis, eine Entzündung der Schleimhaut im Pouch-Reservoir auf, die zur Pouch-Dysfunktion führen kann. In einer Übersicht werden Pathogenese der Pouchitis und Risikofaktoren für eine Pouchitis dargestellt. Die klinische Verdachtsdiagnose sollte endoskopisch-bioptisch untermauert werden. Die Aktivität der Pouchitis kann mit einem Pouchitis-Aktivitäts-Index erfaßt werden, in den klinische, endoskopische und histologische Kriterien eingehen. Die Therapie mit Antibiotika und/oder Budesonid-Klysmen und die Rezidivprophylaxe mit Probiotika werden ausführlich dargestellt, auf selten nötige chirurgische Optionen wird hingewiesen.Correspondence to:
Prof. Dr. med. O. Leiß
Gastroenterologische Gemeinschaftspraxis
Bahnhofsplatz 2
D–55116 Mainz
Email: OLeiss@aol.com
Übersicht
Budesonid und chronisch entzündliche Darmerkrankungen
U. Klotz und M. Schwab
Abstract
U. Klotz und M. Schwab
Dr. Margarete Fischer-Bosch-Institut für Klinische Pharmakologie, Stuttgart
Mit Budesonid gelang es, ein Glukokortikoid (GK) mit hoher Affinität zu den GK-Rezeptoren und starker entzündungshemmender Wirkung zu entwickeln. Aufgrund einer ausgeprägten präsystemischen Elimination liegt die Bioverfügbarkeit nach oraler Gabe nur bei etwa 12%. Durch spezielle galenische Formulierungen mit kontrollierter Freisetzung kann eine topische Therapie bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen durchgeführt werden. Mit einer Dosierung von 9 mg/Tag werden bei aktivem Morbus Crohn (MC) Remissionsraten zwischen 50% und 70% erzielt. Dabei treten typische GK-assoziierte unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW; z.B. Cushing-Syndrom) signifikant seltener auf als unter den klassischen GK (z.B. Prednisolon), und alle UAW liegen in der gleichen Größenordnung wie unter Plazebo oder den Aminosalizylaten. Aufgrund eines günstigen Nutzen/Risiko-Verhältnisses stellen Budesonid-Kapseln ein Mittel der ersten Wahl beim MC dar, wenn das Ileum, der Ileozökal-Bereich oder das Colon ascendens befallen sind.Correspondence to:
Prof. Dr. U. Klotz
Dr. Margarete Fischer-Bosch-Institut für Klinische Pharmakologie
Auerbachstraße 112
D–70376 Stuttgart
Email: ulrich.klotz@ikp-stuttgart.de
