Jahrgang 22, No. 2/2004(März / April 2004)
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 Verdauungskrankheiten
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Extrahepatische Cholestase
Editorial:Extrahepatische Cholestase
H. Bosseckert, Jena
Abstract
H. Bosseckert, Jena
In diesem Heft wird die Problematik der extrahepatischen Cholestase, ehemals auch als chirurgischer Ikterus bezeichnet, abgehandelt. Dabei beschäftigt sich der erste Beitrag mit der häufigsten Ursache dieser Cholestase, den Gallenwegssteinen. Bei ihrem Vorliegen haben Diagnostik und Therapie in den letzten 30 Jahren grundlegende Veränderungen durch Sonographie, Computertomographie, endoskopische retrograde Cholangio-Pankreatographie, perkutane transhepatische Cholangiographie, Magnetresonanz-Cholangiographie und endoskopischen Ultraschall im Zusammenhang mit interventionellen Zusatzverfahren (Papillotomie, Steinextraktion, mechanische, elektrohydraulische und laserinduzierte Lithotripsie) erfahren, so daß nur noch selten ein chirurgisch-operatives Vorgehen erforderlich ist. Damit im Zusammenhang steht auch die Therapie der biliären Pankreatitis, bei der das Pro und Kontra einer frühzeitigen Papillotomie immer noch nicht ganz ausdiskutiert ist.
Die schwierige Differentialdiagnose zwischen segmentaler chronischer Pankreatitis und Pankreaskarzinom wird im folgenden Beitrag entsprechend gewürdigt. Das trifft auch für die Frage nach den palliativ endoskopisch-interventionell einzusetzenden Stents (Plastik- oder Metallstent?) und dem Stentwechsel, wenn ein Plastikstent verwendet wurde (regelmäßiger Stentwechsel oder nur bei auftretender Okklusion?), zu.
Der dritte Beitrag gibt eine Übersicht über die derzeitige Vorgehensweise – in diagnostischer und therapeutischer Sicht beim Gallenwegskarzinom. In diesem Zusammenhang werden auf die Bürstenzytologie, den Ultraschall und die Cholangioskopie in ihrem Prozedere und ihrer Aussagekraft eingegangen. Die Bedeutung der Drainageverfahren, aber auch die photodynamische Therapie und Brachytherapie werden besprochen. Schließlich werden Sie mit den außerhalb Japans seltenen zystischen Gallenwegsanomalien bekannt gemacht. Es werden die verschiedenen Formen, ihre Pathogenese, Diagnostik und Therapie vorgestellt. Nach den Erfahrungen des Autors wird die mit den am häufigsten vorkommenden Formen (Typ I bzw. IV) vergesellschaftete pankreatobiliäre Fusionsanomalie zu selten diagnostiziert bzw. in ihrer Bedeutung bezüglich der möglichen Entwicklung von Gallenwegs- und Gallenblasenkarzinomen (auch Pankreaskarzinomen?) nicht berücksichtigt.
Extrahepatische Cholestase
Extrahepatische Cholestase – Diagnostik und Therapie bei Steinbildung in den Gallenwegen
E. Schwenke
Abstract
E. Schwenke
Ehem. Abteilung für Allgemeine Innere Medizin/Gastroenterologie,Klinik für Innere Medizin, Krankenhaus Altstadt, Städtische Kliniken Magdeburg
Gallengangssteine sind die häufigste Ursache einer extrahepatischen Cholestase. Circa 15% der Gallenblasensteinträger entwickeln mit zunehmendem Alter auch eine Cholangiolithiasis. Etwa ein Drittel der Steinträger bleiben lange Zeit asymptomatisch. Diagnostisch richtungsweisend sind Anamnese und Klinik mit erhöhten Cholestaseparametern im Routinelabor. Das konventionelle Röntgen orientiert grob über mögliche Komplikationen. Der externe Ultraschall erreicht nur bei dilatiertem Gangsystem ca. 75% Sensitivität, so daß er als Screening nicht ausreicht. Diagnostischer Goldstandard bei dringendem Verdacht auf Gallengangssteine ist immer noch die ERCP mit einer Erfolgsrate des Geübten von 95%. Ergänzend kann hier die PTC zum Einsatz kommen. Gleich gute Ergebnisse wie die ERCP liefert der endoskopische Ultraschall. Er ist jedoch zeitaufwendig, teuer und nur in Zentren verfügbar. Bei unklaren Befunden wird die ERCP zunehmend durch die MRCP wegen ihrer geringen Nebenwirkungsrate als nichtinvasive Methode mit annähernd gleich guter Sensitivität und Spezifität abgelöst. Die Nachteile der MRCP liegen in der fehlenden Therapiemöglichkeit. Die ERCP sollte daher dann zum Einsatz kommen, wenn therapeutische Konsequenzen zu erwarten sind. Die I.v.-Cholangiographie hat ihre Bedeutung verloren, ihre Anwendung vor der laparoskopischen Cholezystektomie wird diskutiert. Die CT sollte bei Verdacht auf Komplikationen und die Ösophago-Gastroduodenoskopie zur Umgebungsdiagnostik eingesetzt werden. In der Therapie des Gallengangssteinleidens ist die ERCP mit Papillotomie Methode der Wahl, die in über 90% zum Ziel führt. Problemsteine können durch mechanische Lithotripsie, ESWL oder intrakorporal durch Laserlithotripsie oder elektrohydraulische Lithotripsie erfolgreich behandelt werden. Die Kombination der Verfahren erreicht Steinfreiheit bis über 99%, so daß eine chirurgische Intervention nur noch bei weniger als 1% aller Patienten erforderlich ist. Die obstruktive Cholangitis bedarf der Notfall-ERC mit Drainage und auch die schwere biliäre Pankreatitis profitiert im allgemeinen von der frühzeitigen ERC/EPT, besonders wenn sie mit Ikterus und cholangitischer Sepsis kombiniert ist. Bei Kombination von Gallenblasen- und Gallengangssteinen ist immer noch das therapeutische Splitting mit endoskopischer Gangsanierung und anschließender laparoskopischer Cholezystektomie üblich. Bei Hochrisikopatienten wird nach Gangsanierung die Gallenblase im allgemeinen in situ belassen. Gallengangsproblemsteine und Komplikationen erfordern immer ein frühzeitiges Konsil mit dem Chirurgen. Die Therapie der Cholangiolithiasis ist primär die Domäne der interventionellen Gastroenterologie mit hoher Erfolgsrate und bedarf nur noch im Einzelfall eines chirurgischen Eingriffs.
Extrahepatische Cholestase
Extrahepatische Cholestase durch chronische Pankreatitis oder Pankreaskarzinom – Diagnostik und Therapie
S. Liebe
Abstract
S. Liebe
Abteilung Gastroenterologie, Klinik und Poliklinik für Innere Medizin,
Patienten mit chronischer Pankreatitis entwickeln in etwa 30% und mit Pankreaskarzinom in etwa 60% eine Gallenwegsstenose. Die Diagnose einer extrahepatischen Cholestase wird durch Laboruntersuchungen und transabdominelle Sonographie gestellt. Die Unterscheidung zwischen benigner und maligner Stenose kann sehr schwierig sein, ist aber für die Therapie von entscheidender Bedeutung. Symptome, Laborwerte und Tumormarker sind nicht spezifisch und für eine Unterscheidung nicht geeignet. Für die Diagnose und Differentialdiagnose werden Sonographie, Endosonographie, CT, MRT/MRCP und ERCP eingesetzt. Keine dieser Methoden ist absolut spezifisch. Die Endosonographie hat für die Diagnosestellung und das lokale Staging die höchste Aussagekraft. Die ERCP wird genutzt für diagnostische Interventionen wie Duodenalbiopsie, Zytologie, Molekularbiologie, intraduktale Endoskopie und intraduktalen Ultraschall. Für das Pankreaskarzinom ist die Operation die einzige kurative Therapie. Sie läßt sich nur in etwa 14% der Fälle erreichen. Der überwiegende Teil der Patienten wird palliativ behandelt. Das palliative Verfahren der ersten Wahl ist die Implantation einer Kunststoff- oder Metallendoprothese. Bei einer Überlebenszeit von mehr als 5 Monaten bietet der primäre Einsatz von Metallstents Vorteile hinsichtlich der Lebensqualität und der Kosten. Bei chronischer Pankreatitis ist eine biliäre Drainage bei symptomatischen Patienten indiziert. Der vorübergehende Erfolg einer endoskopischen Drainagebehandlung ist meist gut. Der regelmäßige Wechsel der Plastikstents im Abstand von 3 – 4 Monaten geht mit einer geringeren Verschlußrate, einer geringeren Infektionsrate und einer geringeren Morbidität einher. Bei Patienten, die sich nicht für eine Operation eignen, wird die endoskopische Drainage auch als definitive Behandlung eingesetzt. Mit dem Einsatz von Metallstents gibt es nur begrenzte Erfahrungen.
Extrahepatische Cholestase
Extrahepatische Cholestase durch Tumoren der Gallenwege – Diagnostik und Therapie
T. Körner
Abstract
T. Körner
Klinik für Innere Medizin II, Zentralklinikum Suhl gGmbH,Akademisches Lehrkrankenhaus der Friedrich-Schiller-Universität, Jena
In Übersichtsform wird ein Überblick über die diagnostischen und therapeutischen Strategien beim Gallengangskarzinom gegeben. Dabei werden endoskopische, perkutane und lokale Techniken vorgestellt. Die Basisdiagnostik mit endoskopisch-retrograder Cholangiopankreatikographie, CT und MRC werden erläutert. Neue Entwicklungen, wie die Bürstenzytologie, der intraduktale Ultraschall und die Cholangioskopie werden in Technik und Bedeutung vorgestellt. Der Wert der einzelnen Drainageverfahren in der Palliation zur Behebung des Verschlußikterus wird zusammengefaßt. Zum Abschluß werden neue Entwicklungen in der photodynamischen Therapie und Brachytherapie des Gallengangskarzinoms skizziert.
Extrahepatische Cholestase
Extrahepatische Cholestase Teil I: Diagnostik und Therapie zystischer Gallenwegs- fehlbildungen (allgemeine Übersicht)
H. Bosseckert und H. Schramm
Abstract
H. Bosseckert1 und H. Schramm2
1ehem. Klinik für Innere Medizin, Friedrich-Schiller-Universität, Jena,2ehem. Chirurgische Klinik, Waldkrankenhaus, Gera
Wegen der Seltenheit des Vorkommens zystischer Gallenwegsanomalien in Ländern außerhalb Japans verzögert sich häufig deren Diagnose bzw. es werden primär Fehldiagnosen gestellt. In den Ausführungen wird die Klassifikation nach Todani angewandt. Die einzelnen Zystentypen werden in ihrer Beschwerdesymptomatik, dem diagnostischen Vorgehen und den möglichen Therapien vorgestellt. Dabei werden auch die EUS und MRCP als relativ neue Diagnoseverfahren erwähnt.
Extrahepatische Cholestase
Extrahepatische Cholestase Teil II: Eigene Erfahrungen in der Diagnostik und Therapie von Gallenwegsanomalien
H. Bosseckert und H. Schramm
Abstract
H. Bosseckert1 und H. Schramm2
1ehem. Klinik für Innere Medizin I, Friedrich-Schiller-Universität, Jena, 2ehem. Chirurgische Klinik, Waldkrankenhaus, Gera
Unsere eigenen Erfahrungen basieren auf Untersuchungen an 40 Patienten mit verschiedenen zystischen Anomalien der Gallenwege. Entsprechend der Klassifikation von Todani fanden sich folgende Patientenzahlen: Typ I: 19, Typ II: 7, Typ III: 6, Typ IV: 4 und Typ V: 4 Patienten. Innerhalb der Typ-IV-Gruppe befinden sich 3 Patienten mit einer zusätzlichen Doppelung der Gallenwege und in der Typ-I-Gruppe ein weiterer solcher Patient. Mehr als die Hälfte aller Patienten waren vor der endgültigen Diagnose mindestens einmal laparotomiert worden. Es soll betont werden, daß die Suche nach einer Fusionsanomalie zwischen Pankreas- und Gallenwegen – die im allgemeinen vernachlässigt wird – von großer Bedeutung im Hinblick auf eine Karzinomentwicklung ist.
Übersichten
Protonenpumpeninhibitoren im klinisch-pharmakologischen Vergleich
U. Klotz
Abstract
U. Klotz
Dr. Margarete Fischer-Bosch-Institut für Klinische Pharmakologie, Stuttgart
Protonenpumpeninhibitoren (PPI) stellen Mittel der ersten Wahl bei der Therapie säurebedingter Erkrankungen dar. Die wirkungsgleichen und weitgehend austauschbaren Arzneistoffe (Omeprazol/Esomeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Rabeprazol) führen dosisabhängig zu einer langfristigen Anhebung des intragastralen pH-Werts, der die klinische Wirksamkeit determiniert. Bei der hepatischen Elimination der PPI spielt das polymorph exprimierte CYP2C19 eine wichtige Rolle. Die Aktivität dieses arzneimittelabbauenden Enzyms bestimmt nicht nur die Wirkspiegel, sondern auch die pharmakodynamischen und klinischen Wirkungen der PPI. Etwa 2/3 der kaukasischen Bevölkerungen stellen sogenannte “extensive metabolizer” (EM) dar, bei denen unter Standarddosierungen etwa 20% niedrigere Abheilungsquoten und Helicobacter-pylori-Eradikationsraten beobachtet werden. Aus zahlreichen Vergleichsstudien wird deutlich, daß für alle therapeutisch relevanten Endpunkte bestimmte Dosisbereiche als gleichwertig anzusehen sind. Beim klinischen Einsatz der PPI bzw. bei einem eventuellen Umsetzen innerhalb dieser Gruppe können mit 10 – 20 mg Rabeprazol, 30 mg Lansoprazol, 20 – 40 mg Omeprazol/Esomeprazol und 40 mg Pantoprazol näherungsweise gleichwertige therapeutische Effekte erzielt werden. Trotz geringfügiger Unterschiede in den pharmakokinetischen Eigenschaften und im Interaktionspotential weisen die PPI deutlich mehr Gemeinsamkeiten als Unterschiede auf.
