Jahrgang 38, No. 5/2009(Mai)
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 Nieren- und Hochdruckkrankheiten
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Supplement
Hypertonie, Pulswellengeschwindigkeit und Augmentations-Index: die Bedeutung der arteriellen Gefäßfunktion in der Praxis
J. Nürnberger
Abstract
J. Nürnberger
Klinik für Nephrologie, Universitätsklinikum Essen, Universität Duisburg-Essen
Die Untersuchung der Gefäßfunktion wird zunehmend bei der Versorgung von Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen eingesetzt. Arterielle Gefäßsteifigkeit sowie Pulswellenreflexion sind verantwortlich für den altersabhängigen Anstieg des systolischen Blutdrucks und tragen somit zur kardiovaskulären Mortalität bei. Die Bestimmung der Pulswellengeschwindigkeit ist der Goldstandard zur Untersuchung der arteriellen Gefäßsteifigkeit, ihr Wert ist am besten in klinischen Studien belegt. Die Pulswellenanalyse ist ein zunehmend eingesetztes Verfahren, mit dem nichtinvasiv der aortale Blutdruck sowie das Phänomen der Pulswellenreflexion untersucht werden kann. Dabei quantifiziert der Augmentations-Index den Einfluss der Pulswellenreflexion auf den aortalen Blutdruck. Die Zunahme der arteriellen Gefäßsteifigkeit ist aber nicht nur “Spiegel” des “overall atherosclerotic load”, sondern beeinflusst ihrerseits negativ die Herzkreislauffunktion und damit die kardiovaskuläre Mortalität. Antihypertensiva beeinflussen den aortalen Blutdruck in sehr unterschiedlicher Weise; dieser Effekt ist bei der Senkung der kardiovaskulären Mortalität von klinischer Relevanz. In dieser Übersicht werden die pathophysiologische Grundlage der arteriellen Gefäßfunktion und ihre Bedeutung für die kardiovaskuläre Mortalität dargestellt. Nichtinvasive Verfahren zur Untersuchung der arteriellen Gefäßfunktion werden erläutert, und ihr klinischer Nutzen beim Management von Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen erläutert.Correspondence to:
PD Dr. med. J. Nürnberger
Klinik für Nephrologie
Universitätsklinikum Essen
Universität Duisburg-Essen
Hufelandstraße 55
D-45122 Essen
Email: jens.nuernberger@uni-due.de
Peritonealdialyse in Österreich I
Editorial
W.H. Hörl, A. Vychytil und F. Prischl
Abstract
W.H. Hörl, A. Vychytil und F. Prischl
Peritonealdialyse in Österreich I
Nicht nur nierenkrank – auch meine Seele...
P. König
Abstract
P. König
Universitätsklinik für Innere Medizin IV mit den Schwerpunkten Nephrologie und Hypertensiologie, Medizinische Universität Innsbruck
Die Wandlung des Menschenbildes, hervorgerufen durch die enorme Entwicklung der naturwissenschaftlichen Basis der Medizin, hat zu einer körperlastigen Medizin geführt, die zu einem dualistischen Denken im Sinne der Aufspaltung in Körper und Seele geführt hat. Dadurch ist die Heilkunst zur Naturwissenschaft verkümmert. Die vorliegende Arbeit greift das 3-dimensionale Menschenbild von Viktor Frankl auf und versucht, auf der Basis des Gedankenguts der Logotherapie und Existenzanalyse die Ganzheit Mensch wieder herzustellen, um so die Körpermedizin wieder zu beseelen und ein ganzheitliches Heilwerden zu ermöglichen.Correspondence to:
Univ. Prof. Dr. med. P. König
Universitätsklinik für Innere Medizin IV mit den Schwerpunkten Nephrologie und Hypertensiologie
Medizinische Universität Innsbruck
Anichstraße 35
A-6020 Innsbruck
Email: paul.koenig@i-med.ac.at
Peritonealdialyse in Österreich I
Der Aufbau eines Peritonealdialyseprogramms – ein Erfahrungsbericht
R. Artes
Abstract
R. Artes
Nephrodepartement der 1. Medizinischen Abteilung, Hanusch-Krankenhaus der Wiener Gebietskrankenkasse, Wien
Wegen der steigenden Prävalenz der Patienten mit dialysepflichtiger terminaler Niereninsuffizienz und weitgehender Auslastung der Dialyseplätze in Ostösterreich wird der Ausbau der Peritonealdialyse (PD) angestrebt. Ab Oktober 2004 erfolgten eine exakte Planung und ausführliche Vorbereitung für den Start mit einer PD in unserem Zentrum. Nach Festlegung des Personalschlüssels, der Ziele (z.B. eine PD-Patientenzahl von mindestens 20 zu erreichen), Kontaktaufnahme mit der Laborleitung, pathologischen Abteilung, Krankenhaushygiene und EDV-Abteilung unseres Zentrums sowie Schulung der Ärzte und Pflegepersonen, wurde das PD-Programm im März 2006 gestartet. In 31 Monaten konnten wir 26 Patienten für die PD rekrutieren. Der Großteil dieser Patienten war mit der Behandlung sehr zufrieden, 3 Patienten wurden inzwischen erfolgreich nierentransplantiert. Auch die Patienten, die sich gegen die PD und für die HD entschieden haben, sind zufriedener, weil sie intensiv über alle Therapiemöglichkeiten aufgeklärt wurden und sich für eine Therapiealternative entscheiden konnten. Seit dem Start mit der PD mussten wir aber auch eine beachtliche Anzahl an Komplikationen registrieren (leaks an der Katheteraustrittsstelle, n = 4; Leck am Katheter, n = 1; eosinophile Peritonitis, n = 1; Dialysatauslaufprobleme, n = 14). Nach Wechsel der Katheterimplantationstechnik (von der chirurgischen auf die laparoskopische Methode) konnte die Zahl der Komplikationen deutlich reduziert werden. Die Peritonitisrate lag in allen 3 Jahren über dem von internationalen Guidelines empfohlenen Zielbereich. Zusammenfassend stehen die aufwendige Vorbereitung für den Start eines PD-Programms, die nennenswerten Investitionen, die nicht honorierte Serviceleistung PD und die beträchtliche Anzahl der Komplikationen, vor allem unmittelbar nach Start der PD in unserem Zentrum, einer Auslastung der Hämodialyseplätze, geringeren volkswirtschaftlichen Kosten der PD und einer vermehrten Selbständigkeit der PD-Patienten gegenüber. Das Verhältnis zwischen Aufwand und Nutzen, ein PD-Programm aufzubauen, kann daher sicher für jedes einzelne Zentrum kontrovers diskutiert werden.Correspondence to:
Dr. med. R. Artes
Nephrodepartement der 1. Medizinischen Abteilung
Hanusch-Krankenhaus Wien
Heinrich-Collinstraße 30A
A-1140 Wien
Email: rene.artes@wgkk.sozvers.at
Peritonealdialyse in Österreich I
Schlafstörungen bei Dialysepatienten
M. Wallner
Abstract
M. Wallner
3. Interne Abteilung, Klinikum Wels-Grieskirchen
Gravierende Schlafstörungen treten sowohl bei Peritoneal- wie auch bei Hämodialysepatienten deutlich häufiger auf als in der Normalbevölkerung und beeinträchtigen nicht nur die Lebensqualität, sondern tragen auch wesentlich zum kardiovaskulären Risiko und der hohen Mortalität der Dialysepatienten bei. Unter Berücksichtigung des Zuweisungsbias und der Komorbiditäten liegt die Prävalenz des Schlafapnoe-Syndroms bei Dialysepatienten zwischen 10 und 20%. Urämietoxine und chronische Überwässerung zählen hierbei zu den wichtigsten Risikofaktoren. Durch Intensivierung der Dialysetherapie (z.B. nächtliche Cycler-gestützte Peritonealdialyse und nächtliche Hämodialyse) kann eine deutliche Besserung des Schlafapnoe-Syndroms erzielt werden. Auch die übermäßige Schläfrigkeit tagsüber, die bei vielen Dialysepatienten auftritt und zur Einschränkung der Konzentrationsfähigkeit und der kognitiven Leistungen führt, wird dadurch günstig beeinflusst. Ein lokaler Eisenmangel im Putamen und in der Substantia nigra wird als wichtiger Risikofaktor für das Auftreten des Restless-legs-Syndroms (RLS) angesehen. Für einen Vitaminmangel (Folsäure, Vitamin B12, Thiamin) als Ursache gibt es keine gesicherten Daten. Das RLS kann zusätzlich durch eine Reihe häufig verordneter Medikamente verstärkt werden. Therapeutisch empfiehlt sich der Einsatz von dopaminergen Substanzen. Eine Eisengabe oder eine Vitaminverabreichung ist als Therapie des RLS nicht etabliert.Correspondence to:
Dr. med. M. Wallner
3. Interne Abteilung
Klinikum Wels-Grieskirchen
Grieskirchnerstraße 42
A-4600 Wels
Email: manfred.wallner@klinikum-wegr.at
Peritonealdialyse in Österreich I
Peritonealdialyse und Sexualität
S. Heiss
Abstract
S. Heiss
3. Medizinische Abteilung, Donauspital, Wien
Sexualität ist ohne Zweifel eine wichtige soziale und körperliche Funktion, auf die wir als Betreuer von Peritonealdialysepatienten viel zuwenig eingehen. Sexuelle Störungen bei Dialysepatienten sind bei Männern und Frauen häufig und können die Lebensqualität und das subjektive Krankheitsgefühl beeinflussen. Selbst über die vergleichsweise wenig tabuisierte Frage der Kontrazeption sprachen in einer klinischen Studie nur 13% der Dialysepatientinnen mit ihrem Nephrologen. Über erektile Dysfunktion sprachen von sich aus nur 1% der befragten Männer. Obwohl der Effekt einer medikamentösen Therapie bei erektiler Dysfunktion unzureichend ist, lohnt sich vor allem bei Peritonealdialysepatienten ein Behandlungsversuch mit Sildenafil. Schwangerschaften treten an der Peritonealdialyse noch seltener auf als an der Hämodialyse und verlaufen zu etwa 50% erfolgreich. Neueste Daten legen einen Wechsel von schwangeren Frauen von der PD an die Hämodialyse nahe, falls Dialysezeiten von 48 Stunden pro Woche durch nächtliche Hämodialyse ermöglicht werden. Künftige Studien sollten vor allem klären, ob das Dialyseverfahren (Peritonealdialyse oder Hämodialyse) einen unterschiedlichen Einfluss auf die Inzidenz der ED oder auf Störungen der Ovulation und auf die Libido hat.Correspondence to:
Dr. med. Susanne Heiss
3. Medizinische Abteilung
Donauspital Wien
Langobardenstraße 122
#A-1220 Wien
Email: susanne.heiss@wienkav.at
Peritonealdialyse in Österreich I
Peritonealdialyse und Komorbidität
B. Hölzl
Abstract
B. Hölzl
Abteilung für Innere Medizin, Landesklinik St. Veit
Aufgrund des umfangreichen Themas beschränkt sich die vorliegende Arbeit auf drei wesentliche Komorbiditäten: Herzinsuffizienz, koronare Herzerkrankung und Diabetes mellitus. Bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz, vor allem bei hämodynamischer Instabilität oder Aszites, stellt die PD das bevorzugte Nierenersatzverfahren dar. Die Indikation für PD ergibt sich, wenn durch konservative Therapiemaßnahmen keine klinische Verbesserung mehr erzielbar ist. Das Ausmaß der Nierenfunktionseinschränkung ist dabei weniger entscheidend. In manchen Fällen kann mit Icodextrin (1 ×/24 h) begonnen werden. Bei Intensivierung scheinen eher kontinuierliche Verfahren (CAPD, CCPD) von Vorteil zu sein. Bei der CCPD dürfte ein niedriger nächtlicher Dialysatfluss in Kombination mit einem Tageswechsel günstiger sein. Für die PD existieren überzeugende Daten zur Verbesserung der Symptome, Reduktion der Hospitalisierungsrate und Verbesserung kardiologischer Funktionsparameter. Inwieweit jedoch die Mortalität durch eine PD-Behandlung beeinflusst wird, kann gegenwärtig nicht sicher beantwortet werden. Die in der Behandlung von Herzinsuffizienz etablierten Pharmaka wie ACE-Hemmer, Angiotensin-II-Rezeptorblocker, beta-Blocker sowie Schleifendiuretika sollten entsprechend konsequent eingesetzt werden. Dialysepatienten weisen im Vergleich zur Normalbevölkerung eine um ein Vielfaches erhöhte kardiovaskuläre Mortalität auf. Ob hier Unterschiede zwischen HD und PD existieren, kann gegenwärtig nicht eindeutig beantwortet werden. Negativ könnten sich die PD-assoziierten metabolischen Veränderungen, positiv hingegen die günstigen hämodynamischen Effekte auswirken. Inwieweit das hohe kardiovaskuläre Risiko durch den Einsatz von Statinen reduziert werden kann, muss durch weitere prospektive Studien geklärt werden. Für den Einsatz der PD beim Diabetiker spricht neben den allgemeinen Vorteilen dieser Dialysemodalität auch die Möglichkeit der intraperitonealen Insulinapplikation, für die es jedoch bezüglich der neueren Insulinanaloga keine Daten gibt. Nach retrospektiven Analysen ist die Mortalität an der PD vor allem bei älteren Frauen und bei Vorliegen von koronarer Herzerkrankung oder Herzinsuffizienz höher und niedriger bei jüngeren Patienten. Insgesamt muss angemerkt werden, dass sich praktisch alle verfügbaren Daten auf die Verwendung konventioneller Lösungen und einen geringen Anteil von APD beziehen und möglicherweise mit den neueren Lösungen wie Icodextrin oder mit Puffersystemen auf Bikarbonatbasis bessere Ergebnisse erzielbar wären. Weiterhin lassen alle derzeit verfügbaren Daten noch genügend Spielraum für einen entsprechend individualisierten Einsatz der PD und die Anwendung des “integrated care” Prinzips.Correspondence to:
Univ.-Doz. Dr. med. B. Hölzl
Abteilung für Innere Medizin
Landesklinik St. Veit
St. Veiterstraße 46
A-5621 St. Veit im Pongau
Email: b.hoelzl@salk.at
Peritonealdialyse in Österreich I
Peritonealdialyse bei Patienten mit hohem Body-mass-Index
T. Grobner
Abstract
T. Grobner
2. Interne Abteilung, Landesklinikum Wiener Neustadt
Nephrologen stellen die Indikation zur Peritonealdialyse bei Patienten mit hohem Body-mass-Index (BMI) generell mit großer Zurückhaltung. Einer der Gründe hierfür mag die Annahme sein, dass bei diesen Patienten keine ausreichende Dialysequalität erreicht werden könnte. Klinische Studien konnten jedoch das Erreichen adäquater Clearances kleinmolekularer Urämietoxine bis zu einem BMI von 46 kg/m2 belegen. Die residuale Nierenfunktion ist ein eigener, wichtiger prognostischer Faktor, der durch den BMI beeinflusst werden könnte. Mehrere Studien liefern kontroverse Daten bezüglich Mortalitätsraten bei übergewichtigen Peritonealdialysepatienten, das Überleben übergewichtiger Patienten bis zu einem BMI von 30 kg/m2 dürfte in den meisten Studien jedoch nicht schlechter als bei normalgewichtigen Patienten sein. Ab einem BMI > 30 kg/m2 konnte jedoch an der PD in einer großen retrospektiven Datenanalyse eine signifikant erhöhte Mortalität sowie eine erhöhte Inzidenz an koronarer Herzerkrankung und chronischen Lungenerkrankungen gefunden werden. Bezüglich Komplikationen ist in manchen Studien eine höhere Inzidenz an katheterassoziierten Infektionen und Peritonitiden bei Patienten mit hohem BMI beschrieben. Ebenso ist eine höhere Inzidenz an Peritonealleaks bei Patienten mit hohem BMI beschrieben, das Risiko für Hernien scheint jedoch bei übergewichtigen Patienten nicht höher zu sein als bei normalgewichtigen Patienten. Zusammenfassend kann aufgrund der derzeitigen Datenlage kein definitiver oberer Grenzwert für den BMI angegeben werden, ab dem eine Peritonealdialysebehandlung nicht mehr begonnen werden sollte, insbesondere wenn ein ausdrücklicher Patientenwunsch hierfür vorliegt.Correspondence to:
Dr. med. T. Grobner
2. Interne Abteilung
Landesklinikum Wiener Neustadt
Corvinusring 3-5
A-2700 Wiener Neustadt
Email: dr.thomas.grobner@aon.at
Autorenreferate
Magnesium in der Inneren Medizin
Serie
Blick in die Fachliteratur
Kongressbericht
C. C. Haufe
