Jahrgang 38, No. 6/2009(Juni)
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 Nieren- und Hochdruckkrankheiten
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Peritonealdialyse in Österreich II
Qualitätsrichtlinien für Peritonealdialyse
A. Vychytil
Abstract
A. Vychytil
Abteilung für Nephrologie und Dialyse, Klinik für Innere Medizin III, Medizinische Universität Wien
Eine gute Dialysequalität gilt als ein wichtiger Eckpfeiler der Behandlung von Patienten mit terminalem Nierenversagen. Der Ernährungsstatus ist eng mit der Dialysequalität verbunden, beide Faktoren beeinflussen das Überleben dieser Patienten. Dieser Artikel fasst die zuletzt publizierten internationalen Empfehlungen für die adäquate Peritonealdialyse (PD), die automatisierte Peritonealdialyse (APD) und die Ernährung bei PD-Patienten zusammen. Klinische Studien beschreiben einerseits keinen Überlebensvorteil von Patienten an der kontinuierlichen ambulanten Peritonealdialyse (CAPD) bei Anheben des wöchentlichen Kt/V von 1,7 auf 2, andererseits aber das vermehrte Auftreten von klinischen Problemen (wie z.B. inadäquate Clearances, Ultrafiltrationsprobleme oder erhöhter Erythropoietinverbrauch) bei Patienten mit einem wöchentlichen Kt/V zwischen 1,5 und 1,7 und berichten über eine ansteigende Mortalität bei Patienten mit wöchentlichen Kt/V-Werten < 1,5. Es wird daher empfohlen, bei allen PD-Patienten ein wöchentliches Kt/V von zumindest 1,7 zu erreichen. Neben einer adäquaten Clearance kleinmolekularer Substanzen beeinflussen jedoch zahlreiche andere Faktoren die Dialysequalität. Vor allem auf eine adäquate Natrium- und Flüssigkeitsausscheidung und eine ausreichende Clearance höhermolekularer Urämietoxine ist dabei zu achten. Bei Patienten mit raschen peritonealen Transportraten ist die Mortalität an der CAPD, nicht aber an der APD erhöht. Selbst bei anurischen Patienten lässt sich an der APD meistens eine gute Dialysequalität erreichen. Generell sollte bei APD-Patienten ein kontinuierliches Regime (nächtliche Cyclertherapie + intraperitoneale Füllung der Peritonealhöhle mit Dialysat tagsüber) bevorzugt werden, da auf diese Art die Clearance höhermolekularer Substanzen gesteigert werden kann. Die APD ist auch bei Patienten indiziert, bei denen, z.B. aufgrund von Hernien, der intraperitoneale Druck gesenkt werden soll. In diesem Fall muss aber das intraperitoneale Tagesfüllvolumen reduziert werden. Die Tidal-PD (eine Sonderform der APD, bei der bei jedem Cyclerzyklus nur ein Teil des Dialysatfüllvolumens gewechselt wird) bietet im Vergleich zur konventionellen APD nur bei Patienten mit mechanischen Dialysatauslaufproblemen oder Auslaufschmerzen einen Vorteil. Schließlich sollte aber bei der Wahl des PD-Verfahrens auch die persönliche Präferenz des Patienten berücksichtigt werden. Der Ernährungszustand sollte einerseits mit Hilfe der protein catabolic rate (als Maß der Eiweißzufuhr), andererseits aber auch klinisch (mittels subjektiver Globalanalyse und einer weiteren Messung, z.B. der Faustschlusskraft) beurteilt werden. Weiterhin empfehlen die Europäischen Richtlinien, bei PD-Patienten zur Optimierung des Ernährungsstatus eine Serumbikarbonatkonzentration von zumindest 25 mmol/l zu erreichen. Aminosäurenlösungen und orale Nahrungssupplemente können zur Optimierung des Ernährungsstatus ebenfalls verwendet werden. Zusammenfassend bieten die neuen Richtlinien eine wertvolle Hilfe zur Optimierung der PD. Sie ersetzen aber nicht individuelle Therapieentscheidungen, die nur nach Berücksichtigung der klinischen Situation jedes einzelnen Patienten getroffen werden können.Correspondence to:
a.o. Univ. Prof. Dr. med. A. Vychytil
Abteilung für Nephrologie und Dialyse
Klinik für Innere Medizin III
Medizinische Universität Wien
Währinger Gürtel 18-20
A-1090 Wien, Österreich
Email: andreas.vychytil@meduniwien.ac.at
Peritonealdialyse in Österreich II
Einfluss von Peritonealdialyselösungen auf die Peritonealmembran: Altes und Neues
C.O. Wieser
Abstract
C.O. Wieser
Dialysestation St. Veiterstraße, Klagenfurt am Wörthersee
Die Peritonealdialyse ist eine allgemein anerkannte Form der Nierenersatztherapie, die allerdings einer zeitlichen Limitierung unterworfen ist. Klinische und experimentelle Studien zeigen eine zeit- und substratabhängige Veränderung der Peritonealmembran im Verlauf der Peritonealdialysetherapie. Zunehmende Fibrose, eine Vaskulopathie und Neoangiogenese im submesothelialen Gewebe sowie Veränderungen der Mesothelzelle selbst beeinflussen die Transportfunktion der Dialysemembran Peritoneum. Ursächlich sind für diese Veränderungen neben dem sauren pH-Wert konventioneller Dialyselösungen auch der Einfluss toxischer Glukosespaltprodukte verantwortlich, die während der Hitzesterilisation dieser Lösungen entstehen. Der Einfluss biokompatibler Lösungen (glukosefreie Lösungen, wie zum Beispiel Aminosäurenlösungen, aber auch Glukoselösungen in Mehrkompartmentbeuteln) lässt hier einen positiven Effekt auf die Funktionsdauer der biologischen Dialysemembran erwarten. Tatsächlich zeigen tierexperimentelle Studien ein geringeres Ausmaß an Mesothelzellschädigung, geringer ausgeprägte submesotheliale Ödeme sowie eine geringere Neoangiogenese bei Verwendung von Aminosäurenlösungen im Vergleich zu Glukoselösungen. Glukoselösungen mit höherem pH-Wert und niedrigerer Konzentration an Glukosespaltprodukten haben in tierexperimentellen Studien ebenfalls einen günstigen Einfluss auf die Morphologie der Peritonealmembran und führen zusätzlich zu einer Reduktion des Dialysateinlaufschmerzes. In-vitro-Untersuchungen an der Mesothelzelle auf Biokompatibilitätskriterien zeigen vergleichbare Veränderungen unter Exposition mit 1,5% Glukoselösung oder Icodextrin. Eine klinische Studie zeigt, dass bei anurischen Patienten an der automatisierten Peritonealdialyse nach Verwendung von Icodextrin in der Tagesverweilzeit die Funktion der Peritonealmembran weitgehend konstant bleibt. Bei Patienten, die ausschließlich Glukoselösungen verwendet haben, fanden sich jedoch ein Anstieg der peritonealen Transportraten und ein Rückgang der Ultrafiltrationsleistung. Klinische Studien, die einen eindeutigen Beweis liefern, dass durch den Einsatz neuerer Lösungen morphologische Schäden der Peritonealmembran verhindert und dadurch das technische Überleben verbessert werden kann, sind aber noch ausständig.Correspondence to:
Dr. med. C.O. Wieser
Dialysestation
St. Veiterstraße 47
A-9020 Klagenfurt, Österreich
Email: clemens.wieser@kabeg.at
Peritonealdialyse in Österreich II
Prävention und Behandlung von Katheteraustrittsstellen- und Tunnelinfekten bei Peritonealdialyse-Patienten
G. Kopriva-Altfahrt
Abstract
G. Kopriva-Altfahrt
6. Medizinische Abteilung mit Nephrologie und Dialyse, Wilhelminenspital, Wien
Die Verhinderung und Behandlung infektiöser Komplikationen bei Peritonealdialyse (PD)-Patienten ist wesentlich für den Verbleib der Patienten an der Methode und für die Reduktion von Morbidität und Mortalität dieser Patienten. In den European Best Practice Guidelines (EBPG) wird der erste postoperative Verbandwechsel nach einer Woche empfohlen. Die Leitlinien der International Society for Peritoneal Dialysis (ISPD) empfehlen dabei die Verwendung steriler Techniken durch Dialysepflegepersonen. Für die Verwendung bestimmter Verbände bei chronischen PD-Patienten gibt es keine Richtlinien, allerdings wird von EBPG und ISPD auf die Immobilisierung des Katheters zur Verhinderung von Traumata Wert gelegt. Reinigungs- und Desinfektionsmittel werden von vielen Zentren zur chronischen Katheterpflege verwendet. Aufgrund der Zytotoxizität vieler Desinfektionsmittel empfehlen die EBPG sterile Kochsalzlösung in der Frühphase der Verbandwechsel und später nicht ionische Oberflächenmittel oder Seife. In den Richtlinien der ISPD werden antibakterielle Seife, Povidon-Jod oder Chlorhexidin zur Desinfektion vorgeschlagen. Im deutschen Sprachraum findet auch Natriumhypochlorit Verwendung. Die Effektivität antibiotischer Protokolle mit Mupirocin-Creme zur Reduktion von Staphylococcus aureus-Infektionen an der Katheteraustrittsstelle (KAST) ist seit mehr als 10 Jahren nachgewiesen. In einer rezenten Arbeit konnte mit lokaler Gentamycin-Salbe ein positiver Einfluss auch auf gramnegative Exit site-Infektionen gezeigt werden. Daher wird präventiv die routinemäßige Verwendung dieser Salbe oder von Mupirocin-Creme auf der Katheteraustrittsstelle bei allen Patienten von den EBPG empfohlen. In den Richtlinien der ISPD wird die Verwendung eines von mehreren Protokollen (Mupirocin nasal oder an der KAST, bei Staphylococcus aureus-Trägern oder unabhängig vom Trägerstatus, oder Gentamycin an der KAST) empfohlen. Katheterassoziierte Infektionen sollten mit Hilfe eines Scoring-Systems klassifiziert werden. Die Tunnelsonographie detektiert auch okkulte Tunnelinfekte. Die empirische Antibiotika-Therapie eines katheterassoziierten Infekts sollte nach den ISPD-Guidelines immer Staphylococcus aureus abdecken. Als Mindesttherapiedauer werden 2 Wochen empfohlen. Derzeit gibt es keine maximale Infektionsrate für katheterassoziierte Infektionen, die jedes Zentrum unterschreiten sollte. Die Definition eines solchen Zielbereiches wäre aber wünschenswert.Correspondence to:
Dr. med. Gertrude Kopriva-Altfahrt
6. Medizinische Abteilung mit Nephrologie und Dialyse
Wilhelminenspital der Stadt Wien
Montleartstraße 37
A-1160 Wien, Österreich
Email: Gertrude.Kopriva-Altfahrt@wienkav.at
Peritonealdialyse in Österreich II
Richtlinien zur Peritonitistherapie bei Peritonealdialyse-Patienten
T. Lilaj
Abstract
T. Lilaj
Abteilung für Nephrologie und Dialyse, Klinik für Innere Medizin III, Medizinische Universität Wien
Trotz Fortschritten in der Entwicklung präventiver Strategien, wie z.B. des Diskonnekt-Doppelbeutel-Systems, bleibt die Peritonitis eine der wichtigsten Komplikationen bei Peritonealdialyse-Patienten. Die Peritonitis kann zu Hospitalisierung, technischem Versagen und manchmal zum Tod des Patienten führen. Die Ätiologie der Peritonitis kann infektiös (grampositive und gramnegative Keime, Pilze), chemisch-toxisch oder allergisch sein. Die Entstehungswege der Peritonitis sind intraluminal (durch das Katheterlumen), periluminal (Ausbreitung eines Tunnelinfekts in die Peritonealhöhle), transluminal (Transmigration von Bakterien durch die Darmwand), seltener aszendierend (aus dem Genitaltrakt) oder hämatogen. Die Diagnose der Peritonitis basiert zunächst auf dem klinischen Bild mit Bauchschmerzen und trübem Dialysat sowie einer erhöhten Leukozytenzahl im Dialysat. Die antibiotische Therapie muss sofort nach der Diagnose eingeleitet werden. Die Initialtherapie sollte sowohl das gramnegative als auch das grampositive Spektrum der Mikroorganismen abdecken. Danach sollte die Therapie je nach den Ergebnissen des Antibiogramms adaptiert werden. Die Therapiedauer hängt sowohl vom Keimspektrum als auch vom klinischen Verlauf ab. Die Prävention der Peritonitis ist einer der Hauptschlüssel einer erfolgreichen Peritonealdialyse. Die Prävention beginnt bereits bei der Katheterimplantation (z.B. Vermeidung einer Inzision oder Naht an der Katheteraustrittsstelle). Jede infektiöse Episode muss außerdem genau analysiert werden, um weitere Peritonitiden zu vermeiden. Basierend auf mehreren randomisierten Studien wird international eine prophylaktische Gabe von Mupirocin (intranasal oder an der Katheteraustrittsstelle) oder einer Aminoglykosidsalbe (an der Austrittsstelle) empfohlen.Correspondence to:
Dr. med. Tatjana Lilaj
Abteilung Nephrologie und Dialyse
Klinik für Innere Medizin III
Medizinische Universität Wien
Währinger Gürtel 18-20
A-1090 Wien, Österreich
Email: tatjana.lilaj@meduniwien.ac.at
Peritonealdialyse in Österreich II
Ultrafiltrationsversagen bei Peritonealdialyse
H. Koller
Abstract
H. Koller
III. Interne Abteilung, Krankenhaus der Elisabethinen, Linz
Die zuletzt intensive Forschung auf dem Gebiet des Ultrafiltrationsversagens hat zu einem besseren Verständnis der zugrundeliegenden Mechanismen geführt. Dazu gehören eine vergrößerte vaskuläre Oberfläche durch Neoangiogenese, eine gesteigerte Glukoseresorption, eine Aquaporindysfunktion und gesteigerte Flüssigkeitsabsorption durch die Lymphe und das Interstitium. Peritonitis, hohe Glukosekonzentrationen im Dialysat und bioinkompatible Dialyselösungen sind die klinisch wichtigsten Faktoren in der Entstehung des Ultrafiltrationsversagens. Zukünftige Strategien zur Behandlung des Ultrafiltrationsversagens sollten eine frühere Erkennung dieses Problems, das Vermeiden von membranschädigenden Ereignissen, biokompatiblere Dialyselösungen, Schutz der verbleibenden Nierenrestfunktion und eine Behandlung eines bereits bestehenden Ultrafiltrationsversagens durch geänderte Dialyseverschreibung (z.B. alternative Dialyselösungen wie Icodextrin) oder einen (temporären) Wechsel auf eine alternative Nierenersatztherapie (z.B. Wechsel zu automatisierter Peritonealdialyse mit verkürzten Verweilzeiten, evtl. mehrwöchige Peritonealdialysepause) beinhalten.Correspondence to:
Dr. med. H. Koller
III. Interne Abteilung
Krankenhaus der Elisabethinen
Fadingerstraße 1
A-4020 Linz, Österreich
Email: HendrikKoller@yahoo.com
Peritonealdialyse in Österreich II
Peritonealdialyse bei Patienten mit chronischer Transplantatinsuffizienz
H. Puttinger
Abstract
H. Puttinger
Abteilung für Nephrologie und Dialyse, Klinik für Innere Medizin III, Medizinische Universität Wien
Das chronische Transplantatversagen ist eine immer häufigere Ursache für Dialysepflichtigkeit. Ob Peritonealdialyse (PD) eine geeignete Nierenersatztherapie für transplantierte Patienten ist, wird kontrovers diskutiert. Eine Studie findet bei PD-Patienten mit chronischer Transplantatinsuffizienz höhere Mortalitätsraten als bei nicht transplantierten PD-Patienten. Haupttodesursachen waren kardiovaskuläre und infektiöse Komplikationen. In den meisten Studien ist das Überleben von PD-Patienten mit chronischem Transplantatversagen jedoch mit jenem nichttransplantierter PD-Patienten vergleichbar. Diese kontroversen Daten könnten durch eine zwischen den einzelnen Gruppen unterschiedliche Rate an Komorbiditäten erklärbar sein. Im Vergleich mit transplantierten Patienten, die nach Transplantatversagen an die Hämodialyse (HD) kommen, haben Patienten mit chronischem Transplantatversagen an der PD vergleichbare oder sogar bessere Überlebensraten. Bei nichttransplantierten Patienten bleibt die Nierenrestfunktion an der PD länger erhalten als an der HD. Ob dies auch für Patienten mit chronischem Nierentransplantatversagen gilt, ist bisher noch nicht untersucht worden. Einige Studien beschreiben ein schlechteres technisches Überleben für Patienten mit chronischer Transplantatinsuffizienz an der PD im Vergleich zu nichttransplantierten PD-Patienten, andere Arbeiten zeigen jedoch keinen Unterschied zwischen diesen beiden Patientengruppen. Ein möglicher Grund für technisches Versagen bei Patienten mit chronischem Transplantatversagen an der PD liegt in den bei Transplantierten häufiger als bei Nichttransplantierten auftretenden, hohen peritonealen Transportraten. Hier kann jedoch versucht werden, mit automatisierter PD (APD) und kurzen intraperitonealen Dialysatverweilzeiten nachts sowie mit Glukosepolymerlösungen tagsüber eine zufriedenstellende Ultrafiltration zu erreichen. Bei nicht beherrschbarer Überwässerung an der PD sollten die Patienten an die HD transferiert werden. Infektiöse Komplikationen werden bei Patienten mit chronischem Transplantatversagen häufiger als bei nicht transplantierten Patienten befürchtet. Einige Studien finden gleiche Peritonitisinzidenzen bei Patienten mit chronischem Transplantatversagen und nichttransplantierten Patienten an der PD, andere bewerten das Risiko für Peritonitiden und/oder katheterassoziierte Infektionen für Patienten mit chronischem Transplantatversagen an der PD als etwas höher als für nichttransplantierte Patienten. Ein engmaschiges Infektmonitoring ist für Patienten mit chronischem Transplantatversagen an der PD sehr wichtig. Ob und in welchem Ausmaß die Immunsuppression nach Transplantatversagen und Beginn der PD fortgesetzt werden soll, kann derzeit noch nicht eindeutig beantwortet werden. Ein wichtiges Ziel ist der möglichst lange Erhalt der Nierenrestfunktion, der das Überleben günstig beeinflusst. Zusammenfassend ist eine vorangegangene Transplantation keine Kontraindikation für den Transfer an die PD nach Transplantatversagen. Bei Überwässerung, die mit Einsatz der APD und Glukosepolymerlösung nicht mehr beherrschbar ist, sollten die Patienten an die HD transferiert werden.Correspondence to:
Dr. med. Heidi Puttinger
Abteilung für Nephrologie und Dialyse
Klinik für Innere Medizin III
Medizinische Universität Wien
Währinger Gürtel 18-20
A-1090 Wien, Österreich
Email: heidi.puttinger@meduniwien.ac.at
Peritonealdialyse in Österreich II
Peritonealdialyse bei älteren im Vergleich zu jüngeren Patienten
F.C. Prischl, G. Dieplinger, M. Wallner, E. Seiringer, I. Hofinger, F. Knoll, D. Dankl und R. Kramar
Abstract
F.C. Prischl, G. Dieplinger, M. Wallner, E. Seiringer, I. Hofinger, F. Knoll, D. Dankl und R. Kramar
3. Interne Abteilung/Nephrologie, Klinikum Wels-Grieskirchen, Wels, Österreich
Die Beratung älterer Patienten mit chronischer Nierenerkrankung im Stadium 5 bezüglich Peritonealdialyse (PD) als Nierenersatztherapie ist schwierig, da widersprüchliche Daten hinsichtlich möglicher Komplikationsrisiken publiziert sind. Dabei nimmt der Anteil älterer Patienten (in vielen Untersuchungen wird die Grenze zwischen jung und alt bei 65 Jahren gezogen) mit dialysepflichtiger Niereninsuffizienz weltweit zu. Mögliche Vorteile der Behandlung mit PD können insbesondere für ältere Patienten bedeutsam sein. Der längere Erhalt der Nierenrestfunktion, die geringere hämodynamische Belastung oder psychosoziale Faktoren wie die Behandlung zu Hause, sind beispielhaft zu nennen, wenngleich Heimbehandlung auch Isolation und Vereinsamung bedeuten kann. Risiken der Behandlung, allen voran das Peritonitisrisiko, scheinen bei Älteren nicht eindeutig unterschiedlich zu jüngeren Patienten zu sein, was durch eigene Daten gestützt wird. Nach der Literatur haben ältere Dialysepatienten generell ein höheres Infektionsrisiko als jüngere. Weiterhin zu beachten sind altersbedingte Einschränkungen wie eingeschränktes Seh- und Hörvermögen sowie eventuell verminderte feinmotorische Geschicklichkeit, was vor allem bei der Schulung zur PD zu bedenken ist. Mit häufigeren Schulungseinheiten in individuell angepasster Länge ist zu rechnen. Weiterhin muss beachtet werden, dass ältere Patienten häufiger auf fremde Hilfe angewiesen sind als jüngere (z.B. Pflege der Katheteraustrittsstelle, Protokollführung etc. bis zu vollständiger Übernahme der Dialysatwechsel). Diesen Problemen wird in einigen Ländern bereits mittels strukturierter Assistenz durch mobile Helfer begegnet. Zusammenfassend ist die PD altersunabhängig eine gute Option zur Behandlung des terminalen Nierenversagens. In der Behandlung älterer Patienten sind altersbedingte Eigenheiten zu berücksichtigen, um eine adäquate und sichere Behandlung zu gewährleisten. Letztlich ist die Entscheidung für oder gegen eine PD aber immer individuell vom Patienten, dessen Angehörigen und dem PD-Team gemeinsam zu treffen.Correspondence to:
Univ. Doz. Dr. med. F. Prischl
3. Interne Abteilung/Nephrologie
Klinikum Wels-Grieskirchen
Grieskirchnerstraße 42
A-4600 Wels, Österreich
Email: friedrich.prischl@klinikum-wegr.at
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