Jahrgang 37, No. 10/2008(Oktober 2008)
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 Nieren- und Hochdruckkrankheiten
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Originalarbeit
DOPPS-Schätzung der Auswirkungen veränderbarer Hämodialyseverfahren auf die Überlebensrate von Dialysepatienten in Deutschland
J. Bommer, J.L. Bragg-Gresham, M.A. Eichleay, W. Kleophas, R.L. Pisoni und F.K. Port
Abstract
J. Bommer1, J.L. Bragg-Gresham2, M.A. Eichleay2, W. Kleophas3, R.L. Pisoni2 und F.K. Port2
1Dialyse-Zentrum, Heidelberg, 2University Renal Research and Education Association (URREA), Ann Arbor, MI, USA, 3Dialysezentrum Karlstraße, Düsseldorf
Die erhöhte Mortalität bei Hämodialysepatienten gegenüber der Allgemeinbevölkerung hat zahlreiche Ursachen. In den letzten Jahren wurden diverse Richtlinien veröffentlicht, um ein besseres Patientenüberleben zu erzielen. Anhand der Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) lässt sich der Prozentsatz der Patienten abschätzen, die die veröffentlichten Richtwerte für Kt/V, Hämoglobin, Serumalbumin, Serumkalzium, Serumphosphat nicht erreichen und Katheter verwenden, und das infolgedessen erhöhte Mortalitätsrisiko errechnen. Eine Analyse der relativen Bedeutung dieser Faktoren ermöglichte eine Schätzung der Überlebensrate in Deutschland für den Fall, dass die Faktoren einzeln oder insgesamt innerhalb der in den Richtlinien angegebenen Zielbereiche gehalten werden konnten. In Deutschland ist ein Albuminspiegel unter 40 g/l mit dem höchsten relativen Mortalitätsrisiko von 1,40 (p < 0,0001) assoziiert; bei 56,6% der Patienten lag die Serum-Albuminkonzentration unterhalb des Zielbereichs von 40 g/l. Wenn bei allen Patienten der Albuminzielbereich erreicht würde, könnten dadurch 23.578 Lebensjahre gewonnen werden. Die bereinigte Summe der auf die 6 Dialyseparameter zurückzuführenden Patientenjahre betrug 44.186 Jahre. Schon wenn nur 50% die Zielwerte der 6 Faktoren während der nächsten 5 Jahre erreicht würden, könnten 23.126 Patientenjahre gewonnen werden. Diese Daten sollten ein Anreiz sein, die Richtlinien strikter zu befolgen. Mit Hilfe der detaillierten Analyse dieser Studie können Patienten und Nephrologen nun das für den jeweiligen Patienten am besten geeignete Verfahren auswählen, um die Dialyseergebnisse zu verbessern.Correspondence to:
Prof. Dr. med. J. Bommer Dialysezentrum Heidelberg, Bergheimer Straße 59/61, D-69115 Heidelberg
Email: juergen_bommer@t-online.de
Übersichtsarbeit
Schmerztherapie bei Nierenerkrankungen und chronischer Niereninsuffizienz
H. Sperschneider
Abstract
H. Sperschneider
KfH Kuratorium für Dialyse und Nierentransplantation e.V., Drackendorf
Chronisch Schmerzkranke stellen in jeder Praxis eine Problemklientel dar. Entscheidend ist, eine Chronifizierung zu vermeiden oder zu durchbrechen. Bei gleichzeitigem Vorliegen einer Nierenerkrankung, eingeschränkter Nierenfunktion oder nierentransplantierten Patienten sind einige Besonderheiten zu beachten. In der folgenden Übersicht sind aktuelle Daten zu Therapieempfehlungen dargestellt.Correspondence to:
Prof. Dr. med. Heide Sperschneider; KfH Kuratorium für Dialyse und Nierentransplantation e.V., An der Lämmerlaide 1, D-07751 Drackendorf
Email: heide.sperschneider@kfh-dialyse.de
Übersichtsarbeit
Neue Erkenntnisse zum Renin-Angiotensin-Aldosteronsystem und zur Progression von Nierenerkrankungen
U. Ott und G. Wolf
Abstract
U. Ott und G. Wolf
Klinik für Innere Medizin III, Friedrich-Schiller-Universität Jena
Das Renin-Angiotensin-Aldosteronsystem (RAAS) nimmt einen zentralen Platz in der Pathogenese chronischer Nierenerkrankungen ein. Seine Blockade ist eines der wirksamsten Therapieprinzipien zur Verzögerung der Progression renaler Erkrankungen. Angiotensin II (Ang II) ist ein multifunktionales Zytokin, das sowohl systemisch, parakrin als auch autokrin wirken kann. Es wirkt als Wachstumsfaktor, profibrotisch sowie proinflammatorisch. Einige dieser Funktionen werden durch andere Faktoren wie transforming growth factor-beta (TGF-beta) vermittelt, der wiederum selbst durch Ang II in der Niere induziert wird. Die Identifikation neuer Peptide wie z.B. Angiotensin IV, das an spezifische Rezeptoren bindet, sowie non-angiotensin-converting enzyme- (ACE) vermittelte Bildung von Ang II zeigen, dass das Verständnis des RAAS in den letzten Jahren immer komplexer geworden ist. Diese Komplexität wurde untermauert durch die Erkenntnisse, dass renale Zellen Ang II in einer weitaus höheren Konzentration produzieren als sie in der systemischen Zirkulation vorkommt, oder dass auch Renin direkte fibrogene Effekte ohne Aktivierung des RAAS haben kann. Auch Aldosteron scheint vielfältige Effekte auf die Niere zu haben, die die Progression von Nierenerkrankungen beschleunigen können. Gleichzeitig zeigen experimentelle Daten, dass ACE-Hemmer oder AT1-Rezeptorantagonisten unabhängig von Ang II (z.B. ACE-Hemmer-vermittelte Signaltransduktion und PPAR-gamma stimulatorische Effekte einiger Sartane) Effekte haben können. Eine RAAS-Blockade durch ACE-Hemmer, AT1-Rezeptorantagonisten oder die Kombination beider sollte Bestandteil jeder Therapiestrategie zur Verzögerung der Niereninsuffizienz sein. Erste klinische Studien belegen die zusätzlichen Effekte einer Aldosteronrezeptorblockade, sind aber möglicherweise mit höheren Nebenwirkungen (z.B. Hyperkaliämie) verbunden. Das bessere Verständnis des RAAS erklärt die Unzulänglichkeiten in der Therapie und führt zur Entwicklung neuer Strategien, deren Ziel neben der Verzögerung der Progression auch die Regression der Nierenerkrankung ist.
Correspondence to:
Prof. Dr. med. G. Wolf; Klinik für Innere Medizin III, Friedrich-Schiller-Universität, Erlanger Allee 101, D-07740 Jena
Email: Gunter.Wolf@med.uni-jena.de
Übersichtsarbeit
Positionierung von Kombinationen aus ACE-Hemmer/Dihydropyridinkalziumantagonisten in der antihypertensiven Therapie: Lercanidipin/Enalapril als Beispiel
M. Wehling
Abstract
M. Wehling
Klinische Pharmakologie Mannheim/Zentrum für Gerontopharmakologie, Medizinische Fakultät Mannheim, Universität Heidelberg
Die Behandlung der arteriellen Hypertonie erfordert bei mehr als 3/4 der Patienten eine Kombinationstherapie. Insbesondere bei älteren Patienten besteht häufig eine Multimorbidität, die zur Polypharmazie führt. Da die Pillenzahl invers mit der Compliance korreliert ist, sind Kombinationspräparate zur Behandlung der Hypertonie notwendig und sollten die dramatisch schlechte Versorgungslage von Hypertonikern, insbesondere in Deutschland, verbessern helfen. ACE-Hemmer und Dihydropyridinkalziumantagonisten (DHP) sind wertvolle Antihypertensiva, die zusammen mit Angiotensinrezeptorenblockern und Diuretika in der ersten Linie der Therapie stehen; ihre Kombination wurde in klinischen Endpunktstudien wie SYST-EUR erfolgreich getestet. Es gibt positive Interaktionen, die über die Addition der antihypertensiven Effekte hinausreichen. Insbesondere wird die Knöchelödemneigung, die unter DHP der älteren Generationen ein Problem darstellen können und für Amlodipin bei über 10% der Patienten auftreten können, nicht nur bei neueren Vertretern der 3. Generation wie dem Lercanidipin wesentlich seltener (etwa 2%) beschrieben, sondern sind in Kombination mit ACE-Hemmern noch seltener. Dies wird auf hämodynamische Effekte mit zusätzlicher venöser Dilatation durch letztere Substanzen in Verbindung gebracht, die den älteren DHP fehlt. Lercanidipin werden auch antioxidative und makrophagenhemmende Zusatzeigenschaften zugeschrieben, die einen antiatherosklerotischen Effekt vermitteln können, wobei die klinische Bedeutung dieser Effekte noch überprüft wird. Sicher ist jedoch die für die neueren DHP fehlende sympathische Aktivierung gegenüber älteren Vertretern ein Vorteil, da diese generell zu kardialen Komplikationen (Rhythmusstörungen) führen kann. Die renoprotektive Wirkung ist der des ACE-Hemmers Ramipril ähnlich (DIAL-Studie). Die Verträglichkeit beider Komponenten ist ausgezeichnet, der ACE-Hemmer-Husten ist nur etwa bei 5% der Patienten klinisch relevant. Ihre blutdrucksenkende Wirkung entspricht der anderer Erstlinienpräparate. Die große Bedeutung dieser Kombination besteht aber in der Anwendung beim älteren Patienten, der häufig eine systolische Hypertonie aufweist, die sich mit Diuretika und vor allem b-Blockern nur schwer behandeln lässt. Letztere Substanzen führen über eine Bradykardisierung zum erhöhten Schlagvolumen, das den Pulsdruck eher noch erhöht. Außerdem bestehen häufig Kontraindikationen (z.B. Überleitungsstörungen) gegen b-Blocker, Diuretika sind wegen stärkerer Elektrolytnebenwirkungen (Hypokaliämie) mit resultierenden Herzrhythmusstörungen bei empfindlicherem Herzen in ihrer Sicherheit weiter eingeschränkt. Bereits die Ergebnisse der SYST-EUR-Studie haben eindrucksvoll belegt, dass die antihypertensive Therapie mit einer Kombination aus DHP und ACE-Hemmer die Schlaganfallrate bei älteren Patienten hochsignifikant um 42% senken kann; diese und andere Studien zeigen, dass Präparate aus diesen Komponenten in einer der wichtigsten Indikationen der älteren Patienten einen positiven Effekt- und Verträglichkeitsnachweis haben (“fit for the elderly”). Dieser sollte bei neueren Vertretern der DHP noch ausgeprägter sein.Correspondence to:
Prof. Dr. M. Wehling; Klinische Pharmakologie Mannheim, Zentrum für Gerontopharmakologie, Medizinische Fakultät Mannheim, Universität Heidelberg, Maybachstraße 14, D-68169 Mannheim
Email: martin.wehling@medma.uni-heidelberg.de
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