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Abstract

V. Gärtner¹ und T.K. Eigentler²

¹Institut für Pathologie, Universitätsklinikum Tübingen,²Universitäts-Hautklinik, Tübingen
Unter dem Begriff “Arteriosklerose” werden drei Formen von Gefäßerkrankungen subsumiert, die sich in der Pathogenese, Morphologie, klinischem Krankheitsbild und den daraus resultierenden Komplikationen unterscheiden: Atherosklerose, Arteriolosklerose sowie die Mönckebergsche Mediakalzinose. Mit einem Diabetes mellitus sind Gefäßveränderungen vom Typ einer Makroangiopathie (Atherosklerose) und Mikroangiopathie, bezogen auf Retinopathie und Nephropathie, assoziiert, letztere in Form einer Arteriolosklerose und nodulären Glomerulosklerose. Die Atherosklerose, die stadienhaft verläuft, stellt eine multifaktorielle Erkrankung dar, die mit ihren Komplikationen die häufigste Todesursache in der westlichen Welt ist. In der Pathogenese der Atherosklerose steht die chronische Endothelläsion mit Dysfunktion im Zentrum. Ausgelöst durch unterschiedliche Risikofaktoren mit unterschiedlichen Wirkungsmechanismen und unterschiedlicher Relevanz resultiert als primärer Pathomechanismus eine initiale Endothelschädigung, die zu einer Mediatorenimbalance des Endothels mit Reduktion von vasoprotektiven und Aktivierung antagonistischer Mediatoren führt, mit einer Plaqueentwicklung als Folge. Die Makroangiopathie ist auch beim Diabetiker eine Atherosklerose, allerdings mit einem akzelerierten Verlauf, d.h. sie beginnt früher, ist schwerer ausgeprägt und rascher progredient, bedingt durch mehrere additiv wirkende Risikofaktoren. Die diabetische Nephropathie ist durch eine diabetesspezifische noduläre Glomerulosklerose und durch eine diabetesspezifische oder unspezifische Arteriolosklerose mit Wandhyalinose charakterisiert. Pathogenetisch wird ebenfalls von einer initialen Endothelläsion ausgegangen, wobei hier wohl der Hyperglykämie die entscheidende pathogenetische Relevanz zukommt. Zusammenfassend liegt der gemeinsame Pathomechanismus der Entwicklung einer Arteriosklerose (Atherosklerose und Arteriolosklerose) beim Nichtdiabetiker und Diabetiker in der Endothelläsion. Während die Atherosklerose beim Diabetiker nur quantitative Unterschiede im Vergleich zum Nichtdiabetiker aufweist, stellt die Mikroangiopathie bezogen auf die diabetische Glomerulosklerose eine diabetesspezifische Variante von Gefäßveränderungen dar.Correspondence to:
Prof. Dr. med. Valeria Gärtner
Institut für Pathologie
Universitätsklinikum Tübingen
Liebermeisterstraße 8
D-72076 Tübingen

Email: hvgaertn@gmx.de

Abstract

M. Spiegel und P. Spiegel

Internistische Schwerpunktpraxis, Nürnberg
Der Dachverband der deutschsprachigen Osteologischen Fachgesellschaften (DVO/ Dachverband Osteologie e.V.) hat die im März 2003 veröffentlichte evidenzbasierte Konsensusleitlinie (S3-Leitlinie der höchsten Entwicklungsstufe) zur Osteoporose 2006 aktualisiert und erweitert (http://www.dv- osteologie.de). Sie betrifft einmal Frauen ab der Menopause und Männer nach dem 60. Lebensjahr, weiterhin Patientinnen und Patienten unter chronischer Einnahme von Glukokortikoiden und schließlich die Physiotherapie und Bewegungstherapie bei Osteoporose (Erstentwurf Oktober 2007). Diese Leitlinien stehen als pdf-Dateien im Datennetz unter http://www.lutherhaus.de/osteo/leitlinien-dvo/ index.php zur Einsicht und zum Herunterladen zur Verfügung, wobei eine vollständige, eine verkürzte und eine Kitteltaschenversion sowie außerplanmäßige Aktualisierungen und Hintergrundinformationen geboten werden. Dort besteht auch die Möglichkeit, sich über die Einsendung von Kommentaren an der fortlaufenden Aktualisierung der Leitlinien zu beteiligen.Correspondence to:
Dr. med. Martha Spiegel
Albrecht-Dürer-Platz 9
D-90403 Nürnberg
Email: martha.spiegel@drspiegel.de

Abstract

R. Kramar

Österreichisches Dialyse- und Transplantationsregister, Klinikum der Kreuzschwestern Wels
Hintergrund: Das Management von Mineralhaushalt und Knochenstoffwechsel (MBM) bei Dialysepatienten ist durch die Entwicklung von Leitlinien in den USA und in Europa ins Zentrum des Interesses gerückt. Internationale Studien zeigten, dass die Kontrolle von MBM-Parametern (Kalzium, Phosphor, Kalzium-Phosphatprodukt und iPTH) nur bei wenigen Patienten ausreichend gelingt. Mittels jährlich durchgeführter Querschnittserhebungen in den Jahren 2004, 2005 und 2006 an österreichischen Dialyseeinrichtungen durch das österreichische Dialyse- und Transplantationsregister (ÖDTR) sollte das Ausmaß des Erreichens von definierten Zielvorgaben und der Trend von Änderungen der Gewohnheiten festgehalten werden. Methoden und Ergebnisse: Die Beteiligung der österreichischen Dialyseeinheiten an den Befragungen war mit 86% im Jahre 2004, 92% in 2005 und 98% in 2006 hoch. Die Studienkohorten wurden mit dem Basisdatensatz des Registers verknüpft, um eine longitudinale Verlaufskontrolle zu ermöglichen. Mit einem einfachen 2-dimensionalen stratifizierenden Algorithmus wurden die Parameter Kalzium, Phosphat in jeweils 3 (niedrig, normal, hoch) und iPTH in 4 verschiedene Bereiche (niedrig, normal, hoch und sehr hoch) unterteilt. Der MBM-Algorithmus war ein nützliches Werkzeug für vergleichende Auswertungen. Er ist auch bei Einzelpatienten ein wertvolles beidseitiges Hilfsmittel. Richtlinien waren allen befragten Dialyseeinrichtungen bekannt. Definierte Zielbereiche wurden in den Jahren 2004, 2005 und 2006 für Kalzium in 58%, 62,5% und 59,7%, für Phosphat in 38,3%, 38,9% und 40,5% und für iPTH in 26,8%, 31,8% und 34,3% der Patienten erreicht. Die Verschreibgewohnheiten von Medikamenten haben sich über die Zeit geändert. 2006 erhielten 13,5% der Patienten das Calcimimeticum Cinacalcet, das bei der ersten Befragung 2004 noch nicht zur Verfügung stand. In einer Subgruppenanalyse von 224 Patienten änderten sich unter dem Einfluss von Cinacalcet von 2004 – 2005 die Mediane von Kalzium, Phosphat und iPTH in Richtung der definierten Zielvorgaben. Teure Vitamin-D-Analoga wurden von 2004 bis 2006 in zunehmender Frequenz verordnet. Schlussfolgerung: Querschnittsuntersuchungen von Registern erlauben eine begleitende Beobachtung von Trends betreffend Veränderungen von Laborparametern sowie der Verschreibgewohnheit von Medikamenten über die Zeit. Von Registern initiierte Querschnittsuntersuchungen, die auch Schlüsselparameter von Richtlinien inkludieren, erhöhen die Bereitschaft zur Implementierung der betreffenden Richtlinien an den Dialyseeinrichtungen.Correspondence to:
Prim. Dr. med. R. Kramar
Österreichisches Dialyse- und
Transplantationsregister
Klinikum der Kreuzschwestern Wels
Grieskirchnerstraße 42
A-4600 Wels
Email: reinhard.kramar@klinikum-wels.at

Abstract

M. Wolf

Renal Unit, Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA, USA
Kardiovaskuläre Erkrankungen sind bei Hämodialysepatienten die Haupttodesursache. Sekundärer Hyperparathyreoidismus (sHPT), Hyperphosphatämie, Hypokalzämie und ein Mangel and Kalzitriol, der aktiven hormonellen Form des Vitamins, sind häufige Komplikationen der chronischen Niereninsuffizienz (CNI), die mit kardiovaskulären Erkrankungen und Mortalität bei der Dialyse assoziiert sind. Die Behandlung des sHPT mit Kalzitriol oder einem seiner Analoga konzentrierte sich traditionell eher auf die Prävention von Knochenkomplikationen. Einige neuere Beobachtungsstudien lassen darauf schließen, dass sich eine Vitamin D-Therapie positiv auf die Überlebensrate auswirkt. Während diese Ergebnisse noch der Verifizierung in randomisierten Studien bedürfen und die potentiellen biologischen Mechanismen, die dem Nutzen von Vitamin D bei der Dialyse zugrundeliegen, eingehender untersucht werden müssen, ergaben sich in jüngster Zeit einige neue Anhaltspunkte. Vitamin D hat verschiedene Wirkungen unter anderem auf das kardiovaskuläre und das Immunsystem, auf Entzündungen oder Glukosetoleranz, so dass Defizite auf der Vitamin D-Achse mit dem erhöhten Risiko unerwünschter outcomes assoziiert sind. In einer kürzlich von unserer Arbeitsgruppe durchgeführten Untersuchung waren Defizite auf der Vitamin D-Achse bei inzidenten Hämodialysepatienten mit früher Mortalität assoziiert – unabhängig vom Serum-PTH. Diese Ergebnisse lassen darauf schließen, dass starke Defizite auf der Vitamin D-Achse neue Risikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen und Mortalität darstellen. Dies könnte erklären, warum eine Therapie mit aktivem Vitamin D die Überlebensrate verbessert – ebenfalls unabhängig von den PTH-Spiegeln.Correspondence to:
Dr. M. Wolf
Renal Unit
Massusetts General Hospital
Bartlett 917
55 Fruit Street
Boston, MA 02114, USA
Email: mswolf@partners.org

Abstract

W. Schulz¹,²,³, J. Roth¹, K. Famira¹ und H. Haller²

¹Ehemaliges KfH-Zentrum, ²Institut für Nephrologie und Osteologie, ³Privatärztliche Praxisgemeinschaft, Bamberg
20 Patienten in verschiedenen Stadien der chronischen Niereninsuffizienz (cNI), inklusive chronische Dialyse und Z.n. Nierentransplantation (NTX) mit renaler Osteopathie und fortgeschrittenem sHPT; 12- bis 18-monatige osteologische Behandlung, 6 Patienten Cinacalcet (A), 5 Patienten Paricalcitol (B), 9 Patienten Kombination aus A und B. Alle 4 Therapiemodifikationen bewirken eine signifikante Suppression des sHPT, ohne dass eine Hyper- oder Hypokalzämie bzw. eine Hyper- oder Hypophosphatämie resultiert. Die Serumkonzentration von iPTH und alkalischer Phosphatase fallen signifikant ab. Der Knochenanbau, gemessen mit der bone AKP und der Abbauparameter bone TRAP5b normalisieren sich. Eine Substitution von nativem Vitamin D führt zu einem erwünschten Anstieg von 25(OH) Vitamin D₃ und Calcitriol (1,25(OH)₂D₃). Die gastrointestinalen Nebenwirkungen von CIN verhindern eine Steigerung von CIN in den erwünschten Dosis-Wirkungsbereich. Durch Höherdosierung von Paricalcitol kann dies durch den sich ergänzenden Wirkmechanismus beider Substanzen ausgeglichen werden. Der sHPT stellt einen wesentlichen Risikofaktor für die Entwicklung kardiovaskulärer Komplikationen dar. Die Behandlung mit Paricalcitol geht mit signifikanter Abnahme der allgemeinen und kardiovaskulären Mortalität einher.Correspondence to:
Prof. Dr. med. W. Schulz
Privatärztliche Praxisgemeinschaft
Urbanstraße 16
D-96047 Bamberg
Email: w.schulz.dr@t-online.de

Abstract

Prof. Dr. med. M. Rambausek, Heilbronn

Abstract

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Jahrgang 37, No. 5/2008(Mai 2008)