Jahrgang 37, No. 6/2008(Juni 2008)
|
 Nieren- und Hochdruckkrankheiten
Die Online-Versionen der Zeitschriften werden jeweils vor Erscheinen der Print-Ausgabe aktualisiert. Alle Inhalte dieser Website stehen Abonnenten der Zeitschrift nach einmaliger Registrierung ohne Mehrkosten zur Verfügung. Um die Artikel im PDF-Format betrachten zu können, benötigen Sie die Adobe Reader® Software.
|
| Preis für gesamte Ausgabe: 28.00$ |
 |
Laudatio
Walter Schulz zum 70. Geburtstag
H. Brass
30. Nephrologisches Seminar Bamberg/Teil III
Welche sind die optimalen Indikationen für Cinacalcet bei der Behandlung von Hyperparathyreoidismus bei chronischer Niereninsuffizienz und Nierentransplantations-Patienten?
J. Mansour, R. Oprisiu, I. Shahapuni, S. Mailliez, Z. Massy, and A. Fournier
Abstract
J. Mansour1, R. Oprisiu2, I. Shahapuni3, S. Mailliez3, Z. Massy3,4 and A. Fournier3
1Nephrology Department Soissons, 2Geriatric Department 3Nephrology Department Amiens, 4INSERM ERI-12 University Picardie Jules Verne, Amiens, France
Mit welchen Vitamin-D- und Phosphatbindertherapien wirkt Cinacalcet am besten? Cinacalcet ist ein sehr wirksames Medikament zur Suppression des PTH. Wenn einer Hypokalzämie vorgebeugt wird, wird Cinacalcet gut vertragen. Dies gilt vor allem für CNI-Patienten in den Stadien 3 – 4, für die eine Anfangsdosis von 15 mg gewählt werden sollte. Neben den hohen Kosten ist es auch die Verträglichkeitsfrage, die eine Cinacalcetbehandlung nur bei den Patienten nahelegt, bei denen die Basistherapie des urämieinduzierten Hyperparathyreoidismus versagt hat. Die Basistherapie ist umstritten. Aus Gründen der Kosteneffizienz und der Sicherheit werden häufig folgende Maßnahmen vorgeschlagen (manchmal im Widerspruch zu den KDOQI-Leitlinien der NKF): Nachweis einer Vitamin-D-Insuffizienz und Korrektur durch natives oder 25-OH-Vitamin D anstatt mit 1aOH-Vitamin-D-Derivaten, die die hypophosphatämische und PTH-supprimierende Wirkung von Cinacalcet verringern, sowie orale Kalziumphosphatbinder ohne andere Beschränkung als einen Anstieg von albuminkorrigiertem SCa über 2,37 mmol/l (Werte darüber sind laut USRDS-Datenbank mit einer höheren Mortalität assoziiert). Wenn nötig, wird einer leichten Hyperkalzämie mit nichtkalziumhaltigen Phosphatbindern oder Nikotinamid vorgebeugt. Um einem Anstieg des Serumkalziums während der Dialyse vorzubeugen (was mit einer Ausdehnung der Aortenverkalkung assoziiert sein kann), wenn das Dialysatkalzium auf bis zu 1,75 mmol/l erhöht ist, muss das albuminkorrigierte Gesamtkalzium vor der Dialyse auf bis zu 2,45 mmol/l ansteigen. Cinacalcet ist für die Behandlung von Prädialysepatienten nicht zugelassen. Die Anwendung kann jedoch bei Patienten mit schwerem Hyperparathyreoidismus, die nicht auf die Basisbehandlung ansprechen, gerechtfertigt sein, um einer chirurgischen Parathyroidektomie und/oder einer früheren Dialysepflicht, vor allem bei älteren Patienten, vorzubeugen. Bei auftretendem hyperkalzämischen Hyperparathyreoidismus nach Nierentransplantationen ist Cinacalcet in Dosen von 30 – 60 mg wirksam, um erhöhte Serum-PTH- und Kalziumspiegel zu senken. Die Frage, ob diese Behandlung einer subtotalen chirurgischen Parathyroidektomie vorzuziehen ist, wird noch untersucht.Correspondence to:
Prof. Dr. med. A. Fournier
Hôpital Sud
Department of Nephrology
F-80054 Amiens Cedex 1
Email: fournier.albert@chu-amiens.fr
30. Nephrologisches Seminar Bamberg/Teil III
Stellenwert des kalziumreduzierten Phosphatbinders Kalziumacetat-Mg2+ im Kalzium-, Phosphat- und sHPT-Management
A. Hümpfner
Abstract
A. Hümpfner
Nephrologische Gemeinschaftspraxis mit Dialysezentrum, Saarbrücken
Der kalziumreduzierte Phosphatbinder Kalzium-Acetat-Mg>sup>2+ (Filmtablette á 670 mg, 110 mg Kalzium2+, 60 mg Mg2+) weist aufgrund seines überlegenen Wirkprofils im Vergleich zu “reinen” kalziumhaltigen Phosphatbindern (Kalzium-Acetat, Kalzium-Carbonat) eine Reihe von klinisch relevanten Vorteilen im Kalzium-, Phosphat- und sHPT-Management auf: höhere Phosphatbindungskapazität pro Tablette (+30% gegenüber Kalzium-Acetat, +50% gegenüber Kalzium-Carbonat) bei gleichzeitig niedrigerer Kalzium-Belastung (–35% gegenüber Kalzium-Acetat, – 59% gegenüber Kalzium-Carbonat). Die rechnerisch erforderliche Phosphatbinderdosis von Kalzium-Acetat-Mg2+ zur Bindung des kalkulierten Phosphatüberschusses von 250 mg/Tag beträgt 6,4 Tabletten (im Vergleich dazu Kalzium-Acetat 700 mg 7,8 Tabletten bzw. Kalzium-Carbonat 500 mg 12,8 Tabletten). Die errechnete Tablettenzahl deckt sich mit den in den klinischen Studien ermittelten mittleren Dosis von 5,5 – 6,6 Tabletten, die nötig ist, um die K/DOQI-Zielbereiche für Serum-Phosphat bzw. das Kalzium-Phosphat-Produkt zu erreichen. Der reduzierte Kalzium-Anteil und die höhere Phosphatbindungskapazität von Kalzium-Acetat-Mg2+ sind entscheidend für die größere therapeutische Breite und höhere Sicherheit im Kalzium-Management: Es besteht rechnerisch ein deutlich höherer Dosierungsspielraum bis zum Erreichen der kritischen Kalzium-Belastungsgrenze von 1.500 mg Ca2+/Tag: maximal 13,6 Tabletten vs. 8,5 Tabletten bei Kalzium-Acetat 700 mg bzw. 7,5 Tabletten bei Kalzium-Carbonat 500 mg. Somit ist für Kalzium-Acetat-Mg2+ ein fast doppelt so hoher Spielraum an Tabletten zur Dosisanpassung-/titrierung in der Kontrolle der Hyperphosphatämie gegeben: Verhältnis von ca. 2 : 1 zwischen der erlaubten Höchstzahl von 13,6 Tabletten (bis zur kritischen Ca2+-Dosis von 1.500 mg/Tag) und der rechnerisch (auf der Basis der Phosphatbindungskapazität) und klinisch (in Therapiestudien) ermittelten erforderlichen DDD von ca. 6 – 7 Tabletten/Tag. Im Vergleich zum Kalzium-Acetat ergibt sich daraus für Kalzium-Acetat-Mg2+ eine doppelt so hohe therapeutische Breite, im Vergleich zu Kalzium-Carbonat ist sie sogar um das 4-fache höher. Aus dem günstigen Wirkprofil lässt sich ein Reihe weiterer Vorteile für Kalzium-Acetat-Mg2+ ableiten: deutlich niedrigeres Hyperkalzämie-Risiko als beim Einsatz von “reinen” kalziumhaltigen Phosphatbindern (mittlere Kalzium-Belastung/Tag von nur 700 mg Ca2+), damit ist auch Einsatz bei Risikopatienten mit Low-turnover-Osteopathie und erhöhtem Risiko der Hyperkalzämie-Entwicklung und/oder extraossärer Kalzifikation (infolge eingeschränkter Kalzium-Pufferkapazität des Knochens) möglich, höherer therapeutischer Freiraum für die Dosistitrierung im Phosphat-Management mit besserer Phosphatkontrolle ohne frühzeitige Limitierung der Dosis durch eine zu hohe Kalzium-Belastung oder der Notwendigkeit der Kombination mit den kostenintensiven, kalziumfreien Phosphatbindern (Sevelamer, Lanthan-Carbonat). Lockerung der “harten” Indikationen der K/DOQI-Guidelines 5.6 und 5.7 für den Einsatz von kalziumfreien Phosphatbindern bei Verwendung von Kalzium-Acetat-Mg2+ als Phosphatbinder aufgrund der niedrigeren Kalzium-Belastung (deutlich unter 1.000 mg Ca2+) z.B. bei Tendenz zur Hyperkalzämie und/oder bei zu niedrigem iPTH < 100 pg/ml, bei typischer Konstellation für die Entwicklung einer adynamen Osteopathie, bei vorbestehenden schweren Verkalkungen (Gefäße, Herzklappen etc.). Größere therapeutische Freiräume im Management des sHPT: geringeres Risiko der Übersuppression, des sHPT mit Entwicklung einer adynamen Osteopathie (iPTH < 100 pg/ml), aber auch höherer Dosierungsspielraum für Vitamin-D-Metaboliten für die Suppression des sHPT (iPTH > 300 pg/ml) bei geringerer Gefahr des limitierenden Anstiegs von Kalzium und Phosphat unter Vitamin D-Therapie. Vorteil: stärkere Progressionsverzögerung von extraossären Kalzifikationen und Risikoabsenkung der assoziierten kardiovaskulären Morbidität und Mortalität aufgrund der geringeren Kalzium-Belastung und besseren Einstellbarkeit der Hyperphosphatämie bzw. des Kalzium-Phosphat-Produkts unter Kalzium-Acetat-Mg2+ als unter “reinen” kalziumhaltigen Phosphatbindern zu erwarten. Ein zusätzlicher kalzifikationshemmender Effekt des Magnesiums könnte diesen Vorteil noch verstärken. Kein Nachweis einer Toxizität (symptomatische Hypermagnesämie) oder anderer schwerwiegender Nebenwirkungen (Hyperkaliämie, Osteotoxizität) von Seiten des Mg-Carbonat-Anteils in den klinischen Studien. Vielmehr sind weitere günstige Begleiteffekte aufgrund der Pleiotropie von Mg zu erwarten (kardiovaskuläres System, Insulinresistenz, Mikroinflammation, oxidativer Stress etc.). In Anlehnung an die Empfehlungen der K/DOQI-Guidelines für den Einsatz der kalziumhaltigen und kalziumfreien Phosphatbinder ist der seit September 2007 zugelassene und verordnungsfähige “kalziumeinsparende” Phosphatbinder Kalzium-Acetat-Mg2+ für folgende Indikationen geeignet: Einsatz als First-line-Phosphatbinder bei den gleichen Indikationen wie die “reinen” kalziumhaltigen Phosphatbinder, Einsatz als fixes Kombinationspräparat bei unzureichender Phosphatsenkung unter Monotherapie mit kalziumhaltigem Phosphatbinder, Einsatz (in Mono- oder Kombinationstherapie) als preisgünstige Alternative bei Risikopatienten-Gruppen mit relativer Kontraindikation für “reine” kalziumhaltige Phosphatbinder bzw. bei den typischen Indikationen für den Einsatz der kostenintensiven kalziumfreien Phosphatbinder (Sevelamer, Lanthan-Carbonat).Correspondence to:
Dr. med. A. Hümpfner
Nephrologische Gemeinschaftspraxis
mit Dialysezentrum
Diabetologische Schwerpunktpraxis
Trierer Straße 40
D-66111 Saarbrücken
Email: a.huempfner.sb@freenet.de
30. Nephrologisches Seminar Bamberg/Teil III
Langzeitbeobachtung nach totaler Parathyreoidektomie ohne Autotransplantation von Parathyreoideagewebe bei Hämodialysepatienten und Patienten nach Nierentransplantation
H. Hampl, P. Fröhling, T. Steinmüller, H. Schmidt-Gayk, U. Stabell und J. Ringel
Abstract
H. Hampl1, P. Fröhling2, T. Steinmüller3, H. Schmidt-Gayk4, U. Stabell5 und J. Ringel2
1KfH-Dialysezentrum Berlin, 2Dialyse- und Apheresezentrum Potsdam-Babelsberg, Potsdam, 3Chirurgische Klinik, DRK-Klinikum Westend, Berlin, 4Limbach-Labor, Heidelberg, 5Nuklearmedizinische Praxis, Berlin
Noch immer wird die Frage des optimalen chirurgischen Vorgehens bei notwendiger Parathyreoidektomie (PTX) kontrovers diskutiert. Seit 1991 führten wir bei 45 chronischen Hämodialyse- (HD) Patienten und 14 nierentransplantierten Patienten die totale PTX ohne Autotransplantation von Parathyroideagewebe durch. Die Indikation zur PTX wurde bei einem schweren sekundären Hyperparathyreoidismus, der nicht durch eine konservative Therapie beherrschbar war, gestellt. Die Parathormonspiegel waren post operationem bei 22 HD-Patienten nicht messbar und bei 23 HD-Patienten im Mittel stark erniedrigt ((0,5, 0,9 ± 1,1), Norm 1,2 – 6,0 pmol/l) nachweisbar. Auch die nierentransplantierten Patienten wiesen fehlende bzw. erniedrigte iPTH-Werte von im Mittel 1,3 (1,8 ± 1,8) pmol/l auf. In der Nachbeobachtungsperiode von im Mittel 6,2 (6,2 ± 1,0) Jahren für die HD-Patienten und 6,3 (6,9 ± 1,0) Jahren für die nierentransplantierten Patienten zeigten sich keine Zeichen einer renalen Osteopathie. Knochenfrakturen traten nicht auf. Der Knochenmineralgehalt, bestimmt mittels DEXA, lag im Normbereich. Die Remineralisationsrate des Knochens, nachgewiesen durch röntgenologische Verlaufskontrollen und einige Knochenbiopsien, war exzellent. Nur 11 Patienten stimmten bei fehlender klinischer Schmerzsymptomatik einer Kontrollknochenbiopsie frühestens 3 Jahre nach stattgehabter totaler PTX zu. In den Histologien fand sich kein adynamer Knochen. Es ergaben sich keine Unterschiede bezüglich des Knochenumsatzes bei Patienten mit fehlendem Parathormon (PTH) zu denen mit noch sehr niedrig vorhandenem PTH. Diese Befunde wurden unter adäquater Substitution von nativen Vitamin D3 und Vitamin-D3-Metaboliten erhoben. Wir schlussfolgern, dass die totale PTX ohne gleichzeitige Autotransplantation eine sichere Methode für die Behandlung des therapierefraktären sekundären Hyperparathyreoidismus ist. Infolge des hohen Einstroms von Kalzium und Phosphat in den Knochen nach totaler PTX (“hungriger Knochen”) ist auf eine konsequente Überwachung der Kalzium/Phosphat-Homöostase in der Nachbehandlung zu achten. Eine Normalisierung des Kalziums ist nicht nur durch orale und intravenöse Kalziumgaben oder die Erhöhung der Kalziumkonzentration im Dialysat zu erreichen, sondern vor allem durch hohe Vitamin D3 und Vitamin-D3-Metaboliten-Dosen. Häufige Kalziumkontrollen sind unabdingbar, wonach die Dosen von Vitamin D3 und der Vitamin-D3-Metabolite einzustellen sind. Unter sorgfältiger Kalziumkontrolle sind schwere Hypokalzämien vermeidbar. Bei optimaler Nachbehandlung ist ein “Low-turnover”-Knochenumsatz nicht zu erwarten.Correspondence to:
Prof. Dr. med. Hannelore Hampl
Gertraudstraße 9
D-14165 Berlin
Email: hannahampl@web.de
30. Nephrologisches Seminar Bamberg/Teil III
Die Parathyreoidektomie (PTX) mit Autotransplantation (PTXa) bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz, Prädialyse und chronischer Dialyse
W. Schulz,, R. Meister, J. Eisenbach† , O. Jung, T. Kunzmann und G. Delling
Abstract
W. Schulz1,3,4,5, R. Meister2, J. Eisenbach† 2, O. Jung1,2, T. Kunzmann1 und G. Delling6
1III. Medizinische Klinik, 2I. Chirurgische Klinik, Klinikum Bamberg, 3KfH-Nierenzentrum, Bamberg, 4Institut für Nephrologie und Osteologie, Bamberg, 5Privatärztliche Praxisgemeinschaft, Bamberg, 6Institut für Pathologie, Neuropathologie und Molekularpathologie, Osteopathologie und Knochentumor-Register, Hannover
Eine PTX wurde zwischen 1978 und 2000 bei 192 Patienten durchgeführt. 99 Patienten haben einen sHPT bei chronischer Niereninsuffizienz unterschiedlichen Grades, inklusive Dialyse. Eine Unterteilung in 3 Zeitperioden zeigt eine zunehmende Zahl von PTX-Eingriffen bei der überregionalen Bedeutung des nephrologischen Schwerpunkts am Bamberger Klinikum. Einer Einteilung nach Phosphat-Gruppen vor und nach PTX kommt eine prognostische Bedeutung für den Verlauf und das Ergebnis nach PTX zu. IPTH verhält sich spiegelbildlich zu S-Pi. Die Höhe der iPTH-Konzentration allein ergibt keine sichere Aussage über die Aktivität des sHPT. Den anderen Laborparametern inklusive des S-Ca kommt keine prognostische Bedeutung bei der durchzuführenden PTX zu. Die bildgebenden Verfahren haben nicht den Stellenwert, der für die Indikation zur Erst-PTX ausschlaggebend ist. Bei Rezidiveingriffen kommt der etagenweisen Venenblutentnahme im Hals- und Thoraxbereich weiterhin ein hoher Stellenwert zu. Die PTX, in Bamberg als PTXa beim sHPT in Form der A-TX am Oberschenkel mit Metallclipmarkierung durchgeführt, weist eine günstige Langzeitprognose mit niedriger Rezidivrate auf. Die eingespielte Zusammenarbeit zwischen Nephrologen und endokrinen Chirurgen ist für das Ergebnis nach PTXa von entscheidender Bedeutung. Dem Wert der Freilegung, Präparation und Sicherung sämtlicher 4 NSchD und eine Schnellschnittdiagnostik, unterstützt durch Makromorphologie, Lupe, optimal mit Auflichtmikroskopie, kommt für die NSchD-Gewebeauswahl und richtige A-TX für den Langzeiterfolg eine ausschlaggebende Bedeutung zu. Die Komplikationen nach PTXa beim sHPT sind in unserem Krankengut niedrig. Eine passagere postoperative Rekurrensparese tritt in 4,3% auf und ist bei Rezidiveingriffen häufiger. Die Rekurrensparese persistiert in 1,7% und lässt sich durch Logopädie weiter bessern. Eine Exzisionsrate der A-TX ist niedrig und tritt bei 7 von 99 Patienten mit PTXa auf. Die PTXa ist meist nicht die Ursache des Rezidiv-HPTs, sondern ein zusätzliches mediastinales NSchD-Adenom.Correspondence to:
Prof. Dr. med. W. Schulz
Privatärztliche Praxisgemeinschaft
Urbanstraße 16
D-96047 Bamberg
Email: w.schulz.dr@t-online.de
Serie
Blick in die Fachliteratur - Buchbesprechung
