Jahrgang 35, No. 8/2006(August 2006)
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 Nieren- und Hochdruckkrankheiten
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Originalarbeiten
Interventionelle Nephrologie: Anlage von Ciminofistel und Vorhofkatheter durch den Nephrologen
S. Stracke, S. Albrecht, F. Keller und U. Ludwig
Abstract
S. Stracke, S. Albrecht, F. Keller und U. Ludwig
Sektion Nephrologie, Abteilung Innere Medizin I, Universitätsklinik Ulm
Hintergrund: Ein funktionierender Dialysezugang hat für Nierenpatienten höchste Priorität. Aufgabe des Nephrologen ist es daher, seine Patienten zeitnah mit einem Dialysezugang zu versorgen. Jeder nicht gelegt Shaldon-Katheter senkt das Risiko von Infektionen und zentralvenösen Stenosen, die dann spätere Shuntanlagen erschweren können. Wir stellen in dieser Arbeit das Ulmer Konzept vor: Ciminofisteln und gegebenenfalls Vorhofkatheter können vom Nephrologen in Lokalanästhesie gelegt werden. Methoden und Ergebnisse: In den Jahren 1993 – 2004 wurden von uns 196 Dialysefisteln neu angelegt. Bei 33 Fisteln (= 17%) war im Langzeitverlauf eine Dilatation notwendig. Von diesen 33 Interventionen zeigten 25 ein primär gutes Ergebnis, bei 8 Patienten war eine Shuntneuanlage notwendig. Bei weiteren 61 Patienten aus einem anderen Kollektiv mit häufigen Shuntverschlüssen und/oder kurzer Lebenserwartung haben wir von 1999 – 2005 insgesamt 77 Vorhofkatheter angelegt, davon waren 55 Katheter einlumig und 22 doppellumig. Die Altersverteilung zeigte ein klares Überwiegen von über 70-jährigen Patienten. Die Grunderkrankungen waren zu 19% Diabetes mellitus, aber auch zu 10% maligne Erkrankungen. Die Indikation zur Anlage eines permanenten Vorhofkatheters waren am häufigsten Shuntprobleme. Schlußfolgerung: Interventionelle Nephrologen können Dialysepatienten zeitnah mit einem Dialysezugang versorgen: Ciminofisteln und Vorhofkatheter können in Lokalanästhesie angelegt werden. Shaldonkatheter sollen durch frühzeitige Ciminofistelanlage und rechtzeitige Angioplastie bei Shuntdysfunktion vermieden werden. Wir sehen in der interventionellen Nephrologie ein sinnvolles Tätigkeitsgebiet, das unseren Patienten eine komplikationsarme Versorgung mit einem Dialysezugang ermöglicht.Correspondence to:
Dr. med. Sylvia Stracke
Sektion Nephrologie
Abteilung Innere Medizin I
Universitätsklinik Ulm
Robert-Koch-Straße 8
D-89081 Ulm
Email: sylvia.stracke@uni-ulm.de
Originalarbeiten
Vergleich klinisch angewandter Clearancemethoden zur Einschätzung der Nierenfunktion bei Niereninsuffizienz
K. Ulbricht, D. Schmidt, U. Ott, J. Gerth, G. Stein und G. Wolf
Abstract
K. Ulbricht1, D. Schmidt2, U. Ott1, J. Gerth1, G. Stein1 und G. Wolf1
1Klinik für Innere Medizin III, und 2Institut für Klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin, Klinikum der Friedrich-Schiller-Universität, Jena
Ein klinisch bedeutsames Problem stellt die Messung der Nierenfunktion in der täglichen Praxis dar. Inulin- oder radioaktive Clearancemessungen sind in der Praxis nicht durchführbar, Gewinnung eines kompletten 24-Stunden-Sammelurins für die Kreatininclearance ist oft schwierig und das Serumkreatinin allein ist bekanntlich ein schlechter Parameter der Nierenfunktion. Eine Verbesserung bringen möglicherweise berechnete glomeruläre Filtrationsraten (GFR) anhand des Serumkreatinins, aber inwieweit die Bestimmungen mit unterschiedlichen Formeln in der Praxis bei heterogenen Patientenkollektiven vergleichbar sind, ist wenig untersucht. Die vorliegende Studie bestimmte an nicht-selektionierten 388 chronisch niereninsuffizienten Patienten einer universitären Poliklinik mit 4 verschiedenen, klinisch gebräuchlichen Clearancemeßmethoden (Kreatininclearance im 24-Stunden-Sammelurin, kombinierte Kreatinin-/Harnstoffclearance im 24-Stunden-Sammelurin, berechnete Kreatininclearance nach der Cockcroft-Gault-Formel, berechnete Kreatininclearance nach der MDRD-Formel) die Nierenfunktion. Die Patienten wurden unterteilt in Nierentransplantierte (n = 151), fortgeschrittene Niereninsuffizienz, aber noch nicht an der Dialyse (K/DOQUI-Stadium 5, Kreatininclearance im 24-Stunden-Sammelurin < 15 ml/min, n = 50) sowie Patienten (n = 187) mit verschiedenen Schweregraden einer Nierenfunktionseinschränkung (K/DOQUI-Stadien 1 – 4, n = 187). Es zeigten sich sowohl im Gesamtpatientengut als auch in den einzelnen Gruppen deutliche Unterschiede zwischen den einzelnen Meßverfahren. Die Werte der kombinierten Harnstoff-/Kreatininclearance im 24-Stunden- Sammelurin waren zu ca. 30% niedriger, um ca. 20% niedriger bei der MDRD-Formel und um ca. 12% niedriger bei der Cockcroft-Gault-Formel im Vergleich zur Kreatininclearance im 24-Stunden-Sammelurin. Im K/DOQUI-Stadium 5 (< 15 ml/min) sind die MDRD- und Cockcroft-Gault-Formeln aufgrund einer Überschätzung der GFR nicht geeignet, die Nierenfunktion adäquat zu beschreiben. Die MDRD-Formel ist mit Einschränkungen zur Verlaufskontrolle geeignet, kann jedoch die Kreatininclearance im 24-Stunden-Sammelurin nicht vollständig ersetzen.Correspondence to:
Dr. med. Kristina Ulbricht
Klinik für Innere Medizin III
Klinikum der Friedrich-Schiller-Universität
Erlanger Allee 101
D-07740 Jena
Email: Kristina.Ulbricht@med.uni-jena.de
Kasuistik
Roter Urin nach Hustenstoß
H.-J. Schurek*
Abstract
H.-J. Schurek*
Nephrologisches Zentrum Emsland am St. Bonifatius-Hospital, Lingen/Ems
Es wird der ungewöhnliche Fall eines Patienten beschrieben, bei dem im Alter von 63 Jahren erstmals eine Mikrohämaturie aufgefallen war und den 2 Jahre später Effloreszenzen beider Unterschenkel erneut zum Arzt führten; histologisch fand sich eine leukozytoklastische Vaskulitis. Nach der kurzen Phase einer Steroidtherapie kam es Wochen später zur Makrohämaturie nach einem heftigen Hustenstoß. Die retrograd durchgeführte urologische Diagnostik ergab eine Fistel zwischen dem rechten Nierenbecken und der Nierenvene. Es bestand eine präterminale Niereninsuffizienz mit Akantozyturie und Proteinurie von 3 g/24 h, histologisch war eine mesangioproliferative Glomerulonephritis vom IgA-Typ nachweisbar. Unter einer Steroidpulstherapie besserten sich die Nierenfunktion, die Mikrohämaturie und die Proteinurie. Die Nierenbeckenvenenfistel war später nicht mehr nachweisbar. Es wird vermutet, daß es bei der Purpura Schoenlein-Henoch des Patienten zu einer Läsion der Nierenbeckenschleimhaut gekommen war mit Perforation in die Vene, vergleichbar einer Purpura der Haut mit Nekrosen bzw. Läsionen am Darm, wie sie bei Kindern häufig auftreten.
*Interneph.Correspondence to:
Prof. Dr. med. H.-J. Schurek
Am Falkenhorst 1
D-49811 Lingen/Ems
Serien
Asymmetrisches Dimethylarginin (ADMA) – vom Urämietoxin zum kardiovaskulären Risikofaktor
J.T. Kielstein und D. Fliser
Abstract
J.T. Kielstein und D. Fliser
Abteilung Nephrologie, Medizinische Hochschule Hannover
Die dramatische Zunahme (aller Stadien) der chronischen Niereninsuffizienz (CKD) und deren Einfluß auf die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität ist eine der großen Herausforderungen der modernen Nephrologie. In den USA leiden ~ 11% der Bevölkerung an einer chronischen Nierenerkrankung. Die meisten dieser Patienten sterben an kardiovaskulären Erkrankungen, noch bevor sie das Stadium der terminalen Niereninsuffizienz erreichen. Aber auch die zunehmende Zahl von Dialysepatienten und Nierentransplantierten stellt die gebeutelten Gesundheitssysteme vor schier unlösbare Herausforderungen. Daher gewinnt die Aufklärung der Pathophysiologie im Wechselspiel zwischen Herz und Niere zunehmend an Bedeutung. Zweifelsohne ist der Mangel an verfügbarem Stickstoffmonoxid (NO) ein wesentlicher Faktor in der Pathogenese von Herzkreislauferkrankungen, unabhängig von der Nierenfunktion. Aber auch bei der Progression von Nierenerkrankungen spielt der NO-Mangel eine wichtige pathogenetische Rolle. Zu den wichtigen Ursachen eines NO-Mangels zählen der relative Mangel von L-Arginin, dem Substrat der NO-Synthase, sowie erhöhte Konzentrationen des endogenen NO-Synthaseinhibitors asymmetrisches Dimethylarginin (ADMA). Die Niere spielt eine wichtige Rolle in der Reabsorption und Synthese von L-Arginin, aber auch in der Elimination von ADMA. In der vorliegenden Übersicht fassen wir das derzeitige Wissen über ADMA im Kontext der kardiovaskulären und renalen Erkrankungen zusammen. Die ist zugleich eine rationale Basis dafür, daß sich die Nephrologie nicht nur als Fachdisziplin zur Behandlung seltener Erkrankungen mittels Steroiden und Dialyse, sondern (erneut!) als wichtige Disziplin in der Inneren Medizin verstehen sollte, der auch die Prävention und Behandlung kardiovaskulärer Erkrankungen obliegt.Correspondence to:
Dr. med. J. T. Kielstein
Abteilung Nephrologie
Medizinische Hochschule Hannover
Carl-Neuberg-Straße 1
D-30625 Hannover
Email: Kielstein@yahoo.com
