Jahrgang 34, No. 6/2005(Juni 2005)
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 Nieren- und Hochdruckkrankheiten
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Serie
Blick in die Fachliteratur
Serie
Mitteilung
Originalarbeiten
Klinische Untersuchung von Shuntprothesen bei Hämodialysepatienten
T. Langer, M. Pfau, P.M. Jehle und R. Fiedler
Abstract
T. Langer1, M. Pfau1, P.M. Jehle2 und R. Fiedler3
1Klinik für Innere Medizin I, Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara, Halle/Saale, 2Klinik für Innere Medizin, Krankenhaus Paul-Gerhardt-Stiftung, Lutherstadt Wittenberg, 3Klinik und Poliklinik für Innere Medizin II, Martin-Luther-Universität Halle
Hintergrund: Eine effektive Hämodialysebehandlung (HD) setzt einen langlebigen und störungsfrei nutzbaren Shunt voraus. Besonders Shunt-Prothesen neigen mehr zu Komplikationen (Infektionen, Thrombosen) als native Cimino-Fisteln. Weiterhin kann es in der klinischen Praxis mitunter zur Fehleinschätzung der Flußrichtung im Shunt kommen, falls der Operationsbericht nicht verfügbar ist. Die Verwechslung der Anschlußstellen führt dann zur Rezirkulation. Material und Methode: Das Ziel dieser Studie war es, eine klinische Methode der Erkennung der Flußrichtung in 47 Prothesen-Shunts zu evaluieren. Diese Methode basiert auf der Auskultation verbunden mit der partiellen Kompression der Prothese oberhalb und unterhalb des Stethoskopkopfes. Um die Ergebnisse zu bestätigen, wurde außerdem der Blutfluß mittels des HD01 (Transonic Systems Inc., New York, USA), einer gebräuchlichen ultraschallbasierten Dilutionsmethode, gemessen und auf Rezirkulation überprüft. Ergebnisse: Eine Kompression der Prothese “flußaufwärts” induzierte charakteristische Stenosegeräusche, welche mit dem Stethoskop eindeutig erfaßt werden konnten. Durch den Druck des Fingers “stromabwärts” ließen sich kaum Veränderungen des Geräusches feststellen, so daß die Flußrichtung mit diesem Manöver detektierbar war. Im Vergleich zur apparativen Bestimmung der Blutflußrichtung wurde diese mit der klinischen Stethoskopmethode in 87% der Fälle korrekt und in einem Fall falsch beurteilt. In 11% konnte die Richtung des Blutflusses wegen fehlender Änderung des Auskultationsbefundes nicht beurteilt werden. Es war bemerkenswert, daß in diesen Fällen der Blutfluß unter 350 ml/min betrug. Schlußfolgerungen: Unsere Ergebnisse zeigen eindeutig, daß die Auskultation in Kombination mit der digitalen Kompression eine einfache und treffsichere Methode für die Beurteilung von Flußrichtung und Funktion der Shunt-Prothese ist. Bei fehlender Änderung des Auskultationsgeräusches sind weiterführende diagnostische Verfahren erforderlich, da Shuntprobleme wahrscheinlich sind.Correspondence to:
Dr. med. T. Langer
Klinik für Innere Medizin I
Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara
Mauerstraße 5-10
D-06110 Halle/Saale
Email: th.langer@krankenhaus-halle-saale.de
Originalarbeiten
Dialysepatienten, Coenzym-Q10-Blutspiegel und die antioxidative Kapazität des Blutes
G. Bigus
Abstract
G. Bigus
Fachpraxis für Anästhesiologie, Schmerztherapie, Dialyse, Apherese, Naturheilverfahren und Homöopathie, Bexbach
Erniedrigte Q10-Spiegel bei Hämodialysepatienten waren der Anlaß für diese Pilotstudie. Q10 ist notwendig für die Energieproduktion und die Membranstabilität in den Zellen. Q10 kann als Radikalfänger und durch Stabilisierung der Membran oxidativen Streß mindern. Durch die Energiebildung wird eine Schmerzverarbeitung wieder möglich. In der Praxis sollte dies überprüft werden. Für acht Wochen erhielten 27 Hämodialysepatienten zusätzlich Q10 (360 mg/Tag). Zu Beginn fanden sich erniedrigte Q10-Spiegel, die sich am Behandlungsende erhöhten, aber noch nicht im Normalbereich lagen. Das Verhältnis der oxidierten (verbrauchten) und reduzierten (aktive) Form von Q10 blieb konstant und korrelierte sehr hoch (r = 0,93). Der Allgemeinzustand und die Schmerzbeurteilung konnten verbessert werden. Die Kreatinin-, Albumin- und Harnstoffwerte zeigten einen Trend zur Senkung. Die Blutdruckwerte sanken leicht ab, während der Puls unverändert blieb. Die zugegebenen Mengen Erythropoietin blieben unverändert. Insgesamt war eine Besserung erkennbar; bei einigen Patienten mit urämischen Schmerzen konnten die Schmerzmittel reduziert werden.Correspondence to:
Dr. med. G. Bigus
Fachpraxis für Anästhesiologie, Schmerztherapie,
Dialyse, Apherese, Naturheilverfahren und Homöopathie
Rathausstraße 30
D-66450 Bexbach
Übersichten
Paradigmenwechsel in der Therapie des sekundären Hyperparathyreoidismus: Wie sind die neuen KDOQI-Leitlinien zu bewerten?
M. Ketteler, J. Braun, H. Haller, P. Jehle, H. Reichel, C. Wanner und J. Floege
Abstract
M. Ketteler1, J. Braun2, H. Haller3, P. Jehle4, H. Reichel5, C. Wanner6 und J. Floege1
1Medizinische Klinik II – Nephrologie und klinische Immunologie, Universitätsklinikum Aachen, 2KfH-Dialysezentrum Nürnberg, 3Abteilung für Nephrologie, Medizinische Hochschule Hannover, 4Klinik für Innere Medizin, Krankenhaus der Paul-Gerhardt- Stif
Die im Oktober 2003 erstmals publizierten KDOQI-Leitlinien zum Knochenstoffwechsel weisen im Gegensatz zur traditionellen Therapie des sekundären Hyperparathyreoidismus, welche vor allem auf die Gabe von Vitamin-D-Analoga und die effektive Senkung des iPTHs fokussierte, zusätzlich auf die elementare Bedeutung der Kalzium/Phosphathomöostase zur Prävention von kardiovaskulären Verkalkungen und zu einer Verringerung der kardiovaskulären Morbidität und Mortalität hin. Dieser Paradigmenwechsel geschah letztlich ausgesprochen vorausschauend, denn die Datenlage zum Zeitpunkt des KDOQI-Literaturreviews war noch wesentlich weniger eindeutig, als es heute der Fall ist. Die zukünftigen Zielparameter in der Festlegung der optimalen Behandlungsmaßnahmen des sekundären Hyperparathyreoidismus müssen Kalzium, Phosphat und iPTH gleichzeitig sein, und das individuelle Risikoprofil der Dialysepatienten muß die Therapiemodifikationen leiten. Vor allem junge Patienten dürften langfristig besonders von einer rigorosen Kontrolle von Hyperphosphatämie und Hyperkalziämie profitieren. Kalzimimetika dürften aufgrund ihres Wirkungsprofils in der näheren Zukunft eine relevante Rolle in der simultanen Beeinflussung der Zielwerte spielen. Möglicherweise lohnt es sich zukünftig auch, weitere regulatorische Parameter zu erfassen wie z.B. den Verkalkungsinhibitor Fetuin-A. Bei allen verbleibenden Limitationen der in den KDOQI-Leitlinien festgelegten Grenz- und Zielbereiche erscheint es derzeit imperativ, diese so effektiv wie möglich in der klinischen Praxis umzusetzen, um die kardiovaskulären Probleme niereninsuffizienter Patienten spürbar zu reduzieren.Correspondence to:
PD Dr. med. M. Ketteler
Medizinische Klinik II –Nephrologie und klinische Immunologie
Universitätsklinikum Aachen
Pauwelsstraße 30
D-52057 Aachen
Email: mketteler@ukaachen.de
Übersichten
Die Bedeutung der renalen Restfunktion für den Dialysepatienten: Fakten und Trends
M. Haag-Weber
Abstract
M. Haag-Weber
Abteilung Nephrologie, Medizin II, Klinikum St. Elisabeth, Straubing
Lange Zeit wurde die renale und peritoneale Clearance als gleichwertig betrachtet. Bereits 1994 konnte in verschiedenen Studien gezeigt werden, daß die renale Clearance bei der Elimination von höher molekularen Substanzen (MG > 11 000 D) der Dialyseclearance deutlich überlegen ist. Mittlerweile konnte in zahlreichen Studien vor allem bei Peritonealdialysepatienten, aber auch bei HD-Patienten nachgewiesen werden, daß die renale Clearance ein unabhängiger Faktor für das Überleben der Dialysepatienten darstellt. Ziel soll deshalb sein, die renale Clearance bei Dialysepatienten möglichst lange zu erhalten. Hierbei zeigten die Studien, daß selbst unter optimalen HD-Bedingungen die renale Clearance an der PD etwas besser erhalten wird als an der HD. Inwieweit das Peritonealdialyseverfahren (CAPD oder APD) einen Einfluß auf die renale Restfunktion hat, bleibt nach der heutigen Studienlage unklar. ACE-Hemmer und ATII-Blocker haben einen positiven Effekt auf die renale Restfunktion. Aufgrund der bestehenden Fakten sollte die Peritonealdialyse bevorzugt als erstes Dialyseverfahren gewählt werden.Correspondence to:
Prof. Dr. med. Marianne Haag-Weber
Abteilung Nephrologie, Medizin II
Klinikum St. Elisabeth
Elisabethstraße 23
D-94315 Straubing
Email: marianne.haag-weber@kfh-dialyse.de
Übersichten
Die Kontrastmittelnephropathie
Diskussion neuer Ergebnisse
G. Wichman und P. Gross
Abstract
G. Wichman und P. Gross
Abteilung für Nephrologie, Medizinische Klinik III, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Technische Universität Dresden
Der Einsatz von Kontrastmitteln bei bestimmten Röntgenuntersuchungen kann einen Kreatininanstieg nach sich ziehen. Übersteigt dieser einen Wert von etwa 44 mmol/l (0,5 mg/dl) spricht man nach einer literaturüblichen Konvention von einer Kontrastmittelnephropathie (KN). Junge gesunde Patienten haben kein Risiko der KN. Bei multimorbiden Patienten wird hingegen eine Inzidenz von etwa 5% und darüber berichtet, je nach Impakt prädisponierender Faktoren. Klinische Bedeutung und Häufigkeit von Kontrastmitteluntersuchungen nehmen immer mehr zu. Deswegen besteht großes Interesse an prophylaktischen Maßnahmen. Bisher waren schon folgende präventive Maßnahmen bekannt: Hydrierung mit isotoner NaCl-Lösung (1 – 1,5 ml/h/kg KG, 12 Stunden vor bis 12 Stunden nach Kontrastmittelgabe) und Verwendung geringer Kontrastmittelmengen. Aufgrund neuer Literaturberichte in Form von Metaanalysen und Originalstudien wird empfohlen, Acetylcystein (600 mg p.o. zweimal täglich am Tag vor der Kontrastmittelgabe bis 24 Stunden danach) und Adenosinantagonisten (Theophyllin, Aminophyllin) anzuwenden. Bei Hochrisikokonstellation sind isoosmolare, nichtionische Kontrastmittel und der Einsatz einer kontinuierlichen venovenösen Hämofiltration (CVVH) als Begleittherapie vor und nach Kontrastmittelgabe vorteilhaft.Correspondence to:
Dr. med. G. Wichmann
Abteilung für Nephrologie
Medizinische Klinik III
Universitätsklinikum Carl Gustav Carus
Technische Universität Dresden
Fetscherstraße 74
D-01307 Dresden
Email: Gunnar.Wichmann@mailbox.tu-dresden.de
