Jahrgang 34, No. 12/2005(Dezember 2005)
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 Nieren- und Hochdruckkrankheiten
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Konsensus-Papier
Konsensus-Statement zu Umstellung und Therapieoptimierung nierentransplantierter Patienten mit Sirolimus – Update 2005
W. Arns und F. Diekmann für die Mitglieder des Advisory Boards Rapamune
Abstract
W. Arns und F. Diekmann für die Mitglieder des Advisory Boards Rapamune
Serie
Blick in die Fachliteratur
Serie
Mitteilung/Interview
Index 2005
*Der Beitrag "Mikroalbuminurie-Screening – wann? Was ist kontrovers?" von F.-W. Kemmer wurde bereits in der November-Ausgabe 2004 veröffentlicht.
Themenschwerpunkt: Diabetische Nephropathie*
Zur Kooperation von Diabetologen und Nephrologen
W. Pommer
Abstract
W. Pommer
Vivantes Humboldt-Klinikum, Klinik für Innere Medizin – Nephrologie, Berlin
Die Betreuung des Diabetikers mit Komplikationen ist eine multidisziplinäre Aufgabe. Die frühe Zuweisung von Diabetikern mit Nephropathie zum Nephrologen und stadiengerechte Therapie vermindert die Progression der Niereninsuffizienz und verringert die krankheitsspezifische Morbidität und Mortalität. Das Nephropathie-Screening bei Diabetikern muß sowohl Albuminurie als auch die Einschätzung der Nierenfunktion umfassen. Rasch progrediente Albuminurie, Nierenfunktionseinschränkung oder inadäquate Blutdruckkontrolle erfordern eine nephrologische Mitbetreuung. Schätzungsweise 2 Mio. Diabetiker in Deutschland haben eine Nephropathie. Die stadiengerechte Betreuung dieser Patientengruppe würde die Behandlungskapazität der tätigen Nephrologen gegenwärtig sprengen.Correspondence to:
Prof. Dr. med. W. Pommer
Vivantes Humboldt-Klinikum
Innere Medizin – Nephrologie
Am Nordgraben 2
D-13509 Berlin
Email: wolfgang.pommer@vivantes.de
Übersicht
Wirkung von ACE-Hemmern auf arteriosklerotische Folgeerkrankungen
B. Krönig
Abstract
B. Krönig
Internist/Hypertensiologie DHL, Trier
Die unzureichend behandelte arterielle Hypertonie stellt nach wie vor einen der wichtigsten Risikofaktoren für arteriosklerotische Folgeerkrankungen dar. Entsprechend wird die Todesursachenstatistik in unserem Land mit ca. 47% von Herzkreislauferkrankungen wie Herzinfarkt, Schlaganfall, Herzinsuffizienz und vorzeitige allgemeine Gefäßsklerose, angeführt. Nach der aktuellen Hypertonieklassifikation kann von einer Kontrolle bei Werten unter 140/90 mmHg bzw. laufender antihypertensiver Medikation ausgegangen werden. Während danach in den USA im mittleren Altersbereich von 18 – 74 Jahren bereits 34% der Hochdruckkranken „kontrolliert“ sind, liegen die Zahlen in unserem Land mit 10 bis maximal 20% auf einem unzulänglichen Niveau. Dies ist deshalb um so bedeutender, weil mit zunehmendem Alter die Prävalenz der Hypertonie (bei 60- bis 70-Jährigen ca. 60% gegenüber 15 – 20% bei 20-Jährigen) und damit die absolute Zahl unzureichend Behandelter ansteigt. Mit höherem Alter liegt darüber hinaus häufig eine Komorbidität (z.B. Diabetes, Hyperlipidämie, Adipositas, vorangegangene Herz-Kreislauferkrankung) vor, was dazu führt, daß die Entwicklung arteriosklerotischer Prozesse begünstigt wird. Wie sich dies im Sinne des sogenannten „kardiovaskulären Kontinuums“ auf Herz und Koronarsystem auswirken kann, ist in Abbildung 1 wiedergegeben. Dabei sind zugleich einige Pharmakagruppen aufgeführt, die sich – nicht nur in der Behandlung der Hypertonie, sondern eben auch bei der Vermeidung von „Endpunkten“ – bewährt haben. Trotz der gut gesicherten Erkenntnis, daß zur Vermeidung kardiovaskulärer Folgeerkrankungen eine konsequente Blutdrucksenkung unabhängig von der oder den eingesetzten Substanzen ist [12], kommt den ACE-Hemmern gerade bei multimorbiden älteren Patienten eine besondere Bedeutung zu. Aus diversen Studien ist des weiteren erkennbar, daß einzelne ACE-Hemmer, so auch Ramipril, im Vergleich zu anderen Substanzen derselben Gruppe, eine Vorreiterstellung einnehmen. Eine prinzipielle Überlegenheit der Angiotensinrezeptorblocker (ARBs) gegenüber ACE-Hemmern scheint im Hinblick auf die Verhinderung arteriosklerotischer Folgeerkrankungen nicht vorzuliegen.Correspondence to:
Prof. Dr. med. B. Krönig
Internist/Hypertensiologe DHL
Am Weinberg 9
D-54296 Trier
Email: BKroenig@aol.com
Themenschwerpunkt: Diabetische Nephropathie*
Editorial: Diabetische Nephropathie
W. Pommer und E. Bock
Abstract
W. Pommer und E. Bock
Am 27. September 2003 veranstaltete die Berliner Diabetes Gesellschaft ihre Herbsttagung zum Thema „Diabetische Nephropathie”. Die große Resonanz der Veranstaltung und die hervorragenden Beiträge und Diskussionen ermutigen uns, Einzelergebnisse dieser Tagung nun in aktueller Form zu publizieren. Die Berliner Diabetes Gesellschaft möchte damit einen Beitrag leisten, über die Region Berlin / Brandenburg hinaus die Diskussion zu diesem Thema zu fördern und neue Denkanstöße für eine multidisziplinäre und sektorübergreifende Betreuung von Menschen mit diabetischer Nephropathie zu geben.
Themenschwerpunkt: Diabetische Nephropathie*
Natürlicher Verlauf der diabetischen Nephropathie
G. Wolf
Abstract
G. Wolf
Zentrum Innere Medizin, Medizinische Klinik IV, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Hamburg
Die diabetische Nephropathie ist zu einer der häufigsten Ursachen der terminalen Niereninsuffizienz geworden. Sie tritt beim Typ-1- und Typ-2-Diabetes mellitus auf. Obwohl die Hyperglykämie als Schädigungsmechanismus der Nieren beim Typ-1-Diabetes im Vordergrund steht und beim Typ-2-Diabetes zusätzliche Faktoren wie arterielle Hypertonie und möglicherweise die Hyperlipidämie eine wichtige Rolle spielen, unterscheiden sich die formale Pathogenese und die Progression der diabetischen Nephropathie bei beiden Diabetesformen nicht. Man kann verschiedene Stadien der diabetischen Nephropathie unterscheiden. Die Frühphase, die beim Typ 1 einfach zu diagnostizieren ist, sich aber beim Typ 2 aufgrund des schleichenden Verlaufs oft der Diagnose entzieht, ist durch Hyperfiltration und Hypertrophie gekennzeichnet. Experimentelle Untersuchungen belegen, daß hohe Glukose auf Mesangiumzellen eine biphasische Wachstumswirkung hat. Nach einer kurzen Phase der Zellproliferation kommt es zu einer Hemmung der DNS-Replikation, Arretierung der Zellen in der G1-Phase des Zellzyklus und Ausbildung einer zellulären Hypertrophie. Diese Hypertrophie beruht auf einer durch hohe Glukose induzierten posttranskriptionellen Expression des Zellzyklusproteins p27Kip1. Diese Mechanismen scheinen für die spätere Entwicklung einer diabetischen Nephropathie wichtig zu sein, da diabetische p27Kip1 Knockout-Mäuse keine Nephropathie entwickeln. Gleichzeitig führt die Induktion von TGF-b zur vermehrten Produktion von extrazellulärer Matrix. Tierexperimentelle Untersuchungen haben gezeigt, daß von Adipozyten gebildetes Leptin, das bei adipösen Patienten mit Typ-2-Diabetes in hohen Serumspiegel vorliegt, zu glomerulärer Expression von TGF-b und und zur Entwicklung einer Glomerulosklerose führen kann. In späteren Phasen der diabetischen Nephropathie stehen die durch die Proteinurie ausgelösten Veränderungen des Tubulointerstitiums, die schließlich in eine interstitielle Fibrose und tubuläre Atrophie einmünden, im Vordergrund. Angiotensin II amplifiziert viele dieser Mechanismen. Daher ist eine Hemmung des Reninangiotensinsystems zur Vorbeugung und Behandlung der diabetischen Nephropathie sinnvoll.Correspondence to:
Prof. Dr. med. G. Wolf
Zentrum Innere Medizin
Medizinische Klinik IV
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Martinistraße 52
D-20246 Hamburg
Email: Wolf@UKE.uni-hamburg.de
Themenschwerpunkt: Diabetische Nephropathie*
Diabetische Nephropathie: Stoffwechselkontrolle nur mit Insulin?
M. Derwahl
Abstract
M. Derwahl
Medizinische Klinik, St. Hedwigs-Kliniken, Akademisches Lehrkrankenhaus der Charité, Berlin-Mitte
Beim Typ-2-Diabetes sind die Entwicklung und Progression einer Nephropathie korreliert zum mittleren HbA1c-Spiegel als Indikator für die Qualität der Stoffwechseleinstellung. Beim Typ-2-Diabetiker ist, wie die UKPD-Studie nachgewiesen hat, die Progression einer Nephropathie jedoch nicht abhängig von der Art der Therapie, d.h. der Frage, ob die Behandlung mit Insulin oder Sulfonylharnstoffen erfolgt. Bei Behandlung von Diabetikern mit einer Nephropathie ist zu berücksichtigen, daß die Insulinclearance vermindert ist und daher die Insulinplasmaspiegel ansteigen. Daher muß die Insulindosis entsprechend angepaßt werden. Wenn Typ-2-Diabetiker mit Sulfonylharnstoffen behandelt werden, muß ebenfalls eine Dosisreduktion erfolgen, da die meisten Sulfonylharnstoffe (mit Ausnahme von Gliquidon) bei eingeschränkter Nierenfunktion akkumulieren.Correspondence to:
Prof. Dr. med. K.-M. Derwahl
Medizinische Klinik und Institut für klinische Forschung und Entwicklung Berlin
St. Hedwig Kliniken GmbH
Akademisches Lehrkrankenhaus der Humboldt-Universität
Große Hamburger Straße 5 – 11
D-10115 Berlin
Email: m.derwahl@alexius.de
Themenschwerpunkt: Diabetische Nephropathie*
Lohnt sich die Insulinpumpentherapie bei der diabetischen Nephropathie?
K. Groneberg, M. Birnbaum, T. Schirop und H.-H. Neumayer
Abstract
K. Groneberg1, M. Birnbaum1, T. Schirop2 und H.-H. Neumayer1
1Universitätsmedizin Charité Berlin, Campus Charité Mitte, Medizinische Klinik mit Schwerpunkt Nephrologie
2Berliner Diabetes Gesellschaft, Regionalgesellschaft der Deutschen Diabetes Gesellschaft
Einleitung: Die diabetische Nephropathie ist eine der prognostisch ungünstigsten diabetischen Spätfolgen und häufigste Ursache einer terminalen Niereninsuffizienz in Deutschland. Ihre Prävention hat deshalb höchste Priorität. Voraussetzung dafür ist jedoch, mögliche Einflußfaktoren zu determinieren. Methodik/Patienten: In einer klinischen Querschnittsstudie wurden 115/113 Diabetiker (55/53 Typ-1-Diabetiker, 60 Typ-2-Diabetiker; 2 Typ-1-Diabetiker mußten ausgeschlossen werden) auf mögliche prädisponierende Einflußfaktoren der diabetischen Nephropathie untersucht. Als mögliche Einflußfaktoren fanden neben anamnestischen Angaben verschiedene Befunde klinischer und laborchemischer sowie molekulargenetischer Untersuchungen im Modell der logistischen Regressionsanalyse Berücksichtigung. Ein Diagnosekriterium der diabetischen Nephropathie war die Inulinclearancebestimmung. Ergebnisse: Bei 54% (n = 61) der Untersuchungspopulation ließ sich eine manifeste diabetische Nephropathie diagnostizieren. Das Nephropathierisiko reduziert sich auf zirka ein Drittel (OR 0,33), wenn die Diabetestherapie mit einer Insulinpumpe (CSII) erfolgt. Auch übergewichtige Diabetiker scheinen von der CSII zu profitieren (OR 0,21). Diskussion: Die Ergebnisse zeigen einen bemerkenswerten Prognosevorteil der CSII hinsichtlich des Auftretens der diabetischen Nephropathie. Wenngleich der günstige Einfluß von intensivierten Insulintherapieformen allgemein auf diabetische Spätfolgen bereits bekannt ist, so existieren bislang kaum Daten zur Insulinpumpentherapie (CSII) bei diabetischer Nephropathie. Schlußfolgerung: Die CSII sollte bei erkennbarem Beginn der diabetischen Nephropathie (Mikroalbuminurie), spätestens jedoch im Stadium der präterminalen Niereninsuffizienz in Erwägung gezogen werden.Correspondence to:
Dr. med. K. Groneberg
Gubener Straße 36
D-10243 Berlin
Email: katrin.groneberg@charite.de
