Dustri Online Services

Abstract

Gunter Wolf, Hamburg

Das vorliegende Schwerpunktheft von Nieren- und Hochdruckkrankheiten beschäftigt sich mit verschiedenen Aspekten des systemischen Lupus erythematodes (SLE). Die besondere Bedeutung dieser Systemerkrankung für den Nephrologen ergibt sich aus der Tatsache, daß bei Diagnosestellung eines SLE schon etwa zwei Drittel aller Patienten klinische Zeichen einer Nierenbeteiligung aufweisen. Lichtmikroskopisch weisen über 90%, elektronenmikroskopisch fast jeder SLE-Patient pathologische Veränderungen der Niere auf. Die Nierenbeteiligung bestimmt ganz entscheidend den Verlauf und die Prognose des SLE.

Tierexperimentelle Modelle haben in den letzten Jahren einen enormen Wissenszuwachs bezüglich der pathophysiologischen Mechanismen des SLE erbracht. Obwohl diese Befunde sicherlich nicht alle auf den Menschen zu übertragen sind, scheinen Störungen der Immunregulation und Apoptose auch beim Menschen eine wichtige Rolle in der Pathogenese des SLE zu spielen. Diese Daten werden von G. Wolf, Hamburg, referiert. Die unterschiedlichen Formen der Nierenbeteiligung beim SLE und die derzeitige Standardtherapie werden von A. Schneider und R.A.K. Stahl, Hamburg, dargestellt. Aufgrund der erheblichen Nebenwirkungen wie Infektionen, Infertilität und erhöhtes Risiko der Malignomentwicklung unter der Standardtherapie mit Cyclophosphamid sind innovative Therapiestrategien gefragt. Hierbei kristallisiert sich das aus der Transplantationsmedizin bekannte Mycophenolatmofetil als Alternative heraus. Frau Dr. C. Blume und Mitarbeiter aus Düsseldorf berichten über ihre Erfahrungen mit diesem Medikament und zeigen andere innovative Therapien auf, die sich zur Zeit in klinischer Erprobung befinden. Zu Mortalität und Morbidität eines SLE trägt insbesondere ein Antiphospholipidsyndrom bei. A. Schwarting, Mainz, referiert Pathophysiologie und Therapie dieser wichtigen Erkrankung. Ein klinisch wichtiges Problem stellt eine Schwangerschaft beim SLE dar, da junge Frauen, die vom SLE am häufigsten betroffene Gruppe, oft einen ausgeprägten Kinderwunsch haben. Ich freue mich besonders, daß der Ehrenschriftleiter dieser Zeitschrift, H. Brass, aus Ludwigshafen, über seine mehr als 40jährige Erfahrung mit diesem Problem berichtet. Leider entwickeln trotz immunmodulierender Therapie Patienten mit SLE eine terminale Niereninsuffizienz. In einer in den USA durchgeführten retrospektiven Analyse ist die Inzidenz der terminalen Niereninsuffizienz beim SLE 1995 im Vergleich zu 1982 mehr als verdoppelt [Arch. Intern. Med. 160: 3136-3140, 2000]. Obwohl diese Daten unterschiedlich interpretiert werden können, belegen sie jedoch eindrucksvoll, daß die Behandlung von SLE-Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz zum täglichen Brot des Nephrologen gehört. A. Gawlik und J. Floege aus Aachen beschreiben die Probleme der Nierenersatztherapie in diesem Kollektiv, weisen aber auch auf die ermutigenden Ergebnisse der Nierentransplantation hin.

Der SLE stellt weiterhin eine große klinische Herausforderung dar. Die lebenslange immunsuppressive Therapie hat erhebliche Nebenwirkungen. Ein besseres Verständnis der Ätiologie und Pathophysiologie dieser Erkrankung ist dringend notwendig, um spezifischere Therapieansätze zu entwickeln. Nephrologen spielen bei der interdisziplinären Betreuung von SLE-Patienten eine wichtige Rolle. Möge das vorliegende Heft einen kleinen Beitrag dazu leisten, einige wichtige Aspekte des SLE darzustellen.

Abstract

G. Wolf

Zentrum Innere Medizin, Medizinische Klinik IV, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Der systemische Lupus erythematosus (SLE) ist eine Systemerkrankung, die durch chronische Entzündung viele Organe schädigen kann. Die Lupusnephritis steht im Vordergrund dieser Autoimmunerkrankung. Autoantikörper gegen verschiedene körpereigene Proteine, die hauptsächlich aber gegen Bestandteile des Zellkerns gerichtet sind, binden direkt an Strukturproteine oder lagern sich als Immunkomplexe in der Niere ab. Möglicherweise können manche Autoantikörper direkt intrazelluläre Funktionen beeinflussen. Durch Aktivierung von Komplement und gesteigerter Synthese von Chemokinen kommt es zur Einwanderung von Entzündungszellen in die Niere. Im Tubulointerstitium finden sich viele zytotoxische T-Zellen. Es bleibt jedoch unklar, ob diese zelluläre Reaktion primär zur direkten Nierenschädigung beiträgt. Durch exogene Einflüsse wie Infektionen, Medikamente und UV-Bestrahlung werden Autoimmunphänomene getriggert. Hierzu bedarf es aber einer besonderen genetischen Konstellation. Tiermodelle haben zeigen können, daß verschiedene Gene die Entwicklung eines SLE fördern können. Möglicherweise liegt dem SLE eine Fehlregulation der Apoptose zugrunde. Durch eine ineffektive Entsorgung von apoptotischen Zellen und/oder gesteigerte Apoptose kommt es zur Freisetzung von Kernbestandteilen, die im Kontext von genetisch bestimmten MHC-Molekülen zur Bildung von anti-DNS-Autoantikörpern führen. Ein besseres Verständnis der Pathogenese des SLE ist dringend notwendig, um spezifischere Therapien zu entwickeln.

Abstract

A. Schneider und R.A.K. Stahl

Zentrum für Innere Medizin, Medizinische Klinik IV, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Im Rahmen des systemischen Lupus erythematodes (SLE) spielt die Nierenbeteiligung eine wichtige Rolle. Bei Diagnosestellung des SLE haben 25 – 50% der Patienten ein pathologisches Urinsediment mit Erythrozyturie, Zylindern und Proteinurie, oft mit eingeschränkter Nierenfunktion. Histologische Untersuchungen zeigen pathologische Veränderungen, meist als immunkomplexvermittelte Glomerulonephritis, sogar bei 70 – 90% der Patienten mit SLE. Besonders bedeutsam ist der oft schubweise Verlauf mit Entwicklung einer terminalen Niereninsuffizienz. Gefährdet sind überwiegend Patienten mit der Form einer diffus-proliferativen Glomerulonephritis (DPGN, Lupusnephritis WHO Typ IV) und dazu histologisch ausgeprägten Immunablagerungen und Zellinfiltraten, tubulo-interstitiellen Infiltraten und vaskulären Läsionen. Prognostisch ungünstige klinische Zeichen sind ein erhöhtes Serumkreatinin und eine schwere Proteinurie. Die derzeitige Standardtherapie der Lupusnephritis Typ IV besteht aus einer Induktionstherapie mit Kortikoiden und Cyclophosphamid während mindestens 6 Monaten, gefolgt von einer Langzeittherapie, bestehend aus Kortikoiden mit entweder Cyclophosphamid oder Azathioprin. Durch diese Therapieformen kann der Prozentsatz der Patienten mit Lupusnephritis Typ IV, die ein terminales Nierenversagen entwickeln, auf etwa 10 – 15% reduziert werden. Die eher benigner verlaufenden mesangioproliferativen (Typ IIb) und membranösen (Typ Vb) Formen der Lupusnephritis werden nach derzeitigem Kenntnisstand lediglich mit einer Kortikoid-Monotherapie behandelt.

Abstract

C. Blume¹, K. Ivens¹, U. Helmchen² und B. Grabensee¹

¹Klinik für Nephrologie und Rheumatologie, Heinrich-Heine-Universität, Düsseldorf, ²Institut für Pathologie, Universitätskrankenhaus Hamburg-Eppendorf
Die Lupusnephritis gilt als Prognosefaktor für den Verlauf des systemischen Lupus erythemodes. Proliferative Formen sind in jedem Fall behandlungsbedürftig. Als Standard gilt nach wie vor die Cyclophosphamidtherapie, welche dosisabhängig mit erheblichen Nebenwirkungen und frequenten Sekundärinfektionen verbunden ist. Dosisminimierungskonzepte beinhalten als etablierte Substanz Azathioprin als sequentielle Therapie. Alternativ führte Mykophenolat Mofetil in unserer Beobachtungsstudie bei 5 Patienten in Remission, einer therapieresistenten Patientin sowie 2 Patienten als Ersttherapie neben Steroiden in 7/8 Fällen zu einer Stabilisierung der Nierenfunktion und der Proteinurie. Die Arbeit diskutiert die Bedeutung dieses modernen Immunsuppressivums vor dem Hintergrund bereits etablierter Substanzen wie Cyclosporin und der aktuellen Studienlage, und gibt einen Überblick über die verfügbaren weiteren Behandlungskonzepte der Lupusnephritis, die wie die Immunadsorption teilweise nur additiv zur Immunsuppression eingesetzt werden sollten, sowie über Zukunftsperspektiven.

Abstract

A. Schwarting

I. Medizinische Klinik und Poliklinik, Johannes-Gutenberg-Universität, Mainz
Das Antiphospholipidantikörpersyndrom (APLS) ist durch die Trias aus rezidivierenden arteriellen oder venösen Thrombosen, Fehlgeburten und dem Nachweis von persistierenden Antiphospholipidantikörpern (APLA) charakterisiert. Das Spektrum der klinischen Manifestationen des APLS reicht von klinisch inapparenten bis zu rapid-progressiven dramatischen Verläufen. Pathophysiologisch imponieren die thrombotische Mikroangiopathie und die Ischämien durch Thromboembolien die Klinik. Neben a-CL und Lupusantikoagulans sind eine Vielzahl weiterer APLA bekannt, deren prognostische und prädiktive Aussagekraft in der Klinik noch validiert werden müssen. Therapeutische Konzepte verfolgen die Antikoagulation und Thrombozytenaggregationshemmung. Zusammengefaßt handelt es sich um ein faszinierendes systemisch-autoimmunes Krankheitsbild, welches wir erst langsam zu verstehen beginnen.

Abstract

H. Brass¹, R. Bergner¹, M. Uppenkamp¹ und W. Weikel²

¹Medizinische Klinik A, ²Frauenklinik, Klinikum der Stadt Ludwigshafen am Rhein
Ein systemischer Lupus erythematodes (SLE), eine autoimmune Vaskulokonnektivitis, tritt besonders bei Frauen im gebärfähigen Alter auf. Dies erfordert bezüglich der Planung einer Schwangerschaft und den Risiken einer bestehenden Gravidität eine verantwortungsvolle qualifizierte Beratung und Betreuung von Patientinnen mit SLE. Es soll deshalb erörtert werden, welche Aktivitätsbefunde die Zumutbarkeit und den Verlauf einer Schwangerschaft für Mutter und Kind bei dieser autoimmunen Systemerkrankung beeinflussen. Die Lösung dieser wichtigen Aufgabe wird durch die Variabilität des Krankheitsverlaufs, die Ausprägung in der entzündlichen Aktivität, die mehrfachen Risikofaktoren und die Prognosedeterminanten erschwert. Deshalb müssen fundierte aktuelle Kenntnisse und Erfahrungen über SLE in Diagnostik und Therapie vorhanden sein, um ein Höchstmaß an Sicherheit in Beratung und Betreuung der Patientinnen zu gewährleisten. Nicht zuletzt wird das Spannungsfeld Schwangerschaft – SLE noch durch nicht geringe psychologische Implikationen belastet. Die notwendige Anwendung von möglichen konkreten Leitlinien bedürfen einer behutsamen individuellen Verfahrensweise. Da nach aktuellen Erkenntnissen der Grad der Nierenbeteiligung in der Stratifizierung des Risikos die entscheidende Rolle spielt, muß die Betreuung primär und vornehmlich an qualifizierten nephrologischen Klinikzentren erfolgen – interdisziplinär zusammen mit der Rheumatologie, der Immunologie, der Frauenklinik und der Dermatologie.

Abstract

A. Gawlik und J. Floege

Abteilung für Nephrologie und Klinische Immunologie, Universitätsklinikum der RWTH Aachen
Bis zu 85% der Patienten mit systemischem Lupus erythematodes (SLE) entwickeln eine Nierenbeteiligung. Von diesen Patienten wiederum erleiden 5 – 20% ein terminales Nierenversagen. In den meisten dialysepflichtigen SLE-Patienten kommt es zur Reduktion oder Remission der Krankheitsaktivität, obwohl in einzelnen Populationen, z.B. schwarzen Frauen, sogar eine Zunahme der Aktivität beobachtet werden kann. Überlebensraten an der Dialyse liegen bei ca. 75% nach 5 Jahren und sind damit vergleichbar mit den Raten anderer, nicht-diabetischer Dialysepatienten. Einen Hauptgrund für die Mortalität stellen Infekte dar. Sowohl das “Burn-out”-Phänomen als auch die Überlebensraten scheinen sich bei SLE-Patienten an der Hämo- und Peritonealdialyse nicht zu unterscheiden. Im Fall einer Nierentransplantation empfehlen viele Zentren eine vorherige 3 – 6 monatige Dialysezeit zur Aktivitäts-Reduktion. Nachfolgend liegt das Transplantat-Überleben bei SLE-Patienten im Bereich der allgemeinen transplantierten Population. Rekurrenzen der SLE-Nephritis sind allerdings bei 1 – 8% der Patienten beobachtet worden. Sehr selten führt die Rekurrenz zum Transplantatverlust. Auch Phospholipid-Antikörper können das Graft-Überleben beeinträchtigen, es ist allerdings unklar, ob in solchen Fällen eine langfristige Antikoagulation indiziert ist. Ebenfalls unbekannt ist derzeit, ob neuere Immunsuppressiva das Transplantat-Überleben und Rekurrenzraten bei SLE-Patienten verbessern werden.

Warenkorb Übersicht
Type	Qtty	Price
Der Warenkorb ist leer

Nieren- und Hochdruckkrankheiten Die Online-Versionen der Zeitschriften werden jeweils vor Erscheinen der Print-Ausgabe aktualisiert. Alle Inhalte dieser Website stehen Abonnenten der Zeitschrift nach einmaliger Registrierung ohne Mehrkosten zur Verfügung. Um die Artikel im PDF-Format betrachten zu können, benötigen Sie die Adobe Reader® Software.
Preis für gesamte Ausgabe: 24.80$

Benutzername:
Passwort:

Jahrgang 33, No. 2/2004( Februar 2004)