Jahrgang 32, No. 5/2003(Mai 2003)
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 Nieren- und Hochdruckkrankheiten
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Richtlinien
Endokapilläre (Akut-) Glomerulonephritis (GN)
S. Stracke, R.F. Schäfers, A. Kribben, F. Keller und Th. Philipp
Abstract
S. Stracke, R.F. Schäfers, A. Kribben, F. Keller und Th. Philipp
Autorenreferate
NA
Serie
Blick in die Fachliteratur
Serie
Preisverleihungen
Übersichten
Differentialindikation der Lipid-Apherese in der Schwangerschaft
R. Klingel, B. Göhlen, A. Schwarting, F. Himmelsbach und R. Straube
Abstract
R. Klingel1, B. Göhlen1, A. Schwarting2, F. Himmelsbach3 und R. Straube4
1Apherese ForschungsInstitut, Köln, 2I. Medizinische Klinik und Poliklinik, Universität Mainz, 3Dialyse- und Apherese-Zentrum, Ingelheim, 4Klinik für Nephrologie, Klinikum Lüdenscheid
Die Lipid-Apherese ist eine wirksame Methode zur extrakorporalen Behandlung schwerer Fettstoffwechselstörungen. Mit den zur Verfügung stehenden Methoden können Cholesterin, Triglyzeride und Lipoprotein (a) effektiv aus dem Blut eines Patienten entfernt werden. Für die homozygote Form der familiären Hypercholesterinämie ist diese Therapie die einzige lebensverlängernde Maßnahme überhaupt. Die hormonbedingten Veränderungen des Fettstoffwechsels während einer Schwangerschaft führen in der Regel nicht zu klinischen Auffälligkeiten. Es gibt aber klinische Sondersituationen, in denen schwere behandlungsbedürftige Fettstoffwechselstörungen entstehen. Schwere Störungen des Lipidstoffwechsels sollten vermieden werden, da Morbidität und Mortalität bei Mutter und Kind stark ansteigen können. So kann beispielsweise bei Hypertriglyzeridämie als gefürchtete Komplikation eine schwere akute Pankreatitis auftreten. Besonders bei Frauen mit familiärer Hypercholesterinämie und bereits manifester koronarer Herzerkrankung existiert die Gefahr einer myokardialen Ischämie bis hin zum Myokardinfarkt. Außerdem werden bereits bei Kindern von Müttern mit Hypercholesterinämie in der Schwangerschaft frühe atherosklerotische Läsionen der Aorta festgestellt. Da viele Arzneimittel in der Schwangerschaft kontraindiziert sind, stellt sich die Frage, ob die Lipid-Apherese bei akuter und chronischer Hyperlipoproteinämie, je nach individueller Situation, auch während einer Schwangerschaft eine mögliche therapeutische Alternative ist. Der vorliegende Artikel faßt Erfahrungen zur Anwendung der Lipid-Apherese bei Patientinnen zusammen, die entweder während ihrer chronischen Lipid-Apheresen schwanger wurden, oder die aufgrund akut auftretender schwerer Fettstoffwechselstörungen in der Schwangerschaft mittels der Lipid-Apherese behandelt wurden. Die Fallbeispiele zeigen, daß eine Lipid-Apherese im Rahmen einer individuellen Bewertung des Nutzens und Risikos für Mutter und Kind in der Schwangerschaft sicher angewendet werden kann.
Übersichten
Adipositas – Ein unterschätzter Risikofaktor für die Niere
A. Klassen, K. Sebekova, A. Heidland and U. Bahner
Abstract
A. Klassen1, K. Sebekova3, A. Heidland1 and U. Bahner2
1Klinik für Innere Medizin, Universität Würzburg,2Kuratorium für Dialyse und Nierentransplantation, Würzburg,3Institute of Preventive and Clinical Medicine, Bratislava
Die adipositasinduzierte Nierenschädigung ist von wachsender klinischer Relevanz und von größter Bedeutung für unser Gesundheitssystem. Ihr frühestes Symptom ist eine Mikroalbuminurie(MA)/Proteinurie, die besonders bei komplizierendem Hochdruck hervortritt. MA/Proteinurie signalisiert vor allem zwei Risiken: 1. die Gefahr eines fortschreitenden Nierenversagens und 2. das vorzeitige Auftreten kardiovaskulärer Komplikationen – vermutlich als Symptom einer generalisierten Endothelzellschädigung. Pathogenetisch beruht die adipositasinduzierte MA/Proteinurie auf einem erhöhten glomerulär-transkapillären Druck infolge Hyperfiltration und Hyperperfusion. Pathologisch-anatomisches Korrelat ist die Glomerulomegalie mit oder ohne fokal-segmentale Glomerulosklerose. Die Hyperfiltration wirkt sich bei präexistenten inflammatorischen oder metabolischen Nierenerkrankungen sowie bei reduzierter Nierenmasse infolge Uninephrektomie oder unilateraler Nierenagenesie besonders folgenschwer aus. Es kommt – im Unterschied zu Kranken ohne Adipositas – zu einem rascheren Filtratabfall. Die gefährlichste Komplikation der Adipositas ist der Typ -II- Diabetes mit folgender diabetischen Nephropathie (DN). Bereits zum Zeitpunkt der Diagnosestellung des Typ -II- Diabetes besteht bei ca. 30% der Patienten eine MA mit dem Risiko einer manifesten Nephropathie und einer exzessiv erhöhten kardiovaskulären Mortalität. Die DN ist in den Industrienationen heute die führende Ursache des terminalen Nierenversagens und gilt als “medizinische Katastrophe von weltweiter Dimension”. In Deutschland betrug im Jahre 2001 die Inzidenz der DN bei insgesamt 5.870 neuen Dialysepatienten 36%; ihre Prävalenz beläuft sich bei den insgesamt 51.025 Dialysepatienten auf 22% (Register der QuaSi-Niere). Mit einer weiteren Zunahme muß in naher Zukunft gerechnet werden. Therapeutisch ist die adipositasinduzierte Nephropathie durch diätetische und medikamentöse Maßnahmen, insbesondere durch Inhibitoren des Renin-Angiotensin-Systems (RAS) und durch Angiotensin-II-Typ -1- Rezeptorblocker zu verhindern bzw. in ihrem Verlauf zu bremsen. Die Behandlung muß frühzeitig eingeleitet werden, da in fortgeschrittenen Stadien der Nierenerkrankung der “Point of no return” erreicht ist. Prävention und Therapie der adipositasinduzierten Nephropathie sind eine Herausforderung für unser Gesundheitssystem und machen die konzertierte Aktion von Ärzten, Patienten und Verantwortlichen des Gesundheitssystems notwendig.
Übersichten
Oxidativer Streß beim kardiorenalen Anämie-Syndrom: Korrelationen und therapeutische Strategien
W. Siems, S. Quast, F. Carluccio, I. Wiswedel, D. Hirsch, W. Augustin, K. Kraemer, H. Hampl und O. Sommerburg
Abstract
W. Siems1, S. Quast1, F. Carluccio2, I. Wiswedel3, D. Hirsch3, W. Augustin3, K. Kraemer4, H. Hampl5 und O. Sommerburg6
1Herzog-Julius-Klinik für Rheumatologie und Orthopädie, Bad Harzburg, 2Department of Nephrology and Dialysis, “I. Veris delli Ponti” Hospital Scorrano, 3Abteilung Pathobiochemie, Medizinische Fakultät, Institut für Klinische Chemie und Pathobioch
Kardiovaskuläre Schäden stellen den wichtigsten Risikofaktor für die Lebensqualität und die Mortalität chronisch niereninsuffizienter Patienten dar. Oxidativer Streß ist einer der bedeutendsten Risikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen. Als Parameter des oxidativen Stresses mit hohem kardiovaskulären Risiko wurden 4-Hydroxynonenal als aldehydisches Lipidperoxidations-Produkt, F2-Isoprostane, Homocystein und Cholesterol-Oxidationsprodukte gemessen. 4-Hydroxynonenal und einige Cholesterol-Oxidationsprodukte korrelieren mit dem Grad der renalen Anämie. Die F2-Isoprostane korrelieren mit Entzündungsparametern. Homocystein korreliert mit nutritiven Faktoren wie Serumalbumin. Zusätzlich korrelieren die Spiegel der Cholesterol-Oxidations-Produkte mit dem Verbrauch lipophiler Antioxidantzien wie a-Tocopherol. Es existiert eine annähernd lineare Korrelation zwischen dem linksventrikulären Massenindex und 4-Hydroxynonenal. Darüber hinaus zeigen beide Parameter eine inverse Korrelation mit der Hämoglobinkonzentration. Die Korrektur der renalen Anämie mittels Erythropoetin-Therapie – die millionenfach durchgeführt wurde – führt zu einer effektiven Stärkung antioxidativer Schutzsysteme. Diese Verbesserung der antioxidativen Kapazität mittels Erythropoetin-Therapie ist komplexer Natur und trägt zur Erhöhung der Spiegel sowohl der antioxidativen Enzyme als auch niedermolekularer Antioxidanzien bei. Die Korrektur der renalen Anämie mit der Verringerung des kardiovaskulären Risikos ist als komplexe antioxidative Therapie ein überzeugender Beweis für die klinische Effizienz eines antioxidativen Schutzes bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz.
Übersichten
Kombinationstherapie aus ACE-Hemmern und AT1-Antagonisten bei chronischen Nierenerkrankungen – sinnvoll oder nicht?
S. Görner und C.M. Erley
Abstract
S. Görner und C.M. Erley
Medizinische Klinik, Abteilung III, Sektion für Nieren- und Hochdruckkrankheiten, Universitätsklinikum Tübingen
ACE-Hemmer wirken bei verschiedenen Nierenerkrankungen renoprotektiv und können das Fortschreiten einer Niereninsuffizienz verzögern oder aufhalten. Auch für AT1-Rezeptorantagonisten konnte dies in größeren Studien, vor allem bei Typ-II-Diabetikern nachgewiesen werden. Betrachtet man den unterschiedlichen Wirkmechanismus der beiden Substanzen, sollte eine Kombinationstherapie eine vollständigere Hemmung des RAAS und somit eine ausgeprägtere Renoprotektion erzielen. Die vorliegenden klinischen Studien hierzu kommen zu uneinheitlichen Ergebnissen. Neuere Untersuchungen an relativ großen Patientenzahlen ergaben jedoch eine signifikante Abnahme der Proteinurie und eine Reduktion des Fortschreitens der Niereninsuffizienz unter der Kombinationsbehandlung verglichen mit einer Monotherapie. Bevor daraus allgemeingültige Therapieempfehlungen abgeleitet werden können, müssen weitere prospektive, randomisierte Studien durchgeführt werden.
Kasuistik
Die fibrilläre Glomerulonephritis als seltene Ursache eines nephrotischen Syndroms
C. Blume, K. Ivens, P. Jehle, F. Keller, U. Helmchen und B. Grabensee
Abstract
C. Blume1, K. Ivens1, P. Jehle3, F. Keller3, U. Helmchen2 und B. Grabensee1
1Klinik für Nephrologie und Rheumatologie, Heinrich-Heine-Universität, Düsseldorf, 2Abteilung Innere Medizin II, Institut für Pathologie, Universitätskrankenhaus Hamburg-Eppendorf, 3Universitätsklinikum, Ulm
Die fibrilläre Glomerulonephritis (FG) stellt eine schwerwiegende Nierenerkrankung dar, die in aller Regel innerhalb weniger Jahre zur terminalen Niereninsuffizienz führt. Betroffene Patienten weisen ein schweres nephrotisches Syndrom auf, welches mit Hypertonie, Hämaturie und einer häufig rasch voranschreitenden Nierenfunktionsverschlechterung einhergeht. Lichtmikroskopische Beurteilungen der Nierenhistologie führten in der Vergangenheit häufig zu den Fehldiagnosen einer membranösen oder membranoproliferativen Glomerulonephritis. Die immunhistochemischen Befunde sind in der Regel divergent und nicht diagnoseweisend. Zur sicheren Diagnosestellung ist allein die elektronenmikroskopische Analyse ausschlaggebend. Die FG hat eine Inzidenz von 1 – 2% unter allen Glomerulonephritiden. In der jetzt überschaubaren Literatur zu dieser seltenen Erkrankung findet sich keine sichere Therapieoption. Generell wird daher bislang von immunsuppressiven Therapieformen abgeraten, da sie in einer Nutzen-Risiko-Analyse für den Patienten keinen sicheren Vorteil bieten. Wir beobachteten 5 Patienten mit FG, welches bei einem Mann mit einer kurativ behandelten malignen Erkrankung und bei einem weiteren Mann mit einer ankylosierenden Spondylitis ohne begleitende Amyloidose in der Vorgeschichte assoziiert war. 3 Patienten waren zum Zeitpunkt der Diagnosestellung bereits präterminal niereninsuffizient. Während es bei 2 der 5 Patienten rasch zur terminalen Niereninsuffizienz kam, war bei 2 weiteren Patienten, bei der die FG mit einer floriden nekrotisierenden intra- und extrakapillären Proliferation einherging, eine immunsuppressive Therapie erfolgreich. Perspektive und Therapieoptionen der FG werden anhand der vorliegenden Fallbeispiele diskutiert.
