Jahrgang 32, No. 8/2003(August 2003)
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 Nieren- und Hochdruckkrankheiten
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Richtlinien
Minimal-change- Glomerulonephritis
Ch. Aymanns
Originalarbeiten
Alfacalcidol-Therapie und Plasma- PTH bei Hämodialysepatienten: Analyse von therapiebeeinflussenden Faktoren
H. Reichel und M. Klasser
Abstract
H. Reichel1 und M. Klasser2
1Nephrologisches Zentrum, Villingen-Schwenningen, 2gwd consult, Mühlheim am Main
Hintergrund: Die Unterdrückung der Überaktivität der Nebenschilddrüsen mit aktiven Vitamin-D-Metaboliten, d.h. Alfacalcidol und Calcitriol, ist eine bewährte Maßnahme zur Behandlung des renalen Hyperparathyreoidismus. Nicht alle Bedingungen für eine optimale Wirksamkeit von aktiven Vitamin-D-Metaboliten bei chronischen Dialysepatienten sind bisher ausreichend definiert. Methoden: Bei 1.945 chronischen Hämodialysepatienten unter Alfacalcidol-Therapie wurde eine Anwendungsbeobachtung durchgeführt. Die Behandlung mit Alfacalcidol wurde standardisiert 6 Monate lang überwacht. Die Alfacalcidolgabe erfolgte p.o., Dosis und Anwendungshäufigkeit von Alfacalcidol sowie Art und Dosis der Phosphatbinder wurden von den teilnehmenden Prüfärzten bestimmt. Erfaßt wurden iPTH (intaktes Parathormon) im Plasma, weitere Laborwerte, klinische Ergebnisse und die medikamentöse Behandlung des Kalziumstoffwechsels. Ergebnisse: Das Ansprechen auf Alfacalcidol wurde als Reduktion der Unterdrückung der iPTH-Plasmakonzentration gemessen und in einer Patientengruppe (n = 655) mit einem Plasma iPTH-Wert von > 20 pmol/l bei Studienbeginn untersucht. In dieser Gruppe fiel iPTH im Mittel um 16,5% (von 52,8 ± 32,9 pmol/l auf 44,1 ± 35,3 pmol/l). Die Gruppe wurde aufgeteilt in Responder (iPTH-Rückgang um 40,8%, n = 408) und Non-Responder (kein iPTH-Rückgang, n = 247). Zwischen Respondern und Non-Respondern bestanden eine Reihe von Unterschieden. Die Responder-Gruppe hatte einen niedrigeren Serumkalziumspiegel bei Studienbeginn, einen höheren Anstieg des Serumkalziumspiegels unter Alfacalcidol-Therapie, niedrigere Serumphosphatspiegel bei Studienbeginn und -ende, einen geringeren Anstieg des Serumphosphatspiegels unter Alfacalcidol-Therapie, einen niedrigeren Verbrauch von Aluminiumsalzen und einen höheren Verbrauch an Kalziumsalzen zur Einstellung der Hyperphosphatämie. Ferner wurden in der Gesamtgruppe (n = 1.945) die Alfacalcidol-Behandlung bei 3 Patienten Untergruppen ausgewertet, die nach der Dauer der Dialysebehandlung klassifiziert wurden (< 2 Jahre, n = 897, 2 – 5 Jahre, n = 575, > 5 Jahre, n = 412). Eine längere Dauer der Dialysebehandlung war mit folgenden signifikanten Veränderungen assoziiert. Anstieg des Plasma iPTH, höhere iPTH-Werte zu Beginn und am Ende der Studie, geringere Reduktion der iPTH-Werte während der Alfacalcidol-Behandlung, höhere Serumkalziumspiegel zu Beginn und am Ende der Studie, geringere Erhöhung der Serumkalziumspiegel während der Alfacalcidol-Therapie, häufigere Phosphatbinder-Behandlung, häufigere Verabreichung von Aluminiumsalzen. 1.088 Patienten nahmen Alfacalcidol täglich ein, bei 832 Patienten erfolgte die Alfacalcidol-Behandlung intermittierend (1- bis 3-mal pro Woche). Der iPTH-Anfangswert im Plasma lag in der Gruppe mit intermittierender Therapie etwas höher, aber die Veränderung der iPTH-Plasmawerte im Studienverlauf unterschied sich nicht zwischen den beiden Patientengruppen. Die Serumphosphatspiegel und das Kalzium-Phosphat-Produkt waren in der intermittierenden Behandlungsgruppe bei Studienbeginn ebenfalls etwas höher, aber die Veränderungen während der Studienperiode waren in den beiden Patientengruppen vergleichbar. Therapeutische Wirksamkeit und Nebenwirkungen waren somit zwischen zwischen beiden Verabreichungsmodi vergleichbar, allerdings war die durchschnittliche Alfacalcidoldosis pro Woche bei täglicher Alfacalcidol-Behandlung höher als bei intermittierender Therapie (2,54 versus 1,89 mg). Schlußfolgerung: Wir konnten die gute therapeutische Wirksamkeit von Alfacalcidol in relativ niedriger Dosierung bei diesem großen Kollektiv von Hämodialysepatienten nachweisen. Faktoren, die eine bessere Wirkung von Alfacalcidol begünstigten, waren niedrigere Kalzium- und Phosphatkonzentrationen im Serum und kürzere Urämiedauer. Beide Therapieregime waren auch in niedrigen Alfacalcidol-Wochendosierungen wirksam, bei intermittierender Dosierung war aber eine niedrigere Dosis erforderlich als bei täglicher Alfacalcidol-Verabreichung.
Originalarbeiten
Verbesserung der Diabetes-mellitus-bedingten Endothelfunktion nach Inhibition der p38-MAP-Kinase
A. Riad, D. Unger, F. Spillmann, H.-P. Schultheiss und C. Tschöpe
Abstract
A. Riad, D. Unger, F. Spillmann, H.-P. Schultheiss und C. Tschöpe
Abteilung für Kardiologie und Pulmologie, II. Medizinische Klinik, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Benjamin Franklin
Hyperglykämie kann eine vaskuläre Dysfunktion induzieren durch eine Reihe von Faktoren wie Hyperosmolarität, oxidativer Stress und auch durch die Aktivierung der p38-Mitogen-aktivierten Proteinkinase (p38-MAPK). Diese führt zu Zellproliferation und Apoptose. Um die Rolle der p38-MAPK unter diabetischen Bedingungen zu untersuchen, wurde die vaskuläre Funktion an Streptozotozin (STZ)-induzierten diabetischen Ratten mit und ohne chronische Behandlung mit einem p38-MAPK-Inhibitor (p38I) gemessen. Zur Messung der Gefäßfunktion benutzten wir das in vivo Modell der isolierten autoperfundierten Hinterpfote der anaesthesierten Ratte. In dieser Studie konnten wir eine signifikante Verbesserung der Endothelabhängigen Vasodilatation von STZ p38I zeigen im Vergleich zur unbehandelten diabetischen Tiergruppe (STZ). Im Gegensatz dazu konnten wir keinen signifikanten Unterschied der Endothel-unabhängigen Vasoaktivität zwischen diesen beiden Tiergruppen nachweisen. Die Daten zeigen eine protektive vaskuläre Wirkung unter diabetischen Bedingungen durch die Inhibition der p38-MAPK. Außerdem weisen die Ergebnisse dieser Studie auf eine fokussierte endotheliale Protektion durch den p38I bei einer diabetischen Vaskulopathie hin.
Übersichten
Akutes Nierenversagen nach Gabe von Röntgenkontrastmittel oder COX-2-Hemmer
B.K. Krämer, U. Hoffmann, S.W. Reinhold und B. Banas
Abstract
B.K. Krämer, U. Hoffmann, S.W. Reinhold und B. Banas
Klinik und Poliklinik für Innere Medizin II – Nephrologie, Klinikum der Universität Regensburg
Röntgenkontrastmittel (KM) sind die dritthäufigste Ursache eines sich im Krankenhaus entwickelnden akuten Nierenversagens (ANV). Selbst ein mildes KM-induziertes ANV ist mit einer 5,5fach erhöhten Mortalität assoziiert. Allein nach Herzkatheteruntersuchungen erleiden in Deutschland pro Jahr ~ 7000 – 10 000 Patienten ein KM-induziertes ANV (definiert als Anstieg des Serumkreatinins um ³ 0,5 mg/dl). Das Risiko eines KM-induzierten ANV steigt mit vorbestehender Niereninsuffizienz exponentiell an (beginnend bei Ausgangskreatininwerten ³ 1,3 bis 1,5 mg/dl) und ist bei > 5 mg/dl insbesondere bei Diabetikern häufig irreversibel. Niedrigosmolare Kontrastmittel bieten bei eingeschränkter Nierenfunktion einen Vorteil in der Verhinderung des KM-induzierten ANV. Eine Therapie des KM-induzierten ANV ist bisher nicht möglich, allerdings gibt es präventive Maßnahmen: niedrige Kontrastmittelmenge, Vermeiden der gleichzeitigen Gabe anderer Nephrotoxine (z.B. NSAIDs, Antibiotika) und eine Hydrierung vor und nach KM-Gabe (z.B. 0,9% NaCl-Lösung 1 ml/kg KG/h 12 h vor bis 12 h nach KM-Gabe), möglicherweise auch ein vorheriges Pausieren von Diuretika/ACE-Hemmern. Die bestehende wissenschaftliche Evidenz reicht derzeit noch nicht aus, um eine generelle Empfehlung hinsichtlich der präventiven Gabe von Acetylcystein, dimeren (isoosmolaren) KM, Theophyllin (bei fehlender Hydrierungsmöglichkeit), Kalziumantagonisten oder Prostaglandinen auszusprechen. Als wirkungslos oder sogar als ungünstig haben sich unter anderem die Gabe von Diuretika, aber auch die Dialysebehandlung nach KM-Gabe erwiesen. NSAIDs (Hemmer beider Cyclooxygenase- (COX) Isoformen) führen häufig zu renalen Nebenwirkungen wie Natriumretention, Ödembildung, Hypertonie oder Herzinsuffizienz, seltener zum ANV (beim prädisponierten Patienten; 37% aller medikamenteninduzierten ANV). Anfang der 90er Jahre gelang es, auch für den Menschen 2 Isoformen der COX, COX-1 und COX-2, zu identifizieren. Die COX-1 ist konstitutiv exprimiert, wohingegen die COX-2 induzierbar ist, beispielsweise durch Zytokine, und Entzündungsprozesse und Schmerzen vermittelt. Mit den selektiven COX-2-Inhibitoren bestand die Hoffnung einer effektiven Unterdrückung von Entzündungsprozessen ohne renale Nebenwirkungen. Allerdings hat man bald festgestellt, daß COX-2 in der Niere auch konstitutiv exprimiert wird und für die Entwicklung der Nieren von großer Bedeutung ist. COX-2-Hemmer senken zudem in einem ähnlichen Ausmaß wie NSAIDs die renale Prostaglandinexkretion. Untersuchungen am Menschen haben ergeben, daß COX-2-Hemmer die renale Durchblutung und die glomeruläre Filtration vermindern (um ~ 10 ml/min bei vorgeschädigter Niere), zu einer Natriumretention führen und den Blutdruck steigern können. Die Ödem- und Hypertoniehäufigkeit unter COX-2-Hemmertherapie ist vergleichbar mit der unter klassischen NSAIDs. Weiterhin wurde eine zunehmende Zahl von ANV unter COX-2-Hemmertherapie berichtet, in der Regel bei Patienten mit vorbestehender Nierenschädigung und/oder intravaskulärem Volumenmangel.
Übersichten
Hemmung der enteralen Cholesterinresorption durch Ezetimib als neuer Ansatz zur Behandlung von Dyslipidämien bei Dialysepatienten
H.J. Deuber
Abstract
H.J. Deuber
KfH Dialysezentrum, Zirndorf
Die ausreichende Senkung der Cholesterinkonzentrationen im Serum von niereninsuffizienten, insbesondere dialysepflichtigen Patienten ist wegen der hohen Risiken, infolge kardiovaskulärer Ursachen zu versterben, äußerst wichtig, gelingt aber in vielen Fällen noch nicht zufriedenstellend. Durch das nun zur Verfügung stehende Ezetimib, das die enterale Cholesterinresorption hemmt, mit Statinen kombiniert werden kann und dessen Dosis auch bei hochgradiger Niereninsuffizienz nicht verändert werden muß, ist dieses Ziel wahrscheinlicher zu erreichen. In Studien wurde gezeigt, daß Ezetimib sowohl in Monotherapie als auch bei zusätzlicher Gabe bei bereits erfolgender Therapie mit Statinen die vorher bestehenden LDL-Cholesterinkonzentrationen im Serum signifikant senkt.
