Jahrgang 34, No. 4/2009(4. Quartal)
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 Intensiv- und Notfallbehandlung
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Akutes Nierenversagen und kardiorenales Syndrom
Editorial
Akutes Nierenversagen und kardiorenales Syndrom
Kardiorenale Achsen – die Rolle der Niere im Dialog zweier Organe
M. Gekle, B. Schreier und C. Grossmann
Abstract
Intensiv- und Notfallbehandlung, Jahrgang 34, Nr. 4/2009, S. 161–168
Kardiorenale Achsen – die Rolle der Niere im Dialog zweier Organe
M. Gekle, B. Schreier und C. Grossmann
Julius-Bernstein-Institut für Physiologie, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg
Die Ausscheidungsfunktion der Nieren hängt direkt von ihrer Filtrationsleistung, damit vom renalen Blutfluss und somit letztendlich von der Herztätigkeit ab. Andererseits hängt die Herztätigkeit ganz wesentlich vom Extrazellularvolumen und dem peripheren Gefäßwiderstand ab, welche beide durch die Niere reguliert werden. Es besteht also eine direkte funktionelle bidirektionale physiologische Verbindung. Darüber hinaus sind die beiden Organe auch in regulatorischer Hinsicht vernetzt, da Funktionsveränderungen eines der beiden Organe Stellgrößen aktivieren (z.B. Renin, Sympathikus, ANP), welche kurz- oder mittelfristig, direkt oder indirekt auch auf das jeweils andere Organ wirken. Bewegt sich eines der beiden Organe aus dem physiologischen Regelbereich heraus, erfolgt eine pathologische Aktivierung der Stellgrößen und schließlich eine unphysiologische Beeinflussung des anderen Organs. Aus der physiologisch wichtigen bidirektionalen Verbindung kann unter diesen Umständen eine unheilvolle Allianz werden, da sich die zunehmenden Funktionsentgleisungen der beiden Organe positiv verstärken. Darüber hinaus wirken sich natürlich auch homöostatische Verschiebungen (K+, pH, urämische Toxine) bei Einschränkungen der Nierenfunktion negativ aus. In diesem Kapitel soll die Physiologie der kardiorenalen Achse aus Sicht der Niere kurz skizziert werden.Correspondence to:
Prof. Dr. med. M. Gekle
Julius-Bernstein-Institut für Physiologie
Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg
Magdeburgerstraße 6
D–06112 Halle (Saale)
Email: michael.gekle@medizin.uni-halle.de
Akutes Nierenversagen und kardiorenales Syndrom
Pathophysiologie des akuten Nierenversagens
C. Schmidt, V. Todorov, B.M. Graf und M. Bucher
Abstract
Intensiv- und Notfallbehandlung, Jahrgang 34, Nr. 4/2009, S. 169–177
Pathophysiologie des akuten Nierenversagens
C. Schmidt1, V. Todorov2, B.M. Graf3 und M. Bucher1
1Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin, Universitätsklinikum Halle (Saale), 2Institut für Physiologie, Universität Regensburg, 3Klinik für Anästhesiologie, Universitätsklinikum Regensburg
rt als eine plötzliche, prinzipiell reversible Verschlechterung der glomerulären Filtrationsrate (GFR) und der tubulären Funktion. Pathophysiologisch kann man zwischen einem ischämischen und einem toxisch verursachten Nierenversagen unterscheiden. Im Rahmen einer hämodynamischen Dysregulation kommt es zum einen zu einer renalen Hypoperfusion mit Abfall des effektiven glomerulären Filtrationsdrucks sowie des Ultrafiltrationskoeffizienten und somit zu einer Reduktion der glomerulären Filtrationsrate. Zum anderen führt vor allem eine prolongierte renale Ischämie zu einer direkten akuten proximal-tubulären Schädigung mit einem Verlust des Bürstensaums und der Schlussleisten der Tubuluszellen sowie schließlich zur Nekrose oder Apoptose. Durch die Dysfunktion des proximalen Tubulus kommt es zu einer Aktivierung des tubuloglomerulären Feedbacks, zu tubulärer Obstruktion und “back leak” und dadurch zu einer Aggravierung der glomerulären Dysfunktion. Bezüglich der ein ANV auslösenden Toxine werden exogene (nichtsteroidale Antirheumatika, Chemotherapeutika, Diuretika, Antibiotika) und endogene (proinflammatorische Mediatoren, Hämolyse- und Myolyse-) Toxine unterschieden. Das ANV stellt eine durch Ischämie und/oder Toxine vermittelte plötzliche, prinzipiell reversible Einschränkung der Nierenfunktion dar.Correspondence to:
PD Dr. med. C. Schmidt
Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin
Universitätsklinikum Halle (Saale)
Ernst-Grube-Straße 40
D–06120 Halle
Email: christoph_schmidt2001@yahoo.de
Akutes Nierenversagen und kardiorenales Syndrom
Epidemiologie, Diagnose und prognostische Bedeutung des akuten Nierenversagens
M. Girndt
Abstract
Intensiv- und Notfallbehandlung, Jahrgang 34, Nr. 4/2009, S. 178–185
Epidemiologie, Diagnose und prognostische Bedeutung des akuten Nierenversagens
M. Girndt
Klinik für Innere Medizin II, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Halle (Saale)
Unter dem Begriff “akutes Nierenversagen” sollte heute nicht mehr nur die Notwendigkeit eines Nierenersatzverfahrens im Rahmen der Intensivtherapie verstanden werden. Bereits wesentlich geringere Schädigungen der Nierenfunktion führen zu einer erheblichen Verschlechterung der Prognose des Patienten. Internationale Fachgruppen haben eine Vereinheitlichung von Definitionen und Nomenklatur vorgeschlagen, um eine Vergleichbarkeit der Stadien und eine bessere Abbildung der leichteren Verlaufsformen zu ermöglichen. Die sogenannte RIFLE-Klassifikation unterscheidet 3 Schweregrade, die mit den Begriffen “Risk”, “Injury” und “Failure” gekennzeichnet wurden. Aus Gründen der Praktikabilität empfiehlt es sich, die etwas jüngere Modifikation dieser Nomenklatur zu verwenden, die Stadieneinteilung des Acute Kidney Injury Network (AKIN), die sich nur in Details unterscheidet. Die Stadien AKIN-1 bis AKIN-3 werden aufgrund des Anstiegs des Serumkreatinins oder des Rückgangs der Spontandiurese innerhalb von 48 Stunden nach einem Akutereignis definiert. Sie erlauben eine Risikostratifizierung der Patienten mit höherer Letalität im höheren AKIN-Stadium. Zur Frühdiagnostik des akuten Nierenversagens sind neue Marker in Evaluation, die sich bisher als sehr vielversprechend erwiesen haben. Am besten untersucht ist die Quantifizierung des NGAL-Proteins (Neutrophilen-Gelatinase-assoziiertes Lipocalin) im Urin. Ein Anstieg dieser Substanz im Urin kann bereits innerhalb von 2 – 3 Stunden nach einer Schädigung das akute Nierenversagen anzeigen. Ein Einzug dieses Parameters in die Intensivmedizin innerhalb der nächsten Jahre ist sehr wahrscheinlich. Hierdurch könnten sich Möglichkeiten eröffnen, die Nierenschädigung ähnlich früh zu erkennen und zu therapieren, wie dies bei der akuten myokardialen Schädigung seit Langem etabliert ist.Correspondence to:
Prof. Dr. med. M. Girndt
Klinik für Innere Medizin II
Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg
Ernst-Grube-Straße 40
D–06120 Halle (Saale)
Email: matthias.girndt@medizin.uni-halle.de
Akutes Nierenversagen und kardiorenales Syndrom
Präventive Strategien zur Vermeidung des akuten Nierenversagens beim Intensivpatienten
S. Herget-Rosenthal
Abstract
Intensiv- und Notfallbehandlung, Jahrgang 34, Nr. 4/2009, S. 186–194
Präventive Strategien zur Vermeidung des akuten Nierenversagens beim Intensivpatienten
S. Herget-Rosenthal1,2
1Klinik für Nephrologie, Universitätsklinikum Essen, Universität Duisburg-Essen, Essen, 2Medizinische Klinik, Rotes-Kreuz-Krankenhaus, Bremen
Das akute Nierenversagen (ANV) ist häufig in der Intensivmedizin und geht mit einer Verschlechterung der Prognose einher. Da therapeutische Ansätze für das ANV fehlen, kommt der Prävention eine große Bedeutung zu. Die Ursache des ANV bei Intensivpatienten ist meist multifaktoriell. Entscheidend ist die rasche Identifizierung aller vermeidbaren und modifizierbaren Risikofaktoren und nachfolgend die sofortigen und umfassenden präventiven Maßnahmen zur Korrektur dieser Risikofaktoren. Aktuelle Studienergebnisse weisen darauf hin, dass sich mit steigender Zahl der Risikofaktoren das ANV-Risiko erhöht, die Korrektur nicht nur einzelner, sondern aller vermeidbaren und modifizierbaren Risikofaktoren erforderlich ist und die Korrektur der Risikofaktoren im Sinne einer “early goal directed renal therapy” rasch erfolgen muss, um das ANV zu verhindern.Correspondence to:
PD Dr. med. S. Herget-Rosenthal
Medizinische Klinik
Rotes-Kreuz-Krankenhaus
St. Pauli-Deich 24
D–28199 Bremen
Email: herget-rosenthal.s@roteskreuzkrankenhaus.de
Akutes Nierenversagen und kardiorenales Syndrom
Nierenersatzverfahren: Indikationsstellung und Verfahrenswahl bei kritisch Kranken
M. Klingele, A. Lerner-Gräber und D. Fliser
Abstract
Intensiv- und Notfallbehandlung, Jahrgang 34, Nr. 4/2009, S. 195–199
Nierenersatzverfahren: Indikationsstellung und Verfahrenswahl bei kritisch Kranken
M. Klingele, A. Lerner-Gräber und D. Fliser
Klinik für Innere Medizin IV, Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg/Saar
Bei kritisch Kranken mit akutem Nierenversagen (ANV) ist der günstigste Zeitpunkt für den Beginn einer Nierenersatztherapie bislang nicht eindeutig geklärt. In der Literatur wird für verschiedene Patientenkollektive ein Überlebensvorteil bei frühzeitigem Beginn einer Nierenersatztherapie beschrieben, wohingegen eine eher abwartende Haltung bis zum Erreichen unumstößlicher Dialyse-Indikationskriterien bei bereits schwer kranken Patienten zu einer Verschlechterung der metabolischen Situation führt. Die Verfahrenswahl sollte sich vor allem nach der Verfügbarkeit und Erfahrung des Personals richten, da in kontrollierten Studien für kontinuierliche Verfahren kein Überlebensvorteil gegenüber intermittierenden Methoden gezeigt werden konnte. Für den Einsatz kontinuierlicher Verfahren spricht allerdings die günstigere hämodynamische Stabilität besonders bei kritisch Kranken. Die applizierte Dialysedosis sollte im Falle der kontinuierlichen veno-venösen Hämofiltration (CVVH) nicht unter 25 ml/kg/h angesetzt werden, und die intermittierender Hämodialyse (IHD) sollte mindestens 3-mal wöchentlich durchgeführt werden. Höhere Dosen hatten in kürzlich publizierten kontrollierten Studien keinen Überlebensvorteil gezeigt. Die Möglichkeit der regionalen Antikoagulation mittels Zitrat führt zu einer deutlichen Reduktion von Komplikationen im Vergleich zur Antikoagulation mit Heparin.Correspondence to:
Dr. med. M. Klingele
Klinik für Innere Medizin IV
Universitätsklinikum des Saarlandes
Kirrbergerstraße
D–66421 Homburg/Saar
Email: Matthias.Klingele@uniklinikum-saarland.de
Akutes Nierenversagen und kardiorenales Syndrom
Kardiorenaler “Cross talk” bei akuter Herzinsuffizienz – neue Therapieansätze?
H. Ebelt, M. Girndt, M. Gekle und K. Werdan
Abstract
Intensiv- und Notfallbehandlung, Jahrgang 34, Nr. 4/2009, S. 200–206
Kardiorenaler “Cross talk” bei akuter Herzinsuffizienz – neue Therapieansätze?
H. Ebelt2, M. Girndt1, M. Gekle3 und K. Werdan2
1Klinik und Poliklinik für Innere Medizin II, 2Klinik und Poliklinik für Innere Medizin III, und 3Julius-Bernstein-Institut für Physiologie, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Halle (Saale)
Der Begriff “kardiorenales Syndrom” (CRS) fasst eine Gruppe pathophysiologisch heterogener Krankheitsbilder zusammen, bei denen sowohl eine Störung der Herz- als auch der Nierenfunktion besteht. Beim CRS Typ I führt eine akut aufgetretene Herzinsuffizienz zur raschen Verschlechterung der Nierenfunktion – eine Situation, welche insbesondere (wenngleich nicht ausschließlich) bei Patienten mit relevanter Pumpfunktionsstörung des linken Ventrikels beobachtet wird und dann häufig den Übergang zur terminalen Herzinsuffizienz markiert. Klinisch imponiert bei diesen Patienten eine weitere Verschlechterung der Nierenfunktion unter der intensivierten Herzinsuffizienz-Therapie (Diuretika) bei gleichzeitig bestehender Diuretika-Resistenz. Die rechtzeitige Diagnosestellung bzw. -antizipation ist beim Vorliegen eines kardiorenalen Syndroms von herausragender Bedeutung für das weitere diagnostische und therapeutische Vorgehen; insbesondere die Vermeidung weiterer nephrotoxischer Begleitumstände ist zwingend erforderlich. Bislang existieren leider keine spezifischen evidenzbasierten Therapieempfehlungen zur Behandlung von Patienten mit kardiorenalem Syndrom. Wenngleich gegenwärtig zwar durchaus vielversprechende Daten einer relativ kleinen Studie zur kombinierten Gabe von hypertoner Kochsalzlösung und Schleifendiuretika vorliegen, haben die großen Multicenterstudien zum Einsatz des Vasopressin-Antagonisten Tolvaptan und jetzt auch des Adenosin-Antagonisten Rolophyllin für die Indikation “Herzinsuffizienz (und kardiorenales Syndrom)” leider enttäuscht. Es bleibt abzuwarten, ob sich für die klinisch noch nicht ausreichend getesteten alternativen Substanzen günstigere Ergebnisse finden lassen bzw. inwiefern sich aufgrund der teilweise noch ausstehenden detaillierten Studienanalysen zumindest für Patienten-Subgruppen eventuell eine Therapieindikation ergibt.Correspondence to:
Dr. med. H. Ebelt
Klinik und Poliklinik für Innere Medizin III
Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg
Ernst-Grube-Straße 40
D–06120 Halle (Saale)
Email: henning.ebelt@medizin.uni-halle.de
Mitteilung, Buchbesprechung
