Jahrgang 33, No. 4/2008(4. Quartal 2008)
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 Intensiv- und Notfallbehandlung
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Editorial
W.D. Paar, M. Bernhard, E. Martin, W. Hartl und K. Werdan
Abstract
W.D. Paar, M. Bernhard, E. Martin, W. Hartl und K. Werdan
Arzneimitteltherapie auf der Intensivstation: immer noch eine Herausforderung
Nierenersatztherapie beim kritisch Kranken. Soll man Antibiotika bei kontinuierlicher Hämofiltration anders dosieren?
D. Czock, F. Keller, W.D. Paar und F. Thalhammer
Abstract
D. Czock1, F. Keller2, W.D. Paar3 und F. Thalhammer4
1Abteilung Innere Medizin VI, Klinische Pharmakologie und Pharmakoepidemiologie, Universität Heidelberg, 2Abteilung Innere Medizin I, Sektion Nephrologie, Universitätsklinikum Ulm, 3Medizinische Abteilung, Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, Berlin, 4Klinische Abteilung für Infektionen und Tropenmedizin, Universitätsklinik für Innere Medizin I, Medizinische Universität Wien
Bei kritisch kranken Patienten mit Nierenversagen ist die Pharmakokinetik vieler Arzneimittel sowohl krankheitsbedingt als auch durch die Nierenersatztherapie verändert. Die Basis für eine adäquate Dosisanpassung ist die möglichst akkurate Schätzung der individuellen Pharmakokinetik. Die Grundlage für die Auswahl der Dosierungsregel sollte die Pharmakodynamik der Substanz sein. Im vorliegenden Artikel stellen wir eine neue Methode zur Herleitung von Pharmakokinetik-Parametern während kontinuierlicher Nierenersatztherapie vor, welche auf einer Interpolation von publizierten Parameterwerten beruht, und wenden diese bei 26 ausgewählten Antibiotika an. Aus den berechneten Arzneimittelspiegeln ergab sich, dass unter laufender Hämofiltration mit einem Ultrafiltratfluss von 2 l/h die Akkumulation der ausgewählten Antibiotika gemessen an den Spitzenspiegeln moderat ist. Eine Dosisanpassung mit der erweiterten Kunin-Regel erscheint bei schweren Infektionen adäquat. Bei schwersten Infektionen lässt sich für viele Antibiotika unter laufender Hämofiltration sogar eine unveränderte Dosierung rechtfertigen.Correspondence to:
PD Dr. med. D. Czock; Abteilung Innere Medizin VI, Klinische Pharmakologie und Pharmakoepidemiologie, Medizinische Klinik (Krehl-Klinik), Universität Heidelberg, Im Neuenheimer Feld 410, D–69120 Heidelberg
Email: david.czock@med.uni-heidelberg.de
Arzneimitteltherapie auf der Intensivstation: immer noch eine Herausforderung
Welchen Hb-Wert braucht der kritisch Kranke?
J. Langgartner, S. Siebig und M. Reng
Abstract
J. Langgartner1, S. Siebig1 und M. Reng2
1Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I, Klinikum der Universität Regensburg, 2Innere Medizin, Klinik Bogen
Das Vorliegen einer Anämie stellt bei kritisch kranken Patienten ein häufiges Problem dar. Die Ursachen der Anämie sind dabei vielfältig. In Folge der Anämie werden den Patienten häufig Erythrozytenkonzentrate in unterschiedlicher Menge transfundiert. Ziel der Anhebung des Hb-Wertes ist dabei meist, die Verbesserung der systemischen Gewebeoxygenierung durch die Verbesserung des Sauerstoffangebotes zu erreichen. Die Hb-Konzentration bzw. der Hämatokrit-Wert (Hkt), bei dessen Unterschreitung es zu kritischer Gewebehypoxie und dadurch zum Anstieg von Mortalität und Morbidität kommt, wird als kritische Hb-Konzentration bzw. kritischer Hkt-Wert bezeichnet. Bis heute gibt es noch keine überzeugenden Daten, die eine routinemäßige EK-Substitution beim anämischen, kreislaufstabilen Patienten abseits einer akuten Blutungssituation unterstützen würden. Die vorhandenen Daten zeigen lediglich, dass ein Hämoglobin-Wert von 7 – 9 g/dl von den meisten kritisch Kranken gut toleriert wird und legen nahe, dass der “Transfusionstrigger” bei etwa 7 g/dl liegen sollte. Dies gilt aber nicht für alle Patientengruppen, wie am Beispiel des akuten Koronarsyndroms gezeigt wird.Correspondence to:
Dr. med. J. Langgartner; Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I, Klinikum der Universität Regensburg, Franz-Josef-Straß-Allee 11, D–93042 Regensburg
Email: julia.langgartner@klinik.uni-regensburg.de
Brennpunkte der Notfallmedizin
Wer hat Angst vorm kleinen Mann? Grundlagen für die Behandlung von Kindernotfällen
J. Meyburg
Abstract
J. Meyburg
Abteilung Allgemeine Pädiatrie, Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Heidelberg
Durch die Vielfalt der möglichen Diagnosen, das weite Altersspektrum der Patienten mit den jeweiligen physiologischen und anatomischen Besonderheiten sowie den psychologischen, emotionalen und kommunikativen Besonderheiten stellen Kindernotfälle für den Notarzt eine besondere Herausforderung dar. Das Beherrschen grundlegender Arbeitstechniken – klinische Evaluation des Kindes, Venenzugänge, Atemwegsmanagement, Reanimation und Medikamentendosierung – ist eine wichtige Voraussetzung für erfolgreiche Einsätze bei Patienten im Kindesalter. Darüber hinaus empfiehlt sich eine Gliederung der häufig zu erwartenden Krankheitsbilder nach den vier grundlegenden Leitsymptomen “Atemnot”, “Bewusstseinsstörung”, “Krampfanfall” und “Schock”, um auch trotz der relativen Seltenheit dieser Notfallsituationen ein zielorientiertes und den Besonderheiten des Kindesalters angemessenes Handeln zu gewährleisten.Correspondence to:
Dr. med. J. Meyburg; Abteilung Allgemeine Pädiatrie, Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Heidelberg, Im Neuenheimer Feld 430, D–69120 Heidelberg
Brennpunkte der Notfallmedizin
Die intraossäre Punktion – Renaissance einer vergessenen Technik?
M. Bernhard, , B. Hossfeld, T. Brenner und M. Helm
Abstract
M. Bernhard1, 2, B. Hossfeld3, T. Brenner1 und M. Helm3
1Sektion Notfallmedizin, Klinik für Anaesthesiologie, Universitätsklinikum Heidelberg, 2DRF Luftrettung, Luftrettungszentrum “Christoph 53", Mannheim/Neuostheim, 3Abteilung für Anaesthesiologie und Intensivmedizin, Sektion Notfallmedizin, Luftrettungszentrum ”Christoph 22", Bundeswehrkrankenhaus Ulm
Die intraossäre Punktion ist mittlerweile ein fester Bestandteil im notfallmedizinischen Management sowohl pädiatrischer als auch erwachsener Notfallpatienten geworden. Internationale Leitlinien empfehlen die intraossäre Punktion in kritischen Notfallsituationen, in denen eine Venenpunktion unmöglich ist oder die Etablierung eines i.v.-Zuganges mit einer deutlichen zeitlichen Verzögerung einhergeht. Die intraossäre Punktion eignet sich dabei als eine einfache, sichere und schnelle Alternative in Situationen, bei denen dringlich ein Zugang zum venösen Gefäßsystem geschaffen werden muss. Eine absolute Kontraindikation besteht bei Frakturen nahe der Punktionsstelle am selben Röhrenknochen. Den klassischen Punktionsort für die intraossäre Punktion stellt die proximale Tibia dar. Mittlerweile stehen eine Vielzahl an intraossären Punktionskanülen zur Verfügung. Alle in der Notfallmedizin verwendeten Medikamente können nahezu uneingeschränkt intraossär appliziert werden. Die Anschlagzeit ist äquivalent zur peripher- und zentralvenösen Gabe. Wird die intraossäre Punktion korrekt durchgeführt, sind die assoziierten Komplikationen selten und die Vorteile der intraossären Punktionstechnik beim vital bedrohten Patienten dominieren.Correspondence to:
Dr. med. M. Bernhard; Sektion Notfallmedizin, Klinik für Anaesthesiologie, Universitätsklinikum Heidelberg, Im Neuenheimer Feld 110, D–69120 Heidelberg
Email: Michael.Bernhard@med.uni-heidelberg.de
Fortschritte in der Intensivmedizin
Fortschritte bei der Therapie des septischen Schocks
C. Torgersen, C.A. Schmittinger und M.W. Dünser
Abstract
C. Torgersen, C.A. Schmittinger und M.W. Dünser
Klinik für Anästhesie und Allgemeine Intensivmedizin, Medizinische Universität Innsbruck
Der septische Schock ist eine schwere und häufige Erkrankung mit einer kostenintensiven Behandlung. In dieser Übersichtsarbeit werden Therapiestrategien diskutiert, mit deren Hilfe in den letzten Jahren Fortschritte bei der septischen Schockbehandlung gemacht wurden bzw. von denen zukünftig Fortschritte erhofft werden können. Zur Verbesserung des Therapieergebnisses veröffentlichte die Surviving Sepsis Campaign 2008 aktualisierte Leitlinien. Allein die konsequente Umsetzung dieser Leitlinien mithilfe von Therapiestandards unter Minimierung von Zeitverlusten (“Early Goal-Directed Therapy”) kann die Sterblichkeit des Patienten im septischen Schock vermindern. Weitere Strategien bei der Behandlung des septischen Schockpatienten sind der rationelle Einsatz von Katecholaminen (z.B. durch Definition eines niedrigsten tolerierbaren arteriellen Blutdrucks) und kreislaufdepressiven Substanzen wie Analgetika und Sedativa (z.B. durch Verwendung von Sedationsskalen). Die Verwendung von Hydrokortison in Stressdosen (< 300 mg/d) scheint bei septischen Schockpatienten mit eskalierendem Katecholamin-Bedarf das Überleben verbessern zu können. Ebenso bestehen Hinweise, dass eine zusätzliche Vasopressin-Infusion die Herz-Kreislauf-Funktion im septischen Schock stabilisieren und bei ausgewählten Patienten die Sterblichkeit vermindern kann. Zur Reduktion des adrenergen Stresses auf das septische Herz könnten zukünftig b-Blocker in Kombination mit einem Phosphodiesterase-Hemmer beitragen. Diese Therapie erwies sich in ersten Studien als sicher und konnte die Hämodynamik verbessern. Weitere Erfolg versprechende Behandlungsstrategien, die allerdings noch durch große randomisiert-kontrollierte Studien untersucht werden müssen, sind die “High Volume”-Hämofiltration mit Ultrafiltrationsmengen > 70 ml/kg/h, die selektive Blockade der induzierbaren Stickstoffmonoxid(NO)-Synthase, pharmakologische Modulation der Mikrozirkulation sowie die Behandlung mit Statinen, die in retrospektiven Untersuchungen sowohl Inzidenz als auch Sterblichkeit der Sepsis reduzieren konnten.Correspondence to:
Dr. med. C. Torgersen; Klinik für Anästhesie und Allgemeine Intensivmedizin, Medizinische Universität Innsbruck, Anichstraße 35, A–6020 Innsbruck
Email: Christian.Torgersen@i-med.ac.at
