Jahrgang 33, No. 2/2008(2. Quartal 2008)
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 Intensiv- und Notfallbehandlung
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Akutes Koronarsyndrom III – Hospitalphase
Editorial
K. Werdan, M. Buerke und R. Prondzinsky
Abstract
K. Werdan, M. Buerke und R. Prondzinsky
Akutes Koronarsyndrom III – Hospitalphase
Aktuelle Konzepte zur Diagnostik und Akut-Therapie beim ST-Strecken-Hebungs-Infarkt (STEMI)
M. Buerke und R. Prondzinsky
Abstract
M. Buerke1 und R. Prondzinsky2
1Klinik und Poliklinik für Innere Medizin III, Universitätsklinikum Halle/Saale, 2Medizinische Klinik I, Carl-von-Basedow-Klinikum, Merseburg
Im vergangenen Jahr wurde ein Update der STEMI-Leitlinien zur Behandlung des akuten ST-Strecken-Hebungs-Infarktes von der American Heart Association und dem American College of Cardiology publiziert. Im Rahmen dieses Updates wurden einige Therapien neu bewertet. Insbesondere wurde in den Leitlinien die Bildung von Herzinfarktnetzen hervorgehoben, um die regionale Versorgung der Patienten mit ST-Strecken-Hebungs-Infarkt zu verbessern. Hier im Besonderen, um die Zeit bis zur Reperfusionstherapie zu verkürzen. Auch in der Bewertung der PCI und der thrombolytischen Therapie wurde die perkutane koronare Intervention favorisiert. Beim Einsatz von Clopidogrel zeigt sich eine deutliche Reduktion der Mortalität in Kombination mit thrombolytischer Therapie aber auch bei konservativer Behandlung des ST-Strecken-Hebungs-Infarktes. Eine raschere Aufsättigung kann mit 600 mg erfolgen im Vergleich zu 300 mg oral. Der Einsatz von intravenösen Beta-Blockern wurde relativiert, so dass eher zu oraler Therapie unter Überprüfung der Risikofaktoren geraten wird. Im Rahmen der antithrombotischen Therapie wurden drei Möglichkeiten für die Therapie favorisiert: unfraktioniertes Heparin, Enoxaparin und Fondaparinux. Aufgrund der gleichmäßigen Antikoagulation sind niedermolekulare Heparine wie Clexane in der Lage, auch bei Patienten mit ST-Strecken-Hebungs-Infarkt in Kombination mit thrombolytischer Therapie eine Reduktion der Mortalität zu erzielen. Dies wird durch eine leicht erhöhte Blutungsrate erkauft. Bei älteren Patienten muss daher auf die Bolusgabe von Enoxaparin verzichtet werden und eine niedrige Dosierung subkutan appliziert werden. Die Gabe des Pentasaccharids Fondaparinux beim ST-Strecken-Hebungs-Infarkt führte zu einer Reduktion von Tod, Myokardinfarkt im Vergleich zu Patienten, die unfraktioniertes Heparin erhalten haben. Im Gegensatz dazu zeigte sich bei Patienten, die interventionell versorgt wurden, kein Vorteil. Zusammenfassend kann gesagt werden, dass nach wie vor bei Patienten mit ST-Strecken-Hebungs-Infarkt gilt: “time is muscle”, so dass eine frühe und rasche Reperfusionstherapie angestrebt werden muss. Favorisiert wird in diesem Zusammenhang die PCI in Kombination mit antithrombotischer Therapie.
Correspondence to:
Prof. Dr. med. M. Buerke; Klinik und Poliklinik für Innere Medizin III, Universitätsklinikum Halle/Saale, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Ernst-Grube-Straße 40, D–06120 Halle/Saale
Email: michael.buerke@medizin.uni-halle.de
Akutes Koronarsyndrom III – Hospitalphase
Aktuelle Konzepte zur plasmatischen Gerinnungshemmung der instabilen Angina und des Nicht-ST-Strecken-Hebungs-Infarkts (NSTEMI)
Aktuelle Konzepte zur plasmatischen Gerinnungshemmung der instabilen Angina und des Nicht-ST-Strecken-Hebungs-Infarkts (NSTEMI)
Abstract
Aktuelle Konzepte zur plasmatischen Gerinnungshemmung der instabilen Angina und des Nicht-ST-Strecken-Hebungs-Infarkts (NSTEMI)
Klinik und Poliklinik für Innere Medizin III, Universitätsklinikum Halle/Saale
Bei Patienten mit instabiler Angina pectoris und Nicht-ST-Strecken-Hebungs-Infarkt werden sowohl Medikamente zur Plättchenhemmung als auch Substanzen zur plasmatischen Gerinnungsinhibierung eingesetzt. In den vergangenen Jahren erfolgte überwiegend der Einsatz von unfraktioniertem Heparin, welches antikoagulatorische Effekte über die Hemmung von Faktor-IXa, Faktor-Xa und Faktor-II vermittelt. Es hat sich allerdings gezeigt, dass mit unfraktioniertem Heparin trotz intensivem Monitoring mittels aPTT häufig über- oder unterdosiert wird. Durch den subkutanen Einsatz von niedermolekularen Heparinen und insbesondere Enoxaparin beim akuten Koronarsyndrom können die Nachteile des unfraktionierten Heparins ausgeglichen werden. Bei der subkutanen Gabe von Enoxaparin ist kein Gerinnungsmonitoring notwendig, die antikoagulatorischen Effekte sind gleichmäßig, und die gewichtsadaptierte Gabe ermöglicht eine vollständige therapeutische Antikoagulation. In der SYNERGY-Studie hat sich gezeigt, dass Enoxaparin dem Heparin gleichwertig ist. Weiterhin konnte gezeigt werden, dass die sogenannte Cross-over-Gabe (prästationär Heparin und stationär Enoxaparin oder prästationär Enoxaparin und dann zum Herzkatheter unfraktioniertes Heparin) zu deutlich mehr Blutungen führen kann, so dass die initial begonnene Antikoagulanzien-Behandlung auch bis zur Herzkatheteruntersuchung fortgesetzt werden muss. Die Wirksamkeit zweier neuer Substanzen (Bivalirudin bzw. Fondaparinux) zur Behandlung der instabilen Angina bzw. des Nicht-ST-Strecken-Hebungs-Infarktes wurde in den vergangenen Jahren in großen, weltweit durchgeführten Studien nachgewiesen. Fondaparinux hemmt über Antithrombin den Faktor-Xa. Das Pentasaccharid (5 Zuckermoleküle) Fondaparinux wird nach Bindung an das Antithrombin und Hemmung des Faktor-Xa wieder freigesetzt, kann erneut an Antithrombin binden und so weitere Faktor-Xa-Moleküle inhibieren. In der OASIS-5-Studie konnte für Fondaparinux in Bezug auf den ischämischen Endpunkt eine Gleichwertigkeit mit Enoxaparin nachgewiesen werden. Jedoch zeigte sich unter 2,5 mg subkutaner Gabe von Fondaparinux eine signifikante Reduktion der Blutungen nach 9 und 30 Tagen, was zu einer Letalitätsreduktion nach 30 Tagen und 6 Monaten führte. Bivalirudin, welches durch Modifikation aus dem Hirudin hergestellt wurde, ist ein reversibler Inhibitor des Faktor-II (Thrombin) und kann sogar fibringebundenes Thrombin inhibieren. Bivalirudin hat eine Halbwertszeit von wenigen Minuten. Im Rahmen der ACUITY-Studie wurde die alleinige Gabe von Bivalirudin mit der Gabe von Bivalirudin und GP-Antagonisten und der Gabe von unfraktioniertem Heparin/Enoxaparin + GP-IIb/IIIa-Rezeptorantagonisten verglichen. Es zeigte sich in Bezug auf die Reduktion der ischämischen Endpunkte “Tod, Myokardinfarkt und Revaskularisation” eine Gleichwertigkeit der drei Therapiegruppen. Allerdings fanden sich unter alleiniger Gabe von Bivalirudin signifikant weniger Blutungen als in den beiden anderen Gruppen. Somit hat sich in der vergangenen Zeit ein Paradigmenwechsel auch in der Beurteilung der Effektivität der antikoagulatorischen Therapie gezeigt. Eine weitere Reduktion ischämischer Endpunkte ist vermutlich durch eine gezielte Hemmung isolierter Faktoren in der Gerinnungskaskade nicht mehr möglich. Viel mehr wird derzeit die Wertigkeit auf die Beurteilung des Risiko-Nutzen-Profils der Substanzen gelegt. Gerade für Fondaparinux und Bivalirudin zeigt sich ein deutlicher Vorteil bei gleicher Reduktion der ischämischen Endpunkte aber niedrigeren Blutungsraten.Correspondence to:
Prof. Dr. med. M. Buerke; Klinik und Poliklinik für Innere Medizin III, Universitätsklinikum Halle/Saale, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Ernst-Grube-Straße 40, D–06120 Halle/Saale
Email: michael.buerke@medizin.uni-halle.de
Akutes Koronarsyndrom III – Hospitalphase
Akute Thrombozytopenie bei PCI-Patienten unter besonderer Berücksichtigung des akuten Koronarsyndroms
S.M. Said und R. Prondzinsky
Abstract
S.M. Said und R. Prondzinsky
Medizinische Klinik I, Kardiologie und Intensivmedizin, Carl-von-Basedow-Klinikum, Merseburg
Die Hemmung der Thrombozyten-Aktivierung an der geschädigten Koronarplaque ist das Ziel der therapeutischen Strategien bei der Behandlung des akuten Koronarsyndroms. Diese senkt die mit dem Nicht-ST-Hebungs-Infarkt (NSTEMI), aber auch die mit der therapeutisch durchgeführten perkutanen Koronarintervention (PCI) assoziierten ischämischen Komplikationen. Unter dieser Antiaggregationstherapie kann aber auch eine akute Thrombozytopenie als ernsthafte Komplikation auftreten. Unerwünschte Ereignisse lassen sich bei einer korrekten Verfahrensweise vermeiden. Ein gezieltes labordiagnostisches Vorgehen soll zwischen einer Heparin-induzierten bzw. Glykoprotein-IIb/IIIa-Inhibitoren-induzierten Thrombozytopenie und einer Pseudothrombozytopenie differenzieren. Wir wollen in diesem Beitrag anhand eines von uns entwickelten Leitfadens die Möglichkeiten für das klinische Management dieser Komplikation zusammenfassen.Correspondence to:
Dr. Dr. med. S.M. Said; Dr. med. R. Prondzinsky
Medizinische Klinik I; Kardiologie und Intensivmedizin, Carl-von-Basedow-Klinikum, Weiße Mauer 52, D–06217 Merseburg
Email: r.prondzinsky@klinikum-merseburg.de
Akutes Koronarsyndrom III – Hospitalphase
Akutes Koronarsyndrom mit Kreislaufinstabilität bei kardiogenem Schock
R. Prondzinsky, S.M. Said und M. Buerke
Abstract
R. Prondzinsky1, S.M. Said1 und M. Buerke2
1Medizinische Klinik I, Carl-von-Basedow-Klinikum, Merseburg, 2Klinik und Poliklinik für Innere Medizin III, Universitätsklinikum Halle/Saale, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg
Während in den vergangenen Jahren die dokumentierte Infarktsterblichkeit seit der Einführung der Intensivüberwachung, der Thrombolyse, effektiver antithrombotischer Therapien sowie der PCI von ca. 30% um 1960 auf zwischenzeitlich 6 – 7% im Rahmen großer multizentrischer Studien deutlich reduziert werden konnte, ist die historisch zwischen 50 – 80% angesiedelte Sterblichkeit bei kardiogenem Schock infolge eines akuten Myokardinfarkts trotz moderner Therapiemaßnahmen nicht entscheidend abgesenkt worden. Unverändert stellt das myokardiale Pumpversagen mit nachfolgendem kardiogenem Schock und daraus resultierendem Multi-Organ-Dysfunktions-Syndrom (MODS) die Hauptursache der Infarktsterblichkeit im Krankenhaus dar. Die frühestmögliche Revaskularisation, bevorzugt mittels perkutaner Koronarintervention (PCI) oder – unter besonderen Umständen – gegebenenfalls mittels frühzeitiger prähospitaler Thrombolyse, stellt heute die beste Voraussetzung für eine Senkung der hohen Sterblichkeit dar. Vor dem Hintergrund der kausalen Revaskularisationstherapie kommt der frühzeitigen prähospitalen Diagnosestellung mittels 12-Ableitungs-EKG eine herausragende Bedeutung zu. In diesem Zusammenhang sind lokale bzw. regionale Herzinfarkt-Netzwerke erforderlich, innerhalb derer der Patient – möglichst mit entsprechender Voranmeldung – ohne weitere organisatorisch verursachte Zeitverzögerungen der bereits alarmierten und aktivierten Herzkatheterbereitschaft zur notfallmäßigen Katheterdiagnostik und -therapie zugeführt werden kann. Neben den Reperfusionsmaßnahmen kommt dem kontinuierlichen Monitoring – nicht invasiv im Rahmen der Prähospitalphase bis hin zum invasiven hämodynamischen Monitoring auf der Intensivstation – eine sehr große Bedeutung zu. Nach wie vor stellt die Katecholamin-Therapie im infarktbedingten kardiogenen Schock eine besondere Herausforderung dar, die nur unter invasivem hämodynamischem Monitoring (PAK, PiCCO) erfolgen sollte, da sie mit erheblichen proarrhythmogenen und proinflammatorischen Effekten sowie relevanten Beeinträchtigungen der Mikrozirkulation verbunden ist. Supportive Behandlungskonzepte wie intraaortale Ballongegenpulsation (IABP), der neu eingeführte – in Deutschland jedoch weiterhin noch nicht zugelassene – Kalzium-Sensitizer Levosimendan, als auch das Konzept der kontrollierten Hypothermie (“Cooling”) stellen wichtige Optionen in der Therapieerweiterung dar, obgleich deren jeweiliger Stellenwert im Hinblick auf Organprotektion oder gar Überlebensvorteil gegenwärtig unverändert in der Diskussion ist. Im Hinblick auf die anhaltend sehr ungünstige Prognose des kardiogenen Schocks erscheint die frühzeitige Identifikation des schockgefährdeten “Hoch-Risiko-Infarkt-Patienten” mittels entsprechender Biomarker (Troponin, BNP, Nt-proBNP, IL-6) wie auch entsprechender Score-Systeme von besonderer Bedeutung, um hier bereits sehr frühzeitig entsprechenden Organdysfunktionen entgegenzusteuern bzw. erforderliche Therapieeskalationen bis hin zum Assist-System ins therapeutische Kalkül einzubeziehen. Mechanische Infarktkomplikationen wie Ventrikelseptumdefekt (VSD), Ruptur der freien Wand oder eine hochgradige Mitralinsuffizienz als auch mögliche “besondere Infarktlokalisationen” wie der Rechtsherzinfarkt, verdienen eine besondere Aufmerksamkeit. Darüber hinaus gelten alle akzeptierten Konzepte der Intensivmedizin zur Prophylaxe bzw. Behandlung von Organkomplikationen, wie unter anderem die Vermeidung einer Hyperglykämie als auch die 45º-Oberkörper-Hochlagerung zur Aspirationsprophylaxe. Eine Neubewertung des kardiogenen Schocks ist im Hinblick auf die erkennbare Verbindung zur Sepsis über die systemische Inflammationsreaktion erforderlich. Ob dieses SIRS vorrangig durch die Aktivierung endothelialer Gefäß- und korpuskulärer Blutzelloberflächen erfolgt bzw. in welchem Umfang hier eine sekundäre bakterielle gastrointestinale Translokation eine Rolle spielt, ist gegenwärtig nicht abschließend geklärt. Möglicherweise lassen sich im Hinblick auf die pathophysiologische Nähe zur Sepsis zukünftig auch vergleichbare Konzepte zur Prävention bzw. Behandlung des Organversagens ableiten (siehe auch Intensiv- und Notfallbehandlung 4/2007 [46]). Die wesentlichen Behandlungsziele sind die möglichst rasche Wiedereröffnung des verschlossenen Infarktgefäßes, die Stabilisierung des Kreislaufs und die Gewährleistung einer adäquaten Oxygenierung zur Sicherstellung einer ausreichenden Perfusion und Sauerstoffversorgung der vitalen Organe, die Prophylaxe bzw. supportive Behandlung des schockbedingten Multi-Organ-Dysfunktions-Syndroms (MODS) sowie eine patientengerechte Nachsorge nach Verlegung des Schockpatienten von der Intensivstation.Correspondence to:
Dr. med. R. Prondzinsky; Medizinische Klinik I, Carl-von-Basedow-Klinikum, Weiße Mauer 52, D–06217 Merseburg
Email: r.prondzinsky@klinikum-merseburg.de
