Jahrgang 29, No. 4/2004(4. Quartal 2004)
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 Intensiv- und Notfallbehandlung
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Themenheft: Aspekte der Qualitätssicherung in der Intensivmedizin
Editorial: Aspekte der Qualitätssicherung in der Intensivmedizin
U. Janssens
Abstract
U. Janssens
Die Intensivmedizin sieht sich derzeit vor besondere Herausforderungen gestellt: Das demographische Profil der Patienten verändert sich dramatisch. Die Patienten werden immer älter und weisen dabei deutlich höhere Komorbiditäten und hier insbesondere kardiovaskuläre Erkrankungen auf. Vor diesem Hintergrund wird die Nachfrage nach Intensiv-Behandlungsplätzen deutlich zunehmen, und es wird zu einer weiteren Belastung finanzieller Ressourcen im Gesundheitssystem kommen [2]. Gleichzeitig wird der Ruf nach qualitativ hochwertiger Medizin immer lauter. Diese von Krankenkassen, Patienten, Verwaltungen und Politik erhobenen Qualitätsansprüche sind jedoch vor dem Hintergrund der existierenden ökonomischen Zwänge kaum noch oder nur schwer realisierbar. Das Gesundheitssystem investiert in der Tat viel Geld in die Intensivmedizin, valide Zahlen aus deutschen Krankenhäusern liegen jedoch kaum vor. Amerikanische Daten belegen jedoch, daß Intensivbetten etwa 8% aller Krankenhausbetten ausmachen, jedoch 28% aller Kosten verursachen [1, 2].
Aufgabe des hier vorliegenden Themenheftes ist es, die Intensivmedizin unter dem Aspekt der Qualitätssicherung zu beleuchten. Namhafte und kompetente Autoren konnten für diese schwierige Thematik gewonnen werden.
Seit über 20 Jahren verfügen wir über ausreichend validierte Meßinstrumente, die Ergebnisqualität unserer intensivmedizinischen Behandlung zu überprüfen. Dabei müssen wir immer mehr unseren Blick auch auf die Überprüfung der ablaufenden Prozesse richten. Struktur-, Prozeß-, und Ergebnisqualität sind die elementaren Komponenten des Qualitätszirkels (Beitrag Waydhas).
Überlebt der Patient die intensivmedizinische Behandlung, ist eine Heilung oder ein Ende des Krankenhausaufenthaltes lange noch nicht in Sicht. Für den Patienten und seine Angehörigen stehen gerade die Fragen der Lebensqualität ganz im Zentrum des Interesses. Diese Zeit nach der Intensivbehandlung ist für den Intensivmediziner in der Regel eine “black box”. Erfreulicherweise hat sich die Ergebnisforschung der letzten Jahre diesem Thema zugewandt; wir wissen jetzt sehr viel mehr über das “Leben nach der Intensivmedizin” und müssen die Durchsetzung unserer Therapieziele auch an Fragen der Lebensqualität orientieren (Beitrag Wehler, Strauß und Hahn).
Der analytisch nach innen gerichtete Blick mit Überprüfung der Leistungsfähigkeit einer Intensivstation ohne externe Validierung ist sinnlos und unbrauchbar. Ohne genaue und vor allem kritische Kenntnis der verfügbaren Instrumente zur Ergebniskontrolle ist ein “Benchmarking” nicht durchführbar. Vergleiche auf regionaler, nationaler und sogar internationaler Ebene sind dringend notwendig, derzeit in Deutschland aber nur bedingt und in unzureichendem Umfang durchführbar (Beitrag Graf).
Die rasch voranschreitende Umsetzung des Fallpauschalengesetzes mit der DRG-basierten Vergütung verschärft die Problematik insgesamt erheblich. Neben den beträchtlichen organisatorischen Unsicherheiten bleibt die Finanzierbarkeit der Intensivmedizin weiterhin eine Kernfrage. Auch hier kann nur eine in der Sache kompetent geführte Diskussion den Weg aus dieser vermeintlichen Sackgasse weisen. Der Arzt und Intensivmediziner muß unbedingt die Führung der Debatte übernehmen und im Diskurs mit Verwaltungen, Kostenträgern und Politikern die Position einnehmen, die ihm als Endverantwortlichen in der Intensivmedizin zusteht (Beitrag Burchardi).
Somit findet der Leser in diesem Themenheft “Qualitätssicherung in der Intensivmedizin” hochinteressante und vor allem aktuelle Bezüge zu seiner täglichen Arbeit wieder. Als Gastherausgeber möchte ich mich bei den Autoren für Ihre Arbeit bedanken.
Uwe Janssens, Mergentheim
Literatur
[1]
Bernard G.R., J.L. Vincent, P.F. Laterre, S.P. LaRosa, J.F. Dhainaut, A. Lopez-Rodriguez, J.S. Steingrub, G.E. Garber, J.D. Helterbrand, E.W. Ely, C.J. Fisher Jr.: Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N. Engl. J. Med. 344, 699-709 (2001).
[2]
Boldt J.: Können wir uns die Fortschritte der Intensivmedizin noch leisten? Ein Plädoyer für eine offene Debatte. Dtsch. Med. Wochenschr. 129, 36-40 (2004).Correspondence to:
PD Dr. med. U. Janssens
Innere Medizin 1
Caritas Krankenhaus
Uhlandstraße 7
D–97980 Bad Mergentheim
Email: uwe.janssens@ckbm.de
Themenheft: Aspekte der Qualitätssicherung in der Intensivmedizin
Instrumente zur Erfassung der Prozeß- und Ergebnisqualität
Ch. Waydhas
Abstract
Ch. Waydhas
Klinik für Unfallchirurgie, Universitätsklinikum Essen
Die Qualität intensivmedizinischer Behandlung kann nur in einer Gesamtschau von Struktur-, Prozeß- und Ergebnisqualität erfolgen. Ohne Kenntnis von Strukturen und Prozessen ist eine Bewertung von Ergebnissen nicht sinnvoll möglich. Basis für jegliche Analyse sind ein klar definiertes Ziel, klar definierte Parameter, die erfaßt werden sollen, eine vollständige und korrekte Dokumentation, sowie ein Vergleich der eigenen Daten und Ergebnisse mit einem externen Standard. In Deutschland steht für diesen externen Vergleich das Nationale Register zur Qualitätssicherung in der Intensivmedizin der DIVI zur Verfügung. Entscheidend für die Sicherung und Verbesserung der Qualität ist die Etablierung eines Qualitätszirkels unter Beteiligung aller verantwortlichen Personengruppen und Abteilungen, in dem die eigenen Ergebnisse unter Würdigung des externen Vergleichs bewertet, Probleme identifiziert, mögliche Lösungen entwickelt und implementiert sowie deren Auswirkungen auf Prozeß und Ergebnis reevaluiert werden.Correspondence to:
Prof. Dr. med. Ch. Waydhas
Klinik für Unfallchirurgie
Universitätsklinikum Essen
Hufelandstraße 55
D–45147 Essen
Email: christian.waydhas@uni-essen.de
Themenheft: Aspekte der Qualitätssicherung in der Intensivmedizin
Weiterleben nach dem Überleben – körperliche, neuropsycho-logische und soziale Folgen intensivmedizinischer Behandlung
M. Wehler, R. Strauß und E.G. Hahn
Abstract
M. Wehler, R. Strauß und E.G. Hahn
Medizinische Klinik I mit Poliklinik , Universitätsklinikum Erlangen
Das Leben ehemaliger Intensivpatienten wird von vielen verschiedenen Faktoren beeinflußt. Im Rahmen dieser Übersicht werden einige wesentliche Aspekte der Morbidität von ehemaligen Intensivpatienten, aber auch methodische Schwierigkeiten der Forschung auf diesem Gebiet dargestellt. Ursachen für die reduzierte körperliche Leistungsfähigkeit und neuropsychologische Konsequenzen intensivmedizinischer Behandlung, wie kognitive Defizite, Depression und posttraumatisches Streßsyndrom, werden beschrieben. Ein weiteres Kapitel beschäftigt sich mit den sozioökonomischen Belastungen von Patienten und ihren Angehörigen. Während die strukturiert erfaßte gesundheitsbezogene Lebensqualität als klinischer Endpunkt der Ergebnisqualität intensivmedizinischer Leistungen zunehmend an Bedeutung gewinnt, gehen andere Forschungsansätze mehr auf den Lebenswunsch ehemaliger Intensivpatienten in ihrem jeweiligen Gesundheitszustand ein. Bisherige Nachsorgestudien haben zum überwiegenden Teil die Probleme ehemaliger Intensivpatienten rein deskriptiv erfaßt. Ein zukünftiger Schwerpunkt der klinischen Forschung sollte in der Aufdeckung kausaler Beziehungen zwischen intensivmedizinischer Behandlung und nachintensivstationärer Morbidität liegen. Hierdurch könnte die Qualität des Überlebens nachhaltig verbessert werden.Correspondence to:
PD Dr. med. M. Wehler
Medizinische Klinik I mit Poliklinik
Universitätsklinikum Erlangen
Ulmenweg 18
D–91054 Erlangen
Email: markus.wehler@med1.imed.uni-erlangen.de
Themenheft: Aspekte der Qualitätssicherung in der Intensivmedizin
Benchmarking in der Intensivmedizin – unverzichtbar oder überflüssig?
J. Graf
Abstract
J. Graf
Medizinische Klinik I, Universitätsklinikum Aachen
Medizinische Behandlungsergebnisse inklusive der Lebensqualität der Patienten stellen die ultimative Beurteilungsebene für die Wirksamkeit und Qualität der intensivmedizinischen Patientenversorgung dar. Trotz der mittlerweile ubiquitär zur Verfügung stehenden Instrumente zur Erfassung der Ergebnisqualität stellt eine strukturierte Datenerhebung im Klinikalltag in Deutschland aber immer noch die Ausnahme dar. Ohne eine strukturierte Erfassung der Behandlungsergebnisse und der zugrundeliegenden Strukturen und Prozesse ist die Analyse der Ergebnisqualität nicht möglich. Die Kenntnis der eigenen Ergebnisqualität wiederum ist unabdingbar, wenn qualitätsverbessernde Maßnahmen ergriffen werden sollen. Es gilt zukünftig, geeignete Bewertungsinstrumente im klinischen Alltag deutscher Intensivstationen zu etablieren, damit objektive Leistungsvergleiche unter Berücksichtigung der jeweiligen Patientenpopulation möglich werden. Solche Leistungsvergleiche – benchmarking – sind die Grundlage für jegliche Initiative zur kontinuierlichen Qualitätsverbesserung der deutschen Intensivmedizin.Correspondence to:
Dr. med. J. Graf
Medizinische Klinik I
Universitätsklinikum Aachen
Pauwelsstraße 30
D–52074 Aachen
Email: jgraf@ukaachen.de
Themenheft: Aspekte der Qualitätssicherung in der Intensivmedizin
DRG und Intensivmedizin: Bedrohung oder Chance?
H. Burchardi
Abstract
H. Burchardi
Zentrum Anaesthesiologie, Rettungs- und Intensivmedizin, Klinikum der Universität Göttingen
Fallpauschalen- oder DRG- (“diagnose-related-group”)-Systeme werden in zahlreichen Ländern eingesetzt, um die stationäre Behandlung leistungsbezogen, aber pauschaliert zu vergüten. In Deutschland stehen die G-DRG unmittelbar vor ihrer Einführung; damit wird das Vergütungssystem stationärer Behandlung fundamental modifiziert. Trotz der Übernahme der Erfahrungen anderer Länder (insbesondere in Australien) geht man in Deutschland den bislang nirgendwo realisierten Weg einer 100%igen Vergütung der stationären Leistungen ohne weitere Zusatzfinanzierung. Das stellt höchste Anforderungen an die sachgerechte Abbildung der Leistungen – Anforderungen, die praktisch nicht realisierbar sind. Daher sind Befürchtungen und Bedenken groß. Das Konzept einer sachgerechten Vergütung durch Fallpauschalen geht nur dann auf, wenn es innerhalb der einzelnen DRGs keine ungewünschte Risikoselektion gibt. Es ist aber zu befürchten, daß hohe Vorhaltungskosten der Universitätskliniken und der Krankenhäuser der Maximalversorgung den Wettbewerb verzerren. Das gilt insbesondere auch für die kostenträchtige Intensivbehandlung. Sofern eine aufwendige Intensivbehandlung in diesen Häusern zu erheblichen finanziellen Defiziten führt, wird dort die Übernahme von schwerkranken Patienten (etwa nach Komplikationen) aus anderen Häusern kritisch erschwert. Es droht ein Versorgungsnotstand für kritisch Kranke oder/und ein Einbruch der erforderlichen Versorgungsqualität. Die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) hat Qualitätskriterien für eine hochwertige Intensivmedizin formuliert und entsprechende Vorschläge für eine leistungsgerechte Vergütung der komplexen Intensivbehandlung gemacht. Es ist zu hoffen, daß diese Vorschläge von den Entscheidungsgremien angenommen werden, damit die potentiellen Vorteile des neuen Fallpauschalensystems zum Tragen kommen und das System nicht durch “Konstruktionsfehler” die bislang hohe Qualität der stationären Versorgung in Deutschland beschneidet.Correspondence to:
Prof. Dr. med. H. Burchardi
Generalsekretär der DIVI
Am Weinberge 18
D–37120 Bovenden
Email: hburcha@gwdg.de
