Jahrgang 29, No. 3/2004(3. Quartal 2004)
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 Intensiv- und Notfallbehandlung
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Themenheft: Notfallmedizin II*
Editorial: Themenheft Notfallmedizin II
P. Sefrin und K. Werdan
Abstract
P. Sefrin und K. Werdan
Die Notfallmedizin ist ein interdisziplinärer Bereich mit vielen Facetten. Sie betrifft bei vital gefährdeten Patienten sowohl breit gefächerte Kenntnisse differenter Erkrankungen und Schädigungen als auch die Beherrschung spezieller Techniken. Ein Themenheft “Notfallmedizin” kann deshalb nur entweder ein kleines Teilgebiet umfassend abhandeln oder aber mehrere, attraktive Einzelthemen “mosaikartig” herausgreifen und vertiefen. Mit dem vorliegenden Themenheft “Notfallmedizin II” sind wir den zweiten Weg gegangen und haben versucht, aktuelle Aspekte der präklinischen und der klinischen Notfallmedizin zu bündeln:
Die Reanimationssituation ist die notfallmedizinische Herausforderung schlechthin – der “worst case” für jeden Arzt – mit leider noch immer sehr unbefriedigenden Kurz- und Langzeiterfolgen. Wir wissen, daß vor allem bei Kammerflimmern als Ursache des Herz-Kreislaufstillstandes die ersten vier bis fünf Minuten entscheiden: gelingt es, in dieser Zeit eine Kardioversion mittels Defibrillation zu erreichen, so hat der Patient gute Überlebenschancen. Verstreicht die Zeit ungenützt, so kann zwar in manchen Fällen initial eine hämodynamische Stabilisierung wiederhergestellt werden, die Langzeitprognose bleibt jedoch dennoch sehr ungünstig. Große Hoffnungen werden diesbezüglich auf die Frühdefibrillation mittels semiautomatischer Defibrillatoren durch ersteintreffendes nichtärztliches Rettungspersonal und Laien gesetzt (“Laiendefibrillation”). Erste positive Ergebnisse sind bisher beim Einsatz auf großen Flughäfen mit einer hohen Menschendichte und dementsprechend auch zahlreichen Risi- kopersonen für den plötzlichen Herztod berichtet worden. Wie sieht es aber unter Feldbedingungen aus? Das Bayerische Staatsministerium des Inneren hat in einem mutigen Schritt die Frühdefibrillation im Rettungsdienst verordnet. Der Beitrag von Estner, William und Wilhelm schildert beispielhaft für den Landkreis Dachau die prospektive Erfassung aller 269, im Zeitraum 2000 – 2003 präklinisch reanimierten Patienten unter Einbeziehung der Frühdefibrillation durch Rettungssanitäter und -assistenten. Die Ergebnisse – wenn auch im Therapieerfolg ernüchternd – sind durch ihre prospektive und flächendeckende Erhebung eines gut funktionierenden notfallmedizinischen Einsatzgebietes beispielgebend und zukunftsweisend; sie zeigen auf, was bei den derzeitigen Einsatzmöglichkeiten medizinisch erwartet werden kann und was nicht.
Schnittstelle von präklinischer und klinischer Notfallmedizin ist die interdisziplinäre Notaufnahme. Sehr häufig müssen hier große logistische Probleme hinsichtlich Handlungs-Algorithmen, Interdisziplinarität sowie Auswahl geeigneter, aussagekräftiger und rasch verfügbarer diagnostischer Maßnahmen getroffen werden. Der Beitrag von Keil, Sefrin, Kuhnigk und Roewer hat für die Notfallpatientengruppe Polytraumatisierter die Behandlungsabläufe in der Zentralen Notaufnahme des Universitätsklinikums Würzburg analysiert. Für 100 Patienten wurde der gesamte zeitliche und logistische Ablauf der Versorgung – beginnend vom Zeitpunkt der Einlieferung bis zur operativen Versorgung bzw. Verlegung des Patienten auf eine Intensivstation – erfaßt. Ableiten lassen sich aus solchen Erhebungen die so wichtigen standardisierten Protokolle für einen systematischen Behandlungsablauf bei polytraumatisierten Patienten, mit Mindestanforderungen sowohl in personeller und logistischer Hinsicht als auch im zeitlichen Ablauf. Lohn dafür ist eine verbesserte und optimierte notfallmedizinische Betreuung polytraumatisierter Patienten.
Die Tätigkeit in einer interdiziplinären Notaufnahme ist schon schwierig genug, muß doch in kürzester Zeit und mit beschränkten diagnostischen Mitteln die Gefährdung des Notfallpatienten abgeschätzt, möglichst die richtige (Verdachts-)Diagnose gestellt und – falls erforderlich – rasch die richtige Behandlung initiiert werden. Bereitet dies selbst bei häufigen Erkrankungen schon Schwierigkeiten, so ist dies bei seltenen Krankheitsbildern in der Notaufnahme meist noch viel schwieriger. Aus diesem Grunde haben die Mitarbeiter von PD Dr. Kleber (Tsegai et al.) das endemische Auftreten der durch Hantaviren hervorgerufenen Nephritis epidemica in der Ostalbregion anhand von 12 Patienten beschrieben, welche sie von Januar bis August 2002 in der Zentralen Notaufnahme des Ostalbklinikums Aalen betreut haben. Wieviele dieser Patienten verlassen wohl jährlich in Deutschland das Krankenhaus ohne ihre Diagnose? Lesen Sie diesen Artikel, und die Diagnose bleibt für die nächsten Jahre auf Ihrer Notaufnahmestation präsent!
Der intraossäre Zugang findet sich zwar als möglicher Zugangsweg in jedem Notfallmedizin-Lehrbuch, aber welche(r) unserer LeserInnen hat ihn selbst schon einmal im Notfall beim erwachsenen Patienten – z.B. im Kreislaufschock – praktiziert? In dem Beitrag von Fiedler und Sefrin findet der Interessierte alle wichtigen Informationen zur Praktikabilität, Durchführung, Sicherheit und Indikationsstellung. Die Autoren überzeugen mit ihrer Aussage, daß der intraossäre Zugang eine praktikable Methode und eine Bereicherung des notärztlichen Instrumentariums des Rettungswesens darstellt. Der intraossäre Zugang ermöglicht es auch dem weniger geübten Personal, bei vital gefährdeten Patienten aufgrund der hohen Anwendungssicherheit schnell und mit vertretbarem Risiko einen Zugang zu legen. Die Anwender des beschriebenen Schußgerätes sollten allerdings sehr sorgfältig auf den farblich nicht besonders abgehobenen Pfeil auf dem Gerät achten; mehr wird an dieser Stelle nicht verraten!
Auch die perioperative Phase ist letzlich eine notfallmedizinische Angelegenheit. Heinroth und Koautoren haben bei 102 perioperativen Patienten den prognostischen Stellenwert der in der Kardiologie häufig als Risikomarker für plötzliche Herztodesfälle angewandten Herzfrequenzvariabilität (HRV) untersucht. Die Untersuchungen belegen eine deutliche, mit dem Schweregrad der Erkrankung und dem Lebensalter korrelierende autonome Dysfunktion. Bei Patienten mit perioperativer Betablockermedikation war die autonome Dysfunktion weniger ausgeprägt als bei den Patienten ohne. Vielleicht geht ja die günstige perioperative Wirkung der Betablockade bei kardiovaskulären Risikopatienten nicht nur auf die myokardiale Sauerstoffeinsparung infolge der Frequenzsenkung zurück? Möglicherweise trägt ein durch Betablocker stabilisiertes autonomes Nervensystem ebenfalls nicht unerheblich dazu bei?
Liebe Leserinnen und Leser, Notfallmedizin ist ein großes, “unerschöpfliches” Gebiet! Die Artikel dieses Themenheftes zeigen, wieviele Schattierungen diese Notfallmedizin hat und wie viele KollegInnen ganz unterschiedlicher Fachrichtungen von ihr profitieren können.
Viel Freude beim Lesen wünschen Ihnen
P. Sefrin, Würzburg und
K. Werdan, Halle (Saale)Correspondence to:
Prof. Dr. med. P. Sefrin
Leiter der Sektion präklinische Notfallmedizin
Zentrum Operative Medizin
Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie der Universität Würzburg
Oberdürrbacher Straße 6
D–97080 Würzburg
Prof. Dr. K. Werdan
Universitätsklinik und Poliklinik für Innere Medizin III
Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg
Ernst-Grube-Straße 40
D-06097 Halle/Saale
Email: sefrin_p@klinik.uni-wuerzburg.de
karl.werdan@medizin.uni-halle.de
Themenheft: Notfallmedizin II*
30-Tages-Letalität präklinischer Reanimationen in einem umschriebenen Rettungsdienstbereich – Reanimationen im Landkreis Dachau
H.L. Estner, F. William, und K. Wilhelm
Abstract
H.L. Estner1,3, F. William2,3 und K. Wilhelm3
1Deutsches Herzzentrum München, 2Klinikum Dachau,Amperkliniken AG, 3Förderverein Rettungsdienst Dachau e.V.
Hintergrund: Der plötzliche Herztod ist eine der häufigsten Todesursachen. Viel Zeit, Geld und Personal werden investiert, um Standards der Herz-Lungen-Wiederbelebung zu sichern und umzusetzen. Letalitätsdaten im Sinne einer nachprüfbaren Qualitätssicherung sind bisher noch nicht erfaßt worden. Methoden: Prospektive Erfassung aller präklinischen Reanimationen im Landkreis Dachau. Auswertung der Daten hinsichtlich der 30-Tages-Letalität. Ergebnisse: Von 269 präklinisch reanimierten Patienten (Zeitraum 2000 – 2003) wurden 40% (n = 106) primär erfolgreich ins Krankenhaus transportiert; 21% (n = 57) verstarben innerhalb von 24 Stunden; 10% (n = 26) überlebten 30 Tage post reanimationem, dies entspricht einer 30-Tages-Letalität von 90%. Als unabhängige Prädiktoren für das Überleben wurde Kammerflimmern im Initial-EKG und beobachteter Herz-Kreislaufstillstand ermittelt. Schlußfolgerung: Mit dieser Studie wird eine Datengrundlage geschaffen, die es ermöglicht, kommende Neuerungen zur Verbesserung des Überlebens präklinischer Reanimationen am Kriterium der Letalität im untersuchten Rettungsdienstbereich zu überprüfen.Correspondence to:
Dr. med. K. Wilhelm
Förderverein Rettungsdienst
Dachauer Land e.V.
Münchner Straße 64
D-85221 Dachau
Heidi Estner
Deutsches Herzzentrum
Lazarettstraße 36
D-80636 München
Email: estner@dhm.mtu.de
Themenheft: Notfallmedizin II*
Zeitmanagement und Logistik bei der Versorgung polytraumatisierter Patienten
Th. Keil, P. Sefrin, H. Kuhnigk und N. Roewer
Abstract
Th. Keil, P. Sefrin, H. Kuhnigk und N. Roewer
Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie/Sektion für präklinische Notfallmedizin, Universitätsklinikum Würzburg
Es gibt zahlreiche standardisierte Protokolle für einen systematischen Behandlungsablauf bei polytraumatisierten Patienten. Darin werden Mindestanforderungen sowohl in personeller und logistischer Hinsicht als auch im zeitlichen Ablauf postuliert. Ziel der Untersuchung war es, den Versorgungsablauf in seiner logistischen und zeitlichen Abfolge zu evaluieren, um entstehende Verzögerungen im Behandlungsablauf zu erkennen und zu analysieren. In die prospektive Untersuchung wurden über einen Zeitraum von drei Jahren 100 Patienten einbezogen, die in die Zentrale Notaufnahme (ZNA) der Universität Würzburg eingeliefert wurden. Es wurde der gesamte zeitliche und logistische Ablauf der Versorgung eines Patienten zwischen dem Zeitpunkt der Einlieferung und der operativen Versorgung bzw. Verlegung des Patienten auf eine Intensivstation erfaßt. Die nach dem Injury Severity Score (ISS) klassifizierten Patienten hatten einen durchschnittlichen Score von 20,52 Punkten. Die erhobenen Daten zeigen, daß im Durchschnitt die Behandlungsdauer 69 Minuten für einen Patienten betrug. Verzögerungen ergaben sich durch Schwierigkeiten von logistischen Abläufen bei der Diagnostik und der endgültigen Bereitstellung eines OP-/Intensivplatzes für den Patienten. Die frühzeitige Übermittlung von präklinischen Befunden, das kompetente klinische Management durch das Behandlungsteam, die Einbindung neuer Untersuchungsmethoden (multi-slice Spiral-CT) sowie die Etablierung eines Qualitätsmanagements können eine Reduzierung der festgestellten Verzögerungen und damit die Voraussetzung für ein besseres Outcome von Polytraumatisierten bewirken.Correspondence to:
Dr. med. Th. Keil
Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin
Klinikum Bamberg
Buger Straße 80
D–96049 Bamberg
Email: thorsten.keil@klinikum.bamberg.de
Themenheft: Notfallmedizin II*
Nephritis epidemica in der interdisziplinären Notaufnahme – Literaturübersicht und Dokumentation einer Endemie im Ostalb-Kreis
E. Tsegai, B. Schütze, F. Gläser, S. Hetzel, H.-R. Kitterer, R. Schnaitmann, B. Meißner, K. Walter und G. Kleber
Abstract
E. Tsegai1, B. Schütze1, F. Gläser3, S. Hetzel1, H.-R. Kitterer2, R. Schnaitmann1, B. Meißner1, K. Walter4 und G. Kleber1
Medizinische Kliniken 1I und 2II, 3Radiologische Abteilung, Ostalb-Klinikum Aalen, 4Gesundheitsamt Ostalbkreis, Aalen
Im Rahmen einer 6-monatigen Endemie wurden 12 Akutfälle von Hantavirusinfektion diagnostiziert. Auf die Verdachtsdiagnose wiesen das mit subjektiv starker Beeinträchtigung einhergehende Beschwerdebild (Fieber sowie Schmerzen im Bereich von Bewegungsapparat und Abdomen) und die objektiven Befunde (Thrombozytopenie, Kreatininerhöhung und Bildgebung). Die Krankheitskonstellation mußte initial im Einzelfall von einer rapid-progressiven Glomerulonephritis oder einem hämolytisch-urämischen Syndrom abgegrenzt werden und verlief ohne lebensbedrohliche Komplikationen selbstlimitiert.Correspondence to:
PD Dr. med. G. Kleber
Medizinische Klinik I
Ostalb-Klinikum Aalen
D-73428 Aalen
Email: Gerhard.Kleber@ostalb-kliniken.de
Themenheft: Notfallmedizin II*
Praktikabilität des intraossären Zuganges in der Notfallmedizin unter Verwendung eines mechanischen Applikationsgerätes
F. Fiedler und P. Sefrin
Abstract
F. Fiedler und P. Sefrin
Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie/Sektion für präklinische Notfallmedizin, Universitätsklinikum Würzburg
Zur Medikamenten- und Flüssigkeitsapplikation in medizinischen Notfallsituationen ist im Einzelfall ein intraossärer Zugang notwendig. Ziel der Analyse war die Untersuchung der Bone Injection Gun (Fa. Waismed, Israel), einer Trokarstahlkanüle, die durch Auslösen eines Federmechanismus in den Knochen geschossen wird. Die Praktikabilitätsuntersuchungen wurden an 34 Tibiaknochen von Verstorbenen vorgenommen. Vor der Applikation der Bone Injection Gun (BIG) wurden die Tibiaknochen mittels eines speziellen Knochencomputertomographen an der Soll-Einstichstelle 1 – 2 cm medial und 0,5 cm kranial der Tuberositas tibiae auf Dichte und Dicke hin vermessen. Weder die Knochendicke noch die Knochendichte waren bei den Verstorbenen signifikant unterschiedlich. Es konnte nachgewiesen werden, daß die Art der Vorerkrankung der Patienten und die Dicke und Dichte des Knochens keinen relevanten Einfluß bezüglich des Eindringens der Nadel ausübten. Im Gesamtkollektiv war sowohl mit der 18- als auch der 22-Kilopond-Nadel die Applikation an der Soll-Einstichstelle komplikationslos möglich. Der Vergleich mit der Literatur zeigt, daß der intraossäre Zugang eine praktikable Methode darstellt, die es auch weniger geübtem Personal ermöglicht, bei vital gefährdeten Patienten schnell und sicher einen Zugang zu legen. Die Komplikationsrate ist gering, Langzeitschäden sind selten. Die BIG stellt eine Bereicherung des notärztlichen Instrumentariums des Rettungswesens dar, das mit einer hohen Anwendungssicherheit verbunden ist.Correspondence to:
Prof. Dr. med. P. Sefrin
Leiter der Sektion präklinische Notfallmedizin
Zentrum Operative Medizin
Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie der Universität Würzburg
Oberdürrbacher Straße 6
D–97080 Würzburg
Email: sefrin_p@klinik.uni-wuerzburg.de
Themenheft: Notfallmedizin II*
Herzfrequenzvariabilität bei postoperativen Patienten einer interdisziplinären Intensivstation – Einfluß des Schweregrades der Erkrankung und des Lebensalters
K.M. Heinroth, I. Krempelmann, K. Schwabe, K. Werdan und R. Prondzinsky
Abstract
K.M. Heinroth1, I. Krempelmann2, K. Schwabe3, K. Werdan1 und R. Prondzinsky1
1Klinikum Kröllwitz, Universitätsklinik und Poliklinik für Innere Medizin III, 2Universitätsklinik und Poliklinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Halle/Saale, 3Klinik für Anästhesie u
Eine eingeschränkte Herzfrequenzvariabilität (HRV) als Ausdruck einer autonomen Dysfunktion kann bei kritisch Kranken eine ungünstige Prognose anzeigen. Inwieweit die HRV-Analyse über 24 Stunden zur postoperativen Risikostratifizierung bei allgemeinchirurgischen Patienten geeignet ist und ob eine Korrelation der HRV mit dem Schweregrad der Erkrankung vorliegt, war bislang unklar. Wir untersuchten die HRV bei 102 postoperativen Patienten einer schwerpunktmäßig anästhesiologisch-chirurgischen Intensivstation. Der Krankheitsschweregrad wurde anhand des APACHE-II-Scores, das Auftreten einer Sepsis bzw. des sepsisbedingten Multiorganversagens anhand des Sepsis- Scores nach Elebute und Stoner bzw. des SOFA-Scores evaluiert. Ein Multiorgandysfunktionssyndrom (MODS) wurde als APACHE-II-Score ³ 20 definiert. Die HRV wurde prospektiv anhand von 24-Stunden-Langzeit-EKG-Aufzeichnungen innerhalb der ersten beiden Tage nach Aufnahme auf der Intensivstation berechnet, mit Analyse im Zeitbereich (SDNN, SDANN, RMSSD) und Analyse im Frequenzbereich (Total-Power, HF-Power, LF-Power und Ratio LF/HF-Power). Alle untersuchten Patienten wiesen postoperativ eine eingeschränkte HRV auf. Den größten Einfluß auf die postoperative HRV hatte der Schweregrad der Erkrankung, unabhängig von Art der Operation oder eingesetztem Narkoseverfahren. So zeigten Patienten mit MODS im Vergleich zu Patienten ohne MODS eine signifikant verminderte Ratio LF/HF-Power (p < 0,05). Bei dem untersuchten Patientenkollektiv konnte eine signifikante Korrelation (p < 0,05) der Ratio LF/HF-Power mit dem APACHE-II-Score (Indikator für Schweregrad der Erkrankung) und dem Lebensalter gezeigt werden. Die Ergebnisse dieser prospektiven Studie belegen eine eingeschränkte HRV in der Analyse im Frequenzbereich bei Patienten einer postoperativen Intensivstation, welche wesentlich durch den Schweregrad der Erkrankung, das Lebensalter des Patienten und die kardiale Vormedikation beeinflußt wird. Aussagekräftigster Parameter zur Charakterisierung der autonomen Dysfunktion im Zusammenhang mit der Schwere der Erkrankung ist die Ratio LF/HF-Power.Correspondence to:
Dr. med. K.M. Heinroth
Universitätsklinik und Poliklinik für Innere Medizin III
Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg
Klinikum Kröllwitz
Ernst-Grube-Straße 40
D-06097 Halle/Saale
Email: konstantin.heimroth@medizin.uni-halle.de
