Jahrgang 35, No. 9/2009(September)
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 Atemwegs- und Lungenkrankheiten
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Originalarbeit
Differenzialzytologie in der pharyngealen Lavage bei Patienten mit obstruktivem Schlafapnoesyndrom im Vergleich zu gesunden Kontrollpersonen
H.-P. Hauber, S. Rüller, E. Müller und P. Zabel
Abstract
H.-P. Hauber, S. Rüller, E. Müller und P. Zabel
Schlaflabor, Medizinische Klinik, Forschungszentrum Borstel
Hintergrund: Bei Patienten mit einem obstruktiven Schlafapnoesyndrom (OSAS) findet sich eine lokale Inflammation in der Schleimhaut der oberen Atemwege. Diese Entzündungsreaktion ist bisher wenig untersucht und charakterisiert worden, da sie bisher nur invasiv über die bioptische Probenentnahme aus der Pharynxmukosa möglich war. Andere, weniger invasive Verfahren zur Charakterisierung der Entzündungszellen aus dem Pharynxbereich sind daher wünschenswert. Ziele: Es wurde untersucht, ob mittels einer pharyngealen Lavage eine Zellgewinnung und differenzialzytologische Untersuchung von Entzündungszellen aus den oberen Atemwegen möglich ist. Weiterhin wurde geprüft, ob es Unterschiede in der Zellverteilung zwischen OSAS-Patienten und gesunden Kontrollpersonen gibt. Patienten und Methoden: 14 OSAS-Patienten und 11 gesunde Probanden ohne Schlafstörungen gurgelten mit physiologischer Kochsalzlösung. Die so gewonnenen Zellen der pharyngealen Lavage wurden untersucht und eine Differenzialzytologie der Entzündungszellen durchgeführt. Ergebnisse: Sowohl bei den Patienten als auch bei den Probanden dominierten Plattenepithelien. Diese wurden im Folgenden nicht weiter berücksichtigt, sondern nur die inflammatorischen Zellen für die differenzialzytologische Auswertung berücksichtigt. Dabei machten neutrophile Granulozyten den größten Anteil bei den Patienten (91,4 ± 1,5%; Mittelwert ± Standardfehler) und Probanden (95,3 ± 1,7%) aus, wobei der Unterschied statistisch nicht signifikant war (p > 0,05). Auch Makrophagen und eosinophile Granulozyten unterschieden sich nicht signifikant in den beiden Gruppen (p > 0,05). Dagegen war der Anteil der Lymphozyten in der Patientengruppe (4,7 ± 0,9%) signifikant höher als in der Probandengruppe (0,6 ± 0,2%) (p < 0,05). Weiterhin fand sich eine Korrelation von höheren Lymphozyten-Anteilen mit schwergradigeren OSAS-Befunden. Diskussion und Schlussfolgerungen: Die Ergebnisse weisen darauf hin, dass durch eine pharyngeale Lavage eine Beurteilung der lokalen Entzündungsreaktion in den oberen Atemwegen möglich ist. Der erhöhte Anteil an Lymphozyten bei den Patienten passt zur vorbeschriebenen Inflammation der Pharynxmukosa beim OSAS. Weitere Untersuchungen sind notwendig, um den Wert der pharyngealen Lavage bei der Diagnosestellung und beim Therapie-Monitoring zu sichern.Correspondence to:
PD Dr. med. H.-P. Hauber
Medizinische Klinik
Forschungszentrum Borstel
Parkallee 35
D–23845 Borstel
Email: hphauber@fz-borstel.de
Originalarbeit
Integrierte Versorgung von Kindern mit Asthma bronchiale Healthcare program for children
G. Schauerte, O. Laub, H. Höhre, S. Schwab, M. Unverdorben, C. Bredl, M. Schober und J. Lecheler
Abstract
G. Schauerte1, O. Laub2, H. Höhre3, S. Schwab4, M. Unverdorben5, C. Bredl6, M. Schober7 und J. Lecheler1
1CJD Asthmazentrum Berchtesgaden, 2PaedNetz Bayern, Rosenheim, 3Klinikum Santa Maria, Oberjoch, 4DAK Südbayern, München, 5DAK Nordbayern, Nürnberg, 6TK Landesvertretung Bayern, München, 7PaedNetz Management, Starnberg
Ausgangssituation: Am 01.06.2005 wurde ein Vertrag zur integrierten Versorgung (IV) von asthmakranken Kindern und Jugendlichen vom 2. bis 18. Lebensjahr geschlossen. Kostenträger sind die DAK und TK Bayern, Leistungserbringer das PaedNetz Bayern® (Kinder- und Jugendärzte), die Klinik Santa Maria, Oberjoch, und das CJD-Asthmazentrum Berchtesgaden. Vertragsbestandteile sind unter anderem: obligate Instruktion, Asthmaschulung, Asthma-Camps, Rehabilitationsaufenthalte. Methoden der Evaluation: Mittels Fragebogen (bei Einschreibung, danach alle 12 Monate) wurden 5 Items erfasst: Fehltage, Krankenhausaufenthalte, -haltstage, Notfallbehandlung, Anwendung der Notfalltherapie bei Atembeschwerden. Alle 6 Monate gaben die Ärzte Symptomstufe, Therapiestufe und geplantes Prozedere an. Hiermit erfolgte die Einschätzung der Evidenz-Treue. Ergebnisse: Ende 2006 waren 369, Ende 2007 906 Patienten eingeschrieben; es zeigte sich eine Reduktion der Fehltage (–45%), der Krankenhausaufenthaltstage (–41%), der Notfallbehandlungen (–55%) und der Anwendung des Notfallmedikaments (–50%). Der Vergleich von neu eingeschriebenen Patienten versus solchen, die bereits 12 Monate an der integrierten Versorgung teilgenommen hatten, ergab signifikante Unterschiede zwischen Nicht-IV- versus IV-Gruppe (Schulfehltage/Jahr 6,7 versus 3,5; –47%; p < 0,01; Notfallbehandlung/Jahr 1,7 versus 0,75; –56%; p < 0,001; Krankenhausaufenthaltstage/Jahr 0,33 versus 0,10; –70%; p < 0,05; Atemnot/Monat 4,8 versus 2,3; –52%; p < 0,05). Die Schätzung der Evidenz-Treue zeigte eine absolute Leitlinienkonformität bei 63%. Bei 29,5% wäre gegebenenfalls eine intensivere medikamentöse Therapie sinnvoll. In 18 Monaten fällt dieser Teil auf 14,2% ab (p < 0,05; einseitig). Zusammenfassung: Durch die Betreuung von Kindern und Jugendlichen mit Asthma bronchiale im Rahmen eines IV-Vertrages mit spezialisierten Kinderärzten und Kliniken kommt es zu einer signifikanten Reduktion von Schulfehltagen, Notfallbehandlungen, Krankenhausaufenthaltstagen und Anwendung der Notfallmedikation.Correspondence to:
Dr. med. G. Schauerte
Institut für Verhaltensmedizin bei
Neurodermitis und Asthma (INA)
CJD Asthmazentrum Berchtesgaden
Buchenhöhe 46
D–83471 Berchtesgaden
Email: Gerd.Schauerte@cjd.de
Übersicht
Akute Lungenembolie
S. Braun, J. Beyer, G. Höffken und M. Halank
Abstract
S. Braun1, J. Beyer2, G. Höffken1 und M. Halank1
1Medizinische Klinik I – Pneumologie, 2Medizinische Klinik III – Angiologie, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Technische Universität Dresden
Durch Einschwemmung venöser Thromben in die Lungenstrombahn resultiert bei der akuten Lungenarterienembolie (LAE) eine mehr oder weniger stark ausgeprägte akute Rechtsherzbelastung, wobei das klinische Spektrum vom inapparenten Verlauf bis zum akuten Rechtsherzversagen reicht. Die Mortalität der LAE wird im wesentlichen von zwei Faktoren bestimmt: erstens von der initialen hämodynamischen Kompromittierung und zweitens von der frühen Einleitung einer adäquaten Therapie. Die Zahlen der 90-Tage-Mortalität schwanken zwischen 1 und 4% bei hämodynamischer Stabilität mit effektiver Antikoagulation und 80% bei hämodynamischer Instabilität mit nicht durchgeführter Antikoagulation. Die rasche therapeutische Antikoagulation beeinflusst die Mortalität erheblich und kann diese um bis zu 80% senken. Da sich die meisten Todesfälle innerhalb der ersten Stunden nach dem Beschwerdebeginn ereignen, ist die zügige Diagnosestellung und Therapieeinleitung essentiell. Aufgrund von Autopsiestudien ist allerdings davon auszugehen, dass die Diagnosestellung der LAE schwierig ist. Da die klinischen Zeichen wie auch die Ergebnisse der apparativen Basisuntersuchungen wie Blutgasanalyse, EKG und Röntgen-Thorax weder ausreichend sensitiv noch spezifisch für das Vorliegen einer LAE sind, hat sich als primärer Schritt im diagnostischen Algorithmus die Durchführung eines validierten Wahrscheinlichkeitstests etabliert [9], von dem letztlich selbst die Bewertung der pulmonalvaskulären Bildgebung in entscheidendem Maße abhängt. Aufgrund der PIOPED-Studien hat sich zur bildgebenden Diagnostik der pulmonalvaskulären Strombahn zunehmend die Mehrzeilen-CTPA (CT Pulmonalisangiographie) durchgesetzt [5, 6]. Steht therapeutisch bei hämodynamisch stabilen Patienten die sofortige therapeutische Antikoagulation an erster Stelle, so ist bei hämodynamisch instabilen Patienten, neben der Antikoagulation die Indikation zur Thrombolyse stets zu prüfen. Der Stellenwert der Thrombolyse bei hämodynamisch stabilen Patienten mit Rechtsherzbelastungszeichen wird derzeit evaluiert. Die Dauer der therapeutischen Antikoagulation sollte in jedem Fall einer LAE zumindest 3 Monate betragen und bei idiopathischer LAE sollte, aufgrund des hohen Rezidivrisikos, immer eine individuelle Nutzen/Risikoabwägung bezüglich der Indikation zur Langzeitantikoagulation erfolgen [7].Correspondence to:
Dr. med. M. Halank
Medizinische Klinik I – Pneumologie
Universitätsklinikum Carl Gustav Carus
Technische Universität Dresden
Fetscherstraße 74
D-01307 Dresden
Email: Michael.Halank@uniklinikum-dresden.de
Übersicht
Rechtliche Aspekte in der Situation der Therapiebegrenzung
D. Sternberg-Lieben
Abstract
D. Sternberg-Lieben
Juristische Fakultät Technische Universität Dresden
Fragen lebensverkürzender Therapiebegrenzung sind in Deutschland nicht ausdrücklich gesetzlich geregelt. Der Arzt agiert jedoch nicht in einem rechtsfreien Bereich. Vielmehr hat er sich an den Vorgaben auszurichten, die auch sonst im Arzt-Patienten-Verhältnis maßgeblich sind. Eine Heilbehandlung – sei es deren Beginn, sei es ihre Fortsetzung – ist ihm nur dann gestattet, wenn dies vom (mutmaßlichen) Willen seines Patienten bzw. seines Vertreters gedeckt ist. Andernfalls darf er auch im Fall vitaler Indikation nicht auf den Körper des Patienten zugreifen; zusammen mit seinem Behandlungsrecht entfällt dann aber auch seine Rechtspflicht zur weiteren Lebenserhaltung (passive Sterbehilfe). Ein der (Weiter-)Behandlung entgegenstehender Patientenwille kann sich auch aus einer Patientenverfügung ergeben. Fehlt eine entsprechende Vorabverfügung und ist auch kein Bevollmächtigter bestellt, so ist die Entscheidung über eine (Weiter-)Behandlung am mutmaßlichen Willen des Patienten auszurichten. Schmerzlinderung ist dem Arzt auch dann gestattet, wenn sie mit der Gefahr einer Lebensverkürzung verbunden sein sollte (sogenannte indirekte Sterbehilfe); demgegenüber ist auch dem Arzt eine aktive Tötung des Patienten sogar bei dessen ausdrücklichen Wunsch strafrechtlich verwehrt.Correspondence to:
Prof. Dr. D. iur. Sternberg-Lieben
Juristische Fakultät
Technische Universität Dresden
Helmholtzstraße 10
D-01062 Dresden
Email: sternb@jura.tu-dresden.de
Serie Lungenfunktion
6-Minuten-Gehtest – Anwendung in der täglichen Praxis
D. Bösch
