Jahrgang 33, No. 2/2007(Februar 2007)
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 Atemwegs- und Lungenkrankheiten
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Akute Lungenembolie
Editorial: Akute Lungenembolie
Petra Wacker, Eberswalde, und Rüdiger Wacker, Gifhorn
Abstract
Petra Wacker, Eberswalde, und Rüdiger Wacker, Gifhorn
Von den Erkrankungen, die mit einer hohen Letalität belastet sind, ist die Lungenembolie (LE) diejenige, welche am häufigsten übersehen wird und deren Diagnosestellung nicht selten erst post mortem erfolgt. Selbst erfahrene Kliniker werden immer wieder von der Unterschiedlichkeit und von der Inkonstanz der klinischen Präsentation der akuten LE überrascht.
Dabei ist die rasche Diagnosestellung der LE von höchster Bedeutung, denn die Prognose hängt maßgeblich vom Zeitpunkt der Therapieeinleitung ab. Eine Standardisierung des diagnostischen Prozesses unter Beachtung der Leitsymptome der LE ist zu fordern. Ein besonderer Stellenwert kommt den unterschiedlichen Verlaufsformen der Lungenembolie zu. Sehr bedeutsam ist die bisher zu wenig beachtete Charakteristik der LE, die meist ein serielles Geschehen mit repetitiven pulmonalembolischen Ereignissen darstellt. Entscheidend ist, die erste “Warnembolie” in der verhängnisvollen Ereigniskette zu erkennen und letztere durch die Einleitung einer Antikoagulation zu unterbrechen (siehe Beitrag P. Wacker)
Nicht nur der rasche Nachweis einer LE, sondern auch der Ausschluss dieser Erkrankung ist wichtig, damit überflüssige, mit potentiellen Risiken behaftete Prozeduren vermieden sowie unnötige und kostentreibende Hospitalisierungen verhindert werden können (siehe Beitrag Lichey). In den diagnostischen Prozess fließen die Faktoren Effektivität, Verfügbarkeit, patientenbezogene Risiken und Kosten ein.
Das pathophysiologisch zentrale Kriterium der akuten LE stellt die Rechtsherzbelastung mit der Gefahr des letalen Rechtsherzversagens dar. Die Rechtsherzbelastung sollte standardisiert beschrieben werden, ihre Erfassung sollte quantitativ erfolgen (siehe Beitrag P. Wacker). Der echokardiographische Rechtsherz-Score nach Wacker bildet hierfür ein wertvolles Instrument. Aus dem Schweregrad der Rechtsherzbelastung lassen sich Konsequenzen für die Überwachungsintensität und für die therapeutische Strategie ableiten.
Die Biomarker ermöglichen zwar nicht die Diagnosestellung einer LE, sie können aber die durch die LE hervorgerufene myokardiale Schädigung nachweisen und haben somit prognostische Bedeutung (siehe Beitrag Janata). Zumindest die Troponine sind heutzutage breit verfügbar, und ihr Einsatz trägt zur Optimierung der Behandlung der Patienten mit LE bei.
Die wichtigste therapeutische Maßnahme ist die sofortige Antikoagulation mit Heparin in therapeutischer Dosierung. Durch diese einfach durchführbare Therapie wird das Risiko, an der LE zu versterben oder ein LE-Rezidiv zu erleiden, erheblich gesenkt. Patienten mit akuter LE und nicht hochgradiger Rechtsherzbelastung (Rechtsherz-Score < 2,25) haben mit einer alleinigen Antikoagulation eine exzellente Prognose im Akutverlauf und ebenso in der 6-Monats-Beobachtung. Eine Therapie-Eskalation mit Thrombolyse und/oder interventioneller Katheterfragmentation und/oder operativer Embolektomie ist dann geboten, wenn durch die Therapie-Eskalation eine Verbesserung der Morbidität und besonders der Mortalität erreicht werden kann; dies ist der aktuellen Datenlage zufolge nur bei reanimationspflichtig gewordenen Patienten, bei hämodynamisch instabilen Patienten und bei Patienten mit hoher Rechtsherzbelastung zu erwarten. Bei diesem Patientenkollektiv ist eine besonders schnelle Senkung der rechtsventrikulären Nachlast erforderlich, was die zur Therapie-Eskalation zur Verfügung stehenden Maßnahmen in vielen Fällen leisten können (siehe Beitrag P. Wacker).
Additive Therapieformen können zur Prognoseverbesserung bei Patienten mit schwerer LE beitragen. Die Inhalation von Stickoxid (NO) stellt eine pathophysiologisch überaus sinnvolle, in klinischer Erprobung befindliche Maßnahme dar (siehe Beitrag Schenk). Kontrollierte Studien zu dieser hochinteressanten Thematik stehen jedoch noch aus.
Zur LE existieren zahlreiche Publikationen. Kontrollierte randomisierte Therapiestudien speziell für Patienten mit relevanter Rechtsherzbelastung bzw. mit relevanter hämodynamischer Beeinträchtigung liegen jedoch nur in begrenztem Umfang vor (siehe Beitrag P. Wacker). Uns ist bewusst, dass die LE betreffend noch viele Fragen unbeantwortet sind und dass ein großes Aufgabenfeld in der klinischen Forschung noch zu bearbeiten ist.
Eine wertvolle Hilfestellung für den Umgang mit diesem Krankheitsbild leistet die interdisziplinäre S2-Leitlinie “Diagnostik und Therapie der Bein- und Beckenvenenthrombose und der Lungenembolie”, die als erste Leitlinie im deutschsprachigen Raum die LE abhandelt (siehe Beitrag R. Wacker).
Das Krankheitsbild der LE wird von Kolleginnen und Kollegen aus Deutschland und aus Österreich im “Nucleus Lungenembolie” der Deutschen Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin (DGIIN) und der Österreichischen Gesellschaft für Internistische und Allgemeine Intensivmedizin (ÖGIAIM) kontinuierlich bearbeitet. Wir sind dankbar für die Diskussionen und für den Gedankenaustausch auf den gemeinsam abgehaltenen Sitzungen des “Nucleus Lungenembolie”.
Sehr glücklich und dankbar sind wir über die wertvollen Beiträge von Frau Dr. med. Karin Janata aus Wien, von Herrn Prof. Dr. med. Jürgen Lichey aus Berlin und von Herrn Univ.-Prof. Dr. med. Peter Schenk aus Wien, die ihre langjährigen Erfahrungen zur Thematik der LE in dieses Themenheft einfließen ließen. Ihnen sei für ihre Arbeit herzlich gedankt.
Unser besonderer Dank gilt Herrn Univ.-Prof. Dr. med. K. Werdan, Direktor der Klinik und Poliklinik für Innere Medizin III der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, für die Überlassung der Aufgabenstellung, für die wertvollen Anregungen und für die redaktionelle Unterstützung.
Zu großem Dank verpflichtet sind wir dem Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle KG, Deisenhofen bei München, vertreten durch Herrn Eugen Heilmaier, für die kompetente Betreuung bei der Erstellung dieses Themenheftes.Correspondence to:
Dr. med. Petra Wacker
Medizinische Klinik III
Klinikum Barnim GmbH
Werner-Forßmann-Krankenhaus
Rudolf-Breitscheid-Straße 100
D–16225 Eberswalde
Dr. med. R. Wacker
Medizinische Klinik I
Kreiskrankenhaus Gifhorn GmbH
Bergstraße 30
D–38518 Gifhorn
Email: petra.wacker@klinikum-barnim.de,ruediger.wacker@kkhgifhorn.de
Akute Lungenembolie
Akute Lungenembolie: Diagnostik und Therapie im Wandel
P. Wacker
Abstract
P. Wacker
Medizinische Klinik III, Klinikum Barnim GmbH, Werner-Forßmann-Krankenhaus, Eberswalde
Die Lungenembolie (LE) ist ein häufiges, mit einer hohen Sterblichkeit belastetes Krankheitsbild. Die Prognose wird insbesondere vom Zeitpunkt der Diagnosestellung, vom Zeitpunkt der Therapieeinleitung, vom Ausmaß der Rechtsherzbelastung und vom Ausmaß der hämodynamischen Beeinträchtigung bestimmt, sie hängt aber auch vom Patientenalter und von den Begleiterkrankungen ab. Die LE tritt in unterschiedlichen Verlaufsformen auf. Die progrediente Verlaufsform gewährt dem Patienten und dem Arzt in der Regel genügend Zeit für die Diagnosefindung und für die Therapieeinleitung, während sich die rapide Verlaufsform innerhalb von 12 Stunden ohne klinisch fassbare Prodromi entwickelt. Die Verlaufsformen unterscheiden sich in Bezug auf den Schweregrad der Rechtsherzbelastung, auf die Prognose und somit auf die gebotene Therapieintensität. Die Rechtsherzbelastung kann echokardiographisch ermittelt und unter Anwendung des Rechtsherz-Scores quantitativ erfasst werden. Ein Rechtsherz-Score ³ 2,25 geht mit einer hohen Sterblichkeit einher (> 30%), während bei einem Rechtsherz-Score < 2,25 die Prognose exzellent ist. Eine quantitative Beschreibung der hämodynamischen Beeinträchtigung bei akuter LE existiert derzeit nicht. Eine mögliche Definition des Status “Akute LE mit hämodynamischer Instabilität” wird vorgestellt. Wichtigste therapeutische Maßnahme bei der akuten LE ist die sofortige Antikoagulation mit Heparin in therapeutischer Dosierung. Eine Therapie-Eskalation in Form von Thrombolyse und/oder Katheterfragmentation und/oder operativer Embolektomie ist dann indiziert, wenn aufgrund des hämodynamischen Status, des Ausmaßes der Rechtsherzbelastung und der zeitlichen Verlaufsform mit aggressiven Therapieformen gegenüber der alleinigen Heparin-Therapie eine Prognoseverbesserung zu erwarten ist.Correspondence to:
Dr. med. Petra Wacker
Medizinische Klinik III
Klinikum Barnim GmbH
Werner-Forßmann-Krankenhaus
Rudolf-Breitscheid-Straße 100
D–16225 Eberswalde
Email: petra.wacker@klinikum-barnim.de
Akute Lungenembolie
Die Bedeutung kardialer Biomarker für Prognose und Therapie von Patienten mit akuter Lungenembolie
K. Janata
Abstract
K. Janata
Universitätsklinik für Notfallmedizin, Allgemeines Krankenhaus Wien
Die akute Lungenembolie (LE) umfasst ein weites Spektrum an Beschwerden mit diversen Prognosen und Strategien betreffend Management. Hämodynamische Instabilität und rechtsventrikuläre Dysfunktion sind Indikatoren für einen ungünstigen Krankheitsverlauf. Die Echokardiographie ist der derzeitige Goldstandard zur Diagnose einer Rechtsherzbelastung und hilft somit bei der Identifikation von Hochrisikopatienten, die unter Umständen von einer aggressiveren Therapie profitieren. Die kardialen Troponine I (cTnI) und T (cTnT), hoch sensitive Parameter für Vorliegen einer Myokardischämie und die natriuretische Peptide BNP, und N-terminales pro BNP (NT-proBNP), beide Marker für ventrikuläre Volumen- und Druckbelastung, können bei Lungenembolie erhöht sein. Aktuelle Studien haben eine Korrelation von kardialen Biomarkern, rechtsventrikulärer Dysfunktion und klinischem Verlauf demonstriert und somit einen wesentlichen Beitrag zur Risikostratifizierung von Patienten mit akuter Lungenembolie geleistet. Die Wertigkeit dieser Biomarker im Hinblick auf Therapieentscheidungen, insbesondere bei Patienten mit submassiver Lungenembolie, muss noch durch künftige Studien evaluiert werden.Correspondence to:
Dr. med. Karin Janata
Universitätsklinik für Notfallmedizin
Allgemeines Krankenhaus Wien
Währinger Gürtel 18-20
Leitstelle 6D
A- 1090 Wien
Email: karin.janata-schwatzek@meduniwien.ac.at
Akute Lungenembolie
Inhalatives Stickoxid bei akuter Pulmonalembolie
P. Schenk
Abstract
P. Schenk
Intensivstation, Universitätsklinik für Innere Medizin IV, Allgemeines Krankenhaus Wien
Die akute Pulmonalembolie ist nach wie vor durch eine hohe Mortalität charakterisiert, 45 – 90% aller Todesfälle treten innerhalb der ersten 2 Stunden nach Symptomenbeginn auf. Das Rechtsherzversagen führt zum kardiogenen Schock, und deshalb stellt die Verminderung der rechtsventrikulären Nachlast das zentrale therapeutische Ziel dar. Der erhöhte Lungengefäßwiderstand wird durch eine pulmonale Vasokonstriktion (durch Freisetzung vasoaktiver Mediatoren) mitverursacht. Die Applikation von pulmonal-selektiven Vasodilatatoren, wie inhalativem Stickoxid (NO) und Prostazyklin, stellt daher eine therapeutische Option dar. In Tiermodellen einer akuten Pulmonalembolie konnte NO den Pulmonalarteriendruck und den Lungengefäßwiderstand signifikant senken. Beim Menschen verminderte NO den Pulmonalarteriendruck, erhöhte den systemischen Blutdruck bei vorhandener Hypotension und verbesserte die Oxygenierung. Laut Literatur gibt es 13 Patienten mit akuter Pulmonalembolie, bei denen NO (5 – 50 ppm) einen günstigen Effekt auf die Hämodynamik und den Gasaustausch hatte. Inhalatives NO kann daher als mögliche Ergänzung zur konventionellen Therapie der schweren Pulmonalembolie mit akutem Rechtsherzversagen angesehen werden. Kontrollierte Studien sind erforderlich, um diese vielversprechenden Erfahrungen zu bestätigen.Correspondence to:
Univ.-Prof. Dr. med. P. Schenk
Intensivstation
Universitätsklinik für Innere Medizin IV
Allgemeines Krankenhaus Wien
Währinger Gürtel 18 – 20
A–1090 Wien
Email: Peter.Schenk@meduniwien.ac.at
Akute Lungenembolie
Ausschlussdiagnostik der akuten Lungenembolie
J. Lichey
Abstract
J. Lichey
Evangelische Lungenklinik (ELK), Berlin
Das klinische Bild der Lungenarterienembolie (Lungenembolie, Pulmonalembolie, LE) ist insgesamt uncharakteristisch. Aus diesem Grund wird bei über 50 % der Patienten eine akute LE nicht erkannt. Die Mortalität der nicht erkannten und damit nicht behandelten Lungenembolie ist hoch. Andererseits geht eine bei falsch-positiver Diagnose begonnene Antikoagulantien-Therapie mit dem Risiko einer unter Umständen erheblichen Blutung einher. Durch stufenweise Ausschluss-Algorithmen können aufwendige, invasive und kostenträchtige Untersuchungen reduziert werden. Die Kombination von klinischer Einschätzung mittels eines validierten Scores (Wells-Score) und der D-Dimer-Bestimmung ist die effektivste und kostengünstigste Initial-Strategie. Ist die klinische Wahrscheinlichkeit (Prä-Test-Wahrscheinlichkeit) für eine Lungenembolie niedrig und der Plasma-D-Dimer-Spiegel normal, beträgt der negative prädiktive Wert (Post-Test-Wahrscheinlichkeit) nahezu 100 %. Hiermit können 47 % der Patienten mit initialem Verdacht auf Lungenembolie ausgeschlossen werden. Ist diese Konstellation nicht gegeben, die klinische Wahrscheinlichkeit hoch und/oder finden sich erhöhte D-Dimer-Spiegel, können weitere 20 % ausgeschlossen werden, wenn ein nachfolgendes Lungenszintigramm oder thorakales Spiral-CT in Kombination mit der Beinvenen-Sonografie normal sind. Bezüglich des Thromboembolie-Risikos sind diese stufenweisen Algorithmen mit dem “Goldstandard” Pulmonalisangiografie gleichwertig (oberes 95 %-Konfidenz-Limit: im Bereich von 1,3 – 2,0 % vs. 2,1 %). Durch stufenweise Ausschlussdiagnostik kann so die Angiografierate von 29 % auf 1 % gesenkt werden.Correspondence to:
Prof. Dr. med. J. Lichey
Evangelische Lungenklinik (ELK)
Lindenberger Weg 27
D–13125 Berlin
Email: juergen.liche@elk-berlin.de
Akute Lungenembolie
Leitliniengerechtes Management der akuten Lungenembolie
R. Wacker
Abstract
R. Wacker
Medizinische Klinik I, Kreiskrankenhaus Gifhorn GmbH, Gifhorn
Die Lungenembolie (LE) ist aufgrund der oft unspezifischen Symptomatik, der in vielen Fällen schwierigen Diagnostik, der Inkonstanz des klinischen Verlaufs und der hohen Sterblichkeit eine besondere intensivmedizinische Herausforderung. Leitsymptome erleichtern den diagnostischen Prozess der LE. Sehr wichtig ist, an die Möglichkeit des Vorliegens einer LE zu denken. Die meisten Lungenembolien sind serielle Prozesse mit repetitiven thromboembolischen Ereignissen. Insbesondere weil kontrollierte randomisierte Therapiestudien zur LE nur in begrenztem Umfang vorliegen, ist die im Januar 2005 fertiggestellte interdisziplinäre S2-Leitlinie “Diagnostik und Therapie der Bein- und Beckenvenenthrombose und der Lungenembolie” für den Kliniker von großer Bedeutung. In der Leitlinie werden die tiefe Venenthrombose und die LE, die zusammen die klinische Entität der Thromboembolie bilden, gemeinsam abgehandelt. Der vorliegende Beitrag konzentriert sich auf den die LE betreffenden Abschnitt der Leitlinie. Bei der Diagnostik der akuten LE nehmen die klinische Wahrscheinlichkeit, der D-Dimer-Test und die Spiral-Computertomografie eine zentrale Rolle ein. Bei hämodynamisch instabilen Patienten ist der echokardiografische Befund, der die Rechtsherzbelastung zuverlässig aufzeigt, wegweisend. Die wichtigste therapeutische Maßnahme ist die unverzügliche Einleitung einer Antikoagulation mit Heparin, wobei niedermolekulare Heparine bei hämodynamisch stabilen Patienten den unfraktionierten Heparinen ebenbürtig sind. Anhand einer Risikostratifizierung ist zu entscheiden, ob rekanalisierende Verfahren zum Einsatz kommen sollten. Auch die Leitlinie gibt nicht auf alle Fragen eine Antwort. So bleibt derzeit noch unbeantwortet, ab welchem Schweregrad einer LE (potenziell risikobehaftete) rekanalisierende Maßnahmen erfolgen sollten.Correspondence to:
Dr. med. R. Wacker
Medizinische Klinik I
Kreiskrankenhaus Gifhorn GmbH
Bergstraße 30
D–38518 Gifhorn
Email: ruediger.wacker@kkhgifhorn.de
