Jahrgang 32, No. 10/2006(Oktober 2006)
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 Atemwegs- und Lungenkrankheiten
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Pleuraerkrankungen – wo stehen wir heute?
Editorial: Pleuraerkrankungen – wo stehen wir heute?
K.H. Rühle
Abstract
K.H. Rühle
Patienten mit Pleuraerkrankungen beschäftigen uns in einem nicht unerheblichen Prozentsatz in der pneumologischen Praxis und Klinik [3]. Gerade in den letzten Jahren wurden einige interessante Neuigkeiten publik, die uns veranlassen sollten, das Vorgehen in Diagnostik und Therapie zu modifizieren. Die in diesem Heft zusammengestellten Artikel greifen einige besonders interessante, neuere Erkenntnisse auf und versuchen, knapp und verständlich das Essentielle herauszuarbeiten. Zur Übersichtlichkeit sind deshalb für den schnellen Leser am Ende der jeweiligen Abschnitte Kurzfassungen eingefügt.
Die internistische Thorakoskopie, besser Pleuroskopie in Abgrenzung zur VATS (video-assisted thoracic surgery), bietet sich eigentlich immer mehr zur Klärung unklarer Pleuraprozesse an (siehe Artikel Schwarz und Mitarbeiter in diesem Heft). Ein routinierter Untersucher benötigt für den Eingriff im Schnitt selten mehr als 20 – 30 Minuten, Komplikationen sind selten.
Die parapneumonischen Ergüsse mit der Komplikation des Pleuraempyems können aufgrund des im Lungenfunktionslabor sofort meßbaren pHs in komplizierte und nicht komplizierte eingeteilt werden (siehe Artikel Nilius und Mitarbeiter in diesem Heft). Die Diskussion, ob ein dünner oder ein dicker Katheter (Gartenschlauch) verwandt werden soll, erübrigt sich. Entscheidend ist, daß der Katheter exakt positioniert, gut versorgt und gespült wird. Aber selbst in Lungenkliniken stellt das Management von Pleurasaugdrainagen (nicht selten an Wochenenden) manchmal ein schwer lösbares Problem dar. Obwohl wir in der Klinik mehrfach überzeugende Erfolge bei nicht mehr mobilisierbaren Pleuraempyemen durch Instillation von Urokinase hatten, wurde in einer multizentrischen Studie kein Unterschied zum konventionellen Vorgehen nachgewiesen. Weitere Studien sollten klären, ob vor allem die komplizierten, mit Septierung einhergehenden Pleuraempyeme von einer Fibrinolyse profitieren.
Das Pleura-Mesotheliom, eine gefürchtete Spätfolge von Asbestexposition, wird in etwa 10 – 15 Jahren seinen Häufigkeitsgipfel erreichen (siehe Artikel Franke und Mitarbeiter in diesem Heft). Eine Verbesserung der frühen Diagnostik ist dringend erforderlich, da nur operative Verfahren eine Chance für kurative Heilung versprechen [4]. Auch das exakte Tumorstaging muß optimiert werden, da durch eine genauere Kartierung des Tumors eine nicht mehr sinnvolle Operation vermieden werden kann. Eine signifikante, wenn auch relativ geringe Verbesserung der Lebenserwartung konnte mit einem neuen Zytostatikum erzielt werden. In einer großen vergleichenden Chemotherapiestudie von Cisplatinmonotherapie mit der Kombination Cisplatin/Pemetrexed konnte die mediane Überlebenszeit von 9 Monaten auf 12 Monate erhöht sowie die Lebensqualität verbessert werden. Diese Daten lassen hoffen, daß das relativ therapieresistente Mesotheliom in Zukunft einer Chemotherapie noch zugänglicher wird.
Nachdem bis vor wenigen Jahren die Tetracyclininstillation die Standardmethode der Pleurodesebehandlung war, hat sich heute die Talkumapplikation weitgehend durchgesetzt (siehe Artikel Schmidt und Mitarbeiter in diesem Heft). Die Erfolgsrate wird mit etwa 90% angegeben und besitzt damit fast die gleiche Erfolgsquote wie eine operative Pleurodese [2]. Die gefürchtete Komplikation eines ARDS kann durch den Einsatz von Talkumpartikeln mit einem Durchmesser > 10 mm deutlich reduziert werden [1]. Eine weitere Komplikation, die man allerdings selten sieht, stellt das Pleuraempyem dar. Die Literaturangaben schwanken zwischen 1 und 4%.
Auch bei der relativ “unempfindlichen” Pleura sollte deshalb bei allen invasiven, diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen eine vernünftige Risiko-Nutzen-Abwägung erfolgen, um vor allem bei malignen Erkrankungen eine möglichst lange und gute Lebensqualität zu erhalten.
K.H. Rühle, Hagen
Literatur
[1]
Kolschmann S., A. Ballin, A. Gillissen: Clinical efficacy and safety of thoracoscopic talc pleurodesis in malignant pleural effusions. Chest 128, 1431-1435 (2005).
[2]
Kolschmann S., A. Ballin, U.R. Juergens, G. Rohde, C. Gessner, S. Hammerschmidt, H. Wirtz, A. Gillissen: Talc pleurodesis in malignant pleural effusions. Pneumologie 60, 89-95 (2006).
[3]
Rühle K.H.: Pleuraerkrankungen: Diagnostik und Therapie. Kohlhammer, Stuttgart 1997.
[4]
Serke M., R. Loddenkemper: Therapeutic options in malignant pleural mesothelioma. Pneumologie 59, 337-348 (2005). Correspondence to:
Prof. Dr. med. K.-H. Rühle
Klinik Ambrock
Ambrocker Weg 60
D-58091 Hagen
Email: klinik-ambrock.pneumo@t-online.de
Pleuraerkrankungen – wo stehen wir heute?
Diagnostische Pleuroskopie
C. Schwarz und N. Schönfeld
Abstract
C. Schwarz und N. Schönfeld
Klinik für Pneumologie, Lungenklinik Heckeshorn, HELIOS KlinikumEmil von Behring, Berlin
Die Pleuroskopie kann heutzutage entweder mit einem starren oder semiflexiblen Pleuroskop in Lokalanästhesie durchgeführt werden. Im Vergleich zur videoassistierten chirurgischen Thorakoskopie (VATS) ist sie kostengünstiger und weniger invasiv. Die Hauptindikation für die Pleuroskopie ist die Diagnostik des unklaren exsudativen Pleuraergusses sowie die Behandlung des malignen Pleuraergusses. Die Methode erbringt eine Sensitivität und Spezifität von bis zu 95% für den Nachweis bzw. Ausschluss einer malignen Erkrankung oder einer Tuberkulose. Eine weitere Indikation stellt der Spontanpneumothorax dar.Correspondence to:
Dr. med. C. Schwarz
Klinik für Pneumologie
Lungenklinik Heckeshorn
HELIOS Klinikum Emil von Behring
Zum Heckeshorn 33
D-14109 Berlin
Email: cschwarz@berlin-behring.helios-kliniken.de
Pleuraerkrankungen – wo stehen wir heute?
Moderne Behandlung des Pleuraempyems – eine Standortbestimmung
G. Nilius
Abstract
G. Nilius
Klinik für Pneumologie, Klinik Ambrock, Hagen, Kooperierende Klinik der Universität Witten/Herdecke
Der komplizierte parapneumonische Erguß/Pleuraempyem ist eine häufige Komplikation einer Pneumonie. Die Prognose verschlechtert sich entscheidend beim Vorliegen eines der folgenden Kriterien: einem pH-Wert von unter 7,2 oder einem positiven Kulturergebnis/Gramfärbung in der Pleuraflüssigkeit, dem makroskopischen Bild von Eiter, einer Ausdehnung von mehr als der Hälfte des Thoraxraums oder einer Septierung. Falls eines dieser Kriterien erfüllt ist, so wird der unmittelbare Beginn einer Drainagetherapie empfohlen. Obwohl in der Praxis häufig großlumige Pleuradrainagen eingelegt werden, konnten die Vorteile der großlumigen Drainagen bisher durch Studien nicht zweifelsfrei belegt werden, möglicherweise ist die exakte Positionierung der Drainage, z.B. durch eine Ultraschallkontrolle, wichtiger. In den letzten Jahren sind mehrere Studien bezüglich des Einsatzes von intrapleural applizierten Fibrinolytika erschienen, insbesondere hat eine multizentrische, prospektive randomisierte Studie aus Großbritannien (MISTI) aufgrund der Patientenzahl von 427 großes Interesse ausgelöst. Der generelle Einsatz von intrapleural applizierten Fibrinolytika bei allen Patienten mit einer Pleuradrainage kann derzeit nicht empfohlen werden, da ein signifikanter Vorteil sowohl für das Überleben als auch für die Notwendigkeit einer Operation nicht gezeigt werden konnte. Allerdings können einzelne Subgruppen von Patienten eventuell mit einem septierten Erguß durchaus von einer solchen Therapie profitieren. Engmaschige klinische Kontrollen sind unbedingt zu empfehlen, um die Notwendigkeit von invasiveren Maßnahmen rechtzeitig erkennen zu können. Eine definitive Therapie sollte innerhalb von 14 Tagen erfolgen.Correspondence to:
Dr. med. G. Nilius
Klinik für Pneumologie
Klinik Ambrock
Ambrocker Weg 60
D-58091 Hagen
Email: nilius@klinik-ambrock.de
Pleuraerkrankungen – wo stehen wir heute?
Aktuelle Aspekte zu Diagnostik und Therapie des malignen Pleuramesothelioms
K.-J. Franke
Abstract
K.-J. Franke
Klinik für Pneumologie, Klinik Ambrock, Hagen, Kooperierende Klinik der Universität Witten/Herdecke
Asbest kann als der mit Abstand bedeutendste kausale Faktor in der Pathogenese des malignen Pleuramesothelioms gelten. Wegen der langen Latenzzeit nach Asbestexposition bis zum Auftreten der Erkrankung steigen Inzidenz und Mortalität in Europa bis in die Jahre zwischen 2015 und 2020 mit großer psychosozialer und ökonomischer Tragweite. Bei Diagnosestellung handelt es sich nahezu immer um einen infiltrativ fortgeschrittenen Tumorbefall mit einem medianen Überleben von circa einem Jahr. Neue, hilfreiche diagnostische Verfahren sind lösliches Mesothelin als Serummarker und in der bildgebenden Diagnostik die Kombination aus Computertomographie und Positronenemissionstomographie. Die Schwierigkeiten bei der histopathologischen Diagnosestellung liegen in der Differenzierung von reaktiven Läsionen und frühen neoplastischen Veränderungen einerseits, und andererseits in der Abgrenzung des malignen Mesothelioms vom Adenokarzinom. Immunhistochemische Untersuchungen sind standardmäßig durchzuführen. Multimodale Therapiekonzepte und innovative Verfahren beeinflussen den Verlauf der Erkrankung nur geringfügig. Eine kleine Zahl von Patienten profitiert von einer radikalen Behandlung mit extrapleuraler Pleuropneumonektomie (EPP) sowie adjuvanter Strahlen- und Chemotherapie. Die am besten untersuchte Chemotherapie ist die Kombination aus Cisplatin/Pemetrexed mit einem signifikanten Vorteil gegenüber Cisplatin alleine.Correspondence to:
Dr. med. K.-J. Franke
Klinik für Pneumologie
Klinik Ambrock
Ambrocker Weg 60
D-58091 Hagen
Email: franke@klinik-ambrock.de
Pleuraerkrankungen – wo stehen wir heute?
Pleurodese maligner Ergüsse
M. Schmidt
Abstract
M. Schmidt
Schwerpunkt Pneumologie, Medizinische Klinik und Poliklinik I,Klinikum der Universität Würzburg
Wenn es für einen rezidivierenden und symptomatischen malignen Pleuraerguss keine andere Therapieoption gibt, kann die Pleurodese eine sinnvolle palliative Behandlungsmöglichkeit sein. Die effektivste Form stellt die Pleurektomie dar, gefolgt von der Pleuraabrasion und der thorakoskopischen Talkpoudrage. Allerdings sprechen meist reduzierter Allgemeinzustand und schlechte Prognose des Patienten gegen eine invasive Therapie. Leider sind chemische Pleurodesen über die liegende Thorakozentesenadel wenig effektiv. Das allgemein empfohlene Verfahren ist die chemische Pleurodese über eine Thoraxdrainage, weil nur so das komplette Anliegen der Pleurablätter gewährleistet wird. Gut geeignete Pleurodesesubstanzen sind Talkumsuspension, Bleomycin, Doxicyclin oder Cisplatin. Die üblichen Nebenwirkungen sind Fieber und Schmerzen. Als palliative Methode hat die Pleurodese nach wie vor ihre Berechtigung.Correspondence to:
Prof. Dr. med. M. Schmidt
Schwerpunkt Pneumologie
Medizinische Klinik und Poliklinik I
Klinikum der Universität Würzburg
Josef-Schneider-Straße 2
D-97080 Würzburg
Email: Schmidt_M1@uni-wuerzburg.de
Kasuistik
Korundschmelzerlunge
K. Nicolai, W.-R. Guschall und G. Liebetrau
Abstract
K. Nicolai, W.-R. Guschall und G. Liebetrau
Lungenklinik Lostau gGmbH
Shaver’s disease (Korundschmelzerlunge) ist ein bisher nur wenig beschriebenes Krankheitsbild. Auf der Grundlage der Technologie bei der Herstellung von Korund werden anhand einer Kasuistik die Gefährdung, die Diagnostik, die Differentialdiagnostik und der Verlauf dieser Berufskrankheit erläutert.Correspondence to:
Dipl.-Med. Katrin Nicolai
Lungenklinik Lostau gGmbH
Lindenstraße 2
D-39291 Lostau
Email: Katrin.Nicolai@lungenklinik-lostau.de
