Jahrgang 32, No. 11/2006(November 2006)
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 Atemwegs- und Lungenkrankheiten
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Atemwegserkrankungen beim Kind – beim Erwachsenen
Asthma bronchiale im Kindes- und Jugendalter
D. Berdel, J. Forster, M. Gappa, D. Kiosz, W. Leupold, D. Pfeiffer-Kascha, E. Rietschel, A. Schuster, H. Sitter, T. Spindler und W. Wahlen
Abstract
D. Berdel, J. Forster, M. Gappa, D. Kiosz, W. Leupold, D. Pfeiffer-Kascha, E. Rietschel, A. Schuster, H. Sitter, T. Spindler und W. Wahlen
Atemwegserkrankungen beim Kind – beim Erwachsenen
Editorial: Atemwegserkrankungen beim Kind – beim Erwachsenen
D. Reinhardt
Abstract
D. Reinhardt
Der von Pädiatern häufig verwendete Spruch "Ein Kind ist kein kleiner Erwachsener" gilt auch für Krankheiten des Atemwegstraktes.
Es gibt beim Kind Erkrankungen mit zum Teil charakteristischen Symptomen, die beim Erwachsenen nicht vorkommen. Erwähnt seien nur eine Reihe von angeborenen Fehlbildungen, genetisch bedingte Erkrankungen oder Infektionskrankheiten wie das Krupp-Syndrom. Andere Erkrankungen verlaufen anders wie das Asthma bronchiale und Pneumonien oder haben eine andere Pathogenese wie das Atemnotsyndrom. Dabei gilt, dass die Unterschiede umso größer sind, je kleiner das Kind ist. Dies trifft auch für viele diagnostische und therapeutische Maßnahmen zu. Im vorliegenden Heft werden 3 Krankheitsbilder mit ihren klinischen Besonderheiten beim Kind und beim Erwachsenen gegenübergestellt. Es sind dies das Atemnotsyndrom, das Asthma bronchiale und die Pneumonie bei der erworbenen Immunschwäche Aids.
Ich danke den Autoren für die gute Darstellung der Thematik und wünsche dem Leser eine interessante Fort- und Weiterbildungslektüre.
Bleibt schließlich zu hoffen, dass das Heft auch dazu beiträgt, die guten fachlichen und persönlichen Kontakte zwischen Kinder- und Erwachsenenpneumologen weiter zu vertiefen.
Dietrich Reinhardt, MünchenCorrespondence to:
Prof. Dr. med. D. Reinhardt
Kinderklinik und Kinderpoliklinik
Dr. von Haunersches Kinderspital der Ludwig-Maximilians-Universität
Lindwurmstraße 2–4
D-80337 München
Email: dietrich.reinhardt@med.uni-muenchen.de
Atemwegserkrankungen beim Kind – beim Erwachsenen
Das Atemnotsyndrom imKindesalter
A.W. Flemmer
Abstract
A.W. Flemmer
Neonatologie am Perinatalzentrum, Klinikum Großhadern, und Forschungsgruppe Neonatale Lunge, Forschungskubus der Universitätskinderklinik, Ludwig-Maximilians-Universität, München
Im Kindesalter wird das Atemnotsyndrom des Frühgeborenen, neonatales Atemnotsyndrom (nANS; englisch RDS), vom akuten Atemnotsyndrom des Kindes (ANS; englisch ARDS) abgegrenzt. Das RDS tritt bei Neugeborenen auf, die vor der 35. Schwangerschaftswoche geboren werden, meist auf dem Boden eines primären Surfactantmangels und der primären Lungenunreife. Demnach ist die Prävalenz des Krankheitsbildes eng an das Gestationsalter gekoppelt. Unter der 28. Schwangerschaftswoche erkranken 80 – 90% der Kinder an RDS. Das klinische Bild dieser Kinder ist geprägt durch gestörten Gasaustausch, exspiratorisches Stöhnen und Tachydyspnoe. Der Verlauf der Erkrankung wird neben dem Gestationsalter mitbestimmt von assoziierten Risikofaktoren der Frühgeburtlichkeit wie vorzeitigem Blasensprung, Infektion, Oligohydramnion und der vollständigen Durchführung der pränatalen RDS-Prophylaxe mit Steroiden an die Mutter. Darüber hinaus haben die Dauer der mechanischen Beatmung und Sauerstoffbedarf einen Einfluss auf die Entwicklung von pulmonalen Komplikationen wie der bronchopulmonalen Dysplasie. Das primäre Behandlungsziel in der Therapie des RDS ist die Verbesserung des Ventilations-Perfusions-Missverhältnisses und damit des Gasaustauschs durch Rekrutierung der distalen Atemwege. Hierzu dienen eine positive Druckbeatmung mit niedrigen Tidalvolumina (< 5 ml/kg KG) und die endotracheale Applikation von exogenem Surfactant. Adjuvante Therapiestrategien wie permissive Hyperkapnie und Hochfrequenzoszillation sind gegenwärtig in der Erprobung. Beim Atemnotsyndrom des reifen Neugeborenen und Kindes handelt es sich um ein sekundäres Lungenversagen auf dem Boden einer akuten Erkrankung. Diese akuten Erkrankungen können die Lunge direkt schädigen (bakterielle oder durch Viren induzierte Pneumonien, Aspirationen, Inhalationstrauma etc.), oder indirekt durch Mediatoren der Entzündung zu einer Schädigung der Epithelintegrität in den Alveolen oder Atemwegen führen (Sepsis, SIRS, disseminierte intravasale Gerinnung, Schädel-Hirn-Traumata, Asphyxie etc.). Durch die akute Erkrankung kommt es zu einer initialen Erhöhung der Permeabilität des Alveolarepithels mit Austritt proteinhaltiger Flüssigkeit in die Alveolen und der Ausbildung eines Lungenödems. Dadurch wird ein reaktiver Prozess in Gang gesetzt, der letztlich mit Entzündung, Surfactantinaktivierung bzw. -inhibition, Erhöhung des pulmonalarteriellen Widerstands die Erkrankung perpetuiert. Das Nordamerikanisch-Europäische Consensus Komitee (NAECC) hat im Jahr 1994 Kriterien erarbeitet, die auch im Kindesalter das ARDS von der akuten Lungenschädigung (ALI) abgrenzen: das ARDS ist definiert durch eine akute auslösende Erkrankung, bilaterale radiologisch sichtbare Infiltrate, einen PaO2/FiO2-Index < 200 mmHg, einen pulmonalkapillären Verschlussdruck < 18 mmHg bzw. wenn ein linkskardiales Versagen ausgeschlossen werden kann. Die Therapie des ANS im Kindesalter zielt primär auf die Behandlung der auslösenden Grunderkrankung. Sekundär erfolgt ebenfalls die positive Druckbeatmung mit dem Ziel der optimalen Lungenrekrutierung bei niedrigen Tidalvolumina (5 – 6 ml/kg KG) und der Vermeidung des ventilatorinduzierten Lungenschadens. In neuerer Zeit wurden auch alternative Beatmungsstrategien (wie z.B. Hochfrequenzoszillation, Invers-Ratio-Beatmung, Lagerungstherapie etc.) erfolgreich in der Therapie des ANS eingesetzt. Die Substitution von Surfactant in hohen Dosen hat ebenfalls einen positiven Effekt auf den Gasaustausch. Auf wenig Evidenz basiert die adjuvante Anwendung von inhalativem Stickstoffmonoxyd zur Verbesserung der Lungenperfusion und des Ventilations-Perfusions-Missverhältnisses. Als Rescue-Therapien können extrakorporale Verfahren (ECMO) und partielle Flüssigkeitsbeatmung mit Perfluorkarbonen angesehen werden.Correspondence to:
Dr. med. A.W. Flemmer
Neonatologie am Perinatalzentrum
Klinikum Großhadern
Ludwig-Maximilians-Universität
Marchioninistraße 15
D-81377 München
Email: aflemmer@med.uni-muenchen.de
Atemwegserkrankungen beim Kind – beim Erwachsenen
Aktuelle Behandlungsstrategien des ARDS bei erwachsenen Patienten
M. Angstwurm und R.M. Huber
Abstract
M. Angstwurm und R.M. Huber
Pneumologie, Medizinische Klinik Innenstadt, Ludwig-Maximilians-Universität, München
Die Letalität eines akuten respiratorischen Versagens (ARDS) liegt bei etwa 20 – 30%. Bei der Behandlung von Patienten mit akutem Lungenschaden (ALI)/ARDS sollten als erstes die Behandlungen durchgeführt werden, für die es gute Evidenz gibt: sichere Beatmungsstrategien, Flüssigkeitsrestriktion und hämodynamisches Monitoring. Gerade in den letzten beiden Jahren wurden die Ergebnisse mehrerer großer Studien publiziert, auf die im weiteren spezifisch eingegangen und deren klinische Bedeutung beurteilt wird.Correspondence to:
Dr. med. M. Angstwurm
PneumologieKlinikum Innenstadt
Ludwig-Maximilians-Universität
Ziemssenstraße 1
D-80336 München
Email: pneumologie@med.uni-muenchen.de
Atemwegserkrankungen beim Kind – beim Erwachsenen
Asthmatherapie beim Erwachsenen
H. Worth
Abstract
H. Worth
Medizinische Klinik I, Klinikum Fürth
Ziel der Asthmatherapie ist eine bestmögliche Asthmakontrolle durch Reduktion der dem Asthma zugrundeliegenden Entzündung. Wesentliche Komponenten des Asthma-Managements sind präventive Maßnahmen, insbesondere die Meidung von Asthmaauslösern, eine medikamentöse Behandlung sowie nicht medikamentöse Therapieoptionen. Zu letztgenannten gehören insbesondere die strukturierte Patientenschulung und körperliches Training. Die medikamentöse Therapie zur Behandlung des Asthma bronchiale erfolgt schweregradabhängig mit Hilfe einer Dauermedikation zur Langzeitkontrolle (controller) sowie eine zusätzliche Medikation im Bedarfsfall (reliever), d.h. bei Asthmaanfällen. Wichtigste Medikamente für die Bedarfstherapie sind die rasch wirksamen b2-Sympathomimetika, wichtigstes Medikament für die Dauerbehandlung sind inhalative Glukokortikosteroide. In Abhängigkeit vom jeweils vorliegenden und beim Asthma häufig wechselnden Schweregrad der Erkrankung erfolgen eine Eskalation bei Zunahme und eine Deeskalation der Therapie bei Abnahme der Beschwerden. Mit Hilfe einer schweregradadaptierten medikamentösen Langzeittherapie, der Ausschaltung von Anfallsauslösern, einer strukturierten Patientenschulung, dem frühzeitigen Einsatz einer Sport- und Bewegungstherapie sowie der adäquaten Behandlung von Infekten und Komplikationen kann dem Asthmatiker ein zufriedenstellendes Leben mit seiner Erkrankung ermöglicht werden.Correspondence to:
Prof. Dr. med. H. Worth
Medizinische Klinik I
Klinikum Fürth
Jakob-Henle-Straße 1
D-90766 Fürth
Email: med1@klinikum-fuerth.de
Atemwegserkrankungen beim Kind – beim Erwachsenen
Pneumonien bei Kindern mit HIV-Infektion
U. Wintergerst und G. Notheis
Abstract
U. Wintergerst und G. Notheis
Kinderklinik und Kinderpoliklinik, Dr. von Haunersches Kinderspital, Ludwig-Maximilians-Universität, München
Pneumonien gehören zu den häufigsten Infektionen bei Kindern mit symptomatischer HIV-Infektion. Einerseits ist die Rate an bakteriellen Pneumonien durch übliche Erreger (Pneumokokken, Haemophilus inf. Typ B, Klebsiellen, Mykobacterium tuberculosis, diverse Atemwegsviren) aufgrund eines begleitenden B-Zell-Defekts erhöht, andererseits treten im “natürlichen Verlauf” mit zunehmendem T-zellulärem Immundefekt Pneumonien aufgrund von opportunistischen Infektionen auf. So steigt das Risiko, an einer lebensbedrohlichen Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie zu erkranken, bei einem Grad-3-Immundefekt nach CDC sprunghaft an. Fällt die CD4-Zellzahl unter 50 Zellen/µl ab, drohen Pneumonien durch CMV oder atypische Mykobakterien. Eine Sonderform stellt die EBV-induzierte immunvermittelte lymphoide interstitielle Pneumonie dar. Das Risiko all der genannten Pneumonien und die Überlebensrate kann durch eine antiretrovirale Therapie signifikant gesenkt werden.Correspondence to:
PD Dr. med. U. Wintergerst
Kinderklinik und Kinderpoliklinik
Dr. von Haunersches Kinderspital
Ludwig-Maximilians-Universität
Lindwurmstraße 4
D-80337 München
Email: uwe.wintergerst@med.uni-muenchen.de
Atemwegserkrankungen beim Kind – beim Erwachsenen
Pneumonien bei HIV-Infektionen im Erwachsenenalter
B. Jülg und F.-D. Goebel
Abstract
B. Jülg und F.-D. Goebel
Abteilung für Infektionskrankheiten, Medizinische Poliklinik, Ludwig-Maximilians-Universität, München
Trotz Einführung der hoch aktiven antiretroviralen Therapie (HAART) sowie Impfungen oder der prophylaktischen Behandlung mit antimikrobiellen Substanzen tragen pulmonale Infektionen nach wie vor signifikant zu Morbidität und Mortalität bei Menschen mit Humanem Immundefizienz Virus (HIV) bei. Dabei sind bakteriell bedingte Pneumonien unter HIV-infizierten Individuen bis zu 25-mal häufiger als in der Allgemeinbevölkerung. Erschwerend kommen Infektionen mit Pneumocystis jiroveci und Mycobacterium tuberculosis hinzu; häufig führen sie sogar zur Erstdiagnose der HIV-Infektion. Bisherige Untersuchungen der Immunologie und Pathophysiologie pulmonaler Infektionen bei HIV-Infizierten deuten auf eine multifaktorielle Störung des Immunsystems hin. Im Folgenden sollen neue Erkenntnisse der Epidemiologie, Pathogenese, Therapie und Prävention pulmonaler Infektionen bei HIV-Infizierten vorgestellt werden.Correspondence to:
Prof. Dr. med. F.-D. Goebel
Abteilung für Infektionskrankheiten
Medizinische Poliklinik
Ludwig-Maximilians-Universität
Pettenkoferstraße 8a
D-80336 München
Email: Frank.Goebel@med.uni-muenchen.de
