Jahrgang 31, No. 10/2005(Oktober 2005)
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 Atemwegs- und Lungenkrankheiten
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Autorenreferate
NA
Nachruf
In memoriam Klaus Waßermann 16.2.1947 – 8.9.2005
Santiago Ewig, Bochum
Abstract
Santiago Ewig, Bochum
Prof. Dr. Klaus Waßermann ist am 8. September 2005 im Alter von 58 Jahren verstorben. Mit großer Trauer haben wir diese Nachricht von seinem Tod vernehmen müssen. Die Pneumologie in Deutschland hat einen aufrichtigen, fleißigen und intellektuellen Vertreter verloren, ohne Zweifel eine ihrer Persönlichkeiten.
Ich selbst habe Klaus Waßermann in einer Pizzeria in Bonn kennengelernt. Wir hatten uns zu einem Abendessen verabredet, eine längst fällige Begegnung zweier Kollegen mit einer in mancher Hinsicht vergleichbaren Arbeitssituation, er in Köln (oder wie es dort immer noch heißt) "zu" Köln und ich in Bonn. Ich sehe ihn vor mir als schlanken, leger gekleideten und sympathisch schauenden Mann, der meist durch, zuweilen aber auch über seine schmale Brille blickte. Er konnte außerordentlich gut zuhören, vor allem aber war er ein ungemein interessanter und anregender Gesprächspartner. Er verfügte über einen großen Fundus an Wissen und Erfahrung, vor allem aber verbreitete er eine Stimmung der Gelassenheit, die das Gegenteil von Desinteresse oder Zynismus ist, vielmehr die Folge großer Tugenden: Bescheidenheit und Humor. Wir haben uns von da an wiederholte Male getroffen, und jedes Mal ging ich bereichert nach Hause.
Eine solche Persönlichkeit fällt nicht vom Himmel. Klaus Waßermann hat der Generation angehört, die zeitweise glaubte, an der Schwelle zu einem neuen Zeitalter zu stehen. Er hat wie viele andere die Erfahrung gemacht, dass es von der radikalen Kritik zur Hybris nur ein kleiner Schritt ist. Er hat diese Entwicklung retrospektiv mit großem Humor betrachtet. Anders als viele seiner Generation hat er aber sehr radikal an der Wurzel der falschen Selbstgewissheit gerührt: er hat sich selbst (und nicht andere oder irgendwelche Strukturen) für diesen Irrweg verantwortlich gemacht. In einem Brief hat er mir einmal geschrieben, dass er seinem Ich misstraue als einem System der permanenten Rationalisierung des eigenen Vorteils, und dass sein Bemühen dahin ginge, dieses Ich einigermaßen zu kontrollieren. Er war kein religiöser Mensch, diese Welt blieb ihm verschlossen. Er war allerdings nicht wenig erstaunt, als ich ihm schrieb, seine Beschreibung seines Ichs sei exakt das, was christlich unter "Leben im Stand der Sünde" zu verstehen sei.
Klaus Waßermann hat in Köln das Fach der Pneumologie fast im Alleingang vertreten. Seine Schwerpunkte lagen vor allem im Bereich der Bronchologie. Diese Disziplin ist technisch in hohem Maße, chirurgisch fast, aber auch eine technische Disziplin sieht anders aus, wenn sie intellektuell durchdrungen wird. Zu keinem Zeitpunkt hat er sich von schönen Bildern rekanalisierter Bronchien berauschen lassen. Er wusste darum und schrieb, dass die bronchologischen Erfolge nicht regelmäßig mit einer Lebensverlängerung einhergehen und dass es sich mit Stent keinesfalls leichter stirbt. Er war aber interessiert am Patienten und seiner letzten Luft, und die Herausforderung, den für eine bronchologische Intervention geeigneten Patienten herauszusuchen und diesem eine Zeit mit weniger Dyspnoe zu eröffnen, waren ihm den Einsatz seiner Kraft, seines Geschicks und seiner Ideen wert. Klaus Waßermann war ein Arzt, der die Palliation nicht gering schätzte und dem seine Erfolge dabei Genugtuung bereiteten, ohne dabei einer Überschätzung seiner Möglichkeiten zu verfallen. Von der Vergötzung windiger „Heilungsperspektiven“, wie sie heute gerne von Vertretern einer neuen Häckel’schen Avantgarde geäußert werden, war er unendlich weit entfernt.
In den letzten Jahren hat Klaus Waßermann die Schriftleitung dieser Zeitschrift übernommen. Diese Aufgabe hat er mit großer Lust und großem Einsatz angenommen. Die Zeitschrift „Atemwegs- und Lungenkrankheiten“ verdankt ihm einen großen Zugewinn an Qualität der Beiträge, so dass sie sich heute nicht hinter anderen deutschsprachigen Zeitschriften der Pneumologie zu verstecken braucht. Dafür sollte ihm die Gesellschaft der deutschen Pneumologen dankbar sein. Er hat nicht ganz der Versuchung widerstanden, durch seine Editor´s Notes den antiken Typ des Arztes als Philosophen zu reaktivieren. Wenn heute in einer Fachzeitschrift philosophiert wird, wirkt das fremd. Es ist ein Bruch mit der schönen neuen Luhmann’schen Welt der "selbstreferentiellen Subsysteme" mit ihren jeweiligen "Expertenkulturen" und "ausdifferenzierten Sprachcodes". Zu deutsch: wer eine Zeitschrift für Pneumologie in die Hand nimmt, erwartet die Rede von Dyspnoe und FEV1, von Zytokin und Signaltransduktion, aber nicht von Mensch und Gesellschaft. So sehr jedoch die Entstehung von Subsystemen zur Bereicherung unseres Wissens und Könnens beigetragen hat und weiter beiträgt, so sehr muß doch beklagt werden, dass die Durchsetzung dieser Subsysteme die Elimination der Reflexion auf ein Ganzes zur Folge hat. Klaus Waßermann war da ganz anderer Meinung, und damit war er nicht nur Außenseiter, sondern wohl auch Vorreiter einer Kultur, die es neu zu erringen gilt: die Kultur eines gebildeten Arztes und Wissenschaftlers.
Klaus Waßermann hat die Nachricht von seiner schweren Erkrankung mit einer Gelassenheit aufgenommen, die man als häufiger Überbringer schlechter Nachrichten nur selten antrifft. Verändert hat sich in seinem Leben dadurch nur wenig; so hat er weiterhin seine Arbeit in der Klinik verrichtet, die Zeitschrift herausgegeben und Buchprojekte geplant. Seine Tapferkeit kann man nur bewundern. Wer so auch in der Krankheit leben kann, trägt offenbar einen Kern an Sinngewißheit in sich, der sicherlich nicht von kurzfristigen Kompensationen abhängt.
Wir Pneumologen in Deutschland, die Schriftleitungsmitglieder dieser Zeitschrift und der Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle werden Klaus Waßermann ein ehrendes Andenken bewahren.
Trainingstherapie bei chronisch obstruktiven Atemwegs- erkrankungen
Editorial: Trainingstherapie bei COPD – wie weit ist der Weg zum Optimum
Klaus Kenn, Schönau am Königssee
Abstract
Klaus Kenn, Schönau am Königssee
Die Bedeutung der Trainingstherapie bei der Behandlung der COPD kann heute als gesichert angesehen werden und ist durch entsprechende Literatur eindeutig belegt. So ist unter anderem in den neuesten Therapieleitlinien nach GOLD 2003 die pneumologische Rehabilitation als unverzichtbarer Bestandteil einer sinnvollen COPD-Therapie ab dem Stadium II fest etabliert.
Auch für den Bereich der Bundesrepublik werden diese Therapieleitlinien gefordert und umgesetzt, so daß im stationären Rehabilitationsbereich, der in den vergangenen Jahrzehnten hauptsächlich der Behandlung von Asthmatikern diente, die Therapie von COPD-Patienten einen immer größeren Stellenwert erreicht.
Stationäre pneumologische Rehabilitationsangebote sind in Deutschland in großer Zahl, jedoch ohne definierte Qualitätskriterien verfügbar. Die vorliegende Arbeit von Göhl (Seite 501) zeigt sehr deutlich, daß jedoch weder eine ambulante Versorgung im Sinne der Fortführung stationär begonnener Therapiemaßnahmen, noch heimatnahe Trainings- und Rehabilitationsstrukturen verfügbar sind.
Hier ist dringender Nachbesserungsbedarf gegeben, der möglicherweise im Rahmen der in diesem Jahr raumgreifenden Disease-Management-Programme Asthma/COPD zunehmend umgesetzt werden kann. Gegebenenfalls können auch spezielle Verträge zur Integrierten Versorgung von COPD-Patienten hier notwendige heimatnahe Strukturen schaffen.
Göhl weist zu Recht darauf hin, daß kurzzeitig oder nur punktuell durchgeführte Therapiemaßnahmen ihre gewonnenen Effekte rasch wieder verlieren. Somit müssen Zukunftsstrategien die langfristige Einbindung solcher Patienten in lebensbegleitende, dauerhafte Trainingstherapieformen ermöglichen.
Die Erarbeitung eines langfristigen und dann konsequent einzuhaltenden Behandlungsplans für einzelne Patienten stellt dabei eine komplexe und nicht leicht zu lösende Aufgabe dar. So sind sowohl Schweregrad der Erkrankung, das Ausmaß und die Häufigkeit komplizierender Exazerbationen sowie auch die jahreszeitlichen Einflüsse auf die Erkrankung zu berücksichtigen. Im Hinblick auf die Schweregrade darf nicht vergessen werden, daß sich klinisch ein COPD-Patient im Stadium II mit realisierter Belastungsdyspnoe und ansonsten noch relativ normaler Lebensqualität ganz erheblich von einem schwerstgradig eingeschränkten COPD-Patienten im Stadium IV mit respiratorischer Globalinsuffizienz, erschöpfter Atempumpe und Notwendigkeit zur Langzeitsauerstofftherapie und/oder nicht-invasiver Beatmung unterscheidet.
Insofern muß immer gefragt werden, für welche Patientengruppe welche Konzepte entwickelt werden bzw. zur Verfügung stehen müssen.
Dabei sind, insbesondere bei höheren Schweregraden, entsprechende Komorbiditäten zu berücksichtigen, die ihrerseits die Trainingsgestaltung und -durchführung einschränken oder behindern können.
Heute ist die COPD eindeutig als eine Systemerkrankung anzusehen, die unter anderem von bedeutsamen extrapulmonalen Faktoren wie Ernährungsstatus, Knochendichte und psychischer Befindlichkeit mitgeprägt wird. Somit ist die COPD als eine nicht stabile, über einen langen Zeitraum kaum planbare Erkrankung zu betrachten. Vielmehr stellt sie ein komplexes, variables und dynamisches Krankheitsgeschehen dar.
Dies ist insbesondere dann zu bedenken, wenn langfristige Konzeptüberlegungen wie Periodisierung und Zyklisierung der Behandlung über längere Zeiträume angestellt und geplant werden sollen.
Die vorliegende Arbeit zeigt in sehr umfangreicher und komplexer Weise eindrucksvoll den Weg auf, den die pneumologische Rehabilitation – ob ambulant oder stationär – noch zu bewältigen hat. Diejenigen, die in diesem Bereich bereits tätig sind oder sich in naher Zukunft im Rahmen von Disease-Management-Programmen hiermit beschäftigen wollen, dürfen sich dabei von der Komplexität des angestrebten Endziels nicht entmutigen lassen. Die wichtigste Botschaft muß weiterhin sein, daß wir nach wie vor dem verbreiteten therapeutischen Nihilismus bei der Behandlung fortgeschrittener pneumologischer Erkrankungen, insbesondere der COPD, mit aller Konsequenz entgegentreten müssen. Die bisherigen Erfahrungen zeigen, daß die Verbesserungen durch eine gezielte körperliche Trainingstherapie mit den durch medikamentöse Behandlung erzielbaren Effekten vergleichbar sind. Von daher müssen wir im Rahmen der bis jetzt verfügbaren Möglichkeiten weiterarbeiten und dabei unsere Vorgehensweisen und Strategien fortlaufend überdenken und optimieren. Hierzu bietet die Arbeit von Göhl eine hilfreiche Skizzierung des noch zu gehenden Pfades.
Ziel für die Zukunft muß es sein, Kriterien zu entwickeln, die uns zunehmend besser in die Lage versetzen, Patienten individuell für ihre Erkrankungssituation unter Berücksichtigung ihres Lebensalltags ein bestmögliches, längerfristiges Behandlungsprogramm zukommen zu lassen.
Trainingstherapie bei chronisch obstruktiven Atemwegs- erkrankungen
Grundlagen der Trainingstherapie bei COPD
O. Göhl
Abstract
O. Göhl
Sportwissenschaftler, Sporttherapeut, Zirndorf/Weiherhof
Die pneumologische Rehabilitation hat sich als evidenzbasierte Maßnahme im Management der COPD etabliert. Durch körperliches Training werden Effekte in den Bereichen Leistungsfähigkeit und Lebensqualität erreicht, die Umsetzung kann stationär, ambulant oder als Heimtraining erfolgen. Die eingesetzten Trainingskonzeptionen sind höchst unterschiedlich in Bezug auf Trainingsintensität, -dichte, -dauer, -umfang, -häufigkeit, -inhalte und -methoden. Der Stellenwert einzelner Trainingsinhalte (qualitativer Aspekt) wird zunehmend herausgearbeitet, der Aspekt der quantitativen Relation und die zeitliche Reihenfolge verschiedener Trainingsinhalte und -modalitäten im Rahmen längerfristiger Interventionen sind bisher noch unzureichend untersucht. In dem vorliegenden Diskussionsbeitrag werden einige der aufgezeigten Punkte angegangen. Durch eine Adaptation der allgemeinen Trainingsprinzipien auf den Bereich der Trainingstherapie bei COPD wird versucht, Grundlagen für ein längerfristiges Training im ambulanten Bereich zu schaffen.Correspondence to:
Dr. phil. O. Göhl
Sportwissenschaftler, Sporttherapeut
DVGS
Herbststraße 29
D-90513 Zirndorf/Weiherhof
Email: ogoehl@freenet.de
Trainingstherapie bei chronisch obstruktiven Atemwegs- erkrankungen
Die Train-the-Trainer-Seminare der „Arbeitsgemeinschaft Patientenschulung” für Erwachsene mit chronisch obstruktiven Atemwegskrankheiten – eine Bilanz
F. Warlies und M. Saladin
Abstract
F. Warlies1 und M. Saladin2
1Pneumologe, München, 2Gesundheitspädagogin, Diedorf
Von der „Arbeitsgemeinschaft Patientenschulung” werden seit 1989 diverse Materialien zur Schulung von Patienten mit chronisch-obstruktiven Atemwegskrankheiten angeboten, seit 1998 auch Train-the-Trainer-Seminare, um Ärzte und Helferinnen zur Durchführung einer Schulung zu befähigen. Im Zeitraum von 1998 – 2003 wurden bei 22 bundesweit durchgeführten Seminaren 398 Ärzte und 608 Helferinnen in parallelen Kursen unterrichtet. Zu deren Validierung soll die vorliegende Bilanz Qualität und Auswirkungen der Seminare auf die Schulungsaktivitäten der Teilnehmer erfassen. Das umfassende, modulare, zielgruppenspezifische und strukturierte Patientenschulungsprogramm “Lebensrhythmus Atmen” und die Struktur der Seminare werden dargestellt. – Nach jedem Seminar wurde zur Qualitätssicherung eine Befragung durchgeführt. Zudem erhielten 2004 alle ehemaligen Seminarteilnehmer Fragebögen, um eigene, inzwischen initiierte Schulungsaktivitäten zu dokumentieren. In den nach jedem Seminar an die Teilnehmer verteilten Fragebögen wurde für Organisation, Themenverarbeitung, Anwendbarkeit der dargebotenen Inhalte und Darstellungsqualität der Referenten durch Vergabe der Bestnote in über 80% gute Qualität sowohl in der Gruppe der Ärzte als auch bei den Helferinnen bestätigt. Lediglich 25% konnten sich zu jenem Zeitpunkt nicht vorstellen, wie das erworbene Wissen in die Praxis umzusetzen sei. Der Anfang 2004 versandte Fragebogen umfaßte 22 Items und wurde von 149 ehemaligen Teilnehmern (82,6% Ärzte, 13,4% Helferinnen) beantwortet. Insgesamt führen 77,9% der Antwortenden bereits selbst Patientenschulungen durch, von denen am häufigsten jene mit eigener Praxis (80,2%). Die weiteren Ergebnisse lassen sich wie folgt zusammenfassen: Die typischen Schulungsteams, bestehend aus Arzt und Helferin, schulen 6 – 10 mal im Jahr zusammen 50 Patienten, während sechs Stunden auf zwei Tage verteilt. Der Anteil an Asthmatikern in der Gruppe ist doppelt so hoch wie der an COPD-Patienten. Die von den Fachgremien geforderten Inhalte werden abgearbeitet. Lehrhilfen werden generell verwendet, die Patienten regelmäßig mit einem PF-Meter ausgestattet. Versteht man die Ärzte als Initiatoren und Verantwortliche, kann angenommen werden, daß inzwischen ein Viertel der knapp 400 ärztlichen Kursteilnehmer trotz gebietsweise ungenügender Honorierung schulen. Die beschriebenen Train-the-Trainer-Seminare für die Schulung von Patienten mit obstruktiven Atemwegskrankheiten sind effektiv und zertifizieren die Absolventen, eine qualifizierte Schulung nach zeitgemäßen methodisch-didaktischen Kriterien durchzuführen. Letzteren kommt eine große Bedeutung zu. Die dargestellten Ergebnisse können bei der zukünftigen Erstellung übergreifender qualifizierter Vorgaben für die Struktur von Train-the-Trainer-Seminaren hilfreich sein.Correspondence to:
Dr. med. F. Warlies
Anne-Frank-Anger 1
D-81673 München
Email: frank@warlies-muenchen.de
Trainingstherapie bei chronisch obstruktiven Atemwegs- erkrankungen
Evaluierung des strukturierten Patiententrainingsprogramms „Lebensrhythmus Atmen” mittels einer prospektiven, randomisierten, kontrollierten Studie bei Asthmapatienten
F. Warlies, M. Saladin und A. Hellmann
Abstract
F. Warlies1, M. Saladin2 und A. Hellmann3
1Pneumologe, München, 2Gesundheitspädagogin, Diedorf, 3Pneumologe, Augsburg
Hintergrund: In den internationalen Therapieleitlinien wird Schulungsmaßnahmen bei Patienten mit chronischen Krankheiten übereinstimmend eine zentrale Rolle zugesprochen. So ist auch das Management der chronisch obstruktiven Atemwegskrankheiten Asthma und COPD ohne Schulung und Verhaltenstraining nicht erfolgreich umzusetzen. Ziel: In der Studie wurde das standardisierte zielgruppenspezifische Schulungsprogramm „Lebensrhythmus Atmen” der Arbeitsgemeinschaft Patientenschulung evaluiert. Primäre Zielparameter sind die Verbesserung des Beschwerdebildes und der Lebensqualität der Patienten. Die sekundären Ziele beziehen sich auf die Praktikabilität, Akzeptanz und Anwendungsökonomie des Programms in der ambulanten Versorgung von erwachsenen Asthmapatienten. Methoden: In einer großen deutschen, pneumologischen Facharztpraxis wurden n = 60 erwachsene Asthmatiker im randomisiert-kontrollierten Design unter standardisierten Bedingungen untersucht. Während ein Kollektiv strukturiert geschult wurde, erhielt das andere eine unstrukturierte Routineaufklärung. Die Beobachtungszeit betrug sechs Monate mit vier Visiten. Fortlaufend wurden Daten zu Befindlichkeit, Handhabung von pf-Meter und Device, Compliance, dem Asthmaschweregrad, der Medikation etc. erhoben. Resultate: Bei den geschulten Patienten war im halbjährlichen Untersuchungszeitraum eine Verbesserung des Asthmaschweregrades um mindestens eine Stufe zu beobachten. Aufgrund der schweregradabhängig extrem divergierenden direkten und indirekten Krankheitskosten stellte eine Verbesserung um einen Schweregrad bereits eine erhebliche gesundheitsökonomische Einsparung dar. Weiterhin wurde eine verbesserte krankheitsspezifische Lebensqualität in der Gruppe der geschulten Patienten dokumentiert. Für das Schulungsprogramm „Lebensrhythmus Atmen” konnten somit positive Effekte in der praktischen Anwendung nachgewiesen werden.Correspondence to:
Dr. med. F. Warlies
Anne-Frank-Anger 1
D-81673 München
Email: frank@warlies-muenchen.de
Trainingstherapie bei chronisch obstruktiven Atemwegs- erkrankungen
Training der Atemmuskulatur bei Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung
K.H. Rühle und G. Nilius
Abstract
K.H. Rühle und G. Nilius
Klinik für Pneumologie, Allergologie und Schlafmedizin, Klinik Ambrock, Hagen, Universität Witten-Herdecke
In den letzten Jahren wurde außer dem Training der Extremitätenmuskulatur vermehrt die Trainierbarkeit der Atemmuskulatur untersucht. Es konnte gezeigt werden, daß bei COPD durch Training der Atemmuskulatur eine Leistungsverbesserung und eine Abnahme der Dyspnoe erreicht werden kann. In dieser Übersicht werden die Meßmethoden zur Analyse der Kraft und Ausdauer sowie die verschiedene Formen des Atemmuskeltrainings (inspiratorisches Muskeltraining (IMT), exspiratorisches Muskeltraining (EMT), und respiratorisches Muskeltraining (RMT)) vorgestellt. Früher bestand das Atemmuskeltraining in der Atmung gegen einen Widerstand. Heute kann das Training mit Geräten, bei denen Druck oder der Fluß genau definiert sind, sehr viel besser dosiert werden. Ein weiteres Trainingsverfahren arbeitet mit erhöhter Atemfrequenz und erhöhtem Atemzugvolumen und einem Rückatmungsbeutel, so daß Hypokapnien vermieden werden und eine ausreichende Trainingslast (Atemarbeit) erreicht wird. Die Tests zum Nachweis des Trainingseffekts wie maximale Leistungsfähigkeit, gemessen mit der maximalen O2- Aufnahme, Sechs-Minuten-Gehstrecke, dem maximalen Inspirationsdruck und maximalen Exspirationsdruck, sind allerdings erheblich mitarbeitsabhängig. Der positive Effekt des Trainings der Atemmuskulatur hinsichtlich Dyspnoe und Ausdauerleistung bei Patienten mit mittel- und schwergradiger COPD dürfte sowohl durch eine Verbesserung der Atemmuskelkraft- und Ausdauer als auch durch zentrale Anpassungsmechanismen wie verbesserte Koordination oder Änderung der Dyspnoeschwelle bedingt sein. Atemmuskeltraining ist deshalb eine weitere wichtige Komponente von Rehabilitationsprogrammen bei COPD-Patienten.Correspondence to:
Prof. Dr. med. K.H. Rühle
Klinik für Pneumologie, Allergologie und Schlafmedizin
Klinik Ambrock
Universität Witten-Herdecke
Ambrocker Weg 60
D-58091 Hagen
Email: klinik-ambrock.pneumo@t-online.de
