Jahrgang 31, No. 3/2005(März 2005)
|
 Atemwegs- und Lungenkrankheiten
Die Online-Versionen der Zeitschriften werden jeweils vor Erscheinen der Print-Ausgabe aktualisiert. Alle Inhalte dieser Website stehen Abonnenten der Zeitschrift nach einmaliger Registrierung ohne Mehrkosten zur Verfügung. Um die Artikel im PDF-Format betrachten zu können, benötigen Sie die Adobe Reader® Software.
|
| Preis für gesamte Ausgabe: 24.80$ |
 |
Autorenreferate
NA
Serie
Aus der Praxis:Feste Kombinationen aus inhalativen Steroiden und langwirkenden b2-Agonisten in der pneumologischen Praxis
F. Käßner und Th. Schultz
Abstract
F. Käßner und Th. Schultz
Kongressbericht
Symposium “Neue Aspekte der Asthmadiagnostik und Asthmatherapie im Kindesalter”
G. Steinkamp
Editor's Note
Editor's Note:Nekrologe
K. Waßermann
Abstract
K. Waßermann
Marimba
Marimba (die): xylophonartiges Schlaginstrument, besteht aus Hartholzstäben verschiedener Größe und Stimmung, die auf einem Rahmen ruhen und unter denen sich in der Regel je ein Resonator (ursprünglich ® Kalebassen, heute Metallröhren) befindet. Der Anschlag erfolgt mit weichen Schlägeln. Die M. ist afrikanischen Ursprungs und kam mit den Sklaven über Mittelamerika in die USA, wo sie nach 1910 unter der Bezeichnung Marimbaphon zum Orchesterinstrument ausgebaut wurde (Tonumfang c-c4/c5).
® Kalebasse (die): Trink-, Transport- und Lagergefäß aus dem verholzten Perikarp der Früchte des Kalebasssenbaumes und des Flaschenkürbisses*, wegen des leichten Gewichts bei Nomaden beliebt; im Hochland West-Neuguineas auch Schambedeckung zur Betonung der Männlichkeit (Penis-Kalebasse).
*Flaschenkürbis (Lagenaria vulgaris, Lagenaria siceraria), Kürbisgewächs der Tropen Afrikas und Asiens. Die einjährige, weiß blühende Schlingpflanze wird heute weltweit in wärmeren Gebieten angebaut; ihre ausgehöhlten Früchte werden zu Behältern (Kalebassen) verarbeitet.
Seine Marimba war eine ohne Klangkörper aus Kalebassen. Zu seinem Leidwesen. Sie hätte getrost noch authentischer, karibisch-afrikanischer, tönen dürfen. Die Schlägel (vier davon) hielt er sich vors Gesicht, als er für die Plattenhülle posierte. Es ist ihm anzumerken, wieviel Anstrengung ihn allein die unbeschwerte Mimik gekostet hat. Dennoch spielt er leichthändig und beschwingt und mit hinreißender Virtuosität. Zwei Sessions, schreibt er, hätten sie benötigt, um die Titel abzuarbeiten. Den Tag danach starb er.
Am Ende war er abgemagert und körperlich geschwächt. Er litt zudem beständig unter starken Schmerzen. Seine Stimmungsschwankungen wurden für die Freunde zur Nervenprobe. Immer wieder tauchte er schweratmend mit Fieber und Unterschenkelödemen im Krankenhaus auf. Zweimal lag er kurz auf der Intensivstation und war regelmäßig am nächsten Tag wieder zu Hause. Er sei, kaum entfiebert, „wie aufgedreht“ gewesen, erinnert sich seine Frau, als sie mir die CD zum Andenken schenkte.
Nun also: ChaChaBlue, Tropicville – is it a place somewhere in the Caribbean, or is it just around the corner? [1].
Als Motto hat er einen Ausspruch von Ella Fitzgerald gewählt: „It isn’t where you came from, it’s where you’re going to that counts“ [1]. Was zählt, ist die eigene Leistung. Er hat sie sich in den sieben Monaten, in denen ich ihn begleitete (auch so ein Euphemismus aus Samariterbeständen; er verspricht mehr, als es unsere flüchtigen Palliativ-Begegnungen verdienten), mühevoll abgerungen. Aber die Musik. Wie ausgelassen sie klingt! Wie lebendig trotzdem!
Die Seele des Krebses
Eine andere verehrte Tote, Susan Sontag, hätte diesen Nachruf sicherlich als melodramatischen Ausrutscher verurteilt. Es scheint, als wolle sie, die auch an Krebs erkrankt war, mit dem geläufigen literarischen Topos vom schönen Leiden oder der Vorstellung vom ohnmächtig und in stumpfer Passivität erduldeten Verhängnis die Krankheit selbst oder doch zumindest ihre unangenehmen Folgen beseitigen: Krankheit ist eine Straf- und Leidensphantasie, ein mühseliger Passionsweg, ein sentimentales Narrativ! Alle Leidenswerkzeuge, von der Geißelung über den Kreuzgang, die Dornenkrone, den Stab mit dem Essigschwamm, die Lanze bis zur Kreuzigung: all das kursiert im kollektiven Bilderarsenal. Es ist kaum möglich, seinen Wohnsitz im Reich der Krankheit zu nehmen, ohne vorgeprägt worden zu sein durch die grauenhaften Metaphern, mit denen seine Landschaft ausstaffiert worden ist [2].
An zwei exemplarischen Erkrankungen, der Tuberkulose und dem Krebs, entwickelte sie 1977 mit einer stupenden Belesenheit ihr Plädoyer gegen die Mystifizierung der Krankheit [2]. In Analogie zu ihrem früheren Essay „Against Interpretation“ hätte der Titel auch heißen können „Against Metaphor and Mysthicism in Disease“. Weder die gesellschaftliche Rolle der Kranken und ihrer Krankheit noch die öffentliche Rede darüber entspreche dem Stand wissenschaftlicher Einsicht. Sie sei anachronistisch und erkenntnisbehindernd. Krankheit werde zur Unnatur dämonisiert, die Kranken als Besessene stigmatisiert.
Die Tuberkulose sei, solange ihre Ursache unentdeckt blieb, zum erbarmungslosen Feind der Menschheit herabgewürdigt worden. Nun, sie war in der Tat gefährlich und ist es auch heute noch in Ländern der dritten Welt, wo sie neben der Malaria die Haupttodesursache darstellt. Mangelnde Hygiene, schlechte Ernährung, unzureichende medizinische Versorgung tragen, trotz bekannter Ursache und prinzipiell verfügbarer wirksamer Therapie, dazu bei. Sie zu fürchten, bedeutet nicht Dämonisierung, sondern realistische Einschätzung ihrer Tragweite. Solange diese Furcht nicht blind und panisch macht, ist daran nichts auszusetzen. Auch die berechtigte Sorge vor einer SARS-Epidemie im Jahre 2003 war kein Alarmismus. Schließlich mußte man mit einer Letalität von über 10% rechnen. Trotz überraschend effektiver Ursachenaufklärung.
Es sind Bilder des qualvollen Sterbens und des Todes, die von der Tbc bis zum 19. Jahrhundert und von vielen Krebsentitäten mit ungünstigem Verlauf auch heute noch evoziert werden, mit Recht. Die Metaphern, so es denn welche sind und nicht einfach die Symptome der Erkrankung, sind zutreffend und angemessen. Ohne Bilder hätten wir anderen keine Idee vom Ausmaß des Leidens und womöglich – das mag altmodisch klingen – auch kein Mitleid. Ohne sie verspürten wir vielleicht keinen Impuls zu helfen. Eine Entmythisierung der Krankheit, das heißt eine Änderung des diskursiven Umgangs mit ihr, würde an ihrer Therapie und an ihrer häufig „düsteren“ Prognose nichts ändern. Susan Sontag scheint aber genau das zu vermuten. Zeigen will ich, daß Krankheit keine Metapher ist und daß die ehrlichste Weise, sich mit ihr auseinanderzusetzen, darin besteht, sich so weit wie möglich von metaphorischem Denken zu lösen.
Eine Art literaturfähiger Theatralik (Tb besaß stets Pathos) gewinnen die Krankheiten erst, wenn ihre einprägsamen äußeren Symptome wie Hinfälligkeit, Blässe, Transparenz, Auszehrung, ihre innere Entsprechung in den (fehlgeleiteten) Emotionen der Menschen finden. Zu den Höhepunkten ihres Essays gehört deshalb Sontags Polemik gegen die psychologisch-psychoanalytisch fundierte Theorie der Krebsentstehung. Die Tuberkulose wie der Krebs galten als Erkrankungen der Leidenschaft. Von der Tuberkulose nahm man an, daß sie von zuviel Sinnlichkeit herrühre und die Ruhelosen und Liebeskranken befalle. Jedoch mußten die Leidenschaften gehemmt sein, um krankheitsfördernd zu wirken. Die Patienten werden von der Krankheit geradezu "verzehrt" und haben die Sucht zum Schwinden (Groddeck). Den Tbc-Kranken mangele es trotz großer Gefühle an Durchsetzungsfähigkeit, Vitalität und Lebenslust. Auch der Krebs wird als eine Krankheit unterdrückter Leidenschaften aufgefaßt, und zwar häufig nicht sexueller, sondern vielmehr gewalttätiger Regungen, z.B. unterdrückter Wut und daraus sich speisender Gefühle wie Resignation, Melancholie, Depression.
Es gibt Kanzerophobe wie Norman Mailer, der kürzlich erklärte, wenn er nicht auf seine Frau eingestochen (und damit das »Nest mordlustiger Regungen« in seiner Brust ausagiert) hätte, hätte er Krebs bekommen und wäre »in ein paar Jahren selbst tot gewesen«.
Reich illustrierte seine Theorie mit Freuds Krebs, der seiner Meinung nach begann, als Freud, von Natur aus leidenschaftlich und »sehr unglücklich verheiratet«, sich der Resignation überließ: »Er lebte ein sehr ruhiges anständiges Familienleben, aber es besteht wenig Zweifel daran, daß er genital äußerst unbefriedigt war. Seine Resignation legte wie sein Krebs Zeugnis davon ab. Freud mußte aufgeben, als Person. Er mußte in den mittleren Jahren seine persönlichen Vergnügungen, seine persönlichen Freuden aufgeben ... Wenn meine Auffassung vom Krebs zutreffend ist, muß man nur aufgeben, resignieren – und dann schrumpft man.« Die unterdrückte Lebensenergie richtet sich also gegen den verzichtenden Patienten selbst. Derartige Theorien sind sicher auch heute noch in Umlauf. Das unterstreichen die Schuldgefühle vieler Patienten: man hat halt einen selbstzerstörerischen Charakter, eine Krebsseele.
Sontag verwirft mit Recht diese genetische Vorstellung von der krankmachenden „emotionalen Katastrophe“. Schmerzhafte Empfindungen wie Verzicht, Trauer, Enttäuschung sind auch bei gesunden Menschen die Regel. Das nennt man menschliches Schicksal. Oder ist Schicksal etwa Krankheit? Dann wäre nur der Ewig-Glückliche gesund. Das ist, scheint mir, nichts weiter als die öde Autosuggestion der Wellnessbewegung, vielleicht sogar ihr geheimes Motiv?
Das Psychologisieren sei deshalb so attraktiv, weil es eine Kontrolle gerade über diejenigen Erfahrungen und Ereignisse (wie schwere Krankheiten) zu verschaffen scheint, über die die Menschen tatsächlich wenig oder keine Kontrolle besitzen. Da die Krankheit lediglich Symbol für etwas anderes ist, wird der Tod, dieses obszöne Mysterium, der äußerste Affront, die Sache, die sich nicht kontrollieren läßt, nur verleugnet.
Popularität und Überzeugungskraft gewinnt die Psychologie daraus, daß es sich bei ihr um einen sublimierten Spiritualismus handelt: einen säkularen, scheinbar wissenschaftlichen Weg, den Primat des »Geistigen« über die Materie zu bekräftigen.
Der Seitenhieb gegen die Psychologie gehörte zum Mainstream. Der Vorwurf der „Todesverleugnung“ war in den 70er und 80er Jahren des vergangenen Jahrhunderts ein beliebter kulturkritischer Einwand. Er war damals schon nicht besonders originell. Denn selbst wenn man dieser Interpretation folgt, ergibt sich nicht automatisch eine Verleugnung oder Verdrängung des Todes. Das wäre bei einer als Verhängnis erfahrenen schweren körperlichen Erkrankung auch widersinnig. Der Tod wird akzeptiert, aber nur als selbstbestimmtes, selbstgewolltes Ende.
Susan Sontag war eine spekulations- und provokationsfreudige Intellektuelle. Ich mag besonders ihre Irrtümer:
Da das, was für uns Organkarzinome mit eigener Histologie, eigener Biokinetik und Proliferationsdynamik, vielfältigem Metastasierungsverhalten und höchstdifferenter therapeutischer Sensitivität sind, in der Laiensprache generell als Krebs bezeichnet wird, meint sie, am Ende sei letztlich alles Ein und das Selbe. Die Ansicht einiger Forscher, es gebe viele Krebse, sei wie vieles andere nichts weiter als der augenblickliche Stand des wissenschaftlichen Irrtums, gespeist aus irreführenden Hypothesen und einer erkenntnisverhindernden Metaphorik. Sie leitet aus einer lexikalischen Vereinfachung eine medizinische Theorie ab. Sie ist darüberhinaus der Überzeugung, daß die ärztliche Rede über Krebs das Verständnis seiner wahren Natur blockiert. Die radikale Konsequenz wäre ein Bilderverbot. Eine weniger radikale: neue erkenntnisgenerierende Bilder.
Es ist natürlich wahrscheinlich, daß die auf Krebs bezogene Sprache sich in den kommenden Jahren entwickeln wird. Sie muß sich entschieden ändern, wenn (Mit dem Hintersinn: damit .... KW) die Krankheit endlich begriffen und die Rate der Heilerfolge wesentlich höher wird.
Ein nicht unerheblicher Teil der fachmedizinischen Krebsrhetorik, ihr Bildervorrat, ihre "Strategie", ist, vielleicht weil wir es in der Tat mit einem aggressiven und heimtückischen "Anderen" zu tun haben, der Militärsprache entlehnt: Krebszellen sind invasorisch, sie bilden in entfernten Gegenden des Körpers Kolonien, indem sie zunächst winzige Stützpunkte gründen. Die Krebstherapie ist Kriegführung. Patienten werden mit toxischen Strahlen beschossen, Chemotherapie ist »chemical warfare«, bei der Gifte eingesetzt werden. Krebs ist der Feind, der erbarmungslos ausgerottet werden muß. Sontag diskreditiert diese Redeweise mit dem Hinweis darauf, daß die politische Demagogie jeder Couleur immer wieder auf das gleiche medizinische Modell zurückgreift, um den politischen Gegner zu vernichten: was hier zur politischen Gewalt auffordert, kann dort nicht korrekt sein.
Die Beschreibung eines (politischen, gesellschaftlichen – KW) Phänomens als Krebs ist eine Anstiftung zur Gewalt. Die Verwendung des Krebses innerhalb des politischen Diskurses befördert den Fatalismus und rechtfertigt »strenge« Maßnahmen – wie sie zugleich die weitverbreitete Ansicht bestätigt, daß die Krankheit notwendigerweise tödlich ausgeht. Eine Krankheitsauffassung ist niemals unschuldig. Es ließe sich jedoch behaupten, daß Krebsmetaphern als solche schon implizit genozidal sind.
Indem sie eine immer noch adäquat formulierte und durchaus nützliche medizinische Hypothese (i.e. die der Karzinomausbreitung und -behandlung) moralisch verurteilt, weil sie in der politischen Auseinandersetzung mißbraucht werden kann, humanisiert bzw. vergesellschaftet sie ein Naturphänomen. Sie macht den Krebs zum gleichwertigen Partner vernünftiger/toleranter sozialer Interaktion und fällt damit selbst der beklagten Mystifizierung von Krankheit zum Opfer. Aber auch wenn man weiß, daß die von ihr favorisierte Therapieform die Stärkung der körpereigenen Abwehr (Immuntherapie) darstellt – sie dient ihr zum Vorbild für eine weniger dämonisierende und kriegerische, nämlich gnädigere und optimistischere Metaphorik – so bleibt ihr Ziel dennoch die Vernichtung – oder sagen wir: Überwindung – des Krebses.
Krankheit ist die Nachtseite des Lebens, eine eher lästige Staatsbürgerschaft. Jeder, der geboren wird, besitzt zwei Staatsbürgerschaften, eine im Reich der Gesunden und eine im Reich der Kranken. Und wenn wir alle es auch vorziehen, nur den guten Ruf zu benutzen, früher oder später ist doch jeder von uns gezwungen, wenigstens für eine Weile, sich als Bürger jenes anderen Orts auszuweisen.
Susan Sontag starb am 28. Dezember 2004 mit 71 Jahren an den Komplikationen einer akuten myeloischen Leukämie. 20 Jahre zuvor war sie wegen eines Ovarial- und eines Mamakarzinoms erfolgreich behandelt worden. „Metaphors do survive her“ [3].
Klaus Waßermann
Anmerkungen
[1]
Aus dem Begleitheft zur CD.
[2]
Sontag S.: Krankheit als Metapher. AIDS und seine Metaphern. Fischer, Frankfurt/M., 2003. Zitate sind kursiv gesetzt.
[3]
Oransky I.: Obituary. Susan Sontag. www.thelancet.com 2005; 365: 468. Correspondence to:
Dr. med. S. Rosenkranz
Klinik III für Innere Medizin
Universität zu Köln
Kerpener Straße 62
D-50924 Köln
Email: stephan.rosenkrankz@medizin.uni-koeln.de
Übersicht
Aktuelle Diagnostik und Therapie der pulmonalen Hypertonie
H. ten Freyhaus, A.T. Bäumer, A. Koch und S. Rosenkranz
Abstract
H. ten Freyhaus, A.T. Bäumer, A. Koch und S. Rosenkranz
Klinik III für Innere Medizin, Universität zu Köln
Die pulmonale Hypertonie (PH) ist eine ätiologisch und pathogenetisch heterogene Erkrankung, die bei natürlichem Verlauf durch eine schlechte Prognose charakterisiert ist. In jüngster Zeit haben sich zahlreiche Veränderungen hinsichtlich Klassifikation, Diagnostik und Therapie der PH ergeben. Die vorliegende Übersichtsarbeit geht daher auf die aktuelle Definition und ätiologische Klassifikation der PH (Venedig, 2003), die Wertigkeit diagnostischer Maßnahmen (Klinik, Echokardiographie, 6-min-Gehstrecke, Laborparameter, Rechtsherzkatheter-Untersuchung) und auf die derzeit bestehenden medikamentösen Behandlungsmöglichkeiten (Kalzium-Antagonisten, Prostazyklin-Analoga, Endothelin-Rezeptorantagonisten, Phosphodiesterase 5-Inhibitoren, Kombinationstherapie) ein, unter besonderer Berücksichtigung neuer Therapieoptionen.Correspondence to:
Dr. med. S. Rosenkranz
Klinik III für Innere Medizin
Universität zu Köln
Kerpener Straße 62
D-50924 Köln
Email: stephan.rosenkrankz@medizin.uni-koeln.de
