Jahrgang 30, No. 9/2004(September 2004)
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 Atemwegs- und Lungenkrankheiten
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Pneumologische Rehabilitation: Welche Therapiekomponenten sind evidenzbasiert?
Trainingstherapie in der pneumologischen Rehabilitation - was ist gesichert - wo besteht Forschungsbedarf?
C. Müller
Erweitertes Abstract
Oxidativer Streß und antioxidative Kapazität bei moderaten Raucherinnen
S. Bergmann, C. Mix und R. Siekmeier
Abstract
S. Bergmann, C. Mix und R. Siekmeier
Standpunkt
Hoher Preis fürs höchste Gut:Zum schwierigen Verhältnis von Ökonomie und Medizin
H.-O. Wiesemann
Editor's Note
Räume des Jubels
Klaus Waßermann
Abstract
Klaus Waßermann
Die Süddeutsche Zeitung vermißte gegen Ende August das diesjährige Sommerloch, also die mangels bedeutsamer Ereignisse vorgenommene Aufblähung von trivialen humanities zu echten Nachrichten; die notorischen UFO- und Verwitwete-Kuh-säugt-verwaisten-Leopard-Geschichten. Nein, nein, es gab sehr wohl ein Sommerloch, ausgefüllt mit Nichtigkeiten: den athenischen Leibesübungen und der Rechtsschreibreform. Um letztere kümmert sich unser Verlagslektor. Was nun folgt ist: Athens, the latest and the very last.
Man kneift das eine Auge zu, während man mit dem anderen zielt. An der letzten Kirmesbude hatte ich damit Erfolg. Ich bin Linkshänder, somit auch Linksäuger. Also das rechte zugeklemmt. Taucht die Scheibenmitte, das heißt der innere von vier oder fünf konzentrischen Kreisen, in der Kerbe auf, berührt man den Abzug – nur leicht – zieht behutsam, ohne den Lauf zu verwackeln, durch und: pling oder ploing oder pling-ploing, fällt das Blei in die Blechpyramide hinter der durchlöcherten Papierscheibe. Pling-ploing nur, wenn es vom oberen schrägen Rand abtitscht und auf dem Boden landet. Verhaltener Jubel (gibt es das?). Und schon wieder hebt der Kapellmeister den Taktstock. Das Cello trinkt rasch mal. Die Flöte rülpst tief drei Takte lang: das schöne Abendbrot. Kratzend ertönt, ein bißchen unsicher zuerst noch, später inbrünstig, eine Hymne: Ségnorísoapótiukópsi (griech.), Godblessourgraciousqueen, DeutschlandlieddritteStrofe, VölkerhöretdieSignale, oder Korkmasönmezbusafaklardayüzenalsancak (türk.), und sofort; je nachdem, welcher Nationalität der Goldgewinner im Scheibenschießen angehört. Diesmal war es wohl ein Unsriger, ein Eigener. Er ist “sprachlos vor Glück”, trägt einen Ölzweig auf dem verschwitzten Schädel und wischt “verstohlen” (Welt, FAZ, SZ, FR, WAZ und Bildzeitung übereinstimmend) eine Träne aus dem Auge.
Am Stufenbarren meisterte, so habe ich gelesen, die Puce den Def [1] oder Salto Allegro. Die kleine, abgemagerte Französin (Abb. 1), von den eingeweihten Journalisten auch “der Floh” genannt – zierlich wie Edith Piaf und tollkühn wie die Jungfrau von Orléans (1,51 m, 37 kg; ein zufällig anwesender Vertreter der WHO in der ersten Reihe tippt hektisch auf seinen Taschenrechner ein: BMI 16,2! und springt empört auf) – schleudert sich, kaum dass sie die obere Stange losgelassen hat (und die muß sie einfach fahren lassen!), schleudert sich also mit einem Rückwärtssalto und darein verwobener eineinhalbfacher Schraubenfigur vom Gerät weg auf die Gummimatte zu, wo sie in makelloser, unverwackelter Art zum Stehen kommt. Also ein eineinhalbfacher Schraubensalto rückwärts über die untere Stange hinüber, wenn ich das richtig verstanden habe; oder etwa unter der unteren Stange hindurch, gefolgt von einem eleganten Aufbäumer? Jedenfalls sensationell. Starker Abgang. Tätärätä. Ungebremster Jubel. Der ermüdend rechthaberische WHO-Mensch wird niedergeschrien. Und wieder rührt der Oberkapellmeister, diesmal schon energischer, den Taktstock. Trotzdem, die Trommel liest den Kriminalroman zu Ende. Allonsenfants. Braves Mädel. Versteht sich von selbst, dass sie bei der Siegerehrung weint.
Das schönste und zugleich atemloseste Bild war aber doch die Überwasseransicht einer unangestrengt lächelnden Kopffüßlerin (Abb. 2). Wie sie die fast geishamäßig verbogenen Fußsohlen herzeigt, als wäre Deformation ein Verdienst (sie ist es augenscheinlich)! Und die hingebungsvollen Handflächen! Dazu dieses festgefrorene breite Grinsen (hier im Profil, wie muß das erst en face erglänzen!), das den Kampfrichtern so wohl gefällt, zumal in sechsfacher Ausführung. Ein Geistertanz.
Ihre Kopien treiben weiter stromab außerhalb des Bildrandes, sich mühsam-heiter über Wasser haltend. Synchronschwimmer dürften Identitätsprobleme haben wie (siamesische) Sechslinge; einmal ganz abgesehen von ihrer unentwegten Erstickungsangst. Aber immerhin und tröstlicherweise und wennschon: dann ertränke man eben gemeinsam. Frenetischer Jubel im hohlen Rund der Badeanstalt. Der Hauptmusikdirektor wartet geduldig auf seinen Einsatz.
Michail Ryklin beschreibt die Weihestätten der Stalinkultur (da gab es zum Beispiel eine 60 Meter hohe aus Marmor gefertigte Skulpturengruppe »Der Traktorist und die Kolchosbäuerin«) als RÄUME DES JUBELS [2]. Sie hätten, meint er, die Besucher zur kollektiven Zuversicht und Heiterkeit gezwungen. Sie präsentierten das Überdimensionierte als das Erhabene und Schöne, um so den Terror unaussprechbar, undenkbar und ungeschehen zu machen.
Die im August 1939 eröffnete Allunionsausstellung für Landwirtschaft “sollte zum Schauplatz propagandistischer Massenveranstaltungen werden, deren Ziel darin bestand, den Menschen heitere und freudige Stimmung einzupflanzen und ihren Glauben an die Zukunft der sozialistischen Neuordnung zu stärken” [2].
Eine ähnlich zwangsverpflichtende Theatralik entstellte die Gesichter der barfüßigen Ärztinnen in den Kindercomics von Maos chinesischem Bürgerkrieg. Sie lächelten, nein: lachten immerfort. Und alle diese lieben Propagandistinnen ewigen Glücks taten es auf die absolut gleiche Weise, tausendfache Kopien ihrer selbst (selbstverständlich sahen die Bösen auch böse aus, sehr zur Genugtuung hiesiger Maoisten).
Und nun dieselbe Grimasse nicht nur auf den Gesichtern, sondern auch in dieser eigenartig zusammengeschnürten Haltung der Synchronschwimmerinnen. Sie überspielen den Terror des Wohlverhaltens und der Überangepaßtheit. Terror hier ist Verbot und – auf Seiten der Opfer – emphatische Ablehnung von Differenz. Deshalb kann der Jubel in Wahrheit nur ein ironischer Seitenhieb, ein Hohngelächter gewesen sein, das die kritische Potenz der vermeintlichen Jubilanten bezeugt.
Ach, und im übrigen hat man sich großartig amüsiert: über die niederträchtige Aufwertung des Schrebergartenschützenvereins zur olympischen Königsdisziplin, über die geschraubte Akrobatik einer abgemagerten Minderjährigen, etc. Der Mythos hatte schon immer seine profanen Seiten (siehe auch 3). Von Anbeginn an (ca. 776 v. Chr.) war dieser Wettkampf erbarmungslos geprägt von Selbstüberschätzung, krankhaftem Ehrgeiz und Flagellantentum.
“Wurde er (der griechische Athlet) den Erwartungen seiner Landsleute (nämlich zu siegen) nicht gerecht, so war das eine unangenehme Sache für den Sportler. Besser, er ließ nach seiner Rückkehr erst einmal Gras über die peinliche Niederlage wachsen und ging in Deckung, indem er große Plätze und Menschenversammlungen mied und sich lieber durch enge Gassen drückte. Die Niederlage – und das heißt: alle Plazierungen bis auf den ersten Platz – galt als Schmach. Um sie abzuwenden, taten die Athleten und ihre Trainer folglich fast alles – bis hin zu illegalen Praktiken. Es muß ein eher ungesundes Psychoklima aus extremem Ehrgeiz, heftigem Konkurrenzdenken, neidvoller Ruhmessucht und belastenden Versagensängsten gewesen sein, das über den olympischen Wettkämpfen lag” [4].
Klaus Waßermann
Anmerkungen
[1]
1981 von dem Franzosen Jacques Def erfunden. “Cette figure consiste en un lâcher de barre suivi d’un salto en arrière tendu avec une vrille et demie.” Le Monde, 24. August.
[2]
Ryklin M.: Räume des Jubels. Totalitarismus und Differenz. Suhrkamp, Frankfurt/M., 2003.
[3]
Noakes T.D.: Tainted Glory – Doping and athletic performance. N. Engl. J. Med. 351, 847-849 (2004).
[4]
Weber K.W.: Die unheiligen Spiele. Das antike Olympia zwischen Legende und Wirklichkeit. Zürich 1991, S. 206. Zit. nach: Martin J., N. Zwölfer (Hrsg.). Geschichtsbuch 1 – Neue Ausgabe. Cornelsen, Berlin 1994, S. 69.Correspondence to:
PD Dr. med. K. Waßermann
Abteilung Kardiologie, Angiologie, Pneumologie und Internistische Intensivmedizin
Klinik III für Innere Medizin, Universität Köln
Joseph-Stelzmann-Straße 9
D-50931 Köln
Email: klaus.wassermann@uni-koeln.de
Pneumologische Rehabilitation: Welche Therapiekomponenten sind evidenzbasiert?
Editorial
K. Schultz und K. Kenn
Abstract
K. Schultz und K. Kenn
Pneumologische Rehabilitation galt in Deutschland lange Zeit nur fraglich als effektiv und wurde von der Akutmedizin oft belächelt. In den letzten Jahren konnte jedoch deren Effektivität und damit ihr Stellenwert, speziell als wichtige Therapiekomponente bei der COPD [1, 2], gut belegt werden. Insbesondere kann die positive Auswirkung auf die Lebensqualität bei COPD-Patienten als gesichert gelten [3]. Gemäß der internationalen GOLD-Leitlinie [4] besteht die Indikation zur Rehabilitation regelhaft ab dem Schweregrad 2 der COPD (moderat).
Entsprechend sind in der aktuellen COPD-Leitlinie [5] der Deutschen Atemwegsliga und der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie folgende “gesicherte positive Effekte der pneumologischen Rehabilitation” tabellarisch mit “Evidenzgraden” aufgelistet, wobei “umfassende interdisziplinäre Rehabilitationsprogramme und deren Analysen berücksichtigt” wurden (Tab. 1).
Aus der Effektivität des Komplexangebots folgt aber automatisch die Frage nach der “Evidenz” für die einzelnen Therapiekomponenten [6].
“Evidenzbasierte Medizin (EBM) ist der gewissenhafte, ausdrückliche und vernünftige Gebrauch der gegenwärtig besten externen, wissenschaftlichen Evidenz für Entscheidungen in der medizinischen Versorgung individueller Patienten. Die Praxis der EBM bedeutet die Integration individueller klinischer Expertise mit der bestmöglichen externen Evidenz aus systematischer Forschung” [7].
Das Symposium “Pneumologische Rehabilitation: Welche Therapiekomponenten sind evidenzbasiert?”, das im Rahmen des 45. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie am 11. März 2004 in Frankfurt stattfand, hat sich dieser Frage gestellt. Die Autoren, die über eine anerkannt große Expertise zu den von ihnen referierten Therapiekomponenten verfügen, haben die entsprechende Literatur vor dem Hintergrund der eigenen klinischen Erfahrung systematisch gesichtet und bewertet.
Folgende Definitionen [8] zur Evidenzstärke und dem daraus resultierenden Empfehlungsgrad liegen der Betrachtung zu Grunde (Tab. 2).
Mit diesem Symposium sollte ein Anstoß gegeben werden, die therapeutischen Optionen, die eine qualifizierte Rehabilitation, ob ambulant oder stationär, für pneumologische Patienten einbringen kann, in ein neues und von möglichst viel Evidenz geprägtes Licht zu rücken. Ziel war es, den Stellenwert von nicht-medikamentösen Therapieverfahren und Rehabilitation beim Langzeitmanagement von chronischen Erkrankungen der Atmungsorgane besser zu definieren und – wenn berechtigt – aufzuwerten.
Die Sektion Prävention und Rehabilitation versteht dies zugleich als Aufruf, das eigene tägliche Tun unter solchen Aspekten kritisch zu bewerten und zu überprüfen, um somit in Zukunft der qualitativ hochwertigen pneumologischen Rehabilitation endgültig die Position zuzuordnen, die ihr auch ansteht – nämlich ein unverzichtbarer Teil bei der Behandlung vieler pneumologischer Krankheitsbilder zu sein. Dies letztlich zum Wohle der uns anvertrauten Patienten.
Literatur
[1]
Lacasse Y., L. Brosseau, S. Milne, S. Martin, E. Wong, G.H. Guyatt, R.S. Goldstein, J. White: Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2. John Wiley & Sons, Chichester 2004.
[2]
Fahy B.F.: Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease: a scientific and political agenda. Respir. Care 49, 28-38 (2004).
[3]
Sin D.D., F.A. McAlister, S.F. Man, N.R. Anthonisen: Contemporary management of chronic obstructive pulmonary disease: scientific review. JAMA 290, 2301-2312 (2003).
[4]
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD): Global strategy for diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (updated 2003). National Institutes of Health. National Heart, Lung and Blood Institute.
[5]
Worth H., R. Buhl, U. Cegla, C.P. Criée, A. Gillessen, P. Kardos, D. Köhler, A. Magnussen, R. Meister, D. Novak, W. Petro, K.F. Rabe, G. Schultze-Werninghaus, H. Sitter, H. Teschler, T. Welte, R. Wettengel: Leitlinie der Deutschen Atemwegsliga und der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie zu Diagnostik und Therapie von Patienten mit chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem (COPD). Pneumologie 56, 704-738 (2002).
[6]
Lacasse Y., G.H. Guyatt, R.S. Goldstein: The components of a respiratory program: a systemic overview. Chest 111, 1077-1088 (1997).
[7]
Sackett D.L., W.M.C. Rosenberg, J.A.M. Gray, R.B. Haynes, W.S. Richardson: Evidence-based medicine: what it is and what it is’nt. BMJ 312, 71-72 (1996).
[8]
Shekelle P.G., S.H. Wolf, H. Eccles et al.: Education and debate – Clinical Guidelines – Developing Guidelines. BMJ 318, 593-596 (1999).Correspondence to:
Dr. med. K. Kenn
Klinikum Berchtesgadener Land
Malterhöhe 1
D-87471 Schönau am Königsee
Email: kkenn@schoen-kliniken.de
Pneumologische Rehabilitation: Welche Therapiekomponenten sind evidenzbasiert?
Physiotherapie bei Atemwegs- und Lungenerkrankungen
J. Steier
Abstract
J. Steier
Abteilung Pneumologie, Ruhrlandklinik, Universität Essen
Die physikalische Therapie soll mechanische Reize auf den Organismus vermitteln, die bei pneumologischen Erkrankungen besonders hilfreich in ihrer Wirkung sind. Allerdings bestehen insgesamt noch Unsicherheiten, die genauen Einflüsse zu beschreiben, da eine Menge teilweise gegensätzlicher Studien vorliegen. Eine Ökonomisierung der Atemarbeit und Atemmechanik sowie verbesserter Gasaustausch und Mukolyse scheinen eindeutige positive Effekte der physikalischen Therapie zu sein. Die gesamte Datenlage der existierenden Studien ist jedoch noch immer nicht ausreichend. Ein ordentliches Studiendesign, hohe Fallzahlen und signifikante Aussagen mit Kontrollgruppen liegen zumeist nicht vor. Daher ist eine weitergehende Erforschung pneumologischer Erkrankungen insbesondere in Hinblick auf die Effektivität der physikalischen Therapie mittels randomisierter und kontrollierter Studien anzustreben, um ein verbessertes Therapieregime zur Verfügung zu haben.Correspondence to:
Dr. med. J. Steier
Abteilung Pneumologie
Ruhrlandklinik
Universität Essen
Tüschener Weg 40
D-45239 Essen
Email: steiner@empysem.info
Pneumologische Rehabilitation: Welche Therapiekomponenten sind evidenzbasiert?
Was ist gesichert in der Therapie mit Verneblern?
P. Haidl
Abstract
P. Haidl
Fachkrankenhaus Kloster Grafschaft, Zentrum für Pneumologie, Beatmungs- und Schlafmedizin, Schmallenberg
Vernebler spielen eine wichtige Rolle in der Behandlung akuter und chronischer Lungenerkrankungen. Dennoch ist die Datenlage in Bezug auf randomisierte, kontrollierte Studien spärlich. Der Beitrag bespricht die wichtigsten Krankheitsgruppen und gibt den jeweiligen Empfehlungsgrad (zum Teil tabellarisch) wieder. Abschließend werden Empfehlungen zur Auswahl von Verneblersystemen gegeben.Correspondence to:
Dr. med. P. Haidl
Fachkrankenhaus Kloster Grafschaft
Zentrum für Pneumologie,
Beatmungs- und Schlafmedizin
Annostraße 1
D-57392 Schmallenberg
Email: p.haidl@t-online.de
Pneumologische Rehabilitation: Welche Therapiekomponenten sind evidenzbasiert?
Ernährungstherapie bei COPD
U. Müller und J. Bargon
Abstract
U. Müller und J. Bargon
Innere Medizin, St. Elisabethen-Krankenhaus, Katharina-Kasper-Kliniken, Frankfurt/Main
Obgleich Patienten mit COPD häufig einen schlechten Ernährungszustand sowie eine reduzierte Muskelmasse aufweisen, fehlen in Bezug auf eine adäquate Ernährungstherapie evidenzbasierte Daten der Stärke la. Dennoch belegen zahlreiche Ernährungsstudien, dass eine Ernährungsintervention (Optimierung der bestehenden Ernährung unter Berücksichtigung individueller Krankheitssymptomen sowie ggf. Einsatz von Zusatznahrung) in Kombination mit Bewegungstherapie (vermehrte Bewegung, Lungensport) einen positiven Effekt sowohl auf die Lebensqualität als auch die Dyspnoe von COPD-Patienten hat. Dies sollte Grund sein, allen Patienten mit mittelschwerer bis sehr schwerer COPD (ab GOLD II - IV) eine Ernährungsberatung durch eine kompetente Fachkraft anzubieten.Correspondence to:
Dipl. oec. troph. Ulrike Müller
Innere Medizin
St. Elisabethen-Krankenhaus
Katharina-Kasper-Kliniken
Ginnheimer Straße 3
D-60487 Frankfurt
Email: bargon@em.uni-frankfurt.de
Pneumologische Rehabilitation: Welche Therapiekomponenten sind evidenzbasiert?
Patientenschulung – was ist evidenzbasiert?
Y. Dhein
Abstract
Y. Dhein
Versorgungs- und Vertragsmanagement, Siemens Betriebskrankenkasse, München
Patientenschulung für erwachsene Asthmatiker beeinflußt, wenn sie verhaltensmodifizierende Komponenten enthält, alle wesentlichen Parameter der Morbidität. Vier effektive Bestandteile von Schulungsprogrammen konnten identifiziert werden: flexible Therapieanpassung an den Schweregrad der Atemwegsobstruktion, Selbstkontrolle der Erkrankung mittels Peak-Flow-Meter oder Symptombeobachtung, klarer Aktionsplan für die ärztlich kontrollierte Selbstmedikation und eine regelmäßige ärztliche Nachbetreuung. Für die COPD sind die Effekte der Patientenschulung auf Morbidität, Kosten und Prognose unzureichend belegt. Zudem sind die effektiven Bestandteile der Programme noch nicht identifiziert. Eine kontinuierliche Optimierung der Programme, begleitet von qualitätssicherenden Maßnahmen, ist entscheidend, da die Patientenschulung integraler Bestandteil der Disease-Management-Programme für Asthma und COPD in Deutschland sein wird.Correspondence to:
Dr. med. Y. Dhein
Versorgungs- und Vertragsmanagement
Siemens Betriebskrankenkasse
Putzbrunnerstraße 93
D-81397 München
Email: york.dhein@sbk.org
Pneumologische Rehabilitation: Welche Therapiekomponenten sind evidenzbasiert?
Psychologischer Support in der pneumologischen Rehabilitation – was ist gesichert?
M. Schwiersch
Abstract
M. Schwiersch
Fachklinik Allgäu, Pfronten
Der Beitrag versucht eine Einschätzung der Evidenzbasierung psychologischen Supports in pneumologischer Rehabilitation. Gegliedert nach Interventionsbedarf wird die Studienlage recherchiert und beschrieben. Die Integration psychologischer Ansätze in die Patientenschulung weist eine Evidenzstärke von Ib auf. Psychologische Hilfen zur Reduzierung von psychosozialen Belastungen und Verbesserung der Lebensqualität können ebenfalls als Ib-evidenzbasiert eingeschätzt werden. Es besteht Forschungsbedarf zur Klärung der Effektivität spezifischer psychotherapeutischer Hilfen zu diagnostizierten komorbiden psychischen Störungen. Die vorliegenden Studien legen die Sinnhaftigkeit psychotherapeutischer Hilfen nahe, erfüllen jedoch nicht vollständig die nötigen methodischen Anforderungen. Hier muß bislang aus den Ergebnissen der Psychotherapieforschung extrapoliert werden.Correspondence to:
Dipl.-Psych. Dr. biol. hum. M. Schwiersch
Fachklinik Allgäu
Peter-Heel-Straße 29
D-87459 Pfronten
Email: mschwiersch@ahg.de
Pneumologische Rehabilitation: Welche Therapiekomponenten sind evidenzbasiert?
Trainingstherapie trotz Indikation zur nicht-invasiven Beatmung
K. Kenn
Abstract
K. Kenn
Abteilung für Pneumologie, Klinikum Berchtesgadener Land,Schönau am Königsee
Die Indikation zur nicht-invasiven Beatmung (nIV) wird bei Patienten in fortgeschrittenen Stadien von Lungenerkrankungen bzw. beim Vorliegen neuromuskulärer Störungen mit Erschöpfung der Atempumpe zur Therapie der zunehmenden ventilatorischen Insuffizienz gestellt. In der Regel ist die kardiopulmonale Leistungsfähigkeit solcher Patienten derart reduziert, daß über die minimale Alltagsaktivität hinaus eine körperliche Rekonditionierung unmöglich erscheint und daher auch nicht verordnet wird. Erste vorläufige Daten prospektiver Studien zur Verbesserung der Belastbarkeit durch eine Kombination von Trainingstherapie und nicht-invasiver Beatmung in fortgeschrittenen Stadien von Lungenerkrankungen liegen vor. Die Studiendesigns und Fragestellungen dieser Untersuchungen sind sehr unterschiedlich, zeigen jedoch, daß die Kombination von nIV-Therapie mit einer gezielten Trainingsbehandlung sowohl Belastungsdyspnoe als auch körperliche Leistungsfähigkeit und Lebensqualität der Behandelten positiv beeinflussen können. Es stellt sich die Frage, welche Patientengruppen für einen solch speziellen und aufwendigen Therapieansatz in Frage kommen und wo die Grenzen für diese neue Behandlung zu sehen sind.Correspondence to:
Dr. med. K. Kenn
Klinikum Berchtesgadener Land
Malterhöhe 1
D-87471 Schönau am Königsee
Email: kkenn@schoen-kliniken.de
