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Abstract

K. Waßermann

Die Entdeckung von Helicobacter verwandelte ganze wissenschaftliche Bibliotheken voll von Spekulationen über die Entstehung und die Therapie der gastroduodenalen Ulcera mit einem Mal in pure Makulatur. Unsere damals heißgeliebte Psychosomatik – ein blaues Bändchen der edition suhrkamp mit Schriften Mitscherlichs zum Thema (ich glaube, der Aufsatz hieß: »Zum Problem der Chronifizierung..... « oder so ähnlich) gehörte zu den HEILIGEN BÜCHERN – , die Rollkuren, all das verschwand lautlos auf dem Müllhaufen der Medizingeschichte. Ab jetzt ließ sich die Krankheit aus einem Punkte kurieren. Keine komplizierten Umwege durch das Seelenlabyrinth, keine langwierigen und überdies rezidivbelasteten Therapieversuche, deutlich weniger Blutungen, weniger Operationen, weniger Magenkarzinome. Sanft entschlief ein Paradigma und mit ihm – das sei eingestanden – ein Teil unserer ideologisch bornierten Vorurteile zum Thema Krankheit und Gesellschaft.

Das europäische Pneumonie-Projekt [1] startete nicht ganz so ehrgeizig. Die bakterielle Ätiologie der Beatmungspneumonie ist schließlich unbestrittener Lehrsatz. Aber die Diagnose der Erkrankung und des Erregers sollte einfach, schnell und treffsicher werden. Antoni Torres und Santiago Ewig bilanzieren in ihrem jüngst im New England Journal of Medicine erschienenen Kommentar [2] die einigermaßen ernüchternde Geschichte dieses Vorhabens.
Die konventionelle Diagnostik ist das alles nicht: sie ist weder einfach, noch schnell und alles andere als treffsicher. Sie basiert auf einem komplexen Entscheidungsprozeß, der ein ganzes Spektrum für sich genommen unspezifischer Kriterien – Labordaten, klinische Präsentation, Symptommuster, anamnestische Besonderheiten, Röntgenmorphologie – in seine Überlegung einbeziehen muß und dennoch vor Irrtum und Nachbesserung nicht gewappnet ist. Verlaufsbeobachtung und nachträgliche Korrektur einer empirischen – d.h. auf Plausibilitätsannahmen beruhenden – Therapie sind integraler Bestandteil der Diagnose. Für jeden, der auf sich hält, gehören aber natürlich Ex-juvantibus-Entscheidungen fast wie Schröpfköpfe und Aderlässe in die Medizin des 18. und 19. Jahrhunderts.
Was angesichts der erheblichen Mortalität der VAP von 30 bis zu 50% erreicht werden sollte, war bei frühzeitig gesicherter Diagnose der sofortige Einsatz einer gezielten antibiotischen Therapie, ohne Aufschub und ohne das Risiko einer unzulänglichen Behandlung. Die negativen prognostischen Effekte eines verzögerten Beginns und einer inadäquaten antiinfektiösen Therapie werden auch durch eine nachträgliche Korrektur nicht behoben. Andererseits sollten nachteilige Effekte einer überflüssigen Antibiose (“Overtreatment”), z.B. Züchtung von multiresistenten Keimen, vermieden werden.

Insgeheim erhoffte man sich eine Helicobacter-ähnliche Umwälzung der Beatmungsmedizin. Wenn die Frage: Ist die aus dem neuentwickelten Diagnostikum abgeleitete gezielte Behandlung den empirischen Verfahren überlegen? bejaht würde, und daraus eine spürbare Senkung der Mortalität sich ergäbe, nicht nur das, sondern auch eine Verkürzung der Behandlungs- und Erkrankungsdauer, Rezidivfreiheit und verminderte Antibiotika-Resistenz: Dann hätten wir den Stein der Weisen!

II

Bekanntlich wurden quantitative Kulturtechniken aus invasiv und nichtinvasiv gewonnenem Material (BAL, PSB, Trachealaspirat) als die vorläufig vielversprechendsten diagnostischen Kandidaten schon früh in die Klinik übernommen. Es kursierten Grenzwerte von Colony-Forming-Units, deren Erreichen oder Überschreiten die Diagnose sichern, deren Unterschreiten andererseits eine Pneumonie ausschließen und damit eine Antibiose überflüssig machen sollte. Einer kritischen Nachprüfung hielten sie allerdings nicht stand.
Studien an postmortal gewonnenem Lungengewebe zeigten hinsichtlich der Morphologie, Evolution und Diagnose einer nosokomialen Pneumonie unter anderem dies:
– Die VAP ist ein diffuser, multifokaler, histologisch und
bakteriologisch heterogener, polymikrobieller entzündlicher
Prozeß in den abhängigen Lungenpartien.
– In benachbarten Parenchymzonen koexistieren verschiedene
histologische Entwicklungsstadien der Pneumonie.
– Dabei besteht keine lineare Beziehung zwischen bakteriologischer
Last und histologischem Stadium, was
a. für eine entscheidende Rolle der zellulären Abwehr (vs.
bakterielle Toxizität) in der Ausbildung der Parenchymläsion
spricht und
b. gegen die Wahrscheinlichkeit eines quantitativ erfaßbaren
bakteriologischen Grenzwerts zur Diagnosesicherung. Ganz im
Gegenteil: “lung infection occurs along a bacteriologic
continuum” [3].
– Folgerichtig ergibt sich diagnostisch für die üblichen Sampling-
Techniken (PSB, BAL, Trachealsekret) in Abhängigkeit von der
gewählten Referenz eine Sensitivität von 69 bis 100% . Die
Spezifität liegt unter 50%. Es resultiert eine hohe Rate
falschnegativer und falschpositiver Befunde, i.e. es besteht ein
erhebliches Risiko unterlassener oder überflüssiger Therapie.

Diese Testbatterie – so wünschenswert einfach sie zu handhaben gewesen wäre – versagt gegenüber den normalen Anforderungen an Genauigkeit und Zuverlässigkeit. Sie ist deshalb als alleiniges Instrument zur Diagnose der Beatmungspneumonie unbrauchbar.
Lassen sich durch die Anwendung verschiedener Sampling- und Kultur-Techniken (nichtinvasiv vs. invasiv, qualitativ vs. quantitativ) denn überhaupt wichtige Endpunkte wie Morbidität, Antibiotika-Verbrauch und Mortalität beeinflussen? Dies wurde vergleichend prospektiv untersucht und verneint.
Medizin bleibt kompliziert.

III

Was aber tun, wenn bei einem Intensivpatienten der Verdacht auf eine Beatmungspneumonie geäußert wird?
Als pragmatischen Ausweg aus diesem Dilemma regen Antoni Torres und Santiago Ewig ein zweistufiges Vorgehen an, dem die klinische Einschätzung aufgrund des Anfangsverdachts, die Verlaufsbeurteilung unter empirischer Antibiose und eine eventuelle Korrektur nach Maßgabe des quantitativen Kulturergebnisses zugrunde liegt.
Der Anfangsverdacht stützt sich auf die klassischen Kriterien (neues Infiltrat, Fieber, Leukozytose/Leukopenie, purulentes Sputum) oder einen darauf basierenden formalen Score. Es erfolgt eine empirische Antibiose. Nach zwei bis drei Tagen wird reevaluiert: bestätigt sich der Pneumonieverdacht klinisch und/oder mikrobiologisch, wird die Antibiose – eventuell korrigiert nach dem Kulturergebnis – fortgeführt. Ist die Diagnose nicht sicher, sondern nur möglich, etwa weil die Kultur unergiebig bleibt, ist die Entscheidung für oder gegen die Fortsetzung der Therapie gleichermaßen bedenklich: Entscheidet man sich für eine antiinfektiöse Therapie, führt das u.U. zur Selektion resistenter Keime; entscheidet man sich dagegen, wird eine notwendige Behandlung abgebrochen. Die Autoren erinnern daran, daß eine nur auf das quantitative Kulturergebnis gestützte Entscheidung mit einer falschnegativen Rate von 10 – 40% rechnen muß (s.o.), also einem erheblichen Untertherapie-Risiko.
Erweist sich die Verdachtsdiagnose als unwahrscheinlich und gibt es eine andere nichtinfektiöse Ursache für die Symptome des Patienten, kann die antibiotische Therapie ohne Schaden beendet werden. Natürlich kann ein nichtpulmonaler infektiöser Focus verantwortlich sein. In diesem Fall wird die antibiotische Behandlung darauf zentriert.
Das ist aber im Grund genau das, was wir immer schon getan haben, jetzt nur in der modernen Gestalt eines Algorithmus. Also doch: No diagnosis – außer der, die schon Gegenstand medizinischer Propädeutik ist –, no therapy – außer der, die wir ohnedies verabreicht hätten und immer schon verabreicht haben: empirisch eben und häufig ex juvantibus –, no benefit – außer dem, den eine notwendige antibiotische Behandlung immer schon mit sich gebracht hat, einschließlich des bekannten Sterblichkeitsrisikos – !?
Die Autoren beharren in ihrem Konzept auf der Rolle quantitativer Kulturergebnisse für die Entscheidungsfindung. Woher rührt die Gewißheit, daß qualitative oder semiquantitative unterlegen sind? Sie wären billiger zu haben.
Aus der Lektüre der Studien gewinnt man den Eindruck, daß immer noch die konventionelle Röntgen-Torax-Übersichtsaufnahme zur Diagnose der Pneumonie herangezogen wird. Wäre es nicht hilfreicher, die CT-Untersuchung zum Standard zu machen? Einige der radiologischen Differentialdiagnosen des pneumonischen Infiltrats (Rundherd, Atelektase, Stauung) könnten auf diese Weise geklärt und auch die klinische Diagnostik treffsicherer gemacht werden.
Zu guter Letzt: Da die VAP in Wahrheit eine IAP (intubation associated pneumonia) ist, bleibt zu hoffen, daß ihre Inzidenz durch die Ausweitung nichtinvasiver Beatmungstechniken merklich zurückgeht.

Klaus Waßermann

Literatur

[1]
Es gab natürlich zu Anfang kein PROJEKT im Sinne eines Netzwerks kooperierender Institutionen mit einem festen Studienziel und fest verteilten Aufgaben. Alles begann mit Einzelinitiativen französischer Autoren (Marquette, Chastre, Fagon). Später kamen dann Studien spanischer, italienischer und deutscher Arbeitsgruppen hinzu. Mittlerweile existieren – auch internationale – Konsensusstatements und gemeinsam geplante Projekte. Gute Übersicht in: Infectious Disease Clinics of North America. Volume 17, Numer 4, December 2003: Hospital-Acquired Pneumonia. European Perspective (siehe auch [3]).
[2]
Torres A., S. Ewig: Diagnosing ventilator-associated pneumonia (perspective). N. Engl. J. Med. 350, 433-435 (2004).
[3]
Nseir S., Ch.-H. Marquette: Diagnosis of hospital-acquired pneumonia: postmortem studies. Infect Dis. Clin. N. Am. 17, 707-716 (2003).

*Ventilator-Associated Pneumonia, Beatmungspneumonie.

Abstract

W. Schmidt

Am 30. Mai 2004 wird Dr. med. Ernst Krieger in Bad Reichenhall seinen 70. Geburtstag feiern können. Er freut sich schon darauf und mit ihm viele Verwandte und Freunde.

Aber ist es etwas besonderes, wenn das einzige Ehrenmitglied der Schriftleitung von “Atemwegs- und Lungenkrankheiten” diesen Tag festlich begehen wird? Allemal! Und dies besonders für alle, die ihm rückschauend an diesem Tag zu danken haben, und das sind nicht wenige.

Es sei in Erinnerung gerufen, dass Ernst Krieger als Sohn eines Internisten im oberfränkischen Kronach geboren wurde. Er wuchs dann im Allgäu auf, wo sein Vater inzwischen Chefarzt der Inneren Abteilung eines Krankenhauses wurde. Man hört die Anklänge an die etwas harte Allgäuer Mundart noch heute aus seiner Sprache heraus und erfährt so manche Anekdote aus dieser Zeit, wie “minder ischts it”, was ein Patient bei der Entlassung nach erfolgreicher Krankenhausentlassung dankbar sagte. Dieses in der Familie beobachtende Hineinwachsen in die Medizin hat ihn dann auf den beruflichen Weg gebracht. Er studierte Medizin an der Universität Freiburg, dann in Wien, wovon er heute noch schwärmt: von der berühmten Universität, der Stadt, den Menschen, ja dem Gesamterlebnis – man würde heute sagen Event – Wien. Schließlich ging er an die nicht minder renommierte Maximilians-Universität in München, wie es sich für einen fränkisch-schwäbischen Bajuwaren gehört. Dort in München legte er sein Staatsexamen ab und promovierte im Anschluss daran.

Zunächst blieb er dann in München, wo er sich in den Fächern Chirurgie, Pädiatrie und Innere Medizin als Assistenzarzt weiterbildete, und ging anschließend an das Krankenhaus Traunstein, um sich ganz der Inneren Medizin zu verschreiben. Wie er erzählt, waren es schließlich die Berge, die ihn immer mehr anzogen, denn er kannte durchaus ein Leben außerhalb des Krankenhauses. So kam er, zunächst wieder als Assistenzarzt, an die Klinik für Erkrankungen der Atmungsorgane der Landesversicherungsanstalt Niederbayern/Oberpfalz in Bad Reichenhall. Diese Klinik war, dank ihres rührigen Chefarztes O. P. Schmidt, weithin bekannt als Krankenhaus, das sich mit akuten Atemwegserkrankungen wie Asthma und mit chronischen, wie der Bronchitis und dem Lungenemphysem, befasste. Das war in einer Zeit, als es in Deutschland nur sehr wenige Einrichtungen gab, die unter Atemkrankheiten noch etwas anderes verstanden als die Tuberkulose. Selbst an den Universitäten wurde zu der Zeit noch diskutiert, wie man die Begriffe Obstruktion und Restriktion auseinander halten könne.

Es war dann für Ernst Krieger selbstverständlich, mit den ersten Spirometern, die sich sowohl vom Hutchinson-Spirometer als auch von durchaus brauchbaren, aber riesigen Apparaturen wie den Knipping-Meßplätzen unterschieden, zu arbeiten. Bodyplethysmographen, mit denen man messen konnte, ohne den Probanden bis zum Hals in ein Fass zu stecken, Blutgasmeßgeräte und Massenspektrometer, teure, hochkomplizierte Apparaturen zur damaligen Zeit, wurden sein tägliches Arbeitsgerät. Zur Bibel in der Atemphysiologie, als theoretische Basis aller Messungen und zum Verständnis der Funktion der Lunge, war der “Comroe” geworden.

In dem damals entstehenden Wallfahrtsort für Pneumologen, die sich noch keineswegs alle so nannten, in Bad Reichenhall, trafen dann der Verleger Dr. Karl Feistle und der inzwischen zum Medizinaldirektor avancierte Dr. Ernst Krieger auf einander. Dr. Feistle, der Inhaber eines damals noch kleineren Verlages, wollte eine Zeitschrift für Atemwegs- und Lungenkrankheiten herausgeben und suchte dafür einen geeigneten Schriftleiter. Er fand ihn in Ernst Krieger. Dieser war zwar keineswegs ein ausgewiesener Fachmann als Publizist und er hatte keine spektakulären Arbeiten zu diesem oder jenem Thema veröffentlicht, aber er war ein Mann mit breiter beruflicher Erfahrung, mit gewinnendem Charme und kritischer Einstellung zu medizinischen Neuerungen, die vor den naturwissenschaftlich-physikalischen Erkenntnissen zu bestehen hatten und nicht auf autoritär standesbezogener Meinung beruhten. Dieser damals mit 40 Jahren noch junge Ernst Krieger bekam die ehrenvolle, aber sicher sehr schwere Bürde des Schriftleiters einer Fachzeitschrift, die es noch gar nicht gab, übertragen.

Ich erinnere mich noch an den Internistenkongress 1974 in Wiesbaden, als es sich herumsprach: “Da ist einer, der macht eine neue Zeitschrift für Lungenkrankheiten, vielleicht kann man da einmal etwas Neues publizieren”. Im Kurhaus, wo auch eine Sitzung stattfand, war Dr. Krieger vor allem von jungen, aufstrebenden Kollegen umringt, die sich einmal den neuen Mann ansehen und womöglich gleich erste Kontakte knüpfen wollten. Er hat in der Tat auch Kontakte zu Vielen geknüpft, doch vor allem dadurch, dass er die Beiträge für die Zeitschrift sorgsam auswählte und auch an manchen Autor heranging, um ihn um ein Manuskript zu bitten, wenn er von dessen Arbeiten wusste und überzeugt war. So entstand ein Fachjournal, das seinem Untertitel: “Zeitschrift für Diagnostik und Therapie” voll Rechnung trug. Das hieß natürlich auch, dass theoretische und experimentelle Arbeiten als Grundlage der Diagnostik eben so vertreten waren, wie die Arbeiten der Kliniker, von der Kasuistik bis zur großen Übersicht mit statistischem Zahlenmaterial.

Dass die Zeitschrift unter seiner Hauptschriftleitung, später unter Hinzunahme weiterer beratender Schriftleiter ständig wuchs und gedieh, geht daraus hervor, dass sie Publikationsorgan nicht nur der Reichenhaller Forschungsanstalt für Krankheiten der Atmungsorgane, sondern auch für die Gesellschaft für Lungen- und Atmungsforschung mit Sitz in Bochum und der Rheinisch-Westfälischen Vereinigung für Lungen- und Bronchialheilkunde wurde.

In den vielen Jahren als Hauptschriftleiter hat Ernst Krieger eher bescheiden auftretend und mehr durch seine Sachkenntnis und seinen Fleiß imponierend, “Atemwegs- und Lungenkrankheiten” nicht nur am Leben erhalten – denn es wurden in den folgenden Jahren noch Zeitschriften ins Leben gerufen, die längst wieder untergegangen sind –, sondern kräftig voran gebracht. Dass er dabei manch einem zu höflich und bescheiden war, von anderen in arroganter Weise und herablassend behandelt wurde, konnte er, um seiner guten Sache willen wohl verkraften. Er hat in der Zeit seiner Schriftleitung zudem noch eigene klinische Arbeiten und auch Bücher veröffentlicht, so dass man vor seinem Können und seinem Fleiß Respekt haben muss.

Natürlich gingen die Jahre an Ernst Krieger nicht spurlos vorüber. Noch vor seinem 65. Lebensjahr musste er seinen Dienst aus gesundheitlichen Gründen, inzwischen als Obermedizinaldirektor, aufgeben und in den Ruhestand eintreten. Er konnte dies mit gutem Gewissen, da er bereits zu diesem Zeitpunkt ein arbeitsreiches Leben hinter sich hatte. Für ihn folgerichtig hat er dann auch die Schriftleitung der Zeitschrift niedergelegt, weil er nur aus der klinischen Mitte heraus – wozu auch die Rehabilitation der chronischen Atemkrankheiten zählt – eine solche klinische Zeitschrift redigieren wollte. Professor Dietrich Nolte hat von ihm dann ein gut bestelltes Haus übernommen, und Dr. Krieger wurde zum Ehrenmitglied der Schriftleitung ernannt. Er hat die Arbeit seines und seiner Nachfolger stets neidlos anerkannt und war nicht in den Fehler verfallen, noch als “senes”, ein relativ junger jedoch, in deren Aufgaben hineinregieren zu wollen.

Es ist selbstverständlich, dass heute der Verlag, seine früheren Kollegen, seine Familie und seine Freunde dankbar an sein Wirken denken und sich mit ihm freuen, wenn er im vertrauten, durchaus nicht kleinen Kreis – denn er ist nie vergessen worden, – seinen 70. Geburtstag feiert. Viele, auch ich, haben ihm nicht nur als dem ehemaligen Schriftleiter zu danken, sondern auch für die darüber hinaus gehende ganz persönliche, familiäre Freundschaft. Zu der Gratulation zum Geburtstag kommt daher unser herzlicher Wunsch, dass er sich und uns noch viele Jahre erhalten bleiben möge. Alles, alles Gute, lieber Ernst!

Abstract

C. Hoeser, G. Hüls, P. Reineck, D. Schüler und H. Lindemann

Pädiatrische Pneumologie und Allergologie, Zentrum für Kinderheilkunde und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Gießen
Moderne Technologie ermöglicht es, in einem apparativ wenig aufwendigen Verfahren den CO2-Gehalt der Exspirationsluft gegen das exspirierte Volumen (Kapnovolumetrie) aufzuzeichnen und die CO2-Volumenkurve automatisiert auszuwerten. Ziel der vorliegenden Studie war es abzuschätzen, ob dieses neue Verfahren einerseits zur Beurteilung eines Bronchospasmolyseeffekts, andererseits zur Quantifizierung eines Lungenemphysems geeignet ist. Bodyplethysmographische und kapnovolumetrische Messungen wurden an insgesamt 125 Patienten und Probanden durchgeführt; davon 37 Mukoviszidose (CF)- Patienten (6 – 46 Jahre) und 56 Asthmatiker (6 – 18 Jahre) mit akuter bronchialer Obstruktion. Die Asthmatiker wurden einem Bronchospasmolyse (BSL)- Test unterzogen. Vor und 15 min nach Inhalation eines schnell wirksamen b2-Sympathomimetikums wurden jeweils Kapnovolumetrie und Bodyplethysmographie durchgeführt und auf Unterschiede hin untersucht. Anhand der Bodyplethysmographie unterteilten wir in 2 Gruppen mit positivem (DSGaw > 40%), bzw. negativem BSL-Test. Die CF-Patienten wurden anhand der Bodyplethysmographie in Gruppen mit Anzeichen für ein leicht oder stark ausgeprägtes Lungenemphysem sowie eine Gruppe mit normaler Lungenfunktion eingeteilt. Sie wurden mit einer Kontrollgruppe aus Probanden mit normaler Lungenfunktion verglichen. Von den kapnovolumetrischen Meßgrößen wurde 2 Parameter herangezogen. Zur Beurteilung des Bronchospasmolyseeffekts wurde der Schwellenwerttotraum (VD threshold = VDT) herangezogen. VDT ergibt sich graphisch aus dem Schnittpunkt einer Approximation an Phase II der CO2-Volumenkurve mit der Volumenachse. Zur Beurteilung eines Emphysems schien das Mischluftvolumen VM25-50, welches das exspirierte Volumen zwischen 25 und 50% der maximal erreichten CO2-Konzentration beschreibt, vielversprechend. Um hierbei eine Abhängigkeit vom Atemzugvolumen zu eliminieren, wurde VM25-50 im Sinne eines semiquantitativen Verfahrens in Anlehnung an Smidt berechnet [6]. Der Patient variiert hierbei das Atemzugvolumen. Der linear vom Atemzugvolumen abhängige Parameter VM25-50 wird anschließend gegen das zuvor inspirierte Volumen (VTin) aufgezeichnet und eine Regressionsgerade gebildet, deren Anstieg mit dem Emphysemgrad korreliert. Bei den Asthmatikern fanden sich in der Gruppe der positiven BSL-Versuche deutlich höhere Werte für VDT (DVDT 12,5) als in der Gruppe der negativen BSL-Versuche (DVDT 5,0). Die Signifikanzgrenze wurde jedoch knapp verfehlt (p = 0,056). Für die Gruppen der CF-Patienten mit leichtem bzw. starkem Emphysem ergaben sich im Vergleich zur Kontrollgruppe signifikant höhere Werte für den Anstieg der Regressionsgerade VM25-50/VTin (p = 0,016 bzw. p = 0,005). Unterschiede zwischen den einzelnen Gruppen der CF-Patienten ließen sich statistisch nicht sichern. Fazit: Eine endgültige Wertung ist noch verfrüht. Diese ersten Daten scheinen jedoch darauf hinzuweisen, daß VDT zur Beurteilung eines Bronchospasmolyseeffekts, VM25-50/VTin dagegen zur Beurteilung eines Lungenemphysems geeignet ist. Gerade bei fehlender Bodyplethysmographie könnte die Kapnovolumetrie eine sinnvolle Ergänzung der Lungenfunktionsdiagnostik darstellen.

Abstract

J. Schudt, C. Seip, A. Bock, G. Hüls, T. Kapellen, C. Willaschek und H. Lindemann

Pädiatrische Pneumologie und Allergologie, Zentrum für Kinderheilkunde und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Gießen
Als Alternative für die aufwendige Gruppenschulung wurde an der Universitäts-Kinderklinik Gießen eine individuelle ambulante Schulung für asthmakranke Kinder und Jugendliche entwickelt und in einer prospektiven Studie evaluiert. Über einen Zeitraum von 2 Jahren wurden 522 Patienten im Alter von 5 Monaten bis 17 Jahren und/oder ihre Eltern geschult und mindestens 1-mal, maximal 6-mal nachgeschult. Mit Hilfe eines Evaluationsbogens wurden alle wichtigen Daten der Anamnese, der Diagnostik, einschließlich des klinischen Befundes, und der bisherigen nichtmedikamentösen und medikamentösen Therapie erhoben. Daraus resultierten die Einschätzung des geschätzten Schweregrads (I – IV) und Anhaltspunkte für die individuell erforderlichen Schulungsschwerpunkte. Wichtigstes Anliegen der Schulung, die bei der ersten Vorstellung durchschnittlich 30 Minuten, bei Nachschulungen 10 Minuten in Anspruch nahm, waren neben konkreten Anweisungen zur Verbesserung der Therapie intensive Bemühungen um die Akzeptanz der Krankheit. Bei jeder Vorstellung wurden Lungenfunktionsuntersuchungen, einschließlich der Aufzeichnung von Fluß-Volumen-Diagrammen und bodyplethysmographischen Messungen, vorgenommen. Die Auswertung erfolgte über eine Kodierung der im Evaluationsbogen aufgeführten Fragen. Die subjektive Einschätzung der individuellen Asthmaschulung durch Patienten und Angehörige wurde anhand einer anonymen Fragebogenaktion ermittelt. Bei 60,3% war anhand der Anamnese und Befunde eine Besserung zu verzeichnen. 28,7% der Patienten waren auf einem akzeptablen Niveau stabil geblieben. Bei 10,9% war eine Verschlechterung der Asthmasymptomatik zu beobachten, vornehmlich als Folge einer Beendigung der Therapie bei subjektivem Wohlbefinden bzw. reduzierter Medikamenteneinnahme und inkonsequenter Durchführung von Sanierungsmaßnahmen. 99,4% der Patienten waren mit der Einzelschulung (sehr) zufrieden. Knapp 5% wünschten sich zusätzlich eine Gruppenschulung. Als wichtigstes Manko wurde das Fehlen von sozialen Kontakten und Erfahrungsaustausch untereinander angesehen. Fazit: Bei den meisten Kindern mit Asthma und ihren Angehörigen ist die ambulante individuelle Asthmaschulung eine angemessene Schulungsform.

Abstract

J.O. Steiß, G. Hüls, L. Gortner und H. Lindemann

Pädiatrische Pneumologie und Allergologie, Zentrum für Kinderheilkunde und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Gießen
Die Prävalenz der Insektengiftallergie in der Bevölkerung beträgt etwa 5%. In Deutschland werden jährlich 10 – 40 Todesfälle gemeldet. Der protektive Effekt der spezifischen Immuntherapie (SIT) ist mit ca. 95% überzeugend. Ziel der vorliegenden Studie war es, die von Brehler und Mitarbeitern [1] bei meist erwachsenen Patienten beschriebene Ultra-rush-SIT von 9 auf 8 Injektionen bis zum Erreichen der Erhaltungsdosis zu reduzieren und den stationären Aufenthalt zu verkürzen. Insgesamt wurde bei 19 Kindern und Jugendlichen mit einer Insektengiftallergie das Ultra-rush-Verfahren durchgeführt. Dabei wurden zunächst 5 Patienten nach dem von Brehler und Mitarbeitern [1] vorgeschlagenen Protokoll der SIT problemlos behandelt. Im Anschluß wurden bislang weitere 14 Patienten zwischen 6 und 18 Jahren nach einem modifizierten Verfahren (0,01/0,1/1/10/ 20/40/80/100 mg) für 2 Tage stationär therapiert. Fünf Patienten wurden bereits am 2. Tag 4 Stunden nach der abschließenden Applikation von 100 mg Insektengift entlassen. Bei 5 Patienten waren um die Injektionsstellen ausgedehnte flächige Rötungen (> 5 cm bis maximal 20 cm) sichtbar, bei 4 Patienten kam es zu einer verstärkten Quaddelbildung (> 5 cm bis maximal 15 cm). Systemische Reaktionen wurden zu keinem Zeitpunkt beobachtet. Die Erhaltungstherapie wurde bis jetzt problemlos vertragen. Die modifizierte SIT nach dem Ultra-rush-Verfahren im Kindes- und Jugendalter gewährleistet durch den verkürzten stationären Aufenthalt eine erhöhte Compliance, ist sicher und verträglich.

Abstract

J.O. Steiß und H. Lindemann

Pädiatrische Pneumologie und Allergologie, Zentrum für Kinderheilkunde und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Gießen
Die exogen-allergische Alveolitis (EAA) ist eine relativ seltene Krankheit und wird daher oft spät oder gar nicht erkannt. Die Diagnostik erfolgt aufgrund (wenig charakteristischer) klinischer und radiologischer Befunde, die trotz HR-CT nur mäßig sensitiv sind, eines Präzipitinnachweises (bzw. spezifischer IgG-Antikörper) sowie eingehender Lungenfunktionstests, bei denen die restriktive Ventilationsstörung und ein gestörter O2-Transfer im Vordergrund stehen. Die bronchoalveoläre Lavage ist vorzugsweise zur Beurteilung schwieriger Krankheitsverläufe indiziert. In Ausnahmefällen ist eine Lungenbiopsie sinnvoll. Der Stellenwert der differenzierten Lungenfunktionsdiagnostik sowohl im Rahmen der initialen Diagnostik als auch bei der Verlaufsbeobachtung wird anhand der Befunde belegt, die an 48 Kindern und Jugendlichen mit einer EAA erhoben wurden. Die Daten lassen erkennen, daß als Folge der späten Diagnosestellung bei vielen Patienten selbst bei rezidivfreiem Verlauf aufgrund des bereits beginnenden Fibrosierungsprozesses mit einer langwierigen Regeneration des Lungenparenchyms gerechnet werden muß. Die Therapie basiert vor allem auf der Allergenkarenz und auf einer systemischen Kortikosteroidtherapie, deren Dosierung und Dauer vom Krankheitsgeschehen abhängen. Die Prognose der EAA bei Kindern ist bei akuter EAA als gut, bei verzögerter Diagnosestellung als mäßig anzusehen.

Abstract

M. Heckmann, G. Hüls, I. Reiss, L. Gortner und H. Lindemann

Pädiatrische Pneumologie und Allergologie,Zentrum für Kinderheilkunde und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Gießen
Unter einer “chronischen” Fremdkörperaspiration versteht man das Verbleiben eines aspirierten Fremdkörpers über eine Zeit von > 2 Tagen. Dies hat in vielen Fällen eine nachhaltige Schädigung der bronchialen Mukosa, evtl. sogar des ganzen distal des Fremdkörpers gelegenen Lungenareals zur Folge. Von vielen Ärzten wird diese Situation unterschätzt. Eine Bilanz des Gießener Zentrums für Kinderheilkunde und Jugendmedizin aus den letzten 10 Jahren ergab, daß nur 33,6% aller Fremdkörperaspirationen innerhalb von 48 Stunden diagnostiziert und frühzeitig einer Bronchoskopie zugeführt werden konnten. Eine verbesserte Information der Ärzte und intensive Aufklärung der Laien erscheinen daher dringend angeraten.

Abstract

M.B. Gonzalez y Gonzalez¹, G. Hüls², G. Alzen³ und H. Lindemann²

¹Kinderherzzentrum, ²Pneumologie und Allergologie, ³Kinderradiologie, Zentrum für Kinderheilkunde und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Gießen
Wir berichten über eine 7-jährige Patientin mit intermittierender Zyanose und rezidivierenden Pneumonien infolge nachweisbarer pulmonaler arteriovenöser Fistel, welche erfolgreich mittels Coil-Embolisation behandelt werden konnte. Diese meist asymptomatischen Gefäßfehlbildungen treten selten im Kindesalter auf, können jedoch Ursache einer ungeklärten Zyanose oder Belastungsdyspnoe sein. Klinisch können die Patienten mit Symptomen, ähnlich wie man sie beim Asthma bronchiale findet, auffallen. Hämorrhagische und neurologische Komplikationen sind nicht selten, daher ist eine konsequente Therapie empfehlenswert. Hierbei hat sich insbesondere die selektive kathetergeführte Embolisationsbehandlung der zuführenden Gefäße als ein sicheres und effektives Verfahren bewährt. Regelmäßige Kontrolluntersuchungen sind aufgrund möglicher Fistelrezidive durch Rekanalisation der embolisierten Gefäße zu empfehlen. Bei sehr großen oder komplexen Fisteln mit mehreren zuführenden Gefäßen ist ein thoraxchirurgischer Eingriff das Verfahren der Wahl.

Abstract

H. Matthys, B. Behling und E. Behling

Abteilung für Pneumologie, Universitätsklinikum Freiburg
In 2 offen randomisierten, prospektiven Studien wurden 2 × 12 mg Formoterol (F) mit 2 × 0,5 mg Terbutalin (T) an je 55 Kindern und 2 × 6 mg F mit 2 × 0,5 mg T an je 68 Kindern unter gleichen inhalativen Dosen von Budesonid (2 × 0,2 mg) verglichen. Eingangskriterien waren eine Asthmaanamnese und Therapie. Studie 1 zeigte mit 2 × 12 mg F nach 1 Woche Therapie einen steileren PEF-Anstieg als mit T (p < 0,05). Nach 2 Wochen Therapie waren die PEF-Werte vor Inhalation morgens und abends in der F-Gruppe gleich gut wie die PEF-Werte in der T-Gruppe nach Inhalation. Das Ausmaß der PEF-Reversibilität nach b2-Agonisteninhalation blieb in beiden Vergleichsgruppen über 3 Wochen erhalten. Bezüglich zusätzlichen Bedarfsinhalationen, subjektiven Nebenwirkungen, Pulsoxymetrie- und Blutdruckwerten bestand kein signifikanter Unterschied. Studie 2 zeigte mit 2 × 6 mg F den gleich steilen Anstieg der PEF-Werte am morgen vor der b2-Agonisteninhalation bis zum Therapieende. Am Abend erreichten die PEF-Werte der T-Gruppe nur das Niveau der F-Gruppe am Tag nach dem vorausgegangenem wöchentlichen Spasmolysetest mit F beim Arztbesuch. Sonst lagen die PEF-Werte in der T-Gruppe am Abend um 15 – 20 l/min unter dem F-Gruppenniveau. Am letzten Therapietag erreichte dieser Unterschied Signifikanz (p < 0,03). Die Herzfrequenz nahm in der F-Gruppe während der 3-wöchigen Therapie um 14,4 in der T-Gruppe nur um 4,6 Schläge ab (p < 0,001). In der F-Gruppe benötigten nur noch 35% der Kinder Bedarfsinhalationen, in der T-Gruppe 56% (p < 0,002). Keine signifikanten Unterschiede ergaben die Oxymetrie- und Blutdruckmessungen sowie die subjektiven Nebenwirkungsangaben. Schlußfolgerung: F führt zu einer stärkeren und länger anhaltenden Bronchodilatation sowie zu einer besseren Asthmakontrolle als das nur kurzwirksame T. Nur bei einer Dosis von 2 × 12 mg F täglich kann nach 1 Woche Therapie bereits die F-induzierte verstärkte Budesonidwirkung (vermehrte Steroidrezeptorenexpression durch F) objektiviert werden.

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Jahrgang 30, No. 5/2004(Mai 2004)