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Jahrgang 30, No. 12/2004(Dezember 2004)
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| Preis für gesamte Ausgabe: 24.80$ |  |
Themenschwerpunkt: Fünf Jahrzehnte Pneumologie in Bochum – Rückblick und und Ausblick, Teil II*
Kongressbericht: 13. Weltkongreß für Bronchologie
B. Khanavkar
0
4$
Abstract
B. Khanavkar
Editor's Note
Lumpensammler
K. Waßermann
599
28$
Abstract
Herr, es ist Zeit. Das Jahr geht zur Neige, und der Kreis schließt sich. „Allmählich wird mir“, da reagiere ich genauso entnervt wie Hildesheimer mit seinem antizyklischen Witz, „allmählich wird mir dieser ewigwährende Zyklus ein wenig leid, wozu verschiedene Faktoren, deren Urheber ich in diesem Zusammenhang, um mich keinen Unannehmlichkeiten, deren Folgen, die in Kauf zu nehmen ich, der ich gern Frieden halte, gezwungen wäre, nicht absehbar wären, auszusetzen, nicht nennen möchte, beitragen“ [1].
Wie auch immer, es ist höchste Zeit, den Schreibtisch aufzuräumen und die Spinnweben von den Bücherstapeln zu wischen. Das unansehnlich gewordene, angegilbte und mit Kaffeerändern verschmierte Papier wird nach einem kurzen prüfenden Blick auf den Titel oder das Datum zu großen Sträußen zusammengerafft und in den Papierkorb gestopft. Bei diesem und jenem verweilt man, bevor man es zerreißt, etwas länger. Man lehnt sich zurück und liest noch einmal nach, was man vor kurzem noch so empörend oder auch bedenklich fand, und was dringend nach einer Stellungnahme verlangt hätte. Aber die Aufgeregtheit hielt nicht einmal vierundzwanzig Stunden vor. Man hat darüber geschlafen und fand es am folgenden Tag kleinlich, lächerlich, überflüssig, der Mühe einer Antwort nicht wert. Auch das gehört endgültig in den Müll. Zum guten Schluß bleiben da noch ein paar unbearbeitete Zeitschriften, das Novemberheft des MERKUR, ein LANCET-Artikel, eine ganzseitige Anzeige von Pfizer aus der SZ, ein längeres Dostojewski-Zitat, Zeitungsausrisse, ein Behälter mit leeren Batterien, ein Reclam-Bändchen „Römische Geschichte“ und ein Beitrag mit dem irritierenden Titel „Unser Freund Saddam“ (Abb. 1).
Ganz zuunterst in dem Stapel liegt ein Buch: „Die echte französische Küche“. Es ist an einer Stelle aufgeschlagen, an der dem Leser appetitliche Bilder von der Zubereitung und Fertigstellung einer „Tarte des demoiselles Tatin“ (Apfelkuchen mit Karamel) dargeboten werden. Der Begleittext läßt wissen, dass die beiden Fräulein Tatin ihre Gäste in einem kleinen Ort im Département Loir-et-Cher mit diesem verkehrt herum (?) gebackenen Kuchen verwöhnen. Ohne Brille, weil ohne Neugier, mustere ich die aufgeschlagene Seite und entdecke am linken Rand ein paar kleinere Fotos, auf denen zwei deutlich gerötete Kochwürstchen sich um einen blassen Teigklumpen – wie soll ich sagen? – legen, schlingen, kringeln. Jetzt aber doch verwundert, was Würstchen auf einer Apfeltorte zu suchen haben, (und aufgebracht darüber, eine derartige Degoutanz als französische Küche angepriesen zu sehen), setze ich die Brille auf und erkenne die Finger einer Hand: Daumen und Zeigefinger, wie sie einen Teig kneten. Von der Seite fotografiert, verschwinden Mittel-, Ring- und kleiner Finger im Hintergrundschatten. Das Rote und Plumpe bleibt auch in dieser Optik erhalten. Aber nunmehr leuchtet in ihm die Röte des tätigen Eifers und nicht mehr die des hochnotpeinlichen Verbrühtwerdens. Man wird es mir kaum glauben: aber dies ist die Wiedergeburt des Wurstfingers als Subjekt-Objekt-Doublette. Eine weit hergeholte Metapher, die sich einer vorübergehenden Unschärfe meines Sehapparates und einer – hoffentlich verzeihlichen – Obsession verdankt.
II
Opfer, die sich wehren, werden zu Tätern; attackierte Täter aber zu Opfern. Es gibt unschuldige Täter [2] und schuldige, triumphierende Opfer. Ist nun aber der schuldig, der angefangen hat? Das ist eine Kinderfrage und im Grunde gegenstandslos. Um frisch und unbeschwert die Zukunft zu gestalten, müsse man die Vergangenheit ruhen lassen, meint Volker Gerhardt mit Blick auf das Schicksal der Palästinenser. Denn mit der Zeit werde es „politisch unerheblich, was historisch vorausgegangen ist. Man kann zwar die Schuld der Vorfahren in Erinnerung halten“ und daraus ein politisches Vermächtnis konstruieren. „Aber das Elend, in dem man lebt, über Jahre hinweg einer längst zur Geschichte gewordenen Ursache anzulasten (gemeint sind die historischen Umstände der Gründung des Staates Israel. KW) – das bedeutet den Verzicht auf eigene Lebensführung“ [3].
In einem anderen Artikel dieses trüben Novemberheftes geht es um die gegenwärtige deutsche „Erinnerungskultur“ Sie wird aus klinischer Perspektive als Trauerarbeit gedeutet. Trauer diene dazu, einen Verlust zu bewältigen, „freilich nur dann“, so meint Wolfgang Marx, „wenn sie zu einem Ende kommt. Man trauert, um irgendwann einmal auch wieder froh sein zu können“. Zwar übersteige die Ungeheuerlichkeit eines Völkermordes jegliche psychische Fassungskraft und mache daher eine normale Trauerarbeit unmöglich. „Aber was kann ein Deutscher, ein Angehöriger einer nachgeborenen Generation, mehr tun, als sich den Fakten zu stellen, das Entsetzen zu spüren und die Hilflosigkeit – denn das Geschehene ist ja nicht mehr zu ändern – und sich vorzunehmen, alles zu tun, daß sich so etwas niemals und nirgends wiederholt?“ Der Vorsatz ist zu allgemein und emotional. Die geschichtspädagogisch intendierte Aktualisierung der Nazizeit führt ja – anders als ihre verdämmernde psychische Kopie – im Gegenteil dazu, daß zeitgenössische politische und gesellschaftliche Bewegungen anhand konkreter Indizien immer wieder auf ihren antisemitischen oder rassistischen Gehalt überprüft werden.
Mitscherlich hat seinen Vorwurf an die Nachkriegsgeneration bekanntlich als die „Unfähigkeit zu trauern“ identifiziert. Er meinte die Verdrängung, die Abwesenheit der Vergangenheit. Marx benutzt die gleiche Diagnose, um ihre Überrepräsentanz zu beklagen. Er beanstandet aus psychotherapeutischer Sicht die auf unendlich gestellte, fortwährend sich aufdrängende Gegenwart der Vergangenheit: „Die Deutschen sollen damit nie zu einem Ende kommen, man begegnet ihnen mit permanentem Mißtrauen und Übelwollen. Sie sollen in ihrer Vergangenheit gefangengesetzt werden.“ Also vergessen wir es endlich. „Der Sinn der Bewältigung liegt in der Zukunft“ [4]. Wie sagte Volker Gerhardt weiter oben? „Mit der Zeit wird es politisch unerheblich, was historisch vorausgegangen ist“ [3].
Allerdings gilt das nicht für die Ereignisse, die seiner Meinung nach die uneingeschränkte Loyalität Deutschlands gegenüber den USA rechtfertigen: „Die Deutschen vergaßen die Landung in der Normandie und die Luftbrücke nach Berlin, sie erinnern sich nicht mehr daran, wem sie den Zusammenbruch des Kommunismus und die Einheit ihres Staates verdankten“ [3]. Politisch opportun erscheint heute eine sozusagen selektive Vergessensleistung, besonders auf Seiten unserer intellektuellen Pro-Amerika Fraktion, die im übrigen unkritischer ist als selbst der neokonservative brain-trust in den Vereinigten Staaten.
III
Die Wahrheit ist biegsam. Ihre aktuell angesagteste Version ist die diplomatische. Sie unterscheidet grob gesagt zwischen Graden der Nützlichkeit verschiedener Strategien zur Erreichung eines handfesten Zwecks: Öl, Handelsvorteile, Befriedung einer Region, Hegemonie, was immer.
„Man hat eigentlich nie die Wahl zwischen Gut und Böse. Man muß sich immer nur entweder für das Entsetzliche oder das Abscheuliche entscheiden“ Das war Jean-Pierre Chevènement, früher Verteidigungsminister Frankreichs, in einem Interview mit der Monde Diplomatique. 1988 wurden auf Befehl von Saddam Hussein 5000 Einwohner der kurdischen Stadt Halabja vergast. (War es das Senfgas, mit dem zuvor die iranische Armee attackiert worden waren?). Bagdad beschuldigte sie, mit Iran zu kollaborieren. Die Vereinigten Staaten und Frankreich verhinderten eine öffentliche Verurteilung dieses Verbrechens, Ronald Reagan blockierte durch sein Veto ein Gesetz, das den Handel mit Irak unterbinden sollte. Roland Dumas, damals französischer Außenminister, erklärt heute dazu: „Es stimmt; der Westen hat ein wenig die Augen zugedrückt, weil Irak für uns das Gleichgewicht der Kräfte in dieser Region garantierte.“ Chevènement heute: “Wenn man die Affäre Halabja im Zusammenhang beurteilen möchte, sollte man nicht vergessen, daß dieser Region eine entscheidende Bedeutung für die Ölversorgung der Welt zukommt.“. Schweigen wir vom Iran-Irak-Krieg 1980-88, der ohne die politische und materielle Unterstützung der USA nicht hätte geführt werden können [5].
Die einzige historische Konstante war und ist die kriminelle Energie Saddam Husseins. Er zeigte schon in seiner Jugend eine Neigung zu altrömischen Bestialitäten, wenn es um die Auslöschung seiner politischen Konkurrenten ging. Alles andere hat sich geändert: Auf einmal verärgert er die Weltgemeinschaft mit einer Politik, die früher stillschweigend geduldet oder sogar gefördert wurde. Dafür gehört dem dreisten Frechling heute eins auf die Mütze [3]. Mit der Weltgemeinschaft wird im übrigen ein umfangreicher Konsens als Selbstverständlichkeit unterstellt, den es weder in politischen (Nationalismus vs. Globalisierung) noch in rechtlich-moralischen Grundsatzfragen (Menschenrechte vs. Staatsraison und Souveränität; laizistische Liberalität vs. Glaubensstrenge) gibt. Das urteilende und handelnde Kollektivsubjekt ist eine Fiktion. Denn was haben wir mit Putin dem Tschetschenenvernichter, mit Laurent Gbagbo, dem Präsidenten der Elfenbeinküste, oder mit den Scheichen von Dubai (einschließlich der angrenzenden Emirate) und Saudi-Arabien gemeinsam? Auf einmal gibt es eine moralische Instanz, deren Zentrum zwar im Rigorismus der Bush-Wähler des mittleren Westens ruht, die aber auch die deutschen Stammtischphilosophen für sich reklamieren.
Wahrheit ist, um es noch einmal zu betonen, eine biegsame Kategorie, die sich aus Verdächtigungen, widerlegten Hypothesen, Falschmeldungen und Intrigen zusammensetzt. Auf der einen Seite stehen die Schurken (zu denen auch die Zweifler und Schwächlinge zählen) und auf der anderen befindet sich die Weltgemeinschaft, eine Art erweiterter eurozentristischer Club von Parlamentären im Bratenrock.
Das Böse entsteht aus einem öffentlichen Akt der Zuschreibung, d.h. als politisch nützliches moralisches Attribut. Jemand sagt es uns, und wir glauben es. Diesem jemand gebührt eine gewisse Loyalität. Sie wiederum erwächst aus einem Vertrauensvorschuß, der durch vergangene Verdienste erworben wurde. Also, platt aber korrekt: er hat recht, weil er ein Kumpel ist. Vergessen wir die Geschichte, lassen Sie uns in die Zukunft schauen, genug getrauert. Gut, aber dann vergessen wir auch, daß wir unsere Zukunft jemandem anvertrauen sollen, der sich in der Vergangenheit als unsicherer Kantonist erwiesen und das Böse erst dann skandalisiert hat, als es opportun war.
IV
Es fällt schon auf, daß die angesehensten englischsprachigen medizinischen Fachorgane immer öfter mit teils verhaltener, teils offener Gereiztheit auf jenes nichtendenwollende kleinasiatische Desaster reagieren [6]. Und dies mit einer Schärfe und Sachlichkeit, die dem Deutschen Ärzteblatt oder der DMW fremd sind und wahrscheinlich bleiben werden. Oder habe ich da etwas überlesen? Der deutsche Bildungsbürger traut sich aus seiner warmen Ofenecke nicht heraus. Zumal im Schillerjahr, wenn er, so er nicht eben mithilfe der neuesten biographischen Petitessen an der Unterwäsche des Dichters schnüffelt, den fröhlich-trunkenen Soldatensong aus Wallensteins Lager: „Drum frisch, Kameraden, den Rappen gezäumt, die Brust im Gefechte gelüftet! Die Jugend brauset, das Leben schäumt, frisch auf! eh‘ der Geist noch verdüftet. Und setzet ihr nicht das Leben ein, nie wird euch das Leben gewonnen sein!“ [7] gründlich mißversteht und (gleichgültig oder echt überzeugt) mit allem einverstanden ist, was geschieht. Ohne allerdings selbst die Brust lüften zu müssen.
Im Oktober 2004 erschien als Online-Publikation des LANCET eine von einer amerikanisch-irakischen Epidemiologengruppe gemeinsam verfaßte Kohortenstudie über die (geschätzte) Zahl ziviler Todesopfer, die seit Beginn der amerikanischen Invasion zu beklagen sind [8]. Die Untersuchung erstreckte sich auf ganz Irak und umfaßte 18 Städte mit insgesamt 33 clusters of households, entsprechend 6300 Personen. In diesen Haushalten wurden Zeitpunkt, Ursachen und Umstände gewaltsamer Todesfälle registriert. Der Vergleich des relativen Sterberisikos in den 17,8 Monaten nach der Invasion mit dem in den 14,6 Monaten vorher ergab folgendes: Das relative Risiko, nach Beginn der Invasion eines gewaltsamen Todes zu sterben, lag 2,5-fach höher als vor Beginn der Invasion. Diese Berechnung galt unter Einschluß der Insurgentenstadt Falludja, wo das Risiko sein Leben zu verlieren, wie man weiß, extrem hoch war. Ohne Falludja war die Chance immerhin noch 1,5-fach. Insgesamt schätzen die Untersucher, dass bei konservativen Grundannahmen der Krieg allein bis zu 100000 Tote – und zwar die Wehrlosesten: KinderFrauenGreise – gefordert hat. Die häufigste Todesursache waren die Luftangriffe der Koalitionsstreitkräfte. Als Besonderheit wird unterstrichen, daß diese Daten während laufender Kampfhandlungen erhoben wurden und nicht – wie bisher üblich – nach dem Ende eines Krieges unter Umständen, die zu falschen, meist zu niedrigen Schätzungen geführt haben. Die Studie war der MONDE einen Bericht auf ihrer Titelseite wert [9].
Warum ist das überhaupt bemerkenswert und veröffentlichungswürdig? Um der Trivialität willen, daß ein Krieg mehr Menschenleben auslöscht als ein Frieden? Weil die medizinische Epidemiologie, von der präventiven Idee begeistert, nebenwirkungsfreie Kriege zu ermöglichen, offenbar nicht nur Kenntnisse in Statistik, sondern für die Feldforschung „einen ganzen Mann“ erheischt? Oder liegt es am body count? In Vietnam war dieser ein Propagandainstrument der Army, um anhand des Overkills die technische Überlegenheit des Westens zu demonstrieren, hier aber wird er zum Argument gegen den Demokratischen Imperialismus. Den Ausdruck, eine Neuprägung, benutzt der Herausgeber des LANCET, Richard Horton, in einem begleitenden Kommentar. Der strenge und verächtliche Ton ist unüberhörbar: „Der demokratische Imperialismus hat uns mehr und nicht weniger Tote beschert. Er stellt ein politisches und militärisches Versagen dar, das weiterhin zu unzähligen Verletzten und Toten unter der Zivilbevölkerung führen wird “ [10].
Eroberungskriege, geführt mit Zustimmung der Mehrheit des frei und geheim wählenden Volkes! Wird ihm die Demokratie, diese Demokratie, weil sie zu viele Opfer fordert, verdächtig oder als Defektmodell sogar obsolet?
V
»Et puis, comme on trouve toujours plus de moines que de raison, und da ich dieser Ansicht durchaus beipflichte....«
»Wie? Was haben Sie soeben gesagt?«
»Ich sagte: on trouve toujours plus de moines que de raison, und da ich dieser... «
»Das stammt sicherlich nicht von Ihnen; Sie haben das wohl irgendwo anders her? «
»Das hat Pascal gesagt. «
»Ich habe es mir doch gleich gedacht, daß das nicht von Ihnen stammt. Warum drücken Sie selber sich nie so aus, so kurz und treffend, sondern ziehen alles immer so in die Länge? «
»Ma foi, chère...warum? Erstens wahrscheinlich darum, weil ich immerhin kein Pascal bin, et puis... «
Mag er schwatzhaft sein, frankophil und renommistisch und sentimental; Stepan Trofimowitsch hat, auch wenn seine herrschsüchtige Freundin ihm Weitschweifigkeit zur Last legt und ihm gereizt vorwirft, sein Äußeres zu vernachlässigen (»Sie fangen bereits an, Speichel zu verspritzen, wenn Sie lachen, das ist auch eine Alterserscheinung.«), er hat dennoch recht behalten. Pascals Mönche sammeln sich heute im mittleren Westen und Süden der USA. Sie haben jenem messianischen Eiferer mit so bedenkenloser Hast ihre Stimme gegeben, daß man allmählich beginnt, an der Vernunft der Demokratie zu zweifeln.
Matthias Riechling spielt neuerdings einen senil gewordenen Journalisten (Nahostexperte!), der scheinbar vollkommen zerstreut vor sich hin räsoniert: »Bush? (ähem, ähem) Man wird auch ihn suchen müssen, (ähem) und viel später (ja, ja natürlich, Moment; betrachtet hingebungsvoll seine Fingernägel), viel später wird man ihn finden, (lehnt sich zurück und zwinkert kurzsichtig) versteckt in einem Erdloch ...... mit Vollbart (ja)«.
Der alte unfreiwillige Clown, äußerlich verwahrlost, demenzgefährdet, aber mit unangreifbaren Inseln eines hellen Verstandes, hatte seit je das Privileg, die Wahrheit sagen zu können. Er darf das, der blöde Narr!
VI
Ach, das soll nicht vergessen sein. Noch ein kleines Schurkenstück als Weihnachtspfefferkuchen: Pfizers Danaergeschenk. Das Deutsche Ärzteblatt hat ja ausreichend über die Werbeaktion dieses Global Entertainer informiert [11].
Wenn die Festpreisregelung für Jumbo-Arzneimittelgruppen tatsächlich in Kraft tritt, bedeutet das einen ungemein wichtigen und folgenreichen staatlichen Eingriff in die Preisgestaltung großer Pharmaunternehmen. Denn Medikamente gehören zum Teuersten im Gesundheitswesen. Wenn nicht, wird Sortis ein echter Kassenräuber (Simvastatin 40 mg kostet in der N3-Packung 79,65 Euro, Atorvastatin = Sortis 40 mg N3 kostet zum Vergleich 178,62 Euro) und ein teures Geschenk an die Patienten, die der Suggestion erliegen, daß die bessere Cholesterinsenkung auch die bessere Sekundärprophylaxe gegen Herzinfarkt und Schlaganfall darstellt und das Überleben verlängert. Für nichts außer der Cholesterinsenkung gibt es wissenschaftliche Belege. Es gibt keine Vergleichsstudien mit anderen Statinen, geschweige denn solche in vergleichbaren Dosen. Außerdem wird das Mortalitätsproblem in der Atorvastatin-Placebo-Studie ASCOT-LLA [12] nichtsignifikant entschieden.
Der globale Produzent wendet sich direkt, ohne Vermittlung über den Verbraucherschutz (= Ärzteschaft; nebenbei zirkulieren natürlich, zur Wirkungsverstärkung, die bunten Blättchen mit eindrucksvollen Professorenkonterfeis – à la „Medizin im Focus, Neue Entwicklungen in der Lipidtherapie“ – auch an dieser Front) an den globalen Konsumenten. Das geht zu wie bei Puddingpulver und Kartoffelklößchen, und man mag das in gewisser ökonomistisch-vertrauensseliger Weise (= der Markt regelt das selbst) auch für legitim halten. Aber es gibt heutzutage, das weiß der gewitzte Konsument, selbst wenn er jener Suggestion verfällt, die Wonnen der Sparsamkeit: Geiz ist halt geil.
Also warum senkt Pfizer nicht einfach die Preise (wie z.B. Abott für Klacid) und vertraut im übrigen auf die wissenschaftliche Qualität seiner Studien? Sind sie tatsächlich besser, macht man auch mit billigeren Medikamenten seinen Reibach.
Danksagung
Ausführliche Informationen über den Statinmarkt und angrenzende Affären verdanke ich meinem Kollegen, Herrn Privatdozent Dr. Christian Schneider, Klinik III für Innere Medizin der Universität zu Köln.
Klaus Waßermann
Literatur und Anmerkungen
[1]
Hildesheimer W.: Mitteilungen an Max über den Stand der Dinge und anderes. Suhrkamp, Frankfurt 1983.
[2]
Shay J.: Achill in Vietnam. Kampftrauma und Persönlichkeitsverlust. Hamburg. Hamburger Edition 1988. Hier – auf den Seiten 225-227 – finden sich auch die diagnostischen Kriterien der Amerikanischen Psychiatrischen Gesellschaft für das posttraumatische Stress-Syndrom PTSD. Josè Brunner erwähnt den Typus des »selbst-traumatisierten Täters«. In: Brunner J.: Politik der Traumatisierung. Zur Geschichte des verletzbaren Individuums. WESTEND. Neue Zeitschrift für Sozialforschung. Stroemfeld, Frankfurt/M. 2004, 1: 19.
[3]
Gerhard V.: Nach dem Sturm. Uneinig gegen den Terror. Merkur 58, 969-982 (2004).
[4]
Marx W.: Die Unmöglichkeit zu trauern. Können die Deutschen ihre Vergangenheit bewältigen? Merkur 58, 1051-1054 (2004). Zur Erinnerung, auch Hamlet trauerte unmäßig. Und wurde von seinem mörderischen Onkel zurechtgewiesen: „Doch zu beharren in eigenwill’gen Klagen, ist das Tun gottlosen Starrsinns; ist unmännlich Leid; zeigt einen Willen, der dem Himmel trotzt, ein unverschanztes Herz und wild Gemüt; zeigt blöden, ungelehrigen Verstand.“ Hamlet I, 2.
[5]
Despratx M., B. Lando: Notre ami Saddam. Le Monde Diplomatique, November 2004: 12-13.
[6]
Editor’s Note, Heft 8/2004 dieser Zeitschrift. Darüberhinaus empfehlenswert die ungemein lebhafte Korrespondenz im New England Journal of Medicine vom 7. Oktober 2004: Doctors and Torture. New Engl. J. Med. 351, 1571-1574 (2004).
[7]
Wallensteins Lager. Eilfter Auftritt.
[8]
Roberst L., R. Lafta, R. Garfield, J. Khudairi, G. Burnham: Mortality before and after the 2003 invasion of Iraq: cluster sample survey. Oktober 29, 2004. http://image.thelancet.com/extras/04art 1034web.pdf.
[9]
Irak: Le Conflit aurait fait 100.000 victimes civiles. Le Monde 30. Oktober 2004. S. 1+3.
[10]
Horton R.: The war in Iraq: civilian casualties, political responsabilities. http:// image.thelancet.com/extras/04cmt384web.pdf.
[11]
Koch K.: Atorvastatin/Pfizer. Heikle Abwägung. Deutsches Ärzteblatt 101, B2735-B2736 (2004).
[12]
Primärprävention mit CSE-Hemmern. arznei-telegramm 35, 56-60 (2004).Correspondence to:
Prof. Dr. med. K. Waßermann
Abteilung Kardiologie, Angiologie, Pneumologie und Internistische Intensivmedizin
Klinik III für Innere Medizin, Universität Köln
Joseph-Stelzmann-Straße 9
D-50931 Köln
Email: klaus.wassermann@uni-koeln.de
K. Waßermann
Herr, es ist Zeit. Das Jahr geht zur Neige, und der Kreis schließt sich. „Allmählich wird mir“, da reagiere ich genauso entnervt wie Hildesheimer mit seinem antizyklischen Witz, „allmählich wird mir dieser ewigwährende Zyklus ein wenig leid, wozu verschiedene Faktoren, deren Urheber ich in diesem Zusammenhang, um mich keinen Unannehmlichkeiten, deren Folgen, die in Kauf zu nehmen ich, der ich gern Frieden halte, gezwungen wäre, nicht absehbar wären, auszusetzen, nicht nennen möchte, beitragen“ [1].
Wie auch immer, es ist höchste Zeit, den Schreibtisch aufzuräumen und die Spinnweben von den Bücherstapeln zu wischen. Das unansehnlich gewordene, angegilbte und mit Kaffeerändern verschmierte Papier wird nach einem kurzen prüfenden Blick auf den Titel oder das Datum zu großen Sträußen zusammengerafft und in den Papierkorb gestopft. Bei diesem und jenem verweilt man, bevor man es zerreißt, etwas länger. Man lehnt sich zurück und liest noch einmal nach, was man vor kurzem noch so empörend oder auch bedenklich fand, und was dringend nach einer Stellungnahme verlangt hätte. Aber die Aufgeregtheit hielt nicht einmal vierundzwanzig Stunden vor. Man hat darüber geschlafen und fand es am folgenden Tag kleinlich, lächerlich, überflüssig, der Mühe einer Antwort nicht wert. Auch das gehört endgültig in den Müll. Zum guten Schluß bleiben da noch ein paar unbearbeitete Zeitschriften, das Novemberheft des MERKUR, ein LANCET-Artikel, eine ganzseitige Anzeige von Pfizer aus der SZ, ein längeres Dostojewski-Zitat, Zeitungsausrisse, ein Behälter mit leeren Batterien, ein Reclam-Bändchen „Römische Geschichte“ und ein Beitrag mit dem irritierenden Titel „Unser Freund Saddam“ (Abb. 1).
Ganz zuunterst in dem Stapel liegt ein Buch: „Die echte französische Küche“. Es ist an einer Stelle aufgeschlagen, an der dem Leser appetitliche Bilder von der Zubereitung und Fertigstellung einer „Tarte des demoiselles Tatin“ (Apfelkuchen mit Karamel) dargeboten werden. Der Begleittext läßt wissen, dass die beiden Fräulein Tatin ihre Gäste in einem kleinen Ort im Département Loir-et-Cher mit diesem verkehrt herum (?) gebackenen Kuchen verwöhnen. Ohne Brille, weil ohne Neugier, mustere ich die aufgeschlagene Seite und entdecke am linken Rand ein paar kleinere Fotos, auf denen zwei deutlich gerötete Kochwürstchen sich um einen blassen Teigklumpen – wie soll ich sagen? – legen, schlingen, kringeln. Jetzt aber doch verwundert, was Würstchen auf einer Apfeltorte zu suchen haben, (und aufgebracht darüber, eine derartige Degoutanz als französische Küche angepriesen zu sehen), setze ich die Brille auf und erkenne die Finger einer Hand: Daumen und Zeigefinger, wie sie einen Teig kneten. Von der Seite fotografiert, verschwinden Mittel-, Ring- und kleiner Finger im Hintergrundschatten. Das Rote und Plumpe bleibt auch in dieser Optik erhalten. Aber nunmehr leuchtet in ihm die Röte des tätigen Eifers und nicht mehr die des hochnotpeinlichen Verbrühtwerdens. Man wird es mir kaum glauben: aber dies ist die Wiedergeburt des Wurstfingers als Subjekt-Objekt-Doublette. Eine weit hergeholte Metapher, die sich einer vorübergehenden Unschärfe meines Sehapparates und einer – hoffentlich verzeihlichen – Obsession verdankt.
II
Opfer, die sich wehren, werden zu Tätern; attackierte Täter aber zu Opfern. Es gibt unschuldige Täter [2] und schuldige, triumphierende Opfer. Ist nun aber der schuldig, der angefangen hat? Das ist eine Kinderfrage und im Grunde gegenstandslos. Um frisch und unbeschwert die Zukunft zu gestalten, müsse man die Vergangenheit ruhen lassen, meint Volker Gerhardt mit Blick auf das Schicksal der Palästinenser. Denn mit der Zeit werde es „politisch unerheblich, was historisch vorausgegangen ist. Man kann zwar die Schuld der Vorfahren in Erinnerung halten“ und daraus ein politisches Vermächtnis konstruieren. „Aber das Elend, in dem man lebt, über Jahre hinweg einer längst zur Geschichte gewordenen Ursache anzulasten (gemeint sind die historischen Umstände der Gründung des Staates Israel. KW) – das bedeutet den Verzicht auf eigene Lebensführung“ [3].
In einem anderen Artikel dieses trüben Novemberheftes geht es um die gegenwärtige deutsche „Erinnerungskultur“ Sie wird aus klinischer Perspektive als Trauerarbeit gedeutet. Trauer diene dazu, einen Verlust zu bewältigen, „freilich nur dann“, so meint Wolfgang Marx, „wenn sie zu einem Ende kommt. Man trauert, um irgendwann einmal auch wieder froh sein zu können“. Zwar übersteige die Ungeheuerlichkeit eines Völkermordes jegliche psychische Fassungskraft und mache daher eine normale Trauerarbeit unmöglich. „Aber was kann ein Deutscher, ein Angehöriger einer nachgeborenen Generation, mehr tun, als sich den Fakten zu stellen, das Entsetzen zu spüren und die Hilflosigkeit – denn das Geschehene ist ja nicht mehr zu ändern – und sich vorzunehmen, alles zu tun, daß sich so etwas niemals und nirgends wiederholt?“ Der Vorsatz ist zu allgemein und emotional. Die geschichtspädagogisch intendierte Aktualisierung der Nazizeit führt ja – anders als ihre verdämmernde psychische Kopie – im Gegenteil dazu, daß zeitgenössische politische und gesellschaftliche Bewegungen anhand konkreter Indizien immer wieder auf ihren antisemitischen oder rassistischen Gehalt überprüft werden.
Mitscherlich hat seinen Vorwurf an die Nachkriegsgeneration bekanntlich als die „Unfähigkeit zu trauern“ identifiziert. Er meinte die Verdrängung, die Abwesenheit der Vergangenheit. Marx benutzt die gleiche Diagnose, um ihre Überrepräsentanz zu beklagen. Er beanstandet aus psychotherapeutischer Sicht die auf unendlich gestellte, fortwährend sich aufdrängende Gegenwart der Vergangenheit: „Die Deutschen sollen damit nie zu einem Ende kommen, man begegnet ihnen mit permanentem Mißtrauen und Übelwollen. Sie sollen in ihrer Vergangenheit gefangengesetzt werden.“ Also vergessen wir es endlich. „Der Sinn der Bewältigung liegt in der Zukunft“ [4]. Wie sagte Volker Gerhardt weiter oben? „Mit der Zeit wird es politisch unerheblich, was historisch vorausgegangen ist“ [3].
Allerdings gilt das nicht für die Ereignisse, die seiner Meinung nach die uneingeschränkte Loyalität Deutschlands gegenüber den USA rechtfertigen: „Die Deutschen vergaßen die Landung in der Normandie und die Luftbrücke nach Berlin, sie erinnern sich nicht mehr daran, wem sie den Zusammenbruch des Kommunismus und die Einheit ihres Staates verdankten“ [3]. Politisch opportun erscheint heute eine sozusagen selektive Vergessensleistung, besonders auf Seiten unserer intellektuellen Pro-Amerika Fraktion, die im übrigen unkritischer ist als selbst der neokonservative brain-trust in den Vereinigten Staaten.
III
Die Wahrheit ist biegsam. Ihre aktuell angesagteste Version ist die diplomatische. Sie unterscheidet grob gesagt zwischen Graden der Nützlichkeit verschiedener Strategien zur Erreichung eines handfesten Zwecks: Öl, Handelsvorteile, Befriedung einer Region, Hegemonie, was immer.
„Man hat eigentlich nie die Wahl zwischen Gut und Böse. Man muß sich immer nur entweder für das Entsetzliche oder das Abscheuliche entscheiden“ Das war Jean-Pierre Chevènement, früher Verteidigungsminister Frankreichs, in einem Interview mit der Monde Diplomatique. 1988 wurden auf Befehl von Saddam Hussein 5000 Einwohner der kurdischen Stadt Halabja vergast. (War es das Senfgas, mit dem zuvor die iranische Armee attackiert worden waren?). Bagdad beschuldigte sie, mit Iran zu kollaborieren. Die Vereinigten Staaten und Frankreich verhinderten eine öffentliche Verurteilung dieses Verbrechens, Ronald Reagan blockierte durch sein Veto ein Gesetz, das den Handel mit Irak unterbinden sollte. Roland Dumas, damals französischer Außenminister, erklärt heute dazu: „Es stimmt; der Westen hat ein wenig die Augen zugedrückt, weil Irak für uns das Gleichgewicht der Kräfte in dieser Region garantierte.“ Chevènement heute: “Wenn man die Affäre Halabja im Zusammenhang beurteilen möchte, sollte man nicht vergessen, daß dieser Region eine entscheidende Bedeutung für die Ölversorgung der Welt zukommt.“. Schweigen wir vom Iran-Irak-Krieg 1980-88, der ohne die politische und materielle Unterstützung der USA nicht hätte geführt werden können [5].
Die einzige historische Konstante war und ist die kriminelle Energie Saddam Husseins. Er zeigte schon in seiner Jugend eine Neigung zu altrömischen Bestialitäten, wenn es um die Auslöschung seiner politischen Konkurrenten ging. Alles andere hat sich geändert: Auf einmal verärgert er die Weltgemeinschaft mit einer Politik, die früher stillschweigend geduldet oder sogar gefördert wurde. Dafür gehört dem dreisten Frechling heute eins auf die Mütze [3]. Mit der Weltgemeinschaft wird im übrigen ein umfangreicher Konsens als Selbstverständlichkeit unterstellt, den es weder in politischen (Nationalismus vs. Globalisierung) noch in rechtlich-moralischen Grundsatzfragen (Menschenrechte vs. Staatsraison und Souveränität; laizistische Liberalität vs. Glaubensstrenge) gibt. Das urteilende und handelnde Kollektivsubjekt ist eine Fiktion. Denn was haben wir mit Putin dem Tschetschenenvernichter, mit Laurent Gbagbo, dem Präsidenten der Elfenbeinküste, oder mit den Scheichen von Dubai (einschließlich der angrenzenden Emirate) und Saudi-Arabien gemeinsam? Auf einmal gibt es eine moralische Instanz, deren Zentrum zwar im Rigorismus der Bush-Wähler des mittleren Westens ruht, die aber auch die deutschen Stammtischphilosophen für sich reklamieren.
Wahrheit ist, um es noch einmal zu betonen, eine biegsame Kategorie, die sich aus Verdächtigungen, widerlegten Hypothesen, Falschmeldungen und Intrigen zusammensetzt. Auf der einen Seite stehen die Schurken (zu denen auch die Zweifler und Schwächlinge zählen) und auf der anderen befindet sich die Weltgemeinschaft, eine Art erweiterter eurozentristischer Club von Parlamentären im Bratenrock.
Das Böse entsteht aus einem öffentlichen Akt der Zuschreibung, d.h. als politisch nützliches moralisches Attribut. Jemand sagt es uns, und wir glauben es. Diesem jemand gebührt eine gewisse Loyalität. Sie wiederum erwächst aus einem Vertrauensvorschuß, der durch vergangene Verdienste erworben wurde. Also, platt aber korrekt: er hat recht, weil er ein Kumpel ist. Vergessen wir die Geschichte, lassen Sie uns in die Zukunft schauen, genug getrauert. Gut, aber dann vergessen wir auch, daß wir unsere Zukunft jemandem anvertrauen sollen, der sich in der Vergangenheit als unsicherer Kantonist erwiesen und das Böse erst dann skandalisiert hat, als es opportun war.
IV
Es fällt schon auf, daß die angesehensten englischsprachigen medizinischen Fachorgane immer öfter mit teils verhaltener, teils offener Gereiztheit auf jenes nichtendenwollende kleinasiatische Desaster reagieren [6]. Und dies mit einer Schärfe und Sachlichkeit, die dem Deutschen Ärzteblatt oder der DMW fremd sind und wahrscheinlich bleiben werden. Oder habe ich da etwas überlesen? Der deutsche Bildungsbürger traut sich aus seiner warmen Ofenecke nicht heraus. Zumal im Schillerjahr, wenn er, so er nicht eben mithilfe der neuesten biographischen Petitessen an der Unterwäsche des Dichters schnüffelt, den fröhlich-trunkenen Soldatensong aus Wallensteins Lager: „Drum frisch, Kameraden, den Rappen gezäumt, die Brust im Gefechte gelüftet! Die Jugend brauset, das Leben schäumt, frisch auf! eh‘ der Geist noch verdüftet. Und setzet ihr nicht das Leben ein, nie wird euch das Leben gewonnen sein!“ [7] gründlich mißversteht und (gleichgültig oder echt überzeugt) mit allem einverstanden ist, was geschieht. Ohne allerdings selbst die Brust lüften zu müssen.
Im Oktober 2004 erschien als Online-Publikation des LANCET eine von einer amerikanisch-irakischen Epidemiologengruppe gemeinsam verfaßte Kohortenstudie über die (geschätzte) Zahl ziviler Todesopfer, die seit Beginn der amerikanischen Invasion zu beklagen sind [8]. Die Untersuchung erstreckte sich auf ganz Irak und umfaßte 18 Städte mit insgesamt 33 clusters of households, entsprechend 6300 Personen. In diesen Haushalten wurden Zeitpunkt, Ursachen und Umstände gewaltsamer Todesfälle registriert. Der Vergleich des relativen Sterberisikos in den 17,8 Monaten nach der Invasion mit dem in den 14,6 Monaten vorher ergab folgendes: Das relative Risiko, nach Beginn der Invasion eines gewaltsamen Todes zu sterben, lag 2,5-fach höher als vor Beginn der Invasion. Diese Berechnung galt unter Einschluß der Insurgentenstadt Falludja, wo das Risiko sein Leben zu verlieren, wie man weiß, extrem hoch war. Ohne Falludja war die Chance immerhin noch 1,5-fach. Insgesamt schätzen die Untersucher, dass bei konservativen Grundannahmen der Krieg allein bis zu 100000 Tote – und zwar die Wehrlosesten: KinderFrauenGreise – gefordert hat. Die häufigste Todesursache waren die Luftangriffe der Koalitionsstreitkräfte. Als Besonderheit wird unterstrichen, daß diese Daten während laufender Kampfhandlungen erhoben wurden und nicht – wie bisher üblich – nach dem Ende eines Krieges unter Umständen, die zu falschen, meist zu niedrigen Schätzungen geführt haben. Die Studie war der MONDE einen Bericht auf ihrer Titelseite wert [9].
Warum ist das überhaupt bemerkenswert und veröffentlichungswürdig? Um der Trivialität willen, daß ein Krieg mehr Menschenleben auslöscht als ein Frieden? Weil die medizinische Epidemiologie, von der präventiven Idee begeistert, nebenwirkungsfreie Kriege zu ermöglichen, offenbar nicht nur Kenntnisse in Statistik, sondern für die Feldforschung „einen ganzen Mann“ erheischt? Oder liegt es am body count? In Vietnam war dieser ein Propagandainstrument der Army, um anhand des Overkills die technische Überlegenheit des Westens zu demonstrieren, hier aber wird er zum Argument gegen den Demokratischen Imperialismus. Den Ausdruck, eine Neuprägung, benutzt der Herausgeber des LANCET, Richard Horton, in einem begleitenden Kommentar. Der strenge und verächtliche Ton ist unüberhörbar: „Der demokratische Imperialismus hat uns mehr und nicht weniger Tote beschert. Er stellt ein politisches und militärisches Versagen dar, das weiterhin zu unzähligen Verletzten und Toten unter der Zivilbevölkerung führen wird “ [10].
Eroberungskriege, geführt mit Zustimmung der Mehrheit des frei und geheim wählenden Volkes! Wird ihm die Demokratie, diese Demokratie, weil sie zu viele Opfer fordert, verdächtig oder als Defektmodell sogar obsolet?
V
»Et puis, comme on trouve toujours plus de moines que de raison, und da ich dieser Ansicht durchaus beipflichte....«
»Wie? Was haben Sie soeben gesagt?«
»Ich sagte: on trouve toujours plus de moines que de raison, und da ich dieser... «
»Das stammt sicherlich nicht von Ihnen; Sie haben das wohl irgendwo anders her? «
»Das hat Pascal gesagt. «
»Ich habe es mir doch gleich gedacht, daß das nicht von Ihnen stammt. Warum drücken Sie selber sich nie so aus, so kurz und treffend, sondern ziehen alles immer so in die Länge? «
»Ma foi, chère...warum? Erstens wahrscheinlich darum, weil ich immerhin kein Pascal bin, et puis... «
Mag er schwatzhaft sein, frankophil und renommistisch und sentimental; Stepan Trofimowitsch hat, auch wenn seine herrschsüchtige Freundin ihm Weitschweifigkeit zur Last legt und ihm gereizt vorwirft, sein Äußeres zu vernachlässigen (»Sie fangen bereits an, Speichel zu verspritzen, wenn Sie lachen, das ist auch eine Alterserscheinung.«), er hat dennoch recht behalten. Pascals Mönche sammeln sich heute im mittleren Westen und Süden der USA. Sie haben jenem messianischen Eiferer mit so bedenkenloser Hast ihre Stimme gegeben, daß man allmählich beginnt, an der Vernunft der Demokratie zu zweifeln.
Matthias Riechling spielt neuerdings einen senil gewordenen Journalisten (Nahostexperte!), der scheinbar vollkommen zerstreut vor sich hin räsoniert: »Bush? (ähem, ähem) Man wird auch ihn suchen müssen, (ähem) und viel später (ja, ja natürlich, Moment; betrachtet hingebungsvoll seine Fingernägel), viel später wird man ihn finden, (lehnt sich zurück und zwinkert kurzsichtig) versteckt in einem Erdloch ...... mit Vollbart (ja)«.
Der alte unfreiwillige Clown, äußerlich verwahrlost, demenzgefährdet, aber mit unangreifbaren Inseln eines hellen Verstandes, hatte seit je das Privileg, die Wahrheit sagen zu können. Er darf das, der blöde Narr!
VI
Ach, das soll nicht vergessen sein. Noch ein kleines Schurkenstück als Weihnachtspfefferkuchen: Pfizers Danaergeschenk. Das Deutsche Ärzteblatt hat ja ausreichend über die Werbeaktion dieses Global Entertainer informiert [11].
Wenn die Festpreisregelung für Jumbo-Arzneimittelgruppen tatsächlich in Kraft tritt, bedeutet das einen ungemein wichtigen und folgenreichen staatlichen Eingriff in die Preisgestaltung großer Pharmaunternehmen. Denn Medikamente gehören zum Teuersten im Gesundheitswesen. Wenn nicht, wird Sortis ein echter Kassenräuber (Simvastatin 40 mg kostet in der N3-Packung 79,65 Euro, Atorvastatin = Sortis 40 mg N3 kostet zum Vergleich 178,62 Euro) und ein teures Geschenk an die Patienten, die der Suggestion erliegen, daß die bessere Cholesterinsenkung auch die bessere Sekundärprophylaxe gegen Herzinfarkt und Schlaganfall darstellt und das Überleben verlängert. Für nichts außer der Cholesterinsenkung gibt es wissenschaftliche Belege. Es gibt keine Vergleichsstudien mit anderen Statinen, geschweige denn solche in vergleichbaren Dosen. Außerdem wird das Mortalitätsproblem in der Atorvastatin-Placebo-Studie ASCOT-LLA [12] nichtsignifikant entschieden.
Der globale Produzent wendet sich direkt, ohne Vermittlung über den Verbraucherschutz (= Ärzteschaft; nebenbei zirkulieren natürlich, zur Wirkungsverstärkung, die bunten Blättchen mit eindrucksvollen Professorenkonterfeis – à la „Medizin im Focus, Neue Entwicklungen in der Lipidtherapie“ – auch an dieser Front) an den globalen Konsumenten. Das geht zu wie bei Puddingpulver und Kartoffelklößchen, und man mag das in gewisser ökonomistisch-vertrauensseliger Weise (= der Markt regelt das selbst) auch für legitim halten. Aber es gibt heutzutage, das weiß der gewitzte Konsument, selbst wenn er jener Suggestion verfällt, die Wonnen der Sparsamkeit: Geiz ist halt geil.
Also warum senkt Pfizer nicht einfach die Preise (wie z.B. Abott für Klacid) und vertraut im übrigen auf die wissenschaftliche Qualität seiner Studien? Sind sie tatsächlich besser, macht man auch mit billigeren Medikamenten seinen Reibach.
Danksagung
Ausführliche Informationen über den Statinmarkt und angrenzende Affären verdanke ich meinem Kollegen, Herrn Privatdozent Dr. Christian Schneider, Klinik III für Innere Medizin der Universität zu Köln.
Klaus Waßermann
Literatur und Anmerkungen
[1]
Hildesheimer W.: Mitteilungen an Max über den Stand der Dinge und anderes. Suhrkamp, Frankfurt 1983.
[2]
Shay J.: Achill in Vietnam. Kampftrauma und Persönlichkeitsverlust. Hamburg. Hamburger Edition 1988. Hier – auf den Seiten 225-227 – finden sich auch die diagnostischen Kriterien der Amerikanischen Psychiatrischen Gesellschaft für das posttraumatische Stress-Syndrom PTSD. Josè Brunner erwähnt den Typus des »selbst-traumatisierten Täters«. In: Brunner J.: Politik der Traumatisierung. Zur Geschichte des verletzbaren Individuums. WESTEND. Neue Zeitschrift für Sozialforschung. Stroemfeld, Frankfurt/M. 2004, 1: 19.
[3]
Gerhard V.: Nach dem Sturm. Uneinig gegen den Terror. Merkur 58, 969-982 (2004).
[4]
Marx W.: Die Unmöglichkeit zu trauern. Können die Deutschen ihre Vergangenheit bewältigen? Merkur 58, 1051-1054 (2004). Zur Erinnerung, auch Hamlet trauerte unmäßig. Und wurde von seinem mörderischen Onkel zurechtgewiesen: „Doch zu beharren in eigenwill’gen Klagen, ist das Tun gottlosen Starrsinns; ist unmännlich Leid; zeigt einen Willen, der dem Himmel trotzt, ein unverschanztes Herz und wild Gemüt; zeigt blöden, ungelehrigen Verstand.“ Hamlet I, 2.
[5]
Despratx M., B. Lando: Notre ami Saddam. Le Monde Diplomatique, November 2004: 12-13.
[6]
Editor’s Note, Heft 8/2004 dieser Zeitschrift. Darüberhinaus empfehlenswert die ungemein lebhafte Korrespondenz im New England Journal of Medicine vom 7. Oktober 2004: Doctors and Torture. New Engl. J. Med. 351, 1571-1574 (2004).
[7]
Wallensteins Lager. Eilfter Auftritt.
[8]
Roberst L., R. Lafta, R. Garfield, J. Khudairi, G. Burnham: Mortality before and after the 2003 invasion of Iraq: cluster sample survey. Oktober 29, 2004. http://image.thelancet.com/extras/04art 1034web.pdf.
[9]
Irak: Le Conflit aurait fait 100.000 victimes civiles. Le Monde 30. Oktober 2004. S. 1+3.
[10]
Horton R.: The war in Iraq: civilian casualties, political responsabilities. http:// image.thelancet.com/extras/04cmt384web.pdf.
[11]
Koch K.: Atorvastatin/Pfizer. Heikle Abwägung. Deutsches Ärzteblatt 101, B2735-B2736 (2004).
[12]
Primärprävention mit CSE-Hemmern. arznei-telegramm 35, 56-60 (2004).Correspondence to:
Prof. Dr. med. K. Waßermann
Abteilung Kardiologie, Angiologie, Pneumologie und Internistische Intensivmedizin
Klinik III für Innere Medizin, Universität Köln
Joseph-Stelzmann-Straße 9
D-50931 Köln
Email: klaus.wassermann@uni-koeln.de
Themenschwerpunkt: Fünf Jahrzehnte Pneumologie in Bochum – Rückblick und und Ausblick, Teil II*
Natürliche und adaptive Immunität des Respirationstraktes – Bedeutung mikrobieller Faktoren für Infektabwehr und Sensibilisierung – Teil II
W. König, H. Lauf, U. Arnold, I. Tammer, B. Ghebremedhin, A. Clarici, F.L. Thies, A. Drynda, A. SchmW. König, H. Lauf, U. Arnold, I. Tammer, B. Ghebremedhin,alcz, T. Kwok, R. Arnold, S. Backert, H. Werchau und B. König
605
68$
Abstract
Die gezielte Ausrichtung der dendritischen Zellen mit der Expression unterschiedlicher Chemotaxinrezeptoren ermöglicht diesen, in besonderer Wechselwirkung mit T-Lymphozyten unter Freisetzung von Zytokinen die T-Helferzellen zu programmieren. Die heutigen Vorstellungen gehen davon aus, daß das entzündliche Umfeld die dendritischen Zellen entweder in DC1- oder DC2-Zellen umwandelt, die über Zell-Zell-assoziierte Wechselwirkung mit T-Lymphozyten diese in ein TH1- oder TH2-Profil überführen. Die T-Helferzellen mit dem TH1-Profil entlassen vornehmlich IL-2 und Interferon-g. T-Helferzellen mit einem TH2-Profil entlassen u. a. IL-4, IL-5, IL-13 sowie IL-10. Die Zytokine des Typ 1-Profils sind verantwortlich für Abläufe der zellvermittelten Immunität im Unterschied zu den Zytokinen, die aus TH2-Zellen sezerniert werden. Diese Zytokine initiieren die humorale Immunität. IL-4 und IL-13 sind verantwortlich für den Switch der B-Lymphozyten zur IgE sezernierenden Plasmazelle, wobei das IL-4 für das frühe Switching verantwortlich ist, während IL-13 die persistierende IgE-Synthese aufrecht erhält. IL-5 ist für die Mobilisierung des Eosinophilen aus dem Knochenmark und die chemotaktische Aktivierung neben anderen chemotaktischen Faktoren verantwortlich. Der durch immunologische und nichtimmunologische Mechanismen aktivierte eosinophile Granulozyt entlässt kationische Proteine, die ihrerseits das umgebende Gewebe wie auch Epithelzellen schädigen können. T-Lymphozyten unterschiedlicher Ausprägung sind durch distinkte Chemotaxinrezeptoren geprägt. Dies gilt auch für die Lokalisation und für die Maturation der Mastzellen, die in Abhängigkeit vom Gewebe eine unterschiedliche Reifung und Oberflächencharakterisierung erfahren. Die Auslösung der IgE-induzierten allergischen Reaktion geschieht über den hochaffinen Rezeptor für IgE (FceRI) sowie über den niedrigaffinen Rezeptor für IgE (FceRII-CD23). Der letztere findet sich auf B-Lymphozyten, Monozyten, Makrophagen, Eosinophilen sowie dendritischen Zellen. Durch die vielfältige Expression der IgE-Rezeptoren erfährt das IgE-induzierte allergische Signal eine Amplifikation der Entzündungsreaktion. Es ist damit nicht nur auf mastzellspezifische Reaktionen beschränkt. Neuere Befunde zeigen, daß Mastzellen neben den bekannten präformierten Mediatoren, wie Histamin und Tryptase Zytokine (wie IL-4 und IL-13) entlassen, die ihrerseits direkt unter Umgehung von T-Lymphozyten auf B-Lymphozyten einwirken und damit unter Beteiligung zellassoziierter Faktoren einen IgE-Switch initiieren können. Insofern lässt sich die IgE-Synthese abseits von der Zell-Zell-assoziierten Wechselwirkung über T- und B-Lymphozyten auch über entzündliche Interaktionen aus Mastzellen in direkter Weise über B-Lymphozyten initiieren. Die Regulation der TH1- und TH2-Zellen erfolgt – wie wir heute wissen – über T-regulatorische Zellen. Die T-regulatorischen Zellen sind bislang nicht eindeutig charakterisiert. Offensichtlich gibt es mehrere Populationen an T-regulatorischen Zellen, die aufgrund ihrer Oberflächeneigenschaften oder ihres distinkten Zytokinprofils (IL-10, TGF-b) in die Polarisierung von TH1- und TH2-Zellen eingreifen. Grundsätzlich muß man feststellen, daß die Dichotomie von TH1 und TH2 didaktisch bedeutsam ist. Für die Pathophysiologie von Immunreaktionen beinhaltet sie, daß jede Zellpopulation – also TH1 neben einer schutzvermittelnden Reaktion – auch Schadensreaktionen initiieren kann. Die Helicobacter-induzierte Gastritis z. B. ist wie der Morbus Crohn eine TH1-vermittelte Reaktion, die allergisch-entzündliche Reaktion der frühen Phase eine TH2-vermittelte Immunreaktion; in den Spätphasen ist das chronische Asthma wie die chronische atopische Dermatitis eher einem TH1-Zellprofil zuzuordnen.
*Teil I in Heft 11/2004,Teil III in Heft 4/2005.Correspondence to:
Prof. Dr. med. W. König
Institut für Medizinische Mikrobiologie
Medizinische Fakultät der Otto-von-Guericke-Universität
Leipziger Straße 44
D-39120 Magdeburg
Email: wolfgang.koenig@medizin.uni-magdeburg.de
W. König, H. Lauf, U. Arnold, I. Tammer, B. Ghebremedhin, A. Clarici, F.L. Thies, A. Drynda, A. SchmW. König, H. Lauf, U. Arnold, I. Tammer, B. Ghebremedhin,alcz, T. Kwok, R. Arnold, S. Backert, H. Werchau und B. König
Institut für Medizinische Mikrobiologie, Medizinische Fakultät der Otto-von-Guericke-Universität, Magdeburg Die gezielte Ausrichtung der dendritischen Zellen mit der Expression unterschiedlicher Chemotaxinrezeptoren ermöglicht diesen, in besonderer Wechselwirkung mit T-Lymphozyten unter Freisetzung von Zytokinen die T-Helferzellen zu programmieren. Die heutigen Vorstellungen gehen davon aus, daß das entzündliche Umfeld die dendritischen Zellen entweder in DC1- oder DC2-Zellen umwandelt, die über Zell-Zell-assoziierte Wechselwirkung mit T-Lymphozyten diese in ein TH1- oder TH2-Profil überführen. Die T-Helferzellen mit dem TH1-Profil entlassen vornehmlich IL-2 und Interferon-g. T-Helferzellen mit einem TH2-Profil entlassen u. a. IL-4, IL-5, IL-13 sowie IL-10. Die Zytokine des Typ 1-Profils sind verantwortlich für Abläufe der zellvermittelten Immunität im Unterschied zu den Zytokinen, die aus TH2-Zellen sezerniert werden. Diese Zytokine initiieren die humorale Immunität. IL-4 und IL-13 sind verantwortlich für den Switch der B-Lymphozyten zur IgE sezernierenden Plasmazelle, wobei das IL-4 für das frühe Switching verantwortlich ist, während IL-13 die persistierende IgE-Synthese aufrecht erhält. IL-5 ist für die Mobilisierung des Eosinophilen aus dem Knochenmark und die chemotaktische Aktivierung neben anderen chemotaktischen Faktoren verantwortlich. Der durch immunologische und nichtimmunologische Mechanismen aktivierte eosinophile Granulozyt entlässt kationische Proteine, die ihrerseits das umgebende Gewebe wie auch Epithelzellen schädigen können. T-Lymphozyten unterschiedlicher Ausprägung sind durch distinkte Chemotaxinrezeptoren geprägt. Dies gilt auch für die Lokalisation und für die Maturation der Mastzellen, die in Abhängigkeit vom Gewebe eine unterschiedliche Reifung und Oberflächencharakterisierung erfahren. Die Auslösung der IgE-induzierten allergischen Reaktion geschieht über den hochaffinen Rezeptor für IgE (FceRI) sowie über den niedrigaffinen Rezeptor für IgE (FceRII-CD23). Der letztere findet sich auf B-Lymphozyten, Monozyten, Makrophagen, Eosinophilen sowie dendritischen Zellen. Durch die vielfältige Expression der IgE-Rezeptoren erfährt das IgE-induzierte allergische Signal eine Amplifikation der Entzündungsreaktion. Es ist damit nicht nur auf mastzellspezifische Reaktionen beschränkt. Neuere Befunde zeigen, daß Mastzellen neben den bekannten präformierten Mediatoren, wie Histamin und Tryptase Zytokine (wie IL-4 und IL-13) entlassen, die ihrerseits direkt unter Umgehung von T-Lymphozyten auf B-Lymphozyten einwirken und damit unter Beteiligung zellassoziierter Faktoren einen IgE-Switch initiieren können. Insofern lässt sich die IgE-Synthese abseits von der Zell-Zell-assoziierten Wechselwirkung über T- und B-Lymphozyten auch über entzündliche Interaktionen aus Mastzellen in direkter Weise über B-Lymphozyten initiieren. Die Regulation der TH1- und TH2-Zellen erfolgt – wie wir heute wissen – über T-regulatorische Zellen. Die T-regulatorischen Zellen sind bislang nicht eindeutig charakterisiert. Offensichtlich gibt es mehrere Populationen an T-regulatorischen Zellen, die aufgrund ihrer Oberflächeneigenschaften oder ihres distinkten Zytokinprofils (IL-10, TGF-b) in die Polarisierung von TH1- und TH2-Zellen eingreifen. Grundsätzlich muß man feststellen, daß die Dichotomie von TH1 und TH2 didaktisch bedeutsam ist. Für die Pathophysiologie von Immunreaktionen beinhaltet sie, daß jede Zellpopulation – also TH1 neben einer schutzvermittelnden Reaktion – auch Schadensreaktionen initiieren kann. Die Helicobacter-induzierte Gastritis z. B. ist wie der Morbus Crohn eine TH1-vermittelte Reaktion, die allergisch-entzündliche Reaktion der frühen Phase eine TH2-vermittelte Immunreaktion; in den Spätphasen ist das chronische Asthma wie die chronische atopische Dermatitis eher einem TH1-Zellprofil zuzuordnen.
*Teil I in Heft 11/2004,Teil III in Heft 4/2005.Correspondence to:
Prof. Dr. med. W. König
Institut für Medizinische Mikrobiologie
Medizinische Fakultät der Otto-von-Guericke-Universität
Leipziger Straße 44
D-39120 Magdeburg
Email: wolfgang.koenig@medizin.uni-magdeburg.de
Themenschwerpunkt: Fünf Jahrzehnte Pneumologie in Bochum – Rückblick und und Ausblick, Teil II*
Faktorenanalyse von Begutachtungsdaten bei Silikose (BK 4101)
D. Köhler
621
28$
Abstract
Die Faktorenanalyse ist ein Verfahren, um aus einer Gruppe von Variablen Verwandtschaften vorurteilsfrei herauszubekommen, die sich dem unmittelbaren Blick entziehen. Mit diesem Verfahren wurden die Funktionsuntersuchungen von 88 konsekutiv erstellten Silikosegutachten (BK-Nr. 4101) in einer retrospektiven Analyse untersucht. Dabei bildeten sich fünf Faktoren heraus, die insgesamt 72% der Varianz erklärten. Faktor 1 führt mit ca. 22% und spiegelt die Parameter wider, die die ventilatorische Last bedeuten (FEV1, IVC sowie die Lungenüberblähung RV/TLC und den Atemwegswiderstand). Faktor 2 besteht aus dem Ruhe- und Belastungs-pO2 sowie den Diffusionsparametern (TLCO, KCO). Diese Parameter beschreiben gut das Emphysem. Faktor 3 besteht im wesentlichen aus den Ruheblutgasen und dürfte den Ventilations-/Perfusionsinhomogenitäten entsprechen. Faktor 4 zeigt die periphere Obstruktion, wobei hier FEV1/VC und Atemwegswiderstand führen. Faktor 5 zeigt eindeutig die chronisch belastete Atempumpe mit deutlicher Ladung der pCO2-Werte in Ruhe und unter Belastung sowie der Sollwattzahl. Zusammenfassend zeigen sich trotz der unselektierten Auswahl an Silikosegutachten in der Faktorenanalyse der Funktionsuntersuchungen fünf deutliche Faktoren, die jeweils pathophysiologischen Entitäten entsprechen und immerhin 72% der Gesamtvarianz erklären. Es empfiehlt sich, mit diesen Voranalysen eine prospektive Studie an Begutachtungspatienten durchzuführen, um eventuell die Untersuchungstechniken zusammenzufassen.Correspondence to:
Prof. Dr. med. D. Köhler
Zentrum für Pneumologie,
Allergologie, Beatmungs- und Schlafmedizin
Krankenhaus Kloster Grafschaft
D-57392 Schmallenberg
Email: d.koehler@tkkg.de
D. Köhler
Zentrum für Pneumologie, Allergologie, Beatmungs- und Schlafmedizin, Krankenhaus Kloster Grafschaft, Schmallenberg Die Faktorenanalyse ist ein Verfahren, um aus einer Gruppe von Variablen Verwandtschaften vorurteilsfrei herauszubekommen, die sich dem unmittelbaren Blick entziehen. Mit diesem Verfahren wurden die Funktionsuntersuchungen von 88 konsekutiv erstellten Silikosegutachten (BK-Nr. 4101) in einer retrospektiven Analyse untersucht. Dabei bildeten sich fünf Faktoren heraus, die insgesamt 72% der Varianz erklärten. Faktor 1 führt mit ca. 22% und spiegelt die Parameter wider, die die ventilatorische Last bedeuten (FEV1, IVC sowie die Lungenüberblähung RV/TLC und den Atemwegswiderstand). Faktor 2 besteht aus dem Ruhe- und Belastungs-pO2 sowie den Diffusionsparametern (TLCO, KCO). Diese Parameter beschreiben gut das Emphysem. Faktor 3 besteht im wesentlichen aus den Ruheblutgasen und dürfte den Ventilations-/Perfusionsinhomogenitäten entsprechen. Faktor 4 zeigt die periphere Obstruktion, wobei hier FEV1/VC und Atemwegswiderstand führen. Faktor 5 zeigt eindeutig die chronisch belastete Atempumpe mit deutlicher Ladung der pCO2-Werte in Ruhe und unter Belastung sowie der Sollwattzahl. Zusammenfassend zeigen sich trotz der unselektierten Auswahl an Silikosegutachten in der Faktorenanalyse der Funktionsuntersuchungen fünf deutliche Faktoren, die jeweils pathophysiologischen Entitäten entsprechen und immerhin 72% der Gesamtvarianz erklären. Es empfiehlt sich, mit diesen Voranalysen eine prospektive Studie an Begutachtungspatienten durchzuführen, um eventuell die Untersuchungstechniken zusammenzufassen.Correspondence to:
Prof. Dr. med. D. Köhler
Zentrum für Pneumologie,
Allergologie, Beatmungs- und Schlafmedizin
Krankenhaus Kloster Grafschaft
D-57392 Schmallenberg
Email: d.koehler@tkkg.de
Themenschwerpunkt: Fünf Jahrzehnte Pneumologie in Bochum – Rückblick und und Ausblick, Teil II*
Chronisch obstruktive Lungenkrankheit und oxidativer Streß
M.C. Santos, A.L. Oliveira, A.M. Viegas-Crespo, L. Vicente, A. Barreiros, P. Monteiro, T. Pinheiro, und A. Bugalho de Almeida
627
32$
Abstract
Die chronisch obstruktive Lungenkrankheit (COPD) ist eine Krankheit von hoher und wachsender Prävalenz, deren Pathogenese noch nicht endgültig erforscht worden ist. Oxidativer Streß wird als eine der möglichen Ursachen angesehen. Ziel der vorliegenden Arbeit war es, einige der im Blut nachweisbaren Marker für oxidative Schäden und den antioxidativen Status bei Patienten mit COPD zu beobachten. Die Studie wurde anhand von 21 klinisch stabilen Patienten im Vergleich zu 24 gesunden Probanden durchgeführt. Bei den COPD-Patienten waren die Plasmakonzentration der Proteincarbonyle (0,82 ± 0,27 im Vergleich zum Kontrolltest mit 0,49 ± 0,14 nmol/mg; p < 0,01) sowie die Gesamtkonzentration der Thiole (496 ± 28 versus 450 ± 67 mmol/l im Kontrolltest, p < 0,05) erhöht. Die Aktivität der Superoxid-Dismutase war in den Erythrozyten der Patienten erhöht (4.361 ± 845 vs. 3 015 ± 851 U/g Hämoglobin im Kontrolltest; p < 0,01), während die Aktivität der Glutathion-Peroxidase im Gesamtblut verringert war (26 ± 9, versus 47 ± 25 U/g Hämoglobin; p < 0,01). Im Plasma der COPD- Patienten stellte man niedrigere Selenwerte (0,03 ± 0,02 versus 0,06 ± 0,02 mg/l im Kontrolltest; p < 0,01) fest, was bei den Patienten mit dem niedrigeren arteriellen Sauerstoffpartialdruck noch deutlicher nachgewiesen werden konnte. Diese Veränderungen können auf oxidative Schädigung und elektrolytische Homöostase verweisen. Bei COPD-Patienten könnte die Proteinoxidation als interessanter Marker für oxidativen Streß fungieren.Correspondence to:
Dr. med. A. Bugalho de Almeida
Clínica Universitária de Pneumologia
Faculdade de Medicina de Lisboa
Av. Prof. Egas Moniz
P-1649-028 Lisboa
Email: bugalho.almeida@hsm.min-saude.pt
M.C. Santos1,6, A.L. Oliveira2, A.M. Viegas-Crespo2,7, L. Vicente2,7, A. Barreiros3, P. Monteiro4, T. Pinheiro5,8 und A. Bugalho de Almeida4
1Dept. Química e Bioquímica, 2Dept. Biologia Animal, Faculdade de Ciências, Universidade de Lisboa, 3LAACQ, INETI, Lisboa, 4Clínica Universitária de Pneumologia, Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa, 5LFI, Instituto Tecnológico e Nuclear, Die chronisch obstruktive Lungenkrankheit (COPD) ist eine Krankheit von hoher und wachsender Prävalenz, deren Pathogenese noch nicht endgültig erforscht worden ist. Oxidativer Streß wird als eine der möglichen Ursachen angesehen. Ziel der vorliegenden Arbeit war es, einige der im Blut nachweisbaren Marker für oxidative Schäden und den antioxidativen Status bei Patienten mit COPD zu beobachten. Die Studie wurde anhand von 21 klinisch stabilen Patienten im Vergleich zu 24 gesunden Probanden durchgeführt. Bei den COPD-Patienten waren die Plasmakonzentration der Proteincarbonyle (0,82 ± 0,27 im Vergleich zum Kontrolltest mit 0,49 ± 0,14 nmol/mg; p < 0,01) sowie die Gesamtkonzentration der Thiole (496 ± 28 versus 450 ± 67 mmol/l im Kontrolltest, p < 0,05) erhöht. Die Aktivität der Superoxid-Dismutase war in den Erythrozyten der Patienten erhöht (4.361 ± 845 vs. 3 015 ± 851 U/g Hämoglobin im Kontrolltest; p < 0,01), während die Aktivität der Glutathion-Peroxidase im Gesamtblut verringert war (26 ± 9, versus 47 ± 25 U/g Hämoglobin; p < 0,01). Im Plasma der COPD- Patienten stellte man niedrigere Selenwerte (0,03 ± 0,02 versus 0,06 ± 0,02 mg/l im Kontrolltest; p < 0,01) fest, was bei den Patienten mit dem niedrigeren arteriellen Sauerstoffpartialdruck noch deutlicher nachgewiesen werden konnte. Diese Veränderungen können auf oxidative Schädigung und elektrolytische Homöostase verweisen. Bei COPD-Patienten könnte die Proteinoxidation als interessanter Marker für oxidativen Streß fungieren.Correspondence to:
Dr. med. A. Bugalho de Almeida
Clínica Universitária de Pneumologia
Faculdade de Medicina de Lisboa
Av. Prof. Egas Moniz
P-1649-028 Lisboa
Email: bugalho.almeida@hsm.min-saude.pt
Themenschwerpunkt: Fünf Jahrzehnte Pneumologie in Bochum – Rückblick und und Ausblick, Teil II*
Die Chemotherapie des fortgeschrittenen und metastasierten nichtkleinzelligen Bronchialkarzinoms (Stadium IIIB und IV)
S. Schmitz, C. Gabor und T. Steinmetz
634
56$
Abstract
In der vorliegenden Übersicht wird anhand der bis 2003 publizierten Daten der aktuelle Stand der Chemotherapie des metastasierten nicht kleinzelligen Bronchialkarzinoms dargestellt. Neben der Frage, ob überhaupt eine Chemotherapie indiziert ist, wird die Frage nach der Überlegenheit einer Mono- gegenüber einer Kombinationstherapie sowie die Frage nach dem Stellenwert von Cis- und Carboplatin diskutiert. Schließlich werden die beste Therapiedauer, die Frage nach dem Sinn einer Second-line-Therapie und nach der besonderen Berücksichtigung des Alters erörtert. Ein kurzer Ausblick auf die neuen zielgerichteten Therapien beschließt die Übersicht.Correspondence to:
PD Dr. med. S. Schmidt
Tagesklinik für Onkologie
Sachsenring 69
D-50677 Köln
Email: schmitz@oncokoeln.de
S. Schmitz, C. Gabor und T. Steinmetz
Tagesklinik für Onkologie, Köln In der vorliegenden Übersicht wird anhand der bis 2003 publizierten Daten der aktuelle Stand der Chemotherapie des metastasierten nicht kleinzelligen Bronchialkarzinoms dargestellt. Neben der Frage, ob überhaupt eine Chemotherapie indiziert ist, wird die Frage nach der Überlegenheit einer Mono- gegenüber einer Kombinationstherapie sowie die Frage nach dem Stellenwert von Cis- und Carboplatin diskutiert. Schließlich werden die beste Therapiedauer, die Frage nach dem Sinn einer Second-line-Therapie und nach der besonderen Berücksichtigung des Alters erörtert. Ein kurzer Ausblick auf die neuen zielgerichteten Therapien beschließt die Übersicht.Correspondence to:
PD Dr. med. S. Schmidt
Tagesklinik für Onkologie
Sachsenring 69
D-50677 Köln
Email: schmitz@oncokoeln.de
