Jahrgang 29, No. 9/2003(September 2003)
|
 Atemwegs- und Lungenkrankheiten
Die Online-Versionen der Zeitschriften werden jeweils vor Erscheinen der Print-Ausgabe aktualisiert. Alle Inhalte dieser Website stehen Abonnenten der Zeitschrift nach einmaliger Registrierung ohne Mehrkosten zur Verfügung. Um die Artikel im PDF-Format betrachten zu können, benötigen Sie die Adobe Reader® Software.
|
| Preis für gesamte Ausgabe: 24.80$ |
 |
Sternstunden der Pneumologie
Die Lunge im Schwerefeld der Erde und im schwerelosen Weltraum
D. Nolte†
Serie
Highlights der Pneumologie
Themenschwerpunkt: Schlafbezogene Atemstörungen
Editorial: Schlafbezogene Atemstörungen – nicht allein der Rachen
K.H. Rühle
Abstract
K.H. Rühle
In diesem Heft werden 3 Beiträge zu den schlafbezogenen Atemstörungen publiziert, wobei nur ein Thema die Obstruktion der oropharyngealen Strukturen anspricht (upper airway resistance syndrome). Bei der Ursachenermittlung und Therapie von Tagesschläfrigkeit sollte aber unbedingt an die gesamten funktionalen Abläufe der äußeren Atmung, beginnend mit zentraler Koordination, inklusive dem gesamten Atemtrakt mit nasalen Atemwegen, Velo-, Oro- und Hypopharynx sowie Atemmechanik und pulmonalen Gasaustausch gedacht werden.
Die Atmung “beginnt im Kopf”, das bedeutet, daß nur bei perfekter Steuerung die Atmung normal abläuft. Es gibt vielerlei Ursachen einer Störung des respiratorischen Kontrollsystems, sowohl die neuronale Regulation als auch die Chemosensitivität bzw. deren Kontrolle können verändert sein, so daß Atempausen von > 10 Sekunden Dauer auftreten. Die zentralen Apnoen gehen mit einem Sistieren der Atemmuskelaktivität einher und können am besten mit der Registrierung des Ösophagusdrucks als solche identifiziert werden.
Die Diagnose von zentralen Schlafapnoe-Syndromen wird relativ arbiträr gehandhabt, verdienstvoll ist deshalb der Versuch einer “Task Force” der American Academy of Sleep Medicine [1], klare Kriterien für die Diagnose zu entwerfen.
Unter den zentralen Atemstörungen am häufigsten auftretend und bezüglich der Ätiologie relativ klar zuzuordnen ist die Cheyne-Stokes-Atmung (CSR).
Definition der CSR: Essentielle Kriterien sind eine Herzinsuffizienz oder eine zerebrale Erkrankung sowie bei den Messungen im Schlaflabor mindestens 3 konsekutive Zyklen mit Crescendo- und Decrescendo-Charakteristik. Die Zykluslänge beträgt etwa 60 Sekunden. Mindestens 5 zentrale Apnoen oder Hypopnoen pro Stunde oder kontinuierlich über 10 Minuten zyklisches An- und Abschwellen der Atmung sollten registriert werden.
Definition des CSA: Eine Klassifizierung mit Zuordnung zu einem Zentralen Schlafapnoe-Syndrom (CSA) erfolgt dann, wenn:
– eines der beiden Symptome und keine andere Erklärung für
exzessive Tagesschläfrigkeit oder häufige nächtliche Arousals
vorliegt,
– eine pathologische Anzahl von Apnoen/Hypopnoen gemessen wird,
d.h. mehr als 5 zentrale Apnoen pro Stunde auftreten,
– und ein normaler PCO2 im Wachzustand gemessen wird.
Eine klare Trennung dieser beiden Entitäten ist schwierig, so daß in der Praxis am besten von CSA/CSR gesprochen wird. Häufig liegt auch eine Kombination von obstruktiven und zentralen Apnoen vor. Überwiegen die zentralen Apnoen mit einem Anteil von mehr als 50%, könnte man von einem überwiegenden CSAS, sonst gemischtem OSAS/CSAS sprechen.
In der täglichen Routine machen manchmal die Aufzeichnungen der Effortkanäle Schwierigkeiten, so daß bei fehlender oder geringer Amplitudenschwankung und ohne die Registrierung des aufwendigen Ösophagusdrucks fälschlicherweise zentrale Apnoen diagnostiziert werden. Auf der anderen Seite wird eine fehlerhafte Registrierung angenommen, und die tatsächlich vorhandenen zentralen Apnoen oder Hypopnoen werden ignoriert. Da CSA und CSR häufig nicht oder nur unzureichend durch CPAP zu behandeln sind, kommt der richtigen Diagnose eine wichtige Bedeutung zu. Insbesondere die Behandlung mit adaptiver Servoventilation (Auto-CS) scheint hier die besten Effekte hinsichtlich der Beseitigung der respiratorischen Ereignisse zu erzielen [5]. Der Erfolg eines Zwerchfellschrittmachers scheint eher gering zu sein (siehe Beitrag Thalhofer und Dorow in diesem Heft).
Der konvektive Gastransport im Atemtrakt beginnt mit der Nase. Eine nasale Obstruktion ist ein Risikofaktor für schlafbezogene Atemstörungen, führt aber auch per se zu Schlafstörungen. Es wird deshalb von den schlafmedizinischen Fachgesellschaften eine Untersuchung der Nasenfunktion empfohlen. Die impulsoszillometrische Rhinometrie stellt ein relativ neues Verfahren dar, das bei entsprechender Indikation wertvolle Hinweise für den Schweregrad der Obstruktion liefert. Eine routinemäßige Untersuchung bei allen Patienten mit SBAS kann nach der Untersuchung, die von Randerath und Mitarbeitern in diesem Heft publiziert wird, nicht empfohlen werden. Allerdings ist es sinnvoll, bei allen Patienten mit nasalen Vorerkrankungen und Beschwerden neben der Rhinoskopie auch die Rhinometrie gezielt einzusetzen, um eventuell therapeutische Konsequenzen ableiten zu können.
Auch Erkrankungen der Bronchien und des Lungenparenchyms sowie der Thoraxwand führen oftmals zu schlafbezogenen Atemstörungen. Dies gilt insbesondere für Patienten mit COPD und restriktiven Lungenerkrankungen (siehe Beitrag Rühle in diesem Heft).
Patienten, besonders mit schwergradiger COPD schlafen schlecht mit weniger TST, reduziertem REM-Schlaf und häufigerem Schlafstadienwechsel [3] sowie konsekutiver chronischer Müdigkeit und gestörter Lebensqualität. 40% der Arousals waren mit einer O2-Desaturation assoziiert, aber O2-Gabe führte zu keiner Reduktion der Arousals. Andere Mechanismen während der Ventilationsstörung, wahrscheinlich die begleitende Hyperkapnie, dürften den Auslöser darstellen. Dies wurde bis heute aber noch nicht bewiesen. Nicht vergessen werden sollte deshalb die Untersuchung der Atemmechanik und des Gasaustausches bei klinischem Verdacht einer Funktionsstörung der Lunge.
Diese Aussage gilt nach aktuellen Untersuchungen aus der Sleep Heart Health Study nicht für Patienten mit leichtgradiger COPD und einer FEV1/FVC von 64 ± 6%. Erst bei FEV1/FVC unter 60% ist die Gesamtschlafzeit reduziert, wobei sich keine Auswirkungen auf die Tagesschläfrigkeit, gemessen mit der Epwort Sleepiness Scale (ESS) ergeben [4]. Klagen deshalb diese Patienten über vermehrte Tagesschläfrigkeit, sollte an andere Erklärungsmöglichkeiten wie an ein zusätzliches Schlafapnoe-Syndrom, an periodische Beinbewegungen und die vielen weiteren Differentialdiagnosen des nicht erholsamen Schlafes gedacht werden [2].
Nur derjenige, der ein breites Repertoire an diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten zur Verfügung hat und auch einsetzt, wird der Ursache von Schläfrigkeit auf die Spur kommen. Die Schlafmedizin besteht nicht nur aus OSAS.
Karl-Heinz Rühle
Literatur
[1]
American Academy of Sleep Medicine (AASM): Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. The Report of an American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep 22, 667-689 (1999).
[2]
Fischer J., G. Mayer, J.H. Peter, D. Riemann, H. Sitter: Nicht-erholsamer Schlaf. Leitlinie “52" der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin. Blackwell, Berlin 2002.
[3]
Fleetham J., P. West, B. Mezon, W. Conway, T. Roth, M. Kyger: Sleep, arousals and oxygen desaturation in chronic obstructive pulmonary disease. The effect of oxygen therapy. Am. Rev. Respir. Dis. 126, 429-433 (1982).
[4]
Sanders M.H., A.B. Newman, C.L. Haggerty, S. Redline, M. Lebowitz, J. Samet, G.T. O’Connor, N.M. Punjabi, E. Shahar: Sleep and sleep-disordered breathing in adults with predominantly mild obstructive airway disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 167, 7-14 (2003).
[5]
Teschler H., J. Dähring, Y.M. Wang, M. Berthon-Jones: Adaptive pressure support servoventilation. A novel treatment for Cheyne-Stokes respiration in heart failure. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 164, 614-619 (2001).
Themenschwerpunkt: Schlafbezogene Atemstörungen
Schlafbezogene Atmungsstörungen unter besonderer Berücksichtigung des “upper airway resistance syndrome” und des zentralen Schlafapnoe-Syndroms
S. Thalhofer und P. Dorow
Abstract
S. Thalhofer und P. Dorow
Pneumologisches Zentrum, Medizinische Klinik I, DRK-Kliniken, Berlin, Akademisches Lehrkrankenhaus der Humboldt-Universität zu Berlin
Bei Patienten mit upper airway resistance syndrome bestehen Atmungsbehinderungen durch inkomplette Obstruktionen der oberen Atemwege mit erheblichen intrathorakalen Druckschwankungen, die durch sichtbare und nicht sichtbare Arousals terminiert werden. Konsekutiv zeichnen sich diese Patienten durch erhebliche Tagesmüdigkeit aus. Die quantitative Messung des inspiratorischen Luftflusses, der inspiratorischen Atemanstrengung, die Messung der oszillatorischen Impedanz, EEG-Spektralanalysen oder Messung des Ösophagusdrucks können die Diagnose sichern helfen. Die zentrale Apnoe ist hingegen charakterisiert durch Apnoe-Ereignisse während des Schlafs, bei denen keinerlei Atemantrieb oder Aktivität der Atemmuskulatur besteht. Obgleich die Ätiologie zentraler Apnoen in den meisten Fällen unklar bleibt, zeigen neuere Untersuchungen der Atemkontrollsysteme während des Schlafs eine Assoziation mit verschiedenen Erkrankungen. Während des Schlafs ist die Atmung weitgehend abhängig vom unwillkürlichen autonomen Kontrollsystem. Erkrankungen, die dieses Kontrollsystem beeinflussen, können somit die Atemmuster während des Schlafs verändern. Wie unsere Untersuchungsergebnisse zeigen, weisen die meisten Patienten mit zentraler Schlafapnoe ohne Herzinsuffizienz quantifizierbare abnormale Veränderungen, wie verminderte Kohlendioxid-Atemantwortkurven auf [17, 18, 66]. Neurologische Erkrankungen, die den Hirnstamm beeinflussen, sind ebenfalls in der Lage, ein zentrales Schlafapnoe-Syndrom auszulösen. Erkrankungen, wie Arteriosklerose bei älteren Patienten, Hirninfarkte, Tumore, Blutungen oder Unfälle mit Schäden im Bereich dieser Region, Enzephalitis, Poliomyelitis und andere Infektionskrankheiten, können ebenfalls eine zentrale Schlafapnoe auslösen, obwohl während der Wachphase keine pathologischen Auffälligkeiten der Atmung vorhanden sind. Zentrale Apnoen führen ebenfalls zu Hypoxämie, Hyperkapnie und erhöhtem Sympathikotonus. Die Folge hieraus kann die Entwicklung der pulmonal-arteriellen Hypertonie oder eines systemischen arteriellen Hypertonus darstellen. Zahlreiche Studien zeigen, daß eine medikamentöse Therapie bei diesen Patienten ineffektiv ist. Die Implantation eines Zwerchfellschrittmachers stellt eine invasive Maßnahme dar [25]. Die Effizienz eines Diaphragmaschrittmachers wurde bisher nicht im Langzeitversuch geprüft. Nichtinvasive Beatmungsformen sind bislang die effektivsten Therapieformen des zentralen Schlafapnoe-Syndroms.
Themenschwerpunkt: Schlafbezogene Atemstörungen
Impulsoszillometrische Rhinometrie zur Bestimmung des nasalen Atemwegswiderstandes bei Patienten mit obstruktivem Schlafapnoe-Syndrom
W. Randerath, U. Domanski, F. Dünschede, W. Galetke und K.-H. Rühle
Abstract
W. Randerath, U. Domanski, F. Dünschede, W. Galetke und K.-H. Rühle
Klinik für Pneumologie, Allergologie und Schlafmedizin, Klinik Ambrock, Hagen, Universität Witten/Herdecke
Die regelrechte Funktion der Nase ist für die optimale Therapie des obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms (OSAS) von essentieller Bedeutung. Daneben beeinträchtigen nasale Nebenwirkungen die Compliance der Patienten. Daher sind objektive Verfahren zur Erfassung des Nasenwiderstands notwendig, um Beeinträchtigungen, die die nasale Positivdruckatmung behindern könnten, frühzeitig zu erfassen. In dieser Untersuchung sollten der Einsatz der impulsoszillometrischen Rhinometrie bei Patienten mit OSAS überprüft und die Ergebnisse mit einer gesunden Kontrollgruppe verglichen werden. Weiterhin stellte sich die Frage, ob eine routinemäßige Rhinometrie sinnvoll ist. An der Studie nahmen 30 OSAS-Patienten (4 Frauen, 26 Männer, Alter 56,2 ± 11,6 Jahre, Größe 172,9 ± 8,5 cm, Gewicht 98,9 ± 22,1 kg, BMI 33,1 ± 7,2 kg/m2) und 16 gesunde Kontrollpersonen teil (5 Frauen, 11 Männern, Alter 37,5 ± 15,7 Jahre, Größe 174,9 ± 8,9 cm, Gewicht 80,4 ± 16,2 kg, BMI 26,2 ± 4,6 kg/m2). Die Messungen wurden mit dem Gerät IOS-Rhino (Jaeger, Höchberg) durchgeführt. Aus dem Frequenzspektrum wurden die Frequenzen 5 und 20 Hz untersucht. Es wurde der Gesamtwiderstand der beiden Nasenseiten berechnet. In der Kontrollgruppe lag die Resistance bei 5 Hz (R5) bei 0,3 ± 0,2 kPa/l/s und bei 20 Hz (R20) bei 0,25 ± 0,1 kPa/l/s. Bei den OSAS-Patienten betrug die Resistance R bei 5 Hz (R5) 0,33 ± 0,23 kPa/l/s und bei 20 Hz (R20) 0,27 ± 0,14 kPa/l/s. In keinem der genannten Parameter ergab sich ein signifikanter Unterschied zwischen Kontroll- und Patientengruppe. Drei Patienten mit OSAS überschritten die Obergrenze des Vergleichsbereichs (x ± 2 SD). Die oszillometrische Rhinometrie hat sich bei OSAS-Patienten bewährt. Um zu vermeiden, daß aufgrund der wechselnden Widerstände beider Nasenseiten ein Fehler in der Beurteilung entsteht, sollte der Summenwiderstand bestimmt werden. Bei konsekutiven Patienten konnte ein pathologischer nasaler Widerstand nur in Einzelfällen ermittelt werden. Eine routinemäßige Messung des Nasenwiderstands ist nach diesen Daten nicht indiziert. Aufgrund der hohen Bedeutung der Nasenfunktion bei OSAS sollte die Rhinometrie jedoch gezielt nach Anamnese und Klinik eingesetzt werden.
Themenschwerpunkt: Schlafbezogene Atemstörungen
Pneumologische Erkrankungen und Schlaf
K.-H. Rühle
Abstract
K.-H. Rühle
Klinik für Pneumologie, Allergologie und Schlafmedizin, Klinik Ambrock, Hagen, Universität Witten/Herdecke
Bei obstruktiven Lungenerkrankungen, wie Asthma bronchiale, chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) und bei restriktiven Lungenerkrankungen wie Lungenfibrose und Kyphoskoliose beobachtet man erhebliche Veränderungen der Ventilation im Schlaf mit ausgeprägten Schlafstörungen. Während des Schlafes verändert sich die Atmung bei Gesunden und wesentlich ausgeprägter bei Lungenerkrankten mit Abnahme der alveolären Ventilation sowie des Atemmuskeltonus im REM-Schlaf. Schlaf führt zu einer Verringerung der Chemosensitivität auf Kohlendioxid, weniger auf Sauerstoff. Bei Asthma bronchiale beobachtet man als Folge der zirkadian schwankenden bronchialen Hyperreagibilität eine Zunahme der Obstruktion in der Nacht, aber relativ geringe Veränderungen der Sauerstoff-Sättigung. Die Hauptursache der zeitweise zunehmenden Hypoxie bei COPD dürfte der verminderte Atemantrieb bei verminderter Chemosensivität im REM-Schlaf sein. Als Konsequenz steigt der pulmonal- arterielle Druck als Folge einer Lungengefäßwiderstandserhöhung an. Auch bei Patienten mit Lungenfibrose verursacht der Schlaf eine vermehrte Hypotonie der Atemmuskulatur. Da die funktionelle Residualkapazität durch die restriktive Erkrankung häufig vermindert ist, fällt die Sauerstoffsättigung in der kritischen REM-Schlafphase besonders tief ab. Der gleiche Mechanismus ist bei Patienten mit Kyphoskoliose zu beobachten: Im REM-Schlaf kann es aufgrund der ungünstigen Thoraxwandverhältnissen zu einer erheblichen Ventilations-Perfusions-Verteilungsstörung mit schwerstgradiger Hypoxämie kommen. Da die Chemosensitivität gegenüber CO2 bei dieser Erkrankung besonders deutlich vermindert ist, findet man hier die ausgeprägteste Hyperkapnie. Durch adäquate Diagnostik und Therapie kann in vielen Fällen die Schlaf- und Lebensqualität sowie die Lebenserwartung dieser Patienten erheblich verbessert werden.
Originalarbeit
Veränderung von postnasal drip, Reizhusten, Atemwegswiderstand und bronchialer Hyperreagibilität bei Asthma bronchiale durch oszillierende PEP-Behandlung (RC-Cornet-N) des Nasen-Rachen-Raums
U.H. Cegla, H.-J. Jost und A. Harten
Abstract
U.H. Cegla, H.-J. Jost und A. Harten
Institut für Pneumologie, Allergologie und Schlafmedizin, Herz-Jesu-Krankenhaus, Dernbach
Postnasal drip ist eine häufige Ursache eines “ungeklärten” Hustens und verschlechtert eine Bronchialobstruktion. Mit Hilfe von oszillierenden Druckschwankungen im Nasen-Rachen-Raum, wie sie bei der Anwendung eines RC-Cornet-N entstehen, kam es nach einer Woche bei 100 Patienten in 70% zu einer signifikanten Abnahme der Schleimsezernierung und des Reizhustens. Die Autoren haben nach einwöchiger Therapie mit dem RC-Cornet-N eine signifikante Zunahme der Weite der Nase und des Rachenraums mittels oszillatorischer Rhinomanometrie (von 45,9 ± 22,2 auf 57,0 ± 22,0 ml, p < 0,00001) feststellen können. Eine Woche nach der Therapie waren der postnasal drip in 73% und der Reizhusten in 54% bei den 52 so behandelten Patienten verschwunden. In einer weiteren randomisierten, prospektiven, Double-Dummy-Studie über 4 Wochen an 50 Asthmatikern, in der die eine Gruppe die Nase und den Rachenraum 2 × täglich mit physiologischer Kochsalzlösung spülte und die zweite Gruppe zu dieser Spülung 2 × täglich 2 Minuten mit dem RC-Cornet-N auf jedem Nasenloch arbeitete, wurden folgende Ergebnisse erzielt: In der RC-Cornet-N-Gruppe fiel bei sonst identischer Therapie der Atemwegswiderstand von 0,43 ± 0,06 in der zweiten Woche auf 0,38 ± 0,05 (p < 0,0269) und in der 4. Woche auf 0,37 ± 0,07 kPa×s/l (p < 0,0006) signifikant gegenüber dem Ausgangswert ab. Auch der Postbroncholyse-Atemwegswiderstand (nach 2 Hub Salbutamol Dosieraerosol) sank von 0,35 ± 0,05 auf 0,31 ± 0,06 kPa×s/l nach 4 Wochen ab (p < 0,000001). Schon nach einer Woche gaben in der RC-Cornet-N-Gruppe 84% der Patienten an, daß der Reizhusten verschwunden sei oder sich erheblich gebessert habe, gleiche Angaben machten 88% für den Postnasal drip. Die alleinige Kochsalz-Behandlungsgruppe zeigte bei identischen Ausgangswerten bezüglich der Lungenfunktion und der Beschwerden marginale Änderungen. Der pathophysiologische Hintergrund für diese neue physikalische Therapie des Krankheitsbildes Postnasal-drip-Syndroms wird erörtert.
Übersicht
Reduktion von Exazerbationen und Steigerung der Lebensqualität: Meßlatte für den Einsatz fixer ICS/LABA- Kombinationen bei der COPD
D. Ukena und P. Schlimmer
Abstract
D. Ukena1 und P. Schlimmer2
1Innere Medizin V, Medizinische Universitätsklinik, Homburg,2Medizinische Klinik, SHG-Kliniken, Merzig
Bei der chronisch-obstruktiven Atemwegserkrankung (COPD) sind die Häufigkeit und der Schweregrad von Exazerbationen von erheblicher prognostischer Bedeutung. Die Reduktion von Exazerbationen kann sich auf die COPD-assoziierte Morbidität und Mortalität auswirken. Inhalative Kortikosteroide (ICS) vermindern die Häufigkeit von Exazerbationen und verlangsamen die Geschwindigkeit der COPD-assoziierten Verschlechterung des Gesundheitsstatus. Wie in aktuellen Studien gezeigt wurde, bewirkten fixe Kombinationen aus ICS und langwirksamen b2-Sympathomimetika (LABA) eine größere Reduktion der Exazerbationen als die jeweilige Monotherapie. Außerdem führte die Kombinationstherapie zu einer größeren Besserung der Symptome und der Lungenfunktion. Von erheblicher Bedeutung ist die klinisch signifikante Besserung der Lebensqualität durch die ICS/LABA-Kombination. Die ICS/LABA-Kombinationstherapie ist deshalb eine wichtige Therapiemodalität für COPD-Patienten.
