Jahrgang 29, No. 10/2003(Oktober 2003)
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 Atemwegs- und Lungenkrankheiten
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Bildgebende Verfahren in der Pneumologie
Highlights der Pneumologie: Integrierte PET-CT zum Staging des nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinoms (NSCLC)
K. Lackner B. Krug D. Ukena
Abstract
K. Lackner B. Krug D. Ukena
Bildgebende Verfahren in der Pneumologie
Vorwort
W. Matthiessen und J. Bickhardt
Abstract
W. Matthiessen und J. Bickhardt
Bildgebende Verfahren in der Pneumologie
Pathogenese des Asthma bronchiale
E. Hamelmann
Bildgebende Verfahren in der Pneumologie
Unspezifische und spezifische Provokation bei Asthma bronchiale
J.F. Fischer
Bildgebende Verfahren in der Pneumologie
Nichtinvasives Entzündungsmonitoring beim Asthma
R.A. Jörres, O. Holz und L. Welker
Abstract
R.A. Jörres, O. Holz und L. Welker
Bildgebende Verfahren in der Pneumologie
Stellenwert neuer Medikamente bei der Behandlung des Asthma bronchiale
C. Kroegel
Bildgebende Verfahren in der Pneumologie
Insektengiftallergie
J. Bickhardt
Bildgebende Verfahren in der Pneumologie
Therapie und Prognose der exogen-allergischen Alveolitis
J. Schreiber
Bildgebende Verfahren in der Pneumologie
Kollagenosen und Vaskulitiden mit pulmonaler Manifestation
R. Bonnet
Bildgebende Verfahren in der Pneumologie
Therapie von Autoimmunerkrankungen mit pulmonaler Manifestation
W. Schütte
Bildgebende Verfahren in der Pneumologie
Autorenreferate
Bildgebende Verfahren in der Pneumologie
Verbandmitteilungen des BDP
Bildgebende Verfahren in der Pneumologie
Konferenzbericht
Serie
Therapiegeräte in der Schlafmedizin
H.-W.M. Breuer
Bildgebende Verfahren in der Pneumologie
Editorial: Bildgebende Verfahren
K. Waßermann
Abstract
K. Waßermann
Als Thomas Hürter Anfang der Neunziger seine ersten Erfahrungen mit der endobronchialen Sonografie auf drei knappen Seiten unter der Rubrik “New techniques” in der Zeitschrift Thorax zusammenfaßte [1], waren alle Errungenschaften, aber auch die Schwierigkeiten dieses neuen Systems präsent: einerseits ermöglicht es 1.) die elegante Lokalisation mediastinaler und hilärer Strukturen (im wesentlichen Lymphknoten) verbunden mit einer gleichzeitig durchführbaren gezielten pertrachealen bzw. perbronchialen Punktion, 2.) die durchleuchtungsfreie Darstellung peripherer Rundherde zur Probenentnahme und 3.) die nichtinvasiv realisierbare Unterscheidung zwischen Tumorinvasion und bloßer Kompression der zentralen Atemwege. Andererseits erfordert 4.) die ungewohnte und überdies prekäre Sonoanatomie (flüchtige Echospuren vor schwarzem Hintergrund!) eine erhebliche Neuorientierung des räumlichen Vorstellungsvermögens, also viel Übung.
Hürter unterstrich eindringlich die diagnostischen Pluspunkte seines Ansatzes und stellte die endobronchiale Sonografie als Ergänzung – in Einzelfällen auch als Ersatz – üblicher bildgebender Verfahren zur Diskussion. Allerdings hoben – wenn mich die Erinnerung nicht trügt – die meisten Lungenärzte irritiert und demonstrativ gelangweilt die Schultern: Eine Ultraschallsonde aus der Gefäßdiagnostik hatte sich in ihr ureigenstes Terrain verirrt. Aus dieser Vereinigung war ein seltsamer Bastard hervorgegangen, der bestenfalls schraffierte Bildsegmente in Schwarz-Weiß und vieldeutige Luftblasen mit einem mal mehr mal weniger konfettiartigen Inhalt, schlimmstenfalls aber Truggestalten, erzeugte.
Es gab so etwas wie eine Lächel-Fraktion: also wissen Sie, das mag ja ganz schick sein, diese “mouches volantes” und immerhin, es steht im Thorax. Aber sind es nicht eigentlich nur interpretationsbedürftige und deshalb verzichtbare Kunstgebilde? Man geriet ins erkenntnistheoretische Räsonnieren. Thomas wurde zum Rigorosum im Dezember nach Bochum geladen. Damals saßen dort die gestrengen Richter unseres Fachs; sie rieben in froher Erwartung die Hände, die Exorzisten des Ungewohnten. Ich war natürlich auch da, teils interessiert, teils sensationslüstern, selbst skeptisch. Aber der Prüfling kam nicht und ließ sich entschuldigen: Eine Erkältung also, haha, der Chairman grinste unverhohlen und stellte genießerisch fest, es müsse sich in der Tat um eine schwere Affektion handeln. Pflichtschuldigste Amüsiertheit verbreitete sich im Publikum, es wurde sogar hier und da gelacht, was die Kanzel befriedigt zur Kenntnis nahm. Damit schien die Sache “erledigt”.
Wie schon einmal gesagt: Bosheit ist die Würze der wissenschaftlichen Diskussion. Zuweilen ein Gift. Aber meistens ein Stimulans. Es ist Heinrich Becker und Felix Herth zu danken, dass sie Hürters Anregungen aufgriffen und sie in mehr als 10 Jahren zielstrebig zur Praxisreife weiterentwickelten. In dieser Ausgabe von Atemwegs- und Lungenkrankheiten präsentieren sie ihre lesenswerte und eindrucksvolle Bilanz. Vielleicht stellt sie ja so etwas wie die Einleitung zu einem zukünftigen “Atlas der bronchopulmonalen Sonografie” dar, ein dringendes Erfordernis für den Neuling.
Sicher eine der interessantesten Leistungen des endobronchialen Ultraschalls (EBUS) ist die Reproduktion der anatomischen Schichtung und die daraus resultierende Möglichkeit, eine tumoröse Wanddestruktion oder auch nur eine Infiltration im Millimeterbereich von einer bloßen Impression zu unterscheiden. Diese – sagen wir – mikroskopische Tiefenschärfe, am anatomischen Präparat validiert, wurde bisher von keinem anderen bildgebenden Verfahren erreicht. In der Trachealregion wird dadurch ein präzises T3- vs. T4-Staging möglich [2]. Weiterhin läßt sich in den Stammbronchien eine tumorfreie Absetzungsstelle sichern. Außerdem wird sonografisch die Tiefenausdehnung von Frühkarzinomen erfaßt, was differentialtherapeutisch von erheblicher Bedeutung ist.
Eine kritische Anmerkung dennoch: Herth mutmaßt einleitend, dass EBUS zukünftig durchaus die Staging-Mediastinoskopie zu ersetzen vermöchte. Routinemäßig angewandt produziere diese immerhin in 60% negative Ergebnisse, davon seien 16% falsch-negativ. Damit macht er einen Standard schlecht, um die Überlegenheit seines Verfahrens hervorzuheben. Die Mediastinoskopie hat eine Sensitivität von 90%, d.h. man sollte mit allenfalls 10% falsch-negativen Ergebnissen rechnen. Die per EBUS darstellbaren Lymphknotenstationen (1, 3, 2R/L, 4 R/L) sind auch mediastinoskopisch zu biopsieren, Station 7 (subcarinal) läßt sich blind punktieren, während 5, 6 (aortopulmonales Fenster) und 8, 9 (unteres Mediastinum) durch keinen der beiden konkurrierenden Zugänge erreicht werden, letztere allenfalls durch die gastro-ösophageale Endosonografie [3]. Warum sollte also eines dem anderen überlegen sein? Die Literatur, die Herdt als Beleg anführt [4, 5], enthält keinerlei Angaben zum Problem der mediastinoskopischen Treffsicherheit. Im übrigen ist zu hoffen, dass die “routinemäßige” Mediastinoskopie durch die Kombination CT plus PET mit dem hohen negativen Vorhersagewert der letzteren (0,93 für die mediastinalen Lymphknoten) [6] bald verlassen sein wird.
Damit sind wir bei der zweiten zumindest in Deutschland noch nicht leitlinienwürdigen Bildgebung angelangt, der Positronen-Emissions-Tomographie, eingesetzt zum Staging des Bronchialkarzinoms und in ihrem Wert umstritten. Die aktuellen Empfehlungen des ACCP (American College of Chest Physicians) zum PET lauten: Ein Ganzkörper-FDG-PET sollte bei Resektionskandidaten zur Evaluation des Mediastinums erfolgen: Evidenzgrad B [7]. Nur bei pathologischen PET-Befunden schließt sich eine Mediastinoskopie an: Evidenzgrad B [6, 7]. Die Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie aus dem Jahre 2000 schließen die PET von der Routinediagnostik aus, bezeichnen den zum damaligen Zeitpunkt als vorläufig gewerteten Erkenntnisstand aber als vielversprechend [8].
PET erkennt die Stoffwechselaktivität (von Metastasen oder metastatisch befallenen Lymphknoten) als Malignitätskriterium, CT die Geometrie. Beide Verfahren müßten sich also zu höherer Sensitivität und Spezifität zusammenfinden können. Die ungenügende anatomische Trennschärfe der PET wurde bisher durch visuelle Bildfusion mit einer separat hergestellten CT wettgemacht. Neuerdings stellt die integrierte PET/CT-Koregistrierung eine Technik bereit, die beide Einzelverfahren sowie die bloß visuelle Fusion übertreffen soll. Erste Ergebnisse wurden im Frühsommer dieses Jahres im New England Journal of Medicine veröffentlicht [9]. Das T-Stadium wurde bei 50 Patienten, das N-Stadium bei 37 Patienten histologisch gesichert. Ein recht kleines Kollektiv also. Die integrierten PET/CTs waren im T-Staging besser als sowohl das CT allein wie auch die visuelle Zusammenschau von PET und CT. Erstaunlicherweise gab es für das N-Staging keine signifikante Differenz zwischen integriertem PET/ CT und CT allein. Wir haben fünf Fachleute, einen onkologisch versierten Pneumologen (Ukena), zwei Radiologen (Krug, Lackner) und zwei Nuklearmediziner (Dietlein, Weber) um ein kritisches Urteil gebeten, das – je nach Temperament – unterschiedlich lang und unterschiedlich scharf ausgefallen ist.
Dieter Ukena hebt die zentrale Rolle des Spiral-CT beim BC-Staging hervor, wobei er in Klammern ergänzt: “mit Kontrastmittel”. Dieser kleine Zusatz aber ist in der vergleichenden Bewertung beider Verfahren der Schlüssel: Die PET-Befürworter haben nämlich – wie sie betonen – aus Strahlenschutzgründen die CT-Untersuchungen ohne Kontrastmittelgabe durchgeführt und messen damit nach Meinung der radiologischen Kritiker ihre neue Methode an einem unzureichenden – nämlich durch das Fehlen kontrastierter Gefäßstrukturen erkenntnismindernden – Standard der mediastinalen Tumorsuche. Ein methodischer Fehler, der nach Meinung von Frau Krug und Herrn Lackner die Arbeit von Lardinois entwertet. Er wird anhand exemplarischer Abbildungen im Detail vorgeführt. Die Quintessenz lautet: Man hätte den Tumor auch ohne PET erkennen können. Nun, schaun wir mal. Die Diskussion geht weiter.
Klaus Waßermann
Bildgebende Verfahren in der Pneumologie
Endoluminaler Ultraschall
F.J.F. Herth und H.D. Becker
Abstract
F.J.F. Herth und H.D. Becker
Abteilung Interdisziplinäre Endoskopie, Thoraxklinik Heidelberg
Radiologische Verfahren haben sich in der Darstellung mediastinaler und parabronchialer Strukturen als enttäuschend unzuverlässig erwiesen. Der Blick des Endoskopikers ist auf das Lumen und die innere Oberfläche der Atemwege beschränkt. Prozesse, die sich in den verschiedenen Wandschichten ausbreiten, oder die außerhalb des Lumens den Atemwegen anliegen, können nur an indirekten Zeichen vermutet werden. Ein großer Teil pathologischer Prozesse an den Atemwegen erfasst auch die parabronchialen Strukturen. Besonders bei malignen Prozessen ist das für das spätere Schicksal des Patienten entscheidend, und es besteht deshalb ein dringender Bedarf, den Blick über die Tracheobronchialwand hinaus zu erweitern. Die transthorakale Sonographie erreicht die tiefe paratracheale und perihiläre Region kaum. Seit Ende der 90er Jahre stehen nun endoluminale Ultraschallverfahren zur Verfügung, die in die pneumologische Routine Einzug halten.
Bildgebende Verfahren in der Pneumologie
Positronen-Emissions- Tomographie (PET) mit 18F-Fluorodeoxyglukose in der Stadienzuordnung und Therapieentscheidung des nichtkleinzelligen Bronchialkarzinoms
M. Dietlein und W.A. Weber
Abstract
M. Dietlein1 und W.A. Weber2
1Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin, Universität zu Köln,2Nuklearmedizinische Klinik und Poliklinik, Technische Universität München
Der hohe diagnostische Stellenwert der Positronen-Emissions-Tomographie (PET) beim Bronchialkarzinom sowie die Akzeptanz der PET für die Therapieentscheidung stützt sich auf Beobachtungsstudien zuweisender Ärzte, auf zahlreiche kontrollierte klinische Studien sowie auf eine randomisierte Studie aus den Niederlanden. So beschrieben zuweisende Ärzte einen interdisziplinären Wechsel des Therapieverfahrens in Kenntnis der PET bei 39% ihrer Patienten mit einem nichtkleinzelligen Bronchialkarzinom. In den klinischen Studien erreichte die PET für das mediastinale Lymphknotenstaging eine Sensitivität von 86% (95%-Konfidenzintervall 82 – 90%) bei einem negativen Vorhersagewert von 92% (95% KI 88 – 95%). Bei der Suche nach Fernmetastasen führte die PET im Mittel bei 14% der Patienten zu einem korrekten Upstaging, abhängig vom Umfang des konventionellen Stagings. In der randomisierten niederländischen Studie sank durch das PET-basierte Staging die Rate der nicht-kurativen Thorakotomien von 41% auf 21%, so daß letztlich jede fünfte PET-Untersuchung eine unnötige Thorakotomie verhinderte. Der weltweit zunehmende Marktanteil der integrierten PET/CT-Geräte macht einen wissenschaftlichen Vergleich zu der separaten PET und CT Interpretation erforderlich, der nun von der Züricher Arbeitsgruppe vorgelegt wurde. Gegenüber der alleinigen PET-Interpretation verringerte die PET/CT-Koregistrierung den Anteil korrekter, aber uneindeutiger Diagnosen von 38% auf 3%. Die visuelle Zusammenführung von CT und PET erbrachte hingegen keine Verbesserung der diagnostischen Sicherheit. Technisch halbiert die integrierte PET/CT die Untersuchungszeit, wodurch eine betriebswirtschaftliche Auslastung einer hochwertigen CT-Technologie ermöglicht wird. Nachdem die PET für ein breites onkologisches Spektrum nicht nur in den USA, sondern mittlerweile in den meisten europäischen Ländern vergütet wird, steigen die Marktanteile der integrierten PET/CT-Technologie.
