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Jahrgang 29, No. 5/2003(Mai 2003)
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| Preis für gesamte Ausgabe: 24.80$ |  |
Sternstunden der Pneumologie
D. Nolte†
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4$
Abstract
D. Nolte†
Sternstunden der Pneumologie
Kongreßbericht
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Abstract
Sternstunden der Pneumologie
Leserbrief
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Abstract
Sternstunden der Pneumologie
Mitteilung
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Abstract
Sternstunden der Pneumologie
Buchbesprechung
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Abstract
Editorial
Editor´s Note: I. Wird zuviel geröntgt? Gesundheitsökonomie II. Voltaire, Tacitus und die US. Schullektüre
Klaus Waßermann
209
28$
Abstract
I
Es wird einen festumrissenen Indikationskatalog für die Durchführung projektionsradiografischer Untersuchungen des Thorax geben. Ich habe ihn im Augenblick nicht zur Hand. Meine eigene improvisierte Faustregel lautet: P(neumonie), P(neumothorax), P(leuraerguß), T(uberkulose), T(umor), will sagen: Bei Vorliegen wenigstens einer dieser Verdachtsdiagnosen sollte geröntgt werden, bevor man eventuell zu sensitiveren Verfahren wechselt (z.B. Sonografie, HRCT, MRT, PET). Die gängigen arbeitsmedizinischen Diagnosen klammere ich mit Bedacht aus. Xaver Baur hat unlängst in einem Standpunktartikel der Fachzeitschrift “Atemwegs- und Lungenkrankheiten” zu Recht den Übergang auf die High-Resolution-Computertomografie zum detaillierten Nachweis von silikotischen und asbestinduzierten pulmonalen/pleuralen Veränderungen angemahnt. Hier halte ich die Röntgen-Thorax-Untersuchung (in welcher Technik auch immer) für überholt. Sie ist allenfalls von historischem Interesse. Die zur Einschätzung des OP-Risikos routinemäßig angeordnete präoperative Röntgendiagnostik ist, sofern sie bei pulmonal asymptomatischen Patienten vorgenommen wird, verzichtbar (siehe auch: Kliniksinterne Leitlinie zur präoperativen radiologischen Diagnostik. In: Schrappe M.: Leitlinien zur Klinischen Diagnostik und Therapie des Klinikums der Universität zu Köln. Mai 2001, 189-190).
Barbara Krug (Institut und Poliklinik für Radiologische Diagnostik der Universität zu Köln) veröffentlichte soeben die Ergebnisse einer vom Bundesgesundheitsministerium unterstützten Studie zum Qualitätsstandard der ambulanten bildgebenden Diagnostik in NRW [1]. Unter anderem ging es – offensichtlich aus ökonomischen und strahlenhygienischen Gründen – auch um eine eventuelle Überdiagnostik im ambulanten Bereich. Das Modell ihrer Erhebung orientierte sich an der realen diagnostischen Situation: Hausärzte sind normalerweise die Erstanlaufstelle für die Patienten, sie waren demzufolge auch die Erstanlaufstelle der Untersucher und bahnten die Wege zu den Fach- oder – wenn es die Hausärzte nicht selbst waren – Teilradiologen. Von 3500 angeschriebenen Hausärzten in NRW haben 70 (das sind 2%) teilgenommen und 920 Patientenakten aus der laufenden Diagnostik über ein Jahr (von 5/99 bis 5/00) zu Verfügung gestellt. Trotz der relativ geringen Rekrutierungsquote gilt das untersuchte Patientenkollektiv bezüglich Alter, Geschlecht, klinischer Fragestellung und eingesetztem Methodenspektrum als repräsentativ für die bildgebende Diagnostik in der BRD.
Beurteilt wurden: 1. Datendokumentation und technische Qualität (Belichtung, Zentrierung, Einblendung, Abbildungsgüte), 2. die medizinische Angemessenheit der Indikationen und eingesetzten Verfahren und 3. die Richtigkeit der Befunde. Bei 530 von 1546 gemeldeten Untersuchungen und 352 von 920 Patienten lag das vollständige Erhebungsmaterial vor (Hausarztfragebogen, Facharztfragebogen von Radiologen und Teilradiologen, schriftliche Befundungen und die Bilddokumentationenen der Untersuchungen [Rö-Thorax, Rö-Skelett, Angiografie, Sonografie, CT, MRT, andere]).
In unserem Zusammenhang interessiert ausschließlich die Projektionsradiografie (Rö-Thorax und Durchleuchtung) der Atmungsorgane, mit 21% ein Fünftel aller bewerteten Untersuchungsverfahren. 73% der Rö-Thorax-Untersuchungen wurden von Fachradiologen ausgeführt, der Rest von Teilradiologen (Hausärzte, Internisten, Chirurgen), darunter 4% Pneumologen, bei denen diese Untersuchung den Hauptanteil (68%) an bildgebender Diagnostik ausmachte (darüberhinaus: 13% Sonografie, 6 CT, 13% andere).
Zu den Ergebnissen: Die technische Qualität der ambulanten Rö-Diagnostik wurde als medizinisch akzeptabel beurteilt. Allerdings zeigte die Radiologie tendenziell bessere Bewertungen als die Teilradiologie. Für den 2. und 3. Komplex (s.o.), der durch die Expertenvoten von zwei Radiologen (Universität + Niederlassung) und zwei Pneumologen (Universität + Niederlassung) getragen wurde, lauteten die für uns entscheidenden Fragen: “Ist die durchgeführte bildgebende Diagnostik der klinischen Fragestellung angemessen?” und “Hätte auf die Untersuchung verzichtet werden können?” Die erste (sie steht am Anfang des Fragenkatalogs) wurde für das pneumologische Fachgebiet bzw. die Kategorie “Atmungssystem” in 74%/71% und die zweite, die den Fragebogen beschließt, in 29%/32% bejaht. Es sind komplementäre Fragen, die Gleiches erkunden. Man sieht, es gibt keinen wesentlichen Vertrauensvorschuß, der am Ende des Beurteilungsprozesses dann verbraucht wäre. Im schlimmsten Fall sind ca. 30% der durchgeführten Rö-Thorax-Untersuchungen überflüssig. Erwartungsgemäß waren die universitären Auswerter in ihrem Urteil strenger als die nichtuniversitären: Sie hielten eine Überdiagnostik für etwa doppelt so häufig gegeben wie ihre ambulanten Kollegen.
Frau Krug fordert als sozusagen pädagogische Konsequenz aus der Studie eine Verbesserung des Informations- und Meinungsaustausches zwischen Hausärzten und Radiologen, um fehlindizierte Untersuchungen zu vermeiden. Außerdem ergibt sich ihrer Meinung nach die Notwendigkeit für eine konsequente Qualitätsüberprüfung der bildgebenden Verfahren. Weitere Überlegungen von anderer Seite, wie etwa die nach dem Einspareffekt durch eine entsprechend 30%ige Reduktion der Röntgen-Thoraxuntersuchungen oder restriktive Bestimmungen zur Ausübung der Teilradiologie, sind vorschnell und wissenschaftlich nicht haltbar. Sie übersehen die schwer faßbare Quote nicht durchgeführter Röntgenuntersuchungen trotz gegebener Indikation. Eine Unterdiagnostik wurde hier zwar auch in 1 bis 11% der Erhebungen beschrieben. Diese Zahlen lassen sich allerdings für eine generelle Einschätzung des Problems nicht verwerten, da sie einem Kollektiv entstammen, das nur solche Patienten einbezog, die zur Klärung ihrer Beschwerden einer bildgebenden Diagnostik zugeführt wurden.
II
Es war zweifellos Krieg. Bei all der hysterischen Erschütterungsbereitschaft und der atemlosen Schaulust heutiger Kriegsbeobachtungsprosa, unentschlossen pendelnd zwischen Beflissenheit, Skandalisierungsroutine und Scham [2], ist die folgende aus historischer und ästhetischer Distanz geschriebene Notiz noch immer der wahrhaftigste Ausdruck des gut organisierten Schreckens in »der besten aller Welten« (sie stammt aus dem Jahre 1759): “Nichts war so schön, so rüstig, so glänzend, so wohlgeordnet wie die beiden Armeen. Die Trompeten, die Pfeifen, die Hoboen, die Trommeln, die Kanonen bildeten eine Harmonie, so es in der Hölle nie gegeben. Zuerst ließen die Kanonen nahezu sechstausend Mann auf jeder Seite umkippen, dann schaffte das Musketenfeuer so ungefähr neun- bis zehntausend Schelme von »der besten aller Welten« weg, deren Oberfläche sie ohnehin verpesteten. Das Bajonett wurde überdies zum zureichenden Grund für den Tod einiger tausend Mann. Das Ganze mochte sich gut und gern auf dreißigtausend Seelen belaufen... Er stieg über Haufen von Toten und Sterbenden und erreichte zuerst ein Nachbardorf; es lag in Schutt und Asche. Es war ein Abarendorf, das die Bulgaren nach den Bestimmungen des allgemeinen Völkerrechts gebrandschatzt hatten. Hier sahen Greise von Schüssen durchsiebt ihre hingeschlachteten Weiber sterben, die Kinder an die blutigen Brüste gepreßt, dort taten Mädchen mit aufgeschlitzten Leibern den letzten Atemzug und hatten noch die natürlichen Bedürfnisse einiger Helden gestillt; andere, halbverbrannt, schrien, daß man ein Ende mit ihnen mache. Hirn bedeckte den Boden nebst abgehauenen Armen und Beinen” [3].
Kaum war der Affront mit den French Fries elegant und stilsicher pariert (wußten Sie übrigens, daß es tatsächlich einen Kartoffelkrieg gegeben hat? zwischen Österreich und Preußen um die bayrische Erbfolge, Juli 1778 bis Mai 1779), wurden die westeuropäischen Schurkenstaaten von der SUN als Sissies verhöhnt: Zimperlieschen, Feiglinge. Seis drum, die neue Ära der Eroberungskriege verlangt eben strengere Umgangsformen als in Friedenszeiten üblich [4, 5]. Aber erinnern wir uns, wie anders wir einmal gewesen sein sollen: wilde rauflustige Kerle, an schnelle Siege gewöhnt, “wild blickende blaue (!) Augen, rötliches (?) Haar und große Gestalten, die allerdings nur zum Angriff taugen. Für Strapazen und Mühen bringen sie nicht dieselbe Ausdauer auf und am wenigsten ertragen sie Durst und Hitze; wohl aber sind sie durch Klima oder Bodenbeschaffenheit gegen Kälte und Hunger abgehärtet”. Oh unwirtliches, rauhes Germanien, es “macht mit seinen Sümpfen einen widerwärtigen Eindruck. Gegen Gallien zu ist es reicher an Regen...” Was für eine negligeable Qualität!
“Prunken mit Waffenschmuck ist ihnen fremd; ...ihre Pferde zeichnet weder Schönheit noch Schnelligkeit aus. Sie werden nicht, wie bei uns, zu kunstvollen Wendungen abgerichtet; man reitet geradeaus oder mit einmaliger Schwenkung nach rechts... Vieh gibt es reichlich, doch zumeist ist es unansehnlich... Den Rindern fehlt die gewöhnliche Stattlichkeit und der Schmuck der Stirne”. Trampel halt, Banausen, unbekümmert um die pompösen Symbole von Macht und Reichtum. Tacitus mochte sie nicht wirklich, die unkultivierten Horden in ihrem öden, verregneten Landstrich, diese Draufgänger und Streithähne; dennoch hegte er ein zwar herablassendes, aber zugleich widerstrebend staunendes Interesse an ihrer so erfolgreichen Hartnäckigkeit. Offenkundig möchte er seinen dekadenten Landsleuten dieses Naturvolk als Beispiel unverbrauchter Vitalität vor Augen führen. Denn kämpfen konnten sie, und zwar äußerst geschickt “in gemischten Verbänden. Hierbei paßt sich die Behendigkeit der Fußsoldaten genau dem Reiterkampfe an... Vom Platz zu weichen, wenn man nur wieder vordringt, hält man eher für wohlbedacht, nicht für feige”... und “viele suchen, wenn der Heimatstamm in langer Friedensruhe erstarrt (!), auf eigene Faust Völkerschaften auf, die gerade irgendeinen Krieg führen; denn Ruhe behagt diesem Volke nicht, und inmitten von Gefahren wird man leichter berühmt (!)... Und nicht so leicht könnte man einen Germanen dazu bringen, das Feld zu bestellen und die Ernte abzuwarten, als den Feind herauszufordern und sich Wunden zu holen. Es gilt sogar für träge und schlaff, sich mit Schweiß zur erarbeiten, was man mit Blut erringen kann” [6]. Die Ernte abwarten (exspectare annum)! Ein Sinnbild für geduldige Diplomatie?
Stellen Sie sich vor, ein Amerikaner läse diese alte Geschichte (98 n. Chr.). Die Folge wäre entzücktes Wiedererkennen: Aber das bin (sind) ja ich (wir)! Jede Benjamin-Blümchen-Episode wird mit einem Lied über die Menschenähnlichkeit eines sympathisch wirkenden sprechenden Elefanten (kann er nicht auch noch fliegen?) eröffnet. Am Ende stellt der Sänger in gerührtem (oder gespieltem?) Erstaunen fest: “Aber das bin ja ich, Benjamin Blümchen!” Nach diesem monoton wiederholten Eigenlob beginnt die Story. Ich möchte nun aber die Vergleiche nicht überstrapazieren. Schließlich sind wir unsererseits nicht zu Römern mutiert, weiß Gott nicht.
Ich gestehe, dass, als ich die hochentwickelte Rationalität der Nordamerikaner noch für mehr als nur Mimikry und Camouflage genommen habe, ich unbesorgt einer ihrer Fachgesellschaften beigetreten bin, die ja irgendwie auch der eigenen Karriere förderlich sein sollen. Nun ist die Rationalität nicht etwa verschwunden. Sie hat sich nur auf technische, militärtaktische und geostrategische Überlegungen zurückgezogen (trotz Richard Rorty [7], Erwin Chargaff [8] und Noam Chomsky [9]). Ich habe bisher meine Mitgliedschaft im American College of Chest Physicians (ACCP) immer noch als ehrenvoll verstanden und die damit verbundenen Verpflichtungen gerne und unentgeltlich erledigt. Mittlerweile spiele ich allerdings mit dem Gedanken, den Titel (FCCP) unter Protest [10] zurückzugeben. Ich zögere noch: man wird älter; und ich denke mir, wie bei meinen pubertierenden Kindern – indessen ohne den dazugehörigen elterlichen Optimismus – : im Gespräch bleiben ist Alles. Vielleicht kann ich ja doch noch was lernen.
Klaus Waßermann
Literatur und Kommentar
[1]
Krug B., M. Böttge, S. Coburger, T. Reineke, M. Zähringer, U. v. Smekal, G. Winnekendonk, U. Harnischmacher, M. Lüngen, K.W. Lauterbach, W. Lehmacher, K. Lackner: Qualitätskontrolle der ambulanten bildgebenden Diagnostik in Nordrhein-Westfalen, Teil I und II. Fortschr. Röntgenstr. 175, 46-57, 346-360 (2003).
[2]
Einige der Bilder sind, weil sie allzu offensichtlich gestellt wurden, schnell beiseite gelegt: so dieses hübsche schwarzgelockte Kind im einfachen blauen Kleid, neben ihr links im Vordergrund die liebevoll besorgte Mutter(?) im Ethno-Kostüm: dunkelweinrotes Cape unter offenem gleichfarbigen Tschador. Den Hintergrund bilden lässig an Panzerketten gelehnte GI’s im vollen Wichs mit jenen seltsamen Helm-Applikationen: Nachtsichtgeräte, Schibboleth der Macht. Ein weiteres: die gutangezogene (Buben mit bunten großkarierten Oberhemden) wohlgenährte Familie auf der Flucht aus Basra: der gleiche Hintergrund. Man kennt diese Konglomerate aus textilen und martialischen Posen zur Genüge von der Bennetton-Werbung. Andererseits hat die vielkommentierte Plünderung der deutschen Botschaft einiges an patriotischer Aufwallung hervorgerufen. Schließlich sind – oder waren – es immer nur die Sieger, die plündern durften. Die Entrüstung kühlte schnell ab. Aber auch den wirklichen Elendstableaus fehlt die Eindeutigkeit des moralischen Postulats. Sie sind überdeterminiert, und das macht sie beliebig. Das in ein Bombardement geratene, schauerlich verstümmelte Kind mit dem bandagierten Oberarmstumpf und dem verbrannten Leib unter dem Wärmezelt könnte einen nachhaltigen politischen Appell auslösen. Realistischerweise ist das beste, was ihm passieren kann, der Ansporn zu praktisch-tätiger Hilfe. Tatsächlich wird es, nachdem es unser behaglich geordnetes Gefühlsleben ein bißchen durcheinander gewirbelt hat, unterstützt durch einen immer bereit liegenden Zweifel an seiner Authentizität, verdrängt und vergessen werden.
[3]
Voltaire: Candide oder der Optimismus. dtv 2003.
[4]
Bertram Christoph: Stärke und Schwäche: USA und altes Europa. Merkur 2003; 57 (Heft 3): 200-206. Vergleich der in beiden Machtsphären vorhandenen außen- und sicherheitspolitischen Handlungsbereitschaft. B. kritisiert an der EU das “Fehlen jeden strategischen Gestaltungsehrgeizes”, welches die USA zu “präemptiven” militärischen Alleingängen ermutige. Die Regierungen Europas “besetzen die moralischen Höhen und überlassen das Handeln in den politischen Niederungen den Vereinigten Staaten”. Eher ein Pro-Kriegs-Text. Daß die sogenannte präemptive Intervention den gefürchteten Chemie- und Atomschlag des Irak verhindert hat, wäre noch zu beweisen. Bekanntlich wurden post festum die Kriegsziele rasch ausgewechselt. Siehe auch Rorty [7].
[5]
Czempiel Ernst-Otto: Zwischen Ideal und Realität: die Menschenrechte. Merkur 1996; 50 (Heft 9/10): 905-917. Gibt es kulturspezifische Menschenrechte oder sind sie universell gültig? Muß die Verwirklichung der Menschenrechte, Universalität vorausgesetzt, die innerstaatliche Souveränität respektieren? C. geht von ihrer allgemeinen Geltung aus und plädiert für die friedliche Durchsetzung mit politischen, diplomatischen und wirtschaftlichen Initiativen. Der Text wurde vor dem Kosovo-Krieg verfaßt.
[6]
Tacitus Publius Cornelius: Germania – Lateinisch/Deutsch – Reclam 2000.
[7]
Rorty Richard: Kabale und Lüge. Essay. Frankfurter Rundschau vom 19.04.2003.
[8]
Chargaff Erwin: Armes Amerika. Ein Essay. Klett-Cotta, 1994.
[9]
Chomsky Noam: War against People. Menschenrechte und Schurkenstaaten. Europa Verlag 2001. Ders. Offene Wunde Nahost. Israel, die Palästineneser und die US-Politik. Europa Verlag 2002.
[10]
Die “Scientific Community” hat natürlich auch moralische Kompetenz und sollte sie unter Beweis stellen. Das ACCP genießt internationale Reputation und zählt zu ihren Mitgliedern arabische/islamische Kollegen, die wahrscheinlich und nachvollziehbar in Loyalitätskonflikte geraten werden. Politische Stellungnahmen dieser Gesellschaft – in welcher Form auch immer – sind ja durchaus nicht unüblich. Warum also jetzt das beharrliche Schweigen? Nach dem Attentat im September 2001 gingen unzählige Solidaritätsadressen aus der ganzen Welt an die Redaktion von CHEST. A. Jay Block (der Editor) bedankte sich dafür im Namen der Verletzten und Hinterbliebenen in einer der folgenden Ausgaben. Nach dem Ende des Iran-Irak-Krieges veröffentlichte mein geschätzter Kollege Lutz Freitag in CHEST (1991) seine Erfahrungen mit der endobronchialen Behandlung senfgasgeschädigter iranischer Soldaten. In einer ausführlichen Einleitung zu diesem Artikel verurteilte er vehement die lange geächtete chemische Kriegführung durch den Irak. Kein Reviewer hatte offenbar auf Kürzung bestanden, begrüßenswerterweise. Das Pikante daran war lediglich, daß Saddam Hussein diesen Krieg nur mit massiver Waffenunterstützung der USA hatte führen können (siehe auch: Gerhard Schweizer: Iran. Drehscheibe zwischen Ost und West. Klett-Cotta 2000, S. 328-329).
Klaus Waßermann
I
Es wird einen festumrissenen Indikationskatalog für die Durchführung projektionsradiografischer Untersuchungen des Thorax geben. Ich habe ihn im Augenblick nicht zur Hand. Meine eigene improvisierte Faustregel lautet: P(neumonie), P(neumothorax), P(leuraerguß), T(uberkulose), T(umor), will sagen: Bei Vorliegen wenigstens einer dieser Verdachtsdiagnosen sollte geröntgt werden, bevor man eventuell zu sensitiveren Verfahren wechselt (z.B. Sonografie, HRCT, MRT, PET). Die gängigen arbeitsmedizinischen Diagnosen klammere ich mit Bedacht aus. Xaver Baur hat unlängst in einem Standpunktartikel der Fachzeitschrift “Atemwegs- und Lungenkrankheiten” zu Recht den Übergang auf die High-Resolution-Computertomografie zum detaillierten Nachweis von silikotischen und asbestinduzierten pulmonalen/pleuralen Veränderungen angemahnt. Hier halte ich die Röntgen-Thorax-Untersuchung (in welcher Technik auch immer) für überholt. Sie ist allenfalls von historischem Interesse. Die zur Einschätzung des OP-Risikos routinemäßig angeordnete präoperative Röntgendiagnostik ist, sofern sie bei pulmonal asymptomatischen Patienten vorgenommen wird, verzichtbar (siehe auch: Kliniksinterne Leitlinie zur präoperativen radiologischen Diagnostik. In: Schrappe M.: Leitlinien zur Klinischen Diagnostik und Therapie des Klinikums der Universität zu Köln. Mai 2001, 189-190).
Barbara Krug (Institut und Poliklinik für Radiologische Diagnostik der Universität zu Köln) veröffentlichte soeben die Ergebnisse einer vom Bundesgesundheitsministerium unterstützten Studie zum Qualitätsstandard der ambulanten bildgebenden Diagnostik in NRW [1]. Unter anderem ging es – offensichtlich aus ökonomischen und strahlenhygienischen Gründen – auch um eine eventuelle Überdiagnostik im ambulanten Bereich. Das Modell ihrer Erhebung orientierte sich an der realen diagnostischen Situation: Hausärzte sind normalerweise die Erstanlaufstelle für die Patienten, sie waren demzufolge auch die Erstanlaufstelle der Untersucher und bahnten die Wege zu den Fach- oder – wenn es die Hausärzte nicht selbst waren – Teilradiologen. Von 3500 angeschriebenen Hausärzten in NRW haben 70 (das sind 2%) teilgenommen und 920 Patientenakten aus der laufenden Diagnostik über ein Jahr (von 5/99 bis 5/00) zu Verfügung gestellt. Trotz der relativ geringen Rekrutierungsquote gilt das untersuchte Patientenkollektiv bezüglich Alter, Geschlecht, klinischer Fragestellung und eingesetztem Methodenspektrum als repräsentativ für die bildgebende Diagnostik in der BRD.
Beurteilt wurden: 1. Datendokumentation und technische Qualität (Belichtung, Zentrierung, Einblendung, Abbildungsgüte), 2. die medizinische Angemessenheit der Indikationen und eingesetzten Verfahren und 3. die Richtigkeit der Befunde. Bei 530 von 1546 gemeldeten Untersuchungen und 352 von 920 Patienten lag das vollständige Erhebungsmaterial vor (Hausarztfragebogen, Facharztfragebogen von Radiologen und Teilradiologen, schriftliche Befundungen und die Bilddokumentationenen der Untersuchungen [Rö-Thorax, Rö-Skelett, Angiografie, Sonografie, CT, MRT, andere]).
In unserem Zusammenhang interessiert ausschließlich die Projektionsradiografie (Rö-Thorax und Durchleuchtung) der Atmungsorgane, mit 21% ein Fünftel aller bewerteten Untersuchungsverfahren. 73% der Rö-Thorax-Untersuchungen wurden von Fachradiologen ausgeführt, der Rest von Teilradiologen (Hausärzte, Internisten, Chirurgen), darunter 4% Pneumologen, bei denen diese Untersuchung den Hauptanteil (68%) an bildgebender Diagnostik ausmachte (darüberhinaus: 13% Sonografie, 6 CT, 13% andere).
Zu den Ergebnissen: Die technische Qualität der ambulanten Rö-Diagnostik wurde als medizinisch akzeptabel beurteilt. Allerdings zeigte die Radiologie tendenziell bessere Bewertungen als die Teilradiologie. Für den 2. und 3. Komplex (s.o.), der durch die Expertenvoten von zwei Radiologen (Universität + Niederlassung) und zwei Pneumologen (Universität + Niederlassung) getragen wurde, lauteten die für uns entscheidenden Fragen: “Ist die durchgeführte bildgebende Diagnostik der klinischen Fragestellung angemessen?” und “Hätte auf die Untersuchung verzichtet werden können?” Die erste (sie steht am Anfang des Fragenkatalogs) wurde für das pneumologische Fachgebiet bzw. die Kategorie “Atmungssystem” in 74%/71% und die zweite, die den Fragebogen beschließt, in 29%/32% bejaht. Es sind komplementäre Fragen, die Gleiches erkunden. Man sieht, es gibt keinen wesentlichen Vertrauensvorschuß, der am Ende des Beurteilungsprozesses dann verbraucht wäre. Im schlimmsten Fall sind ca. 30% der durchgeführten Rö-Thorax-Untersuchungen überflüssig. Erwartungsgemäß waren die universitären Auswerter in ihrem Urteil strenger als die nichtuniversitären: Sie hielten eine Überdiagnostik für etwa doppelt so häufig gegeben wie ihre ambulanten Kollegen.
Frau Krug fordert als sozusagen pädagogische Konsequenz aus der Studie eine Verbesserung des Informations- und Meinungsaustausches zwischen Hausärzten und Radiologen, um fehlindizierte Untersuchungen zu vermeiden. Außerdem ergibt sich ihrer Meinung nach die Notwendigkeit für eine konsequente Qualitätsüberprüfung der bildgebenden Verfahren. Weitere Überlegungen von anderer Seite, wie etwa die nach dem Einspareffekt durch eine entsprechend 30%ige Reduktion der Röntgen-Thoraxuntersuchungen oder restriktive Bestimmungen zur Ausübung der Teilradiologie, sind vorschnell und wissenschaftlich nicht haltbar. Sie übersehen die schwer faßbare Quote nicht durchgeführter Röntgenuntersuchungen trotz gegebener Indikation. Eine Unterdiagnostik wurde hier zwar auch in 1 bis 11% der Erhebungen beschrieben. Diese Zahlen lassen sich allerdings für eine generelle Einschätzung des Problems nicht verwerten, da sie einem Kollektiv entstammen, das nur solche Patienten einbezog, die zur Klärung ihrer Beschwerden einer bildgebenden Diagnostik zugeführt wurden.
II
Es war zweifellos Krieg. Bei all der hysterischen Erschütterungsbereitschaft und der atemlosen Schaulust heutiger Kriegsbeobachtungsprosa, unentschlossen pendelnd zwischen Beflissenheit, Skandalisierungsroutine und Scham [2], ist die folgende aus historischer und ästhetischer Distanz geschriebene Notiz noch immer der wahrhaftigste Ausdruck des gut organisierten Schreckens in »der besten aller Welten« (sie stammt aus dem Jahre 1759): “Nichts war so schön, so rüstig, so glänzend, so wohlgeordnet wie die beiden Armeen. Die Trompeten, die Pfeifen, die Hoboen, die Trommeln, die Kanonen bildeten eine Harmonie, so es in der Hölle nie gegeben. Zuerst ließen die Kanonen nahezu sechstausend Mann auf jeder Seite umkippen, dann schaffte das Musketenfeuer so ungefähr neun- bis zehntausend Schelme von »der besten aller Welten« weg, deren Oberfläche sie ohnehin verpesteten. Das Bajonett wurde überdies zum zureichenden Grund für den Tod einiger tausend Mann. Das Ganze mochte sich gut und gern auf dreißigtausend Seelen belaufen... Er stieg über Haufen von Toten und Sterbenden und erreichte zuerst ein Nachbardorf; es lag in Schutt und Asche. Es war ein Abarendorf, das die Bulgaren nach den Bestimmungen des allgemeinen Völkerrechts gebrandschatzt hatten. Hier sahen Greise von Schüssen durchsiebt ihre hingeschlachteten Weiber sterben, die Kinder an die blutigen Brüste gepreßt, dort taten Mädchen mit aufgeschlitzten Leibern den letzten Atemzug und hatten noch die natürlichen Bedürfnisse einiger Helden gestillt; andere, halbverbrannt, schrien, daß man ein Ende mit ihnen mache. Hirn bedeckte den Boden nebst abgehauenen Armen und Beinen” [3].
Kaum war der Affront mit den French Fries elegant und stilsicher pariert (wußten Sie übrigens, daß es tatsächlich einen Kartoffelkrieg gegeben hat? zwischen Österreich und Preußen um die bayrische Erbfolge, Juli 1778 bis Mai 1779), wurden die westeuropäischen Schurkenstaaten von der SUN als Sissies verhöhnt: Zimperlieschen, Feiglinge. Seis drum, die neue Ära der Eroberungskriege verlangt eben strengere Umgangsformen als in Friedenszeiten üblich [4, 5]. Aber erinnern wir uns, wie anders wir einmal gewesen sein sollen: wilde rauflustige Kerle, an schnelle Siege gewöhnt, “wild blickende blaue (!) Augen, rötliches (?) Haar und große Gestalten, die allerdings nur zum Angriff taugen. Für Strapazen und Mühen bringen sie nicht dieselbe Ausdauer auf und am wenigsten ertragen sie Durst und Hitze; wohl aber sind sie durch Klima oder Bodenbeschaffenheit gegen Kälte und Hunger abgehärtet”. Oh unwirtliches, rauhes Germanien, es “macht mit seinen Sümpfen einen widerwärtigen Eindruck. Gegen Gallien zu ist es reicher an Regen...” Was für eine negligeable Qualität!
“Prunken mit Waffenschmuck ist ihnen fremd; ...ihre Pferde zeichnet weder Schönheit noch Schnelligkeit aus. Sie werden nicht, wie bei uns, zu kunstvollen Wendungen abgerichtet; man reitet geradeaus oder mit einmaliger Schwenkung nach rechts... Vieh gibt es reichlich, doch zumeist ist es unansehnlich... Den Rindern fehlt die gewöhnliche Stattlichkeit und der Schmuck der Stirne”. Trampel halt, Banausen, unbekümmert um die pompösen Symbole von Macht und Reichtum. Tacitus mochte sie nicht wirklich, die unkultivierten Horden in ihrem öden, verregneten Landstrich, diese Draufgänger und Streithähne; dennoch hegte er ein zwar herablassendes, aber zugleich widerstrebend staunendes Interesse an ihrer so erfolgreichen Hartnäckigkeit. Offenkundig möchte er seinen dekadenten Landsleuten dieses Naturvolk als Beispiel unverbrauchter Vitalität vor Augen führen. Denn kämpfen konnten sie, und zwar äußerst geschickt “in gemischten Verbänden. Hierbei paßt sich die Behendigkeit der Fußsoldaten genau dem Reiterkampfe an... Vom Platz zu weichen, wenn man nur wieder vordringt, hält man eher für wohlbedacht, nicht für feige”... und “viele suchen, wenn der Heimatstamm in langer Friedensruhe erstarrt (!), auf eigene Faust Völkerschaften auf, die gerade irgendeinen Krieg führen; denn Ruhe behagt diesem Volke nicht, und inmitten von Gefahren wird man leichter berühmt (!)... Und nicht so leicht könnte man einen Germanen dazu bringen, das Feld zu bestellen und die Ernte abzuwarten, als den Feind herauszufordern und sich Wunden zu holen. Es gilt sogar für träge und schlaff, sich mit Schweiß zur erarbeiten, was man mit Blut erringen kann” [6]. Die Ernte abwarten (exspectare annum)! Ein Sinnbild für geduldige Diplomatie?
Stellen Sie sich vor, ein Amerikaner läse diese alte Geschichte (98 n. Chr.). Die Folge wäre entzücktes Wiedererkennen: Aber das bin (sind) ja ich (wir)! Jede Benjamin-Blümchen-Episode wird mit einem Lied über die Menschenähnlichkeit eines sympathisch wirkenden sprechenden Elefanten (kann er nicht auch noch fliegen?) eröffnet. Am Ende stellt der Sänger in gerührtem (oder gespieltem?) Erstaunen fest: “Aber das bin ja ich, Benjamin Blümchen!” Nach diesem monoton wiederholten Eigenlob beginnt die Story. Ich möchte nun aber die Vergleiche nicht überstrapazieren. Schließlich sind wir unsererseits nicht zu Römern mutiert, weiß Gott nicht.
Ich gestehe, dass, als ich die hochentwickelte Rationalität der Nordamerikaner noch für mehr als nur Mimikry und Camouflage genommen habe, ich unbesorgt einer ihrer Fachgesellschaften beigetreten bin, die ja irgendwie auch der eigenen Karriere förderlich sein sollen. Nun ist die Rationalität nicht etwa verschwunden. Sie hat sich nur auf technische, militärtaktische und geostrategische Überlegungen zurückgezogen (trotz Richard Rorty [7], Erwin Chargaff [8] und Noam Chomsky [9]). Ich habe bisher meine Mitgliedschaft im American College of Chest Physicians (ACCP) immer noch als ehrenvoll verstanden und die damit verbundenen Verpflichtungen gerne und unentgeltlich erledigt. Mittlerweile spiele ich allerdings mit dem Gedanken, den Titel (FCCP) unter Protest [10] zurückzugeben. Ich zögere noch: man wird älter; und ich denke mir, wie bei meinen pubertierenden Kindern – indessen ohne den dazugehörigen elterlichen Optimismus – : im Gespräch bleiben ist Alles. Vielleicht kann ich ja doch noch was lernen.
Klaus Waßermann
Literatur und Kommentar
[1]
Krug B., M. Böttge, S. Coburger, T. Reineke, M. Zähringer, U. v. Smekal, G. Winnekendonk, U. Harnischmacher, M. Lüngen, K.W. Lauterbach, W. Lehmacher, K. Lackner: Qualitätskontrolle der ambulanten bildgebenden Diagnostik in Nordrhein-Westfalen, Teil I und II. Fortschr. Röntgenstr. 175, 46-57, 346-360 (2003).
[2]
Einige der Bilder sind, weil sie allzu offensichtlich gestellt wurden, schnell beiseite gelegt: so dieses hübsche schwarzgelockte Kind im einfachen blauen Kleid, neben ihr links im Vordergrund die liebevoll besorgte Mutter(?) im Ethno-Kostüm: dunkelweinrotes Cape unter offenem gleichfarbigen Tschador. Den Hintergrund bilden lässig an Panzerketten gelehnte GI’s im vollen Wichs mit jenen seltsamen Helm-Applikationen: Nachtsichtgeräte, Schibboleth der Macht. Ein weiteres: die gutangezogene (Buben mit bunten großkarierten Oberhemden) wohlgenährte Familie auf der Flucht aus Basra: der gleiche Hintergrund. Man kennt diese Konglomerate aus textilen und martialischen Posen zur Genüge von der Bennetton-Werbung. Andererseits hat die vielkommentierte Plünderung der deutschen Botschaft einiges an patriotischer Aufwallung hervorgerufen. Schließlich sind – oder waren – es immer nur die Sieger, die plündern durften. Die Entrüstung kühlte schnell ab. Aber auch den wirklichen Elendstableaus fehlt die Eindeutigkeit des moralischen Postulats. Sie sind überdeterminiert, und das macht sie beliebig. Das in ein Bombardement geratene, schauerlich verstümmelte Kind mit dem bandagierten Oberarmstumpf und dem verbrannten Leib unter dem Wärmezelt könnte einen nachhaltigen politischen Appell auslösen. Realistischerweise ist das beste, was ihm passieren kann, der Ansporn zu praktisch-tätiger Hilfe. Tatsächlich wird es, nachdem es unser behaglich geordnetes Gefühlsleben ein bißchen durcheinander gewirbelt hat, unterstützt durch einen immer bereit liegenden Zweifel an seiner Authentizität, verdrängt und vergessen werden.
[3]
Voltaire: Candide oder der Optimismus. dtv 2003.
[4]
Bertram Christoph: Stärke und Schwäche: USA und altes Europa. Merkur 2003; 57 (Heft 3): 200-206. Vergleich der in beiden Machtsphären vorhandenen außen- und sicherheitspolitischen Handlungsbereitschaft. B. kritisiert an der EU das “Fehlen jeden strategischen Gestaltungsehrgeizes”, welches die USA zu “präemptiven” militärischen Alleingängen ermutige. Die Regierungen Europas “besetzen die moralischen Höhen und überlassen das Handeln in den politischen Niederungen den Vereinigten Staaten”. Eher ein Pro-Kriegs-Text. Daß die sogenannte präemptive Intervention den gefürchteten Chemie- und Atomschlag des Irak verhindert hat, wäre noch zu beweisen. Bekanntlich wurden post festum die Kriegsziele rasch ausgewechselt. Siehe auch Rorty [7].
[5]
Czempiel Ernst-Otto: Zwischen Ideal und Realität: die Menschenrechte. Merkur 1996; 50 (Heft 9/10): 905-917. Gibt es kulturspezifische Menschenrechte oder sind sie universell gültig? Muß die Verwirklichung der Menschenrechte, Universalität vorausgesetzt, die innerstaatliche Souveränität respektieren? C. geht von ihrer allgemeinen Geltung aus und plädiert für die friedliche Durchsetzung mit politischen, diplomatischen und wirtschaftlichen Initiativen. Der Text wurde vor dem Kosovo-Krieg verfaßt.
[6]
Tacitus Publius Cornelius: Germania – Lateinisch/Deutsch – Reclam 2000.
[7]
Rorty Richard: Kabale und Lüge. Essay. Frankfurter Rundschau vom 19.04.2003.
[8]
Chargaff Erwin: Armes Amerika. Ein Essay. Klett-Cotta, 1994.
[9]
Chomsky Noam: War against People. Menschenrechte und Schurkenstaaten. Europa Verlag 2001. Ders. Offene Wunde Nahost. Israel, die Palästineneser und die US-Politik. Europa Verlag 2002.
[10]
Die “Scientific Community” hat natürlich auch moralische Kompetenz und sollte sie unter Beweis stellen. Das ACCP genießt internationale Reputation und zählt zu ihren Mitgliedern arabische/islamische Kollegen, die wahrscheinlich und nachvollziehbar in Loyalitätskonflikte geraten werden. Politische Stellungnahmen dieser Gesellschaft – in welcher Form auch immer – sind ja durchaus nicht unüblich. Warum also jetzt das beharrliche Schweigen? Nach dem Attentat im September 2001 gingen unzählige Solidaritätsadressen aus der ganzen Welt an die Redaktion von CHEST. A. Jay Block (der Editor) bedankte sich dafür im Namen der Verletzten und Hinterbliebenen in einer der folgenden Ausgaben. Nach dem Ende des Iran-Irak-Krieges veröffentlichte mein geschätzter Kollege Lutz Freitag in CHEST (1991) seine Erfahrungen mit der endobronchialen Behandlung senfgasgeschädigter iranischer Soldaten. In einer ausführlichen Einleitung zu diesem Artikel verurteilte er vehement die lange geächtete chemische Kriegführung durch den Irak. Kein Reviewer hatte offenbar auf Kürzung bestanden, begrüßenswerterweise. Das Pikante daran war lediglich, daß Saddam Hussein diesen Krieg nur mit massiver Waffenunterstützung der USA hatte führen können (siehe auch: Gerhard Schweizer: Iran. Drehscheibe zwischen Ost und West. Klett-Cotta 2000, S. 328-329).
Übersicht
Die palliative Therapie des Ösophaguskarzinoms: Die ösophago-respiratorische Fistel
H. Schäfer, A. Hölscher und K. Waßermann
214
44$
Abstract
Neben der palliativen Rekanalisation des tumorös stenosierten Ösophagus oder NeoÖsophagus durch Laser- und Brachytherapie oder vermittels einer Stentimplantation oder auch durch eine Kombination dieser Maßnahmen stellt die Versorgung der ösophago-respiratorischen Fistel die größte (palliative) Herausforderung dar. Pathologische Verbindungen des Gastrointestinaltrakts mit den Atemwegen durch Tumordestruktion treten in ca. 5% aller Ösophaguskarzinome auf. Hauptlokalisation im Bereich der Atemwege sind die Trachea und die Hauptbronchien. Ein nicht unerheblicher Teil dieser Fisteln kommt durch Radio-Chemotherapie und durch mechanische Dilatation ösophagealer Tumorstenosen zustande. Die Prognose dieser Komplikation ist trotz zunächst effektiven Fistelverschlusses düster. Eine chirurgische Therapie ist bei Nachweis malignen Gewebes nicht möglich. Die Stent- oder auch Double-Stent-Implantation garantiert eine im Mittel 4- bis 6-wöchige Beschwerdefreiheit. Die Patienten versterben an Aspirationspneumonien oder massiven Arrosionsblutungen.
H. Schäfer1, A. Hölscher1 und K. Waßermann2
1Klinik und Poliklinik für Chirurgie,2Klinik III für Innere Medizin, Universität Köln Neben der palliativen Rekanalisation des tumorös stenosierten Ösophagus oder NeoÖsophagus durch Laser- und Brachytherapie oder vermittels einer Stentimplantation oder auch durch eine Kombination dieser Maßnahmen stellt die Versorgung der ösophago-respiratorischen Fistel die größte (palliative) Herausforderung dar. Pathologische Verbindungen des Gastrointestinaltrakts mit den Atemwegen durch Tumordestruktion treten in ca. 5% aller Ösophaguskarzinome auf. Hauptlokalisation im Bereich der Atemwege sind die Trachea und die Hauptbronchien. Ein nicht unerheblicher Teil dieser Fisteln kommt durch Radio-Chemotherapie und durch mechanische Dilatation ösophagealer Tumorstenosen zustande. Die Prognose dieser Komplikation ist trotz zunächst effektiven Fistelverschlusses düster. Eine chirurgische Therapie ist bei Nachweis malignen Gewebes nicht möglich. Die Stent- oder auch Double-Stent-Implantation garantiert eine im Mittel 4- bis 6-wöchige Beschwerdefreiheit. Die Patienten versterben an Aspirationspneumonien oder massiven Arrosionsblutungen.
Übersicht
Palliative Chirurgie bei inkurablen Kopf-Hals-Karzinomen
H.E. Eckel, J.P. Klußmann, G. Malke und U. Schröder
224
48$
Abstract
Die Entwicklung endoskopischer Operationsverfahren hat in den zurückliegenden Jahren das Spektrum der palliativen Chirurgie in der Behandlung von bösartigen Kopf-Hals-Tumoren erheblich erweitert. Kleine, minimal invasive, häufig laserchirurgisch durchgeführte Operationstechniken erlauben heute in vielen onkologischen Situationen eine sinnvolle, zumutbare und erfolgreiche Symptomkontrolle bei Patienten mit inkurablen Tumoren. Darüber hinaus haben einzelne therapeutische Maßnahmen ihren festen Stellenwert in der supportiven Versorgung dieser Patienten. Umstritten, aber sicherlich in Einzelfällen sinnvoll ist der Einsatz chirurgischer Verfahren zur Erreichung lokaler oder regionärer Tumorkontrolle bei prinzipiell inkurablen Tumorkrankheiten. Hierbei ist eine Abwägung der zu erwartenden funktionellen Beeinträchtigung, Morbidität und Mortalität durch solche Eingriffe und des wahrscheinlichen klinischen Spontanverlaufs der chirurgisch unbehandelten Tumormanifestation kritisch abzuwägen.
H.E. Eckel, J.P. Klußmann, G. Malke und U. Schröder
HNO-Abteilung, Landeskrankenhaus Klagenfurt, Klinik für Hals-Nasen-Ohrenkrankheiten, Universität Köln Die Entwicklung endoskopischer Operationsverfahren hat in den zurückliegenden Jahren das Spektrum der palliativen Chirurgie in der Behandlung von bösartigen Kopf-Hals-Tumoren erheblich erweitert. Kleine, minimal invasive, häufig laserchirurgisch durchgeführte Operationstechniken erlauben heute in vielen onkologischen Situationen eine sinnvolle, zumutbare und erfolgreiche Symptomkontrolle bei Patienten mit inkurablen Tumoren. Darüber hinaus haben einzelne therapeutische Maßnahmen ihren festen Stellenwert in der supportiven Versorgung dieser Patienten. Umstritten, aber sicherlich in Einzelfällen sinnvoll ist der Einsatz chirurgischer Verfahren zur Erreichung lokaler oder regionärer Tumorkontrolle bei prinzipiell inkurablen Tumorkrankheiten. Hierbei ist eine Abwägung der zu erwartenden funktionellen Beeinträchtigung, Morbidität und Mortalität durch solche Eingriffe und des wahrscheinlichen klinischen Spontanverlaufs der chirurgisch unbehandelten Tumormanifestation kritisch abzuwägen.
Kasuistik
Die Tracheobronchopathia osteochondroplastica
H. Gubbawy, R.J. Elfeldt, B. Feyerabend und P. Entzian
235
24$
Abstract
Die Tracheobronchopathia osteochondroplastica ist eine seltene Erkrankung, charakterisiert durch Ablagerung multipler knorpeliger und verknöcherter weißgrauer, submukös gelegener Knötchen in den oberen Schleimhautschichten der Tracheobronchialwand. Die Diagnose wurde bis vor einigen Jahrzehnten vorwiegend postmortal, jetzt hauptsächlich durch die bronchoskopische Probeexzision gesichert. Über einen Fall bei einer 68-jährigen Patientin wird berichtet. Eine Literaturübersicht schließt sich an.
H. Gubbawy1, R.J. Elfeldt2, B. Feyerabend3 und P. Entzian1
1Praxis für Lungen- und Bronchialheilkunde, Neumünster,2Abteilung für Thoraxchirurgie, Friedrich-Ebert-Krankenhaus,Neumünster, 3Pathologisches Institut, Universität Kiel Die Tracheobronchopathia osteochondroplastica ist eine seltene Erkrankung, charakterisiert durch Ablagerung multipler knorpeliger und verknöcherter weißgrauer, submukös gelegener Knötchen in den oberen Schleimhautschichten der Tracheobronchialwand. Die Diagnose wurde bis vor einigen Jahrzehnten vorwiegend postmortal, jetzt hauptsächlich durch die bronchoskopische Probeexzision gesichert. Über einen Fall bei einer 68-jährigen Patientin wird berichtet. Eine Literaturübersicht schließt sich an.
