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Jahrgang 29, No. 6/2003(Juni 2003)
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| Preis für gesamte Ausgabe: 24.80$ |  |
Autorenreferate
NA
0
4$
Abstract
Serie
Therapiegeräte in der Schlafmedizin
K.-H. Rühle und H.-W. M. Breuer
0
4$
Abstract
K.-H. Rühle und H.-W. M. Breuer
Editorial
Editor´s Note:Emphysemchirurgie. Was gilt?
Georgios Stamatis, Essen, und Klaus Waßermann, Köln
251
36$
Abstract
Ehe die chirurgische Lungenvolumenreduktion (LVRS) den heute noch experimentellen endoskopisch-bronchologischen Deflationsverfahren (siehe den Kongreßbericht von Frau Kkanavkar im Mai-Heft dieser Zeitschrift) das Feld überläßt, wird noch ein wenig Zeit verstreichen. Mittlerweile nämlich hat die LVRS durch eine eben erst publizierte Studie ihre letzte wissenschaftliche Hürde genommen. Die chirurgische Behandlung des schweren Emphysems ruht nunmehr auf einer soliden Basis, die jedoch schmaler ist als ursprünglich von vielen angenommen. Für das Gros der Emphysematiker ist die Operation in der Tat überflüssig oder sogar schädlich. Es gibt allerdings eine kleine Gruppe, die profitiert: sie lebt länger, atmet leichter und ist belastbarer. Den Erfahrenen unter den Thoraxchirurgen und Pneumologen war das lange bekannt. Die Enthusiasten sind begreiflicherweise ernüchtert.
Bald nach der begeistert akklamierten Wiederentdeckung der LVRS (Tab. 1) und ihrer technischen Vervollkommnung durch J.D. Cooper und Mitarbeiter (ab 1993) wurde vom National Heart, Lung, and Blood Institute in Bethesda eine multizentrische, kontrollierte Studie zur Evaluation dieses Eingriffs gegen eine nur medizinische (Rehabilitations-) Therapie ins Leben gerufen [1]. Hintergrund waren von Zentrum zu Zentrum deutlich differierende Ergebnisse bzgl. Operationsletalität, Funktionsverbesserung, Lebensqualität und Langzeitüberleben; Resultate, die zum Teil durch die Erfolge der alleinigen medizinischen Therapie überboten wurden. Aufgrund dieser offenbar durch uneinheitliche Selektionskriterien bzw. eine zu weit gefaßte Indikationsstellung verursachten Divergenzen verweigerten die Krankenversicherungen die Erstattung der Kosten des Eingriffs. Das National Emphysema Treatment Trial (NETT), dessen Ergebnisse jetzt vorliegen, sollte nun einen objektiven Beitrag zum Status quo liefern und die Patientengruppe charakterisieren helfen, die von der Operation tatsächlich profitiert. Die wichtigsten Einschlußkriterien der NETT-Studie waren ursprünglich: FEV1 £ 45% bzw. ³ 15% bei über 70-jährigen Patienten, TLC ³ 100%, RV ³ 150%, PaCO2 £ 60 mmHg, PaO2 ³ 45 mmHg unter Raumluft, 6-min-Gehstrecke > 140 m. Die Diffusionskapazität für CO wurde bei allen Patienten gemessen, sie stellte anfangs aber kein Selektionskriterium dar. Es wurden Emphysematiker mit sowohl heterogenem als auch homogenem Verteilungsmuster berücksichtigt.
Nach Randomisierung von 1033 Patienten wurde eine Untergruppe von 70 Patienten mit einem erhöhten postoperativen Sterberisiko identifiziert. Zum Vergleich diente ein lungenfunktionell und klinisch ähnlich zusammengesetztes Patientenkollektiv (n = 70) unter alleiniger medizinischer Therapie. Die prognoseentscheidenden physiologischen und anatomischen Marker waren: FEV1 von 17,1% (Mittelwert), DLCO von 20,5% (MW) und ein homogenes Emphysemverteilungsmuster (66% der operierten Gruppe). Die operierten Patienten hatten eine 30-Tage-Mortalität von 16% und eine (überwiegend respiratorisch bedingte) Gesamtmortalität von 47% über einen gut 3-jährigen Beobachtungszeitraum. Die entsprechenden Zahlen für die medizinisch behandelte Vergleichsgruppe betrugen 0% und 14%.
Als besonders gefährdet erwiesen sich Patienten mit einer FEV1 £ 20% in Verbindung mit einem homogenen Emphysemverteilungsmuster oder mit einer gleichzeitig reduzierten DLCO von £ 20%. Die restlichen funktionellen Parameter hatten keine prognostische Relevanz quoad vitam. Darüberhinaus ergaben sich 6 Monate nach operativer bzw. medizinischer Behandlung keine signifikanten Unterschiede bzgl. der Änderung der körperlichen Belastbarkeit, der FEV1 und der Lebensqualität [2].
Die Publikation dieser Ergebnisse führte zu einer entsprechenden Modifikation des NETT-Protokolls und damit zum Ausschluß von Patienten mit dem genannten Risikoprofil. Der Vorteil: es gab nunmehr zuverlässige Untergrenzen für den operativen Eingriff. Nachteilig war, dass die Studie von vielen Medizinern und auch den Medien als endgültige Absage an die Emphysemchirurgie überhaupt verstanden wurde. Von grundsätzlicherer Bedeutung aber war eine erbitterte Kontroverse zwischen Cooper und den Befürwortern des NETT-Projekts aus Anlaß der Publikation. Die Auseinandersetzung wirft ein Licht auf die Abgründe der Evidence-Based-Medicine: Cooper kritisierte den Einschluß von Patienten, von denen schon lange bekannt sei, dass ihnen die Operation weder funktionell noch subjektiv nütze und vor allem, dass sie mit einer deutlich überhöhten peri- und postoperativen Letalität zu rechnen hätten. Das Protokoll habe also die hohe Wahrscheinlichkeit eines überflüssigen und mit einem exzessiven Sterberisiko belasteten operativen Eingriffs bewußt in Kauf genommen, nur um sie statistisch zu untermauern. Dies sei verantwortungslos und unethisch. Der Ausschluß der beschriebenen Untergruppe sei verspätet erfolgt, er habe bereits als fester Bestandteil in das ursprüngliche Protokoll gehört [3].
Natürlich kam das Gegenargument postwendend und nicht ohne Süffisanz: “Drs. Cooper and Lefrak confuse what they think with what is really known”. Ein schneidiger Vertreter der Medical Correctness [4]. Drazen spekuliert weiter, dass vielleicht in der noch ausstehenden abschließenden Analyse der Gesamtstudie einige der hier vorgestellten Patienten mit schwerem Emphysem am Ende doch noch profitieren könnten, um dann listig zu fragen: “would Drs. Cooper und Lefrak still refuse them surgery?” Dabei übersieht er, daß mit der Präsentation der vorläufigen Daten der Einschluß dieser Patienten gestoppt wurde. Mithin schreibt das revidierte Protokoll selbst vor, was er Cooper und Lefrak unterstellt.
Aber ohne die Würze der Bosheit wären solche Wortgefechte nur öde Fachsimpelei. Hier steht also langjährige, fundierte Erfahrung gegen – um es pointiert auszudrücken – gedankenlose Prinzipienhörigkeit. Die einst sicher vorhandene intellektuelle Brillanz von Phase-III-Studien hat längst einem quasi-industriellen Fertigungsautomatismus Platz gemacht, der allen seriösen Bedenken zu widerstehen scheint. Schließlich hat auch Expertenwissen einen anerkannten “Evidence”-Status. Wir selektieren die Patienten häufig mit einem auf plausiblen Annahmen oder auch prägenden Erfahrungen beruhenden Vorwissen, das nicht mehr kontrolliert wird. Sein relativ unsicherer und vorläufiger Erkenntnisstandard wird billigend hingenommen und ist bald vergessen. Wer, wenn es um die therapeutische/prognostische Rolle einer neuen Operationsmethode geht, würde sich ernsthaft getrauen, Patienten kurz nach einem Myokardinfarkt einzuschließen, obwohl ihr Morbiditäts- oder Mortalitäts-Risiko natürlich nicht in randomisierten prospektiven Studien überprüft wurde? Das ist trivial. Aber warum soll diese triviale Weisheit nicht auch für andere Faktoren gelten, die erfahrungsgemäß ein hohes Risiko darstellen?
Aber reichte das Vorwissen tatsächlich aus?
Cooper erörtert noch in seiner ersten zusammenfassenden Arbeit [5] die Möglichkeit gelockerter Einschlußkriterien, um die Vermutung zu bestätigen, daß Patienten mit homogenem Emphysemmuster von einer LVRS tatsächlich nicht profitieren. Er verwirft diesen Gedanken aber sofort und plädiert für einen strikten Ausschluß von der operativen Intervention. Er möchte diese Patientengruppe aus ethischen Gründen lediglich für den Vergleich der Lebensqualität als nichtoperierte Kontrollgruppe zulassen. Die Argumente für diese restriktive Vorgehensweise werden in den späteren Veröffentlichungen seiner Arbeitsgruppe präzisiert. Ihr Tenor lautet: 1. Je weniger heterogen, also je homogener, die emphysematösen Destruktionsareale verteilt sind, umso geringer der Nutzen der Operation. 2. Es gibt ein nur retrospektiv empirisch ermitteltes unteres Limit der Diffusionskapazität, jenseits dessen die postoperative Sterblichkeit inakzeptabel hoch ist.
In einer Analyse der ersten 50 operierten Emphysematiker [6] ergab sich 6 Monate postoperativ ein signifikant höherer Funktionsgewinn (PaO2, FEV1 und 6minW) bei den Patienten mit hochgradiger gegenüber denen mit niedriger struktureller Heterogenität (HRCT-Score). Eine weitere Studie zur prognostischen Bedeutung anatomischer Verteilungsmuster [7] stellte die Operlappendominanz des Emphysems und einen heterogenen Perfusionsdefekt als stärkste Prädiktoren des postoperativen FEV1-Anstiegs heraus.
In einer Übersicht zu methodischen Problemen der LVRS [8] wurde unterstrichen, dass sowohl die mechanischen und anatomischen Selektionskriterien zur LVRS (Hyperinflation mit TLC > 125%, RV > 250%, FEV1< 35%, heterogenes Verteilungsmuster der emphysematösen Alteration = “target zones”) wie auch die Gasaustauschparameter (Einschluß bei: PaCO2 £ 55 mmHg, DLCO < 50%) auf pathophysiologischen Überlegungen beruhen, die aber nicht in prospektiven Untersuchungen validiert wurden. Das galt auch für das relative prognostische Gewicht dieser Kriterien. Die Autoren verweisen auf eine retrospektive Studie aus der eigenen Klinik, die “nahelege”, dass diejenigen Patienten den größten Nutzen von der Operation hatten, die ausnahmslos alle Einschlußbedingungen erfüllten [9]. Zwar wurden dort nur Patienten mit heterogenen Emphysemverteilungsmustern berücksichtigt, die Gasaustauschkriterien waren aber zu Beginn weniger streng. Peri- und postoperativ starben 5 Patienten, wobei ein präoperativ kleinerer Transferkoeffizient (DLCO/VA 36 ± 15% vs. 55 ± 22% bei den Überlebenden) und ein höherer PaCO2 (51 ± 12 vs. 43 ± 6 mmHg bei den Überlebenden) mit signifikant erhöhter Sterblichkeit verbunden waren. Es gab allerdings keine formale Risikofaktor-Analyse. Dennoch betonen die Autoren, die eigenen Richtlinien zur Patientenselektion seien durch zunehmende Erfahrung verfeinert worden. Vermutlich war dies Ursache für die in den folgenden Studien verwendeten Cut-offs für PaCO2 und DLCO.
Die überwiegend empirisch fundierte Entscheidung von Cooper et al. bezüglich struktureller Heterogenität konnte von Bloch und Mitarbeitern nur zum Teil bestätigt werden. Bloch [10] untersuchte die Entwicklung der postoperativen Lungenfunktion nach bilateraler Video-assistierter LVRS bei 115 Emphysempatienten mit einem medianen Follow-up von 37 Monaten. Die gesamte Gruppe wurde nach morphologischen Kriterien unterteilt in Subgruppen mit homogener (n = 27), intermittierend heterogener (n = 37) und ausgeprägt heterogener (n = 51) Emphysemverteilung. Einschlußkriterien waren FEV1 < 40% und RV > 200%; Ausschlußkriterien DLCO < 20%, FEV1 < 20%. Eine systematische postoperative Rehabilitationsbehandlung wurde nicht vorgenommen. Das Lungenvolumen wurde um etwa 30% reduziert. Gemessen an der FEV1 nach 6 Monaten profitierte die ausgeprägt heterogene Gruppe am meisten mit einer delta FEV1 von + 63%. Diese Änderung war signifikant gegenüber der intermittierenden (+38%) und der homogenen Gruppe (+ 37%). Die DLCO verbesserte sich, aber ohne signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen. Gleiches galt für die Abnahme der RV und die Verbesserung der 6-min-Gehstrecke. Die perioperative Letalität lag unter 2%; nach 4 Jahren waren 28 Patienten verstorben ohne signifikanten Gruppenunterschied. Das wichtigste Ergebnis aber war eine deutliche exponentielle Abnahme der FEV1 über das erste postoperative Jahr für alle Gruppen. Obwohl der absolute FEV1-Gewinn der heterogenen Gruppe am größten war, ergaben die nachfolgenden Volumeneinbußen (in Prozent vom Maximalwert) keine signifikanten Unterschiede mehr.
Die deutsche Arbeitsgruppe an der Ruhrlandklinik wählte schon 1996 nur Patienten mit heterogenem Emphysemmuster zur LVRS aus. Zu den Ausschlußkriterien gehörten weiterhin ein PaO2 von £ 50 mmHg sowie ein PaCO2 von ³ 50 mmHg. Auch Patienten mit einem mittleren pulmonalarteriellen Druck von ³ 40 mmHg wurden nicht operiert. Die strenge Selektion wurde in dieser Arbeit nicht weiter begründet [11]. Die Alpha-1-Antitrypsin-Patienten mit ihren basal betonten Destruktionen (im Unterschied zu den apikal betonten der Raucher) schneiden funktionell schlechter ab. Ursache dafür sind vermutlich vorbestehende basale pleuro-pleurale Adhäsionen, die sowohl die postoperative Ausdehnung der Restlunge verhindern wie auch die Zwerchfellbeweglichkeit einschränken [17]. Eine 1999 veröffentlichte vergleichende Studienübersicht begründete die Entscheidung für heterogene und gegen homogene Verteilungsmuster: Patienten mit einer homogenen Destruktion hatten schlechtere funktionellen Sofortresultate und in den ersten 12 postoperativen Monaten eine raschere Funktionseinbuße [12]. Die Erfahrungen mit 88 LVRS-Emphysempatienten aus den Jahren 1994-1998, die von vornherein ausschließlich heterogene oberlappenbetonte Verteilungsmuster aufwiesen, führten schließlich zu einem weiteren prognostischen Kriterium, das allerdings – soweit ich sehe - nicht zur Selektion benutzt wurde: Patienten mit einem präoperativen FEV1 ³ 28,5% hatten eine signifikant höheren Überlebensprofit als solche mit einem präoperativen FEV1 < 28,5% [13].
Es existierte also bereits 1999, als die NETT-Studie inauguriert wurde, eine durchaus solide empirische Basis für die Zurückhaltung gegenüber der Aufnahme homogener Verteilungsmuster in Verbindung mit einer marginalen Diffusionskapazität bzw. FEV1. Allerdings, es gab keine fest definierten “Cut-offs”. Aber der Versuch einer Grenzziehung durch Grenzüberschreitung war mit dem Makel der überflüssigen Operation und der erhöhten perioperativen Letalität behaftet. Die Auswahl heterogener Emphyseme ist auch pathophysiologisch sinnvoll, wenn man die Verbesserung des Gasaustauschs sowie die Revision des Mismatchs und nicht ausschließlich die mechanischen Veränderungen an sich für den klinischen Erfolg verantwortlich macht: Die Entfernung von emphysematös verändertem Lungengewebe soll ja den Wirkungsgrad des normal funktionierenden Restparenchyms steigern. Das gibt es aber definitionsgemäß bei homogener Destruktion nicht. Die Auswahl apikaler “target zones” begünstigt darüberhinaus die Zwerchfellbeweglichkeit.
Ein andere entscheidende Frage blieb vorerst ungeklärt: Bewähren sich die subjektiven und objektiven (funktionellen und Überlebens-) Vorteile der LVRS auch dann noch, wenn man sie mit den Wirkungen einer intensivierten medizinischen Rehabilitation schwerer Emphysematiker (medikamentöse Therapie + Belastungstraining) vergleicht? Geddes und Goldstraw gingen diesem Problem in einer kleinen, aber gut elaborierten Studie nach [14]. Sie verglichen prospektiv 24 operierte und 24 medizinisch behandelte Emphysempatienten 3, 6 und 12 Monate nach Randomisierung (Einschlußperiode 1996 – 1999). Die Patienten beider Behandlungsarme hatten sich zuvor einer sechsmonatigen ambulanten Rehabilitationsbehandlung unterziehen müssen. Die Aufnahme in die Studie erfolgte unabhängig vom anatomischen Verteilungsmuster. Einschlußkriterien waren u.a.: Alter £ 75 J., FEV1 > 500 ml, PaCO2 < 45 mmHg, DLCO > 30%, 6-min-Gehstrecke > 150 m.
Zwar übertrafen noch nach 12 Monaten die funktionellen Resultate der Operation (DFVC, DRV, DTLC, D6-min-Gehstrecke) die der medizinischen Kontrollen, es fanden sich aber keine Letalitätsdifferenzen. Vermutlich wegen der kleinen Patientenzahl unterblieb eine nachträgliche Stratifizierung nach dem Grad der Heterogenität des Emphysems.
Yusen und Cooper versuchten, den klinischen Erfolg der nur medizinischen Therapie zu kontrollieren, indem sie 200 hochselektierte Patienten mit bilateralem, fast ausschließlich oberlappenbetontem heterogenem Emphysem einer sechswöchigen präoperativen Rehabilitationsbehandlung unterwarfen [15]. Über eine Dauer von 5 Jahren nach LVRS ergab sich eine weitere, allerdings mit den Jahren wieder abnehmende Verbesserung der Dyspnoe-Scores, der Lebensqualität, des Sauerstoffbedarfs und der FEV1. Die 90-Tage-Letalität war mit 4,5% vergleichsweise gering, die 3-, 4- und 5-Jahres-Überlebensraten betrugen 83%, 74% und 63%. Die Studie verwendet die operierten Patienten als ihre eigenen medizinischen Kontrollen. Damit wird aber vorausgesetzt, dass mit einer sechswöchigen Vortherapie das medizinisch bestmögliche Ergebnis erreicht und durch eine eventuelle Fortsetzung über einen längeren Zeitraum nicht noch verbessert werden kann. Das wäre zu beweisen gewesen.
Im Mai dieses Jahres wurden nun endlich die Ergebnisse des National Emphysema Treatment Trial vollständig publiziert [16]. Wir haben die uns wesentlich erscheinenden Basisdaten dieser beeindruckenden Studie in den Tabellen 2 und 3 zusammengefaßt. Die erste wichtige Erkenntnis ist wohl diese: Nimmt man alle 1218 randomisierten Patienten, so ergibt sich erwartungsgemäß zwar eine im Vergleich zur medizinisch behandelten Gruppe deutlich erhöhte 90-Tage-Letalität der Operierten (1,3% vs. 7,9%), die Gesamtmortalität über einen maximalen Beobachtungszeitraum von 4,5 Jahren zeigt aber keinen Überlebensvorteil einer der beiden Therapieformen (Kumulative Sterblichkeit 26,2% vs. 25,8%). An dieser Aussage ändert auch der Wegfall der Hochrisikopatienten (s.o. und [2]) nichts.
Natürlich ist man bei einem so großen und heterogenen Kollektiv auf die Analyse von Subgruppen angewiesen. Es wurden dabei nur die Patienten mit niedrigem Risiko berücksichtigt (n = 1078). Die zweite wichtige Erkenntnis: Als einzig prognostisch bedeutsamer Parameter erweist sich die Kombination aus dem vertikalen Muster der Emphysemverteilung und der körperlichen Belastbarkeit zum Zeitpunkt der Randomisierung: In der Gruppe I mit oberlappenbetontem Emphysem und niedriger präoperativer Belastbarkeit (Cut-off: £ 40 W für Männer und ³ 25 W für Frauen) hatten die chirurgischen Patienten mit einer kumulativen Sterblichkeit von 18,7% gegenüber den medizinisch behandelten mit einer Sterberate von 33,8% einen signifikanten Überlebensvorteil. Für die übrigen drei Untergruppen (II. Oberlappenbetonung + hohe Belastbarkeit, III. Nicht-Oberlappenbetonung + niedrige Belastbarkeit und IV. Nicht-Oberlappenbetonung + hohe Belastbarkeit) errechneten sich entweder keine Letalitätsunterschiede oder der chirurgische Arm war – wie in der Gruppe IV – sogar mit einer signifikant höheren Sterblichkeit belastet ( kumulativ 24,8% vs. 12,6%).
Mit anderen Worten: Selbst bei strengster Auslese (Tab. 3) war die LVRS nur bei gut einem Viertel der operierten Patienten (139/ 538 [aus n = 608 Gesamt minus n = 70 Hochrisiko]) mit einem Überlebensvorteil gegenüber den medizinisch behandelten verknüpft.
Zwar führte der operative Eingriff in der gesamten Population wie auch in den Untergruppen zu einer gegenüber dem medizinischen Arm signifikanten Verbesserung physiologischer und subjektiver Größen (körperliche Belastbarkeit, 6-min-Gehstrecke, FEV1, Lebensqualität, Dyspnoegrad), diese Änderungen hatten aber keinen Einfluß auf die Prognose quoad vitam.
Nehmen wir es sportlich: Cooper hat mit seinem Focus auf das heterogene oberlappenbetonte Emphysem im wesentlichen recht behalten. Hinzu kommt allerdings noch ein weiteres physiologisches Merkmal, das die von der Operation profitierende Patientengruppe kennzeichnet: das erheblich reduzierte Belastbarkeitsmaximum, also kein Einzeldefekt, sondern eher ein Summationsparameter aus verschiedenen miteinander kooperierenden Organfunktionen (Lunge-Herz-Muskulatur). Es wäre interessant darüber zu spekulieren, auf welche Weise der volumenreduzierende thorakale Eingriff per se diese integrative Größe verändert.
Literatur
[1]
The National Emphysema Treatment Trial Research Group: Rationale and design of the National Emphysema Treatment Trial. Chest 116, 1750-1761 (1999).
[2]
National Emphysema Treatment Trial Research Group: Patients at high risk of death after lung-volume-reduction surgery. N. Engl. J. Med. 345, 1075-1083 (2001).
[3]
Lefrak S.S., J.D. Cooper: Accountability, the NETT, and lung volume reduction surgery. Pulmonary Perspectives 18, issue 4 (2001).
[4]
Drazen J.M.: Surgery for emphysema. Correspondence. N. Engl. J. Med. 346, 862 (2002).
[5]
Cooper J.D., G.A. Patterson, R.S. Sundaresan, E.P. Trulock, R.D. Yusen, M.S. Pohl, S.S. Lefrak: Results of 150 consecutive bilateral lung volume reduction procedures in patients with severe emphysema. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 112, 1319-1330 (1996).
[6]
Slone R.M., T.K. Pilgram, D.S. Gierada, S.S. Sagel, H.S. Glazer, R.D. Yusen, J.D. Cooper: Lung volume reduction surgery: Comparison of preoperative radiologic features and clinical outcome. Radiology 204, 685-693 (1997).
[7]
Wang S.C., K.C. Fischer, R.M. Slone, D.S. Gierada, R.D. Yusen, S.S. Lefrak, T.K. Pilgram, J.D. Cooper: Perfusion scintigraphy in the evaluation for lung volume reduction surgery: Correlation with clinical outcome. Radiology 205, 243-248 (1997).
[8]
Yusen R.D., S.S. Lefrak, and The Washington University Emphysema Surgery Group: Evaluation of patients with emphysema for lung volume reduction surgery. Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. 8, 83-93 (1996).
[9]
Yusen R.D., E.P. Trulock: Results of lung volume reduction surgery in patients with emphysema. Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. 8, 99-109 (1996).
[10]
Bloch K.E., C.L. Georgescu, E.W. Russi, W. Weder: Gain and subsequent loss of lung function after lung volume reduction surgery in cases of severe emphysema with different morphologic patterns. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 123, 845-854 (2002).
[11]
Teschler H., G. Stamatis, A. Farhat, F.J. Meyer, H. Steveling, V. Weißkopf, D. Greschuchna, U. Costabel, N. Konietzko: Funktionelle Ergebnisse der chirurgischen Lungenvolumenreduktion beim schweren Emphysem. Dtsch. Med. Wschr. 121, 1248-1254 (1996).
[12]
Teschler H., A.B. Thompson, G. Stamatis: Short- and long-term functional results after lung volume reduction surgery for severe emphysema. Eur. Respir. J. 13, 1170-1176 (1999).
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Fujimoto T., H. Teschler, L. Hillejan, G. Zaboura, G. Stamatis: Long-term results of lung volume reduction surgery. Eur. J. Cardio. Thorac. Surg. 21, 483-488 (2002).
[14]
Geddes D., M. Davies, H. Koyama, D. Hansell, U. Pastorino, J. Pepper, P. Agent, P. Cullinan, S. MacNeill, P. Goldstraw: Effect of lung-volume-reduction surgery in patients with severe emphysema. N. Engl. J. Med. 343, 2239-2245 (2000).
[15]
Yusen R.D., S.S. Lefrak, D.S. Gierada, G.E. Davis, B.F. Meyers, G.A. Patterson, J.D. Cooper: A prospective evaluation of lung volume reduction surgery in 200 consecutive patients. Chest 123, 1026-1037 (2003).
[16]
National Emphysema Treatment Trial Resarch Group: A randomized trial comparing lung-volume-reduction surgery with medical therapy for severe emphysema. N. Engl. J. Med. 348, 2059-2073 (2003).
[17]
Cassina P.C., H. Teschler, N. Konietzko, D. Theegarten, G. Stamatis: Two-year results after lung volume reduction surgery in alpha1-antitrypsin deficienc versus smoker’s emphysema. Eur. Respir. J. 12, 1028-1032 (1998).
Georgios Stamatis, Essen, und Klaus Waßermann, Köln
Ehe die chirurgische Lungenvolumenreduktion (LVRS) den heute noch experimentellen endoskopisch-bronchologischen Deflationsverfahren (siehe den Kongreßbericht von Frau Kkanavkar im Mai-Heft dieser Zeitschrift) das Feld überläßt, wird noch ein wenig Zeit verstreichen. Mittlerweile nämlich hat die LVRS durch eine eben erst publizierte Studie ihre letzte wissenschaftliche Hürde genommen. Die chirurgische Behandlung des schweren Emphysems ruht nunmehr auf einer soliden Basis, die jedoch schmaler ist als ursprünglich von vielen angenommen. Für das Gros der Emphysematiker ist die Operation in der Tat überflüssig oder sogar schädlich. Es gibt allerdings eine kleine Gruppe, die profitiert: sie lebt länger, atmet leichter und ist belastbarer. Den Erfahrenen unter den Thoraxchirurgen und Pneumologen war das lange bekannt. Die Enthusiasten sind begreiflicherweise ernüchtert.
Bald nach der begeistert akklamierten Wiederentdeckung der LVRS (Tab. 1) und ihrer technischen Vervollkommnung durch J.D. Cooper und Mitarbeiter (ab 1993) wurde vom National Heart, Lung, and Blood Institute in Bethesda eine multizentrische, kontrollierte Studie zur Evaluation dieses Eingriffs gegen eine nur medizinische (Rehabilitations-) Therapie ins Leben gerufen [1]. Hintergrund waren von Zentrum zu Zentrum deutlich differierende Ergebnisse bzgl. Operationsletalität, Funktionsverbesserung, Lebensqualität und Langzeitüberleben; Resultate, die zum Teil durch die Erfolge der alleinigen medizinischen Therapie überboten wurden. Aufgrund dieser offenbar durch uneinheitliche Selektionskriterien bzw. eine zu weit gefaßte Indikationsstellung verursachten Divergenzen verweigerten die Krankenversicherungen die Erstattung der Kosten des Eingriffs. Das National Emphysema Treatment Trial (NETT), dessen Ergebnisse jetzt vorliegen, sollte nun einen objektiven Beitrag zum Status quo liefern und die Patientengruppe charakterisieren helfen, die von der Operation tatsächlich profitiert. Die wichtigsten Einschlußkriterien der NETT-Studie waren ursprünglich: FEV1 £ 45% bzw. ³ 15% bei über 70-jährigen Patienten, TLC ³ 100%, RV ³ 150%, PaCO2 £ 60 mmHg, PaO2 ³ 45 mmHg unter Raumluft, 6-min-Gehstrecke > 140 m. Die Diffusionskapazität für CO wurde bei allen Patienten gemessen, sie stellte anfangs aber kein Selektionskriterium dar. Es wurden Emphysematiker mit sowohl heterogenem als auch homogenem Verteilungsmuster berücksichtigt.
Nach Randomisierung von 1033 Patienten wurde eine Untergruppe von 70 Patienten mit einem erhöhten postoperativen Sterberisiko identifiziert. Zum Vergleich diente ein lungenfunktionell und klinisch ähnlich zusammengesetztes Patientenkollektiv (n = 70) unter alleiniger medizinischer Therapie. Die prognoseentscheidenden physiologischen und anatomischen Marker waren: FEV1 von 17,1% (Mittelwert), DLCO von 20,5% (MW) und ein homogenes Emphysemverteilungsmuster (66% der operierten Gruppe). Die operierten Patienten hatten eine 30-Tage-Mortalität von 16% und eine (überwiegend respiratorisch bedingte) Gesamtmortalität von 47% über einen gut 3-jährigen Beobachtungszeitraum. Die entsprechenden Zahlen für die medizinisch behandelte Vergleichsgruppe betrugen 0% und 14%.
Als besonders gefährdet erwiesen sich Patienten mit einer FEV1 £ 20% in Verbindung mit einem homogenen Emphysemverteilungsmuster oder mit einer gleichzeitig reduzierten DLCO von £ 20%. Die restlichen funktionellen Parameter hatten keine prognostische Relevanz quoad vitam. Darüberhinaus ergaben sich 6 Monate nach operativer bzw. medizinischer Behandlung keine signifikanten Unterschiede bzgl. der Änderung der körperlichen Belastbarkeit, der FEV1 und der Lebensqualität [2].
Die Publikation dieser Ergebnisse führte zu einer entsprechenden Modifikation des NETT-Protokolls und damit zum Ausschluß von Patienten mit dem genannten Risikoprofil. Der Vorteil: es gab nunmehr zuverlässige Untergrenzen für den operativen Eingriff. Nachteilig war, dass die Studie von vielen Medizinern und auch den Medien als endgültige Absage an die Emphysemchirurgie überhaupt verstanden wurde. Von grundsätzlicherer Bedeutung aber war eine erbitterte Kontroverse zwischen Cooper und den Befürwortern des NETT-Projekts aus Anlaß der Publikation. Die Auseinandersetzung wirft ein Licht auf die Abgründe der Evidence-Based-Medicine: Cooper kritisierte den Einschluß von Patienten, von denen schon lange bekannt sei, dass ihnen die Operation weder funktionell noch subjektiv nütze und vor allem, dass sie mit einer deutlich überhöhten peri- und postoperativen Letalität zu rechnen hätten. Das Protokoll habe also die hohe Wahrscheinlichkeit eines überflüssigen und mit einem exzessiven Sterberisiko belasteten operativen Eingriffs bewußt in Kauf genommen, nur um sie statistisch zu untermauern. Dies sei verantwortungslos und unethisch. Der Ausschluß der beschriebenen Untergruppe sei verspätet erfolgt, er habe bereits als fester Bestandteil in das ursprüngliche Protokoll gehört [3].
Natürlich kam das Gegenargument postwendend und nicht ohne Süffisanz: “Drs. Cooper and Lefrak confuse what they think with what is really known”. Ein schneidiger Vertreter der Medical Correctness [4]. Drazen spekuliert weiter, dass vielleicht in der noch ausstehenden abschließenden Analyse der Gesamtstudie einige der hier vorgestellten Patienten mit schwerem Emphysem am Ende doch noch profitieren könnten, um dann listig zu fragen: “would Drs. Cooper und Lefrak still refuse them surgery?” Dabei übersieht er, daß mit der Präsentation der vorläufigen Daten der Einschluß dieser Patienten gestoppt wurde. Mithin schreibt das revidierte Protokoll selbst vor, was er Cooper und Lefrak unterstellt.
Aber ohne die Würze der Bosheit wären solche Wortgefechte nur öde Fachsimpelei. Hier steht also langjährige, fundierte Erfahrung gegen – um es pointiert auszudrücken – gedankenlose Prinzipienhörigkeit. Die einst sicher vorhandene intellektuelle Brillanz von Phase-III-Studien hat längst einem quasi-industriellen Fertigungsautomatismus Platz gemacht, der allen seriösen Bedenken zu widerstehen scheint. Schließlich hat auch Expertenwissen einen anerkannten “Evidence”-Status. Wir selektieren die Patienten häufig mit einem auf plausiblen Annahmen oder auch prägenden Erfahrungen beruhenden Vorwissen, das nicht mehr kontrolliert wird. Sein relativ unsicherer und vorläufiger Erkenntnisstandard wird billigend hingenommen und ist bald vergessen. Wer, wenn es um die therapeutische/prognostische Rolle einer neuen Operationsmethode geht, würde sich ernsthaft getrauen, Patienten kurz nach einem Myokardinfarkt einzuschließen, obwohl ihr Morbiditäts- oder Mortalitäts-Risiko natürlich nicht in randomisierten prospektiven Studien überprüft wurde? Das ist trivial. Aber warum soll diese triviale Weisheit nicht auch für andere Faktoren gelten, die erfahrungsgemäß ein hohes Risiko darstellen?
Aber reichte das Vorwissen tatsächlich aus?
Cooper erörtert noch in seiner ersten zusammenfassenden Arbeit [5] die Möglichkeit gelockerter Einschlußkriterien, um die Vermutung zu bestätigen, daß Patienten mit homogenem Emphysemmuster von einer LVRS tatsächlich nicht profitieren. Er verwirft diesen Gedanken aber sofort und plädiert für einen strikten Ausschluß von der operativen Intervention. Er möchte diese Patientengruppe aus ethischen Gründen lediglich für den Vergleich der Lebensqualität als nichtoperierte Kontrollgruppe zulassen. Die Argumente für diese restriktive Vorgehensweise werden in den späteren Veröffentlichungen seiner Arbeitsgruppe präzisiert. Ihr Tenor lautet: 1. Je weniger heterogen, also je homogener, die emphysematösen Destruktionsareale verteilt sind, umso geringer der Nutzen der Operation. 2. Es gibt ein nur retrospektiv empirisch ermitteltes unteres Limit der Diffusionskapazität, jenseits dessen die postoperative Sterblichkeit inakzeptabel hoch ist.
In einer Analyse der ersten 50 operierten Emphysematiker [6] ergab sich 6 Monate postoperativ ein signifikant höherer Funktionsgewinn (PaO2, FEV1 und 6minW) bei den Patienten mit hochgradiger gegenüber denen mit niedriger struktureller Heterogenität (HRCT-Score). Eine weitere Studie zur prognostischen Bedeutung anatomischer Verteilungsmuster [7] stellte die Operlappendominanz des Emphysems und einen heterogenen Perfusionsdefekt als stärkste Prädiktoren des postoperativen FEV1-Anstiegs heraus.
In einer Übersicht zu methodischen Problemen der LVRS [8] wurde unterstrichen, dass sowohl die mechanischen und anatomischen Selektionskriterien zur LVRS (Hyperinflation mit TLC > 125%, RV > 250%, FEV1< 35%, heterogenes Verteilungsmuster der emphysematösen Alteration = “target zones”) wie auch die Gasaustauschparameter (Einschluß bei: PaCO2 £ 55 mmHg, DLCO < 50%) auf pathophysiologischen Überlegungen beruhen, die aber nicht in prospektiven Untersuchungen validiert wurden. Das galt auch für das relative prognostische Gewicht dieser Kriterien. Die Autoren verweisen auf eine retrospektive Studie aus der eigenen Klinik, die “nahelege”, dass diejenigen Patienten den größten Nutzen von der Operation hatten, die ausnahmslos alle Einschlußbedingungen erfüllten [9]. Zwar wurden dort nur Patienten mit heterogenen Emphysemverteilungsmustern berücksichtigt, die Gasaustauschkriterien waren aber zu Beginn weniger streng. Peri- und postoperativ starben 5 Patienten, wobei ein präoperativ kleinerer Transferkoeffizient (DLCO/VA 36 ± 15% vs. 55 ± 22% bei den Überlebenden) und ein höherer PaCO2 (51 ± 12 vs. 43 ± 6 mmHg bei den Überlebenden) mit signifikant erhöhter Sterblichkeit verbunden waren. Es gab allerdings keine formale Risikofaktor-Analyse. Dennoch betonen die Autoren, die eigenen Richtlinien zur Patientenselektion seien durch zunehmende Erfahrung verfeinert worden. Vermutlich war dies Ursache für die in den folgenden Studien verwendeten Cut-offs für PaCO2 und DLCO.
Die überwiegend empirisch fundierte Entscheidung von Cooper et al. bezüglich struktureller Heterogenität konnte von Bloch und Mitarbeitern nur zum Teil bestätigt werden. Bloch [10] untersuchte die Entwicklung der postoperativen Lungenfunktion nach bilateraler Video-assistierter LVRS bei 115 Emphysempatienten mit einem medianen Follow-up von 37 Monaten. Die gesamte Gruppe wurde nach morphologischen Kriterien unterteilt in Subgruppen mit homogener (n = 27), intermittierend heterogener (n = 37) und ausgeprägt heterogener (n = 51) Emphysemverteilung. Einschlußkriterien waren FEV1 < 40% und RV > 200%; Ausschlußkriterien DLCO < 20%, FEV1 < 20%. Eine systematische postoperative Rehabilitationsbehandlung wurde nicht vorgenommen. Das Lungenvolumen wurde um etwa 30% reduziert. Gemessen an der FEV1 nach 6 Monaten profitierte die ausgeprägt heterogene Gruppe am meisten mit einer delta FEV1 von + 63%. Diese Änderung war signifikant gegenüber der intermittierenden (+38%) und der homogenen Gruppe (+ 37%). Die DLCO verbesserte sich, aber ohne signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen. Gleiches galt für die Abnahme der RV und die Verbesserung der 6-min-Gehstrecke. Die perioperative Letalität lag unter 2%; nach 4 Jahren waren 28 Patienten verstorben ohne signifikanten Gruppenunterschied. Das wichtigste Ergebnis aber war eine deutliche exponentielle Abnahme der FEV1 über das erste postoperative Jahr für alle Gruppen. Obwohl der absolute FEV1-Gewinn der heterogenen Gruppe am größten war, ergaben die nachfolgenden Volumeneinbußen (in Prozent vom Maximalwert) keine signifikanten Unterschiede mehr.
Die deutsche Arbeitsgruppe an der Ruhrlandklinik wählte schon 1996 nur Patienten mit heterogenem Emphysemmuster zur LVRS aus. Zu den Ausschlußkriterien gehörten weiterhin ein PaO2 von £ 50 mmHg sowie ein PaCO2 von ³ 50 mmHg. Auch Patienten mit einem mittleren pulmonalarteriellen Druck von ³ 40 mmHg wurden nicht operiert. Die strenge Selektion wurde in dieser Arbeit nicht weiter begründet [11]. Die Alpha-1-Antitrypsin-Patienten mit ihren basal betonten Destruktionen (im Unterschied zu den apikal betonten der Raucher) schneiden funktionell schlechter ab. Ursache dafür sind vermutlich vorbestehende basale pleuro-pleurale Adhäsionen, die sowohl die postoperative Ausdehnung der Restlunge verhindern wie auch die Zwerchfellbeweglichkeit einschränken [17]. Eine 1999 veröffentlichte vergleichende Studienübersicht begründete die Entscheidung für heterogene und gegen homogene Verteilungsmuster: Patienten mit einer homogenen Destruktion hatten schlechtere funktionellen Sofortresultate und in den ersten 12 postoperativen Monaten eine raschere Funktionseinbuße [12]. Die Erfahrungen mit 88 LVRS-Emphysempatienten aus den Jahren 1994-1998, die von vornherein ausschließlich heterogene oberlappenbetonte Verteilungsmuster aufwiesen, führten schließlich zu einem weiteren prognostischen Kriterium, das allerdings – soweit ich sehe - nicht zur Selektion benutzt wurde: Patienten mit einem präoperativen FEV1 ³ 28,5% hatten eine signifikant höheren Überlebensprofit als solche mit einem präoperativen FEV1 < 28,5% [13].
Es existierte also bereits 1999, als die NETT-Studie inauguriert wurde, eine durchaus solide empirische Basis für die Zurückhaltung gegenüber der Aufnahme homogener Verteilungsmuster in Verbindung mit einer marginalen Diffusionskapazität bzw. FEV1. Allerdings, es gab keine fest definierten “Cut-offs”. Aber der Versuch einer Grenzziehung durch Grenzüberschreitung war mit dem Makel der überflüssigen Operation und der erhöhten perioperativen Letalität behaftet. Die Auswahl heterogener Emphyseme ist auch pathophysiologisch sinnvoll, wenn man die Verbesserung des Gasaustauschs sowie die Revision des Mismatchs und nicht ausschließlich die mechanischen Veränderungen an sich für den klinischen Erfolg verantwortlich macht: Die Entfernung von emphysematös verändertem Lungengewebe soll ja den Wirkungsgrad des normal funktionierenden Restparenchyms steigern. Das gibt es aber definitionsgemäß bei homogener Destruktion nicht. Die Auswahl apikaler “target zones” begünstigt darüberhinaus die Zwerchfellbeweglichkeit.
Ein andere entscheidende Frage blieb vorerst ungeklärt: Bewähren sich die subjektiven und objektiven (funktionellen und Überlebens-) Vorteile der LVRS auch dann noch, wenn man sie mit den Wirkungen einer intensivierten medizinischen Rehabilitation schwerer Emphysematiker (medikamentöse Therapie + Belastungstraining) vergleicht? Geddes und Goldstraw gingen diesem Problem in einer kleinen, aber gut elaborierten Studie nach [14]. Sie verglichen prospektiv 24 operierte und 24 medizinisch behandelte Emphysempatienten 3, 6 und 12 Monate nach Randomisierung (Einschlußperiode 1996 – 1999). Die Patienten beider Behandlungsarme hatten sich zuvor einer sechsmonatigen ambulanten Rehabilitationsbehandlung unterziehen müssen. Die Aufnahme in die Studie erfolgte unabhängig vom anatomischen Verteilungsmuster. Einschlußkriterien waren u.a.: Alter £ 75 J., FEV1 > 500 ml, PaCO2 < 45 mmHg, DLCO > 30%, 6-min-Gehstrecke > 150 m.
Zwar übertrafen noch nach 12 Monaten die funktionellen Resultate der Operation (DFVC, DRV, DTLC, D6-min-Gehstrecke) die der medizinischen Kontrollen, es fanden sich aber keine Letalitätsdifferenzen. Vermutlich wegen der kleinen Patientenzahl unterblieb eine nachträgliche Stratifizierung nach dem Grad der Heterogenität des Emphysems.
Yusen und Cooper versuchten, den klinischen Erfolg der nur medizinischen Therapie zu kontrollieren, indem sie 200 hochselektierte Patienten mit bilateralem, fast ausschließlich oberlappenbetontem heterogenem Emphysem einer sechswöchigen präoperativen Rehabilitationsbehandlung unterwarfen [15]. Über eine Dauer von 5 Jahren nach LVRS ergab sich eine weitere, allerdings mit den Jahren wieder abnehmende Verbesserung der Dyspnoe-Scores, der Lebensqualität, des Sauerstoffbedarfs und der FEV1. Die 90-Tage-Letalität war mit 4,5% vergleichsweise gering, die 3-, 4- und 5-Jahres-Überlebensraten betrugen 83%, 74% und 63%. Die Studie verwendet die operierten Patienten als ihre eigenen medizinischen Kontrollen. Damit wird aber vorausgesetzt, dass mit einer sechswöchigen Vortherapie das medizinisch bestmögliche Ergebnis erreicht und durch eine eventuelle Fortsetzung über einen längeren Zeitraum nicht noch verbessert werden kann. Das wäre zu beweisen gewesen.
Im Mai dieses Jahres wurden nun endlich die Ergebnisse des National Emphysema Treatment Trial vollständig publiziert [16]. Wir haben die uns wesentlich erscheinenden Basisdaten dieser beeindruckenden Studie in den Tabellen 2 und 3 zusammengefaßt. Die erste wichtige Erkenntnis ist wohl diese: Nimmt man alle 1218 randomisierten Patienten, so ergibt sich erwartungsgemäß zwar eine im Vergleich zur medizinisch behandelten Gruppe deutlich erhöhte 90-Tage-Letalität der Operierten (1,3% vs. 7,9%), die Gesamtmortalität über einen maximalen Beobachtungszeitraum von 4,5 Jahren zeigt aber keinen Überlebensvorteil einer der beiden Therapieformen (Kumulative Sterblichkeit 26,2% vs. 25,8%). An dieser Aussage ändert auch der Wegfall der Hochrisikopatienten (s.o. und [2]) nichts.
Natürlich ist man bei einem so großen und heterogenen Kollektiv auf die Analyse von Subgruppen angewiesen. Es wurden dabei nur die Patienten mit niedrigem Risiko berücksichtigt (n = 1078). Die zweite wichtige Erkenntnis: Als einzig prognostisch bedeutsamer Parameter erweist sich die Kombination aus dem vertikalen Muster der Emphysemverteilung und der körperlichen Belastbarkeit zum Zeitpunkt der Randomisierung: In der Gruppe I mit oberlappenbetontem Emphysem und niedriger präoperativer Belastbarkeit (Cut-off: £ 40 W für Männer und ³ 25 W für Frauen) hatten die chirurgischen Patienten mit einer kumulativen Sterblichkeit von 18,7% gegenüber den medizinisch behandelten mit einer Sterberate von 33,8% einen signifikanten Überlebensvorteil. Für die übrigen drei Untergruppen (II. Oberlappenbetonung + hohe Belastbarkeit, III. Nicht-Oberlappenbetonung + niedrige Belastbarkeit und IV. Nicht-Oberlappenbetonung + hohe Belastbarkeit) errechneten sich entweder keine Letalitätsunterschiede oder der chirurgische Arm war – wie in der Gruppe IV – sogar mit einer signifikant höheren Sterblichkeit belastet ( kumulativ 24,8% vs. 12,6%).
Mit anderen Worten: Selbst bei strengster Auslese (Tab. 3) war die LVRS nur bei gut einem Viertel der operierten Patienten (139/ 538 [aus n = 608 Gesamt minus n = 70 Hochrisiko]) mit einem Überlebensvorteil gegenüber den medizinisch behandelten verknüpft.
Zwar führte der operative Eingriff in der gesamten Population wie auch in den Untergruppen zu einer gegenüber dem medizinischen Arm signifikanten Verbesserung physiologischer und subjektiver Größen (körperliche Belastbarkeit, 6-min-Gehstrecke, FEV1, Lebensqualität, Dyspnoegrad), diese Änderungen hatten aber keinen Einfluß auf die Prognose quoad vitam.
Nehmen wir es sportlich: Cooper hat mit seinem Focus auf das heterogene oberlappenbetonte Emphysem im wesentlichen recht behalten. Hinzu kommt allerdings noch ein weiteres physiologisches Merkmal, das die von der Operation profitierende Patientengruppe kennzeichnet: das erheblich reduzierte Belastbarkeitsmaximum, also kein Einzeldefekt, sondern eher ein Summationsparameter aus verschiedenen miteinander kooperierenden Organfunktionen (Lunge-Herz-Muskulatur). Es wäre interessant darüber zu spekulieren, auf welche Weise der volumenreduzierende thorakale Eingriff per se diese integrative Größe verändert.
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Geddes D., M. Davies, H. Koyama, D. Hansell, U. Pastorino, J. Pepper, P. Agent, P. Cullinan, S. MacNeill, P. Goldstraw: Effect of lung-volume-reduction surgery in patients with severe emphysema. N. Engl. J. Med. 343, 2239-2245 (2000).
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Yusen R.D., S.S. Lefrak, D.S. Gierada, G.E. Davis, B.F. Meyers, G.A. Patterson, J.D. Cooper: A prospective evaluation of lung volume reduction surgery in 200 consecutive patients. Chest 123, 1026-1037 (2003).
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Cassina P.C., H. Teschler, N. Konietzko, D. Theegarten, G. Stamatis: Two-year results after lung volume reduction surgery in alpha1-antitrypsin deficienc versus smoker’s emphysema. Eur. Respir. J. 12, 1028-1032 (1998).
Übersicht
Die Argon-Plasma-Koagulation zur bronchoskopischen Rekanalisation und Blutstillung
G. Reichle
258
56$
Abstract
Die Argon-Plasma-Koagulation ist ein HF-chirurgisches Verfahren zur thermischen Gewebedevitalisierung und Blutstillung. Hochfrequenter Wechselstrom wird durch ionisiertes Argon kontaktfrei auf die Zielregion mit einer definierten Eindringtiefe von 3 – 5 mm übertragen. Die Technik ist sowohl flexibel als auch starr durchführbar and eignet sich in besonderem Maße zur endoskopischen Blutstillung. Trotz einer im Vergleich mit dem Nd:YAG-Laser geringeren Eindringtiefe können auch ausgedehnte endoluminale Tumoren mit der Technik der APC-gestützten mechanischen Tumorresektion (APC-MTR) behandelt werden. Die hohen Freiheitsgrade der Applikation erleichtern die therapeutische Bronchoskopie in anatomisch schwer zugänglichen Abschnitten des Tracheobronchialsystems (“APC um die Ecke”). Eine sehr seltene, jedoch ernsthafte Komplikation ist ein endobronchiales Feuer. Unter den Sicherheitsempfehlungen für die Argon-Plasma-Koagulation muß deshalb die Reduktion des Sauerstoffanteils der Atemluft < 40% hervorgehoben werden. Die APC ist leicht erlernbar, sicher und kostengünstig.
G. Reichle
Pneumologische Abteilung, Lungenklinik Hemer Die Argon-Plasma-Koagulation ist ein HF-chirurgisches Verfahren zur thermischen Gewebedevitalisierung und Blutstillung. Hochfrequenter Wechselstrom wird durch ionisiertes Argon kontaktfrei auf die Zielregion mit einer definierten Eindringtiefe von 3 – 5 mm übertragen. Die Technik ist sowohl flexibel als auch starr durchführbar and eignet sich in besonderem Maße zur endoskopischen Blutstillung. Trotz einer im Vergleich mit dem Nd:YAG-Laser geringeren Eindringtiefe können auch ausgedehnte endoluminale Tumoren mit der Technik der APC-gestützten mechanischen Tumorresektion (APC-MTR) behandelt werden. Die hohen Freiheitsgrade der Applikation erleichtern die therapeutische Bronchoskopie in anatomisch schwer zugänglichen Abschnitten des Tracheobronchialsystems (“APC um die Ecke”). Eine sehr seltene, jedoch ernsthafte Komplikation ist ein endobronchiales Feuer. Unter den Sicherheitsempfehlungen für die Argon-Plasma-Koagulation muß deshalb die Reduktion des Sauerstoffanteils der Atemluft < 40% hervorgehoben werden. Die APC ist leicht erlernbar, sicher und kostengünstig.
Übersicht
Palliative Chemotherapie der Kopf-Hals-Tumoren
G. Malke, T. Betten und H.E. Eckel
270
80$
Abstract
Trotz der kontroversen Diskussion um die Stellung der Chemotherapie in der Behandlung der Kopf-Hals-Tumoren hat diese Behandlungsvariante ihren festen Platz unter den verschiedenen Therapiemodalitäten. Die Kernfrage in der palliativen Chemotherapie ist, ob sie zu subjektiv spürbaren Remissionsraten bei Rezidivtumoren im Kopf-Hals-Bereich führt. Morton [69] berichtete über ein verlängertes Überleben durch eine Chemotherapie mit Cisplatin im Vergleich zu keiner Therapie. Obwohl bei vielen Patienten auch andere Möglichkeiten einer palliativen Behandlung bestehen, wie z.B. die Thermotherapie, Radiotherapie oder diverse chirurgische Maßnahmen, hat die palliative Chemotherapie mittlerweile einen festen Platz. Wichtige Parameter wie Lebensqualität, Toxizität, Lebensverlängerung und die Kosteneffektivität werden in der Bewertung der palliativen Chemotherapie der Kopf-Hals-Tumoren immer wieder zur Sprache gebracht. 52% der Patienten, die mit Cisplatin bzw. 31% der Patienten, die mit Methotrexat behandelt wurden, lebten länger als 6 Monate [65]. Eine Lebensverlängerung kann, muß aber nicht zu den Behandlungszielen zählen. Die Auswahl des geeigneten Palliativregimes hängt selbstverständlich von der Situation des einzelnen Patienten ab. Die Lebens- oder Sterbequalität des einzelnen Patienten ist der wichtigste Parameter in der palliativen Chemotherapie der Kopf-Hals-Tumoren und sollte im Einklang mit dem erhofften Erfolg dieser Therapie stehen. Sie sollte frühzeitig beginnen, um die Beschwerden des Patienten zu lindern und damit eine bessere Lebensqualität zu erzielen. In diesem Zusammenhang ist das Aufklärungsgespräch mit dem Patienten und den Angehörigen unerläßlich. Schließlich kann nur der Patient entscheiden, ob es sich für ihn lohnt, die nicht unerhebliche Morbidität der palliativen Chemotherapie in Kauf zu nehmen. Die palliative Chemotherapie bei fortgeschrittenen Tumoren bzw. Rezidivtumoren im Kopf-Hals-Bereich sollte da zum Einsatz kommen, wo mit einer guten Symptomkontrolle bei möglichst geringer Toxizität und akzeptabler Lebensqualität zu rechnen ist.
G. Malke, T. Betten und H.E. Eckel
Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie, Universität Köln Trotz der kontroversen Diskussion um die Stellung der Chemotherapie in der Behandlung der Kopf-Hals-Tumoren hat diese Behandlungsvariante ihren festen Platz unter den verschiedenen Therapiemodalitäten. Die Kernfrage in der palliativen Chemotherapie ist, ob sie zu subjektiv spürbaren Remissionsraten bei Rezidivtumoren im Kopf-Hals-Bereich führt. Morton [69] berichtete über ein verlängertes Überleben durch eine Chemotherapie mit Cisplatin im Vergleich zu keiner Therapie. Obwohl bei vielen Patienten auch andere Möglichkeiten einer palliativen Behandlung bestehen, wie z.B. die Thermotherapie, Radiotherapie oder diverse chirurgische Maßnahmen, hat die palliative Chemotherapie mittlerweile einen festen Platz. Wichtige Parameter wie Lebensqualität, Toxizität, Lebensverlängerung und die Kosteneffektivität werden in der Bewertung der palliativen Chemotherapie der Kopf-Hals-Tumoren immer wieder zur Sprache gebracht. 52% der Patienten, die mit Cisplatin bzw. 31% der Patienten, die mit Methotrexat behandelt wurden, lebten länger als 6 Monate [65]. Eine Lebensverlängerung kann, muß aber nicht zu den Behandlungszielen zählen. Die Auswahl des geeigneten Palliativregimes hängt selbstverständlich von der Situation des einzelnen Patienten ab. Die Lebens- oder Sterbequalität des einzelnen Patienten ist der wichtigste Parameter in der palliativen Chemotherapie der Kopf-Hals-Tumoren und sollte im Einklang mit dem erhofften Erfolg dieser Therapie stehen. Sie sollte frühzeitig beginnen, um die Beschwerden des Patienten zu lindern und damit eine bessere Lebensqualität zu erzielen. In diesem Zusammenhang ist das Aufklärungsgespräch mit dem Patienten und den Angehörigen unerläßlich. Schließlich kann nur der Patient entscheiden, ob es sich für ihn lohnt, die nicht unerhebliche Morbidität der palliativen Chemotherapie in Kauf zu nehmen. Die palliative Chemotherapie bei fortgeschrittenen Tumoren bzw. Rezidivtumoren im Kopf-Hals-Bereich sollte da zum Einsatz kommen, wo mit einer guten Symptomkontrolle bei möglichst geringer Toxizität und akzeptabler Lebensqualität zu rechnen ist.
