Jahrgang 29, No. 2/2003(Februar 2003)
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 Atemwegs- und Lungenkrankheiten
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Festvortag
Shigeto Ikeda, ein Revolutionär in der Pneumologie – in memoriam
J.A. Nakhosteen
Sternstunden der Pneumologie
TB und TC – vom therapeutischen Pneumothorax zur Thoraxchirurgie
D. Nolte†
Highlights der Pneumologie
Zur “Hygiene-Hypothese” des Asthma bronchiale
M. Oldenburg und X. Baur
Abstract
M. Oldenburg und X. Baur
Highlights der Pneumologie
Doch mit den Schmuddelkindern spielen ...?
J. Ch. Virchow
Leserbrief
Interstitielles Lungenödem nach Grippeschutzimpfung
D. Franzen
Laudatio
Severin Daum 80 Jahre
H.P. Emslander und M. Riedel
Abstract
H.P. Emslander und M. Riedel
Editorial
Editorial: Eat dirt, Meister Proper
Klaus Waßermann
Abstract
Klaus Waßermann
Absolut hinreißend sind diese Detektivstories im New England Journal of Medicine. Kürzlich erschien eine, die mich an eine andere erinnerte. Diese andere hatte sich in New York zugetragen, oder war es San Francisco? Jedenfalls in einer Stadt am Meer, da bin ich sicher. An irgendeinem Tag im Frühjahr oder Sommer – es war heiß, eine leichte Brise landeinwärts – wurde eine unerklärbare Häufung von schweren Asthmaanfällen gemeldet. Die Ambulanzen barsten, die Ärzte arbeiteten pausenlos bis in die Nacht, Theophyllin und Albuterol ran short. Am nächsten Tag, nach einem Regenguß, sei der Spuk vorüber gewesen; die Investigators der Centers of Disease Control schwärmten aus. Zunächst stellten sie fest, daß die Endemie sich auf ein paar wenige Stadtteile beschränkte, nicht unbedingt ausschließlich Arme oder Mittelstand oder upper class: gemischtes Publikum eher. Nach intensivem Studium der Aufzeichnungen des Wetterdienstes: Luftfeuchtigkeit, Temperatur, Windrichtung und -geschwindigkeit rekonstruierte man eine starke Strömung trockener Luft in 50 m Höhe vom Hafen her, die im Stadtinnern von einer Inversionswetterlage (heißt das so?) allmählich herabgedrückt worden war und in den Häuserschluchten das Zeitungspapier in den Abfallkörben und die MacDonaldstüten aufgeschreckt hatte. Zwischen Riverside und Central Park. Von den Windrotoren wurde ein Schmutzfilm abgeschabt: Schwebstaub, Kohlepartikel und, in der Tat, ein Niederschlag von Sojabohnenaerosol. Der Hafenbehörde entrang man die Schiffslisten, und es stellte sich heraus, daß an dem betreffenden Tag ein Frachter aus Übersee seine aus Sojabohnen oder Sojabohnenkeimlingen bestehende Ladung auf dem in diesen Kreisen üblichen Wege (ich vermute über tubes, Rohre also, mithilfe von Druckluft) in ein Silo an der Kaimauer transferierte, blies. Dabei hatte es mächtig nebenher gestaubt, die Tageszeit stimmte, der Wind trug eine hochkonzentrierte Sojawolke in die vorbestimmten Regionen, und was man für eine folie en masse zu halten geneigt gewesen war, entpuppte sich als banaler Asthmaanfall, aus offensichtlichen meteorologischen Gründen lokal begrenzt, aber – wegen der hohen Allergendichte – viele in Mitleidenschaft ziehend.
Das jüngst erschienene whodunit handelt von einem Ausbruch oder Pseudo-Ausbruch einer Pseudomonas-aeruginosa-Infektion (was ist eine Pseudo-Infektion?), deren Quelle bis zu einer bronchoskopischen Abteilung, darin vier Bronchoskopen und endlich bis zu einem von diesen, einem modernen Videobronchoskop der Firma Olympus, zurückverfolgt werden konnte [1]. Ein Mitarbeiter der Krankenhaushygiene hatte eine ihm verdächtig erscheinende Häufung von Bakterienabstrichen gemeldet. Nun schwärmten (wie schon damals) die Investigators des Epidemic Intelligence Service aus. Sie entdeckten den inkriminierten Keim trotz einwandfreier Desinfektion immer wieder in der Waschflüssikeit des Biopsiekanals. Die bei der normalen Gerätereinigung nicht entfernbare Plastikkappe auf dem Einführstutzen dieses Kanals erwies sich bei gründlicher Überprüfung als locker. Sie wurde abgeschraubt. Darunter befand sich eine Metallhülse mit einem Außengewinde und in dessen Rillen ein grünlich-schleimiger Biofilm bestehend aus Kolonien von Pseudomonaden. Die Vermutung wurde geäußert, daß die Unzugänglichkeit dieses Ortes für Reinigungsbürsten und Desinfektionsflüssigkeit (letzteres aufgrund von Luftblasen, bubbles, die gewissermaßen unter die lose Plastikkappe hätten kriechen und sich schützend auf die Gewindefurchen legen können; so die plausible Hypothese) eine wirksame Keimabtötung verhindert habe.
Kaum gelesen, nahm ich in verständlicher Unruhe mein eigenes Videobronchoskop aus dem Schrank und suchte nach dem akribisch geschilderten Bakterienunterschlupf. Ich fand ihn nicht. Statt seiner war dort etwas Glattes, Nur-Metallisches, Festes, zum Versteck Ungeeignetes. Weiterlesend erfuhr ich, daß die Herstellerfirma die Geräte erfolgreich und definitiv keimfeindlich verändert habe. Schon 2001. Also eine alte Gruselmär.
Staub und Dreck und Schmutz und Unrat sind die Übeltäter. Allein in ihrer kunstvollen Entlarvung liegt der Reiz dieser Geschichten. Man macht ihnen den Garaus mit Köpfchen, dem trüben Geschmier! Und schon grinst selbstzufrieden der Muskelmann, während zugleich glänzende Klobrillen sich vor Lachen biegen. “Schmutzig ist häßlich und anderswo” (Christian Enzensberger: Größerer Versuch über den Schmutz). Ich finde diese Art von Hygiene kurzsichtig und langweilig, weil sie von dem, was sie bekämpft, nichts wissen will. Dabei ist Dreck interessant, sympathisch und – wie man neuerdings hört – gesundheitsfördernd. Eine deutsch-schweizerisch-österreichische Arbeitsgruppe untersuchte 812 Kinder zwischen 6 und 13 Jahren aus Bauern- und Nicht-Bauern-Familien in ländlichen Gegenden Mitteleuropas auf das Vorkommen allergischer Atemwegserkrankungen [2]. Man fand bei diesen Kindern eine Beziehung zwischen höheren Endotoxinspiegeln und verminderter Prävalenz von Heuschnupfen, allergischem Asthma und allergischer Sensibilisierung. Bekanntlich stellt Endotoxin das Lipopolysaccharid der äußeren Zellmembranschicht aller Gramnegativen Bakterien dar. Es kommt besonders konzentriert in den Fäkalien großer Säuger (Kühe, Pferde, Schweine) vor sowie im Hausstaub und eben im Dreck der Umgebung. Endotoxin wird eingeatmet oder verschluckt und ist vermutlich in der Lage, die Häufigkeit Th 2-vermittelter Erkrankungen (Allergien und allergisches Asthma) – z.B. über die Stimulation Th 1- abhängiger Sekretionsprodukte – zu reduzieren. Wie das? Herr Baur und Herr Virchow beschäftigen sich in diesem Heft in ausführlichen Kommentaren mit dieser sogenannten Hygiene-Hypothese, letzterer mit einer liebenswürigen Reminiszenz an Franz-Josef-Degenhardt. Es ist indes sehr fraglich, ob die Empfehlung, auf einen Bauernhof umzuziehen oder Dreck zu essen, als Asthma-Prävention allzu ernst genommen werden muß [3].
Klaus Waßermann
Literatur
[1]
Kirschke D.L., T.F. Jones, A.S. Craig, P.S. Chu, G.G. Mayernick, J.A. Patel, W. Schaffner: Pseudomonas aeruginosa and Serratia marcescens contamination associated with a manufacturing defect in bronchoscopes. New Engl. J. Med. 348, 214 - 220 (2003).
[2]
Braun-Fahrländer C., J. Riedler, U. Herz, W. Eder, M. Waser, L. Grize, S. Maisch et al.: Environmental exposure to endotoxin and its relation to asthma in school-age children. New Engl. J. Med. 347, 869-877 (2002).
[3]
Weiss S.T.: Eat dirt - The hygiene hypothesis and allergic diseases (Editorial). New Engl. J. Med. 347, 930-931 (2002).
Orginalarbeit
Rauchgewohnheiten der Mitarbeiter einer Klinik mit pneumologischem Schwerpunkt
K. Pumpe, J. Schildge und B. Walter
Abstract
K. Pumpe1, J. Schildge1 und B. Walter2
1St.-Vincentius-Kliniken, Karlsruhe, 2Helios-Rosmann-Klinik, Breisach
An einer Klinik der Maximalversorgung (800 Betten, unter anderem kardiologische, onkologische, pneumologische und thoraxchirurgische Abteilungen) sind die tabakassoziierten Erkrankungen jederzeit nachweisbar. Viele Patienten bemühen sich um eine Nikotinentwöhnung und suchen Unterstützung. Diese wird vielfach angeboten, jedoch konterkariert durch die eigene Nikotinsucht der Mitarbeiter. Zwar gibt es für sie einen eigenen Speisesaal und für Patienten einen Raucherbalkon. Beide Gruppen trafen sich jedoch häufig an den Klinikeingängen und im Innenhof. Fühlten sich die Mitarbeiter dadurch diskriminiert? Wurde ihre Autorität tangiert? Was war mit der Verantwortung und ihrer Rolle als “Gesundheitsexperte” für ihre Patienten? Per Fragebogen wurden die unterschiedlichen Rauchgewohnheiten der Angestellten festgestellt und in Beziehung zu ihrer beruflichen Tätigkeit gesetzt. Außerdem interessierten ihre Einstellung zu (Nicht)Raucherzonen und der Grad der Belästigung durch Raucher. Die Mehrzahl der rauchenden Mitarbeiter stammt aus dem Pflegesektor. Ein Drittel von allen war für ein generelles, 56% für ein eingeschränktes Rauchverbot (unter ihnen ca. 63% der Raucher). 31,4% der Raucher empfinden die Vorstellung als diskriminierend, nur an zugewiesenen Plätzen rauchen zu dürfen. Zwei Drittel befürworteten getrennt ausgewiesene Raucherräume für Mitarbeiter und Patienten, nahezu ebensoviele (65,1%) kritisierten, wenn an Orten geraucht werde, die für Patienten zugänglich sind. Eine Raucherlaubnis in allen Aufenthaltsräumen wird von über 80% abgelehnt.
Übersicht
Berufliche inhalative Noxen und Lungenkrebs
J. Schildge
Abstract
J. Schildge
Abteilung 4, Pneumologie, Medizinische Klinik, St.-Vincentius-Kliniken, Karlsruhe, Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Freiburg im Breisgau
Krebserkrankungen der Lunge sind die häufigsten berufsbedingten Krebserkrankungen. Die führenden Ursachen sind die Inhalation von Asbestfeinstaub, die Exposition mit ionisierender Strahlung durch Inhalation von Alphastrahlern und die Inhalation von mineralischem Quarzfeinstaub. Die vorliegende Arbeit gibt eine Übersicht über die gesetzlichen Grundlagen der Anerkennung einer Lungenkrebserkrankung als Berufskrankheit in Deutschland sowie über die Einteilung und biologische Wirkung der in diesem Zusammenhang wichtigsten beruflichen Kanzerogene.
Kasuistik
Karzinosarkom der Lunge:Ein Fallbericht zur schwierigen präoperativen Biopsiediagnostik
F. Prall, D. Vogel, H.-G. Bauer, J.Ch. Virchow und H. Nizze
Abstract
F. Prall1, D. Vogel2, H.-G. Bauer3, J.Ch. Virchow2 und H. Nizze1
1Institut für Pathologie, 2Abteilung Pneumologie, Klinik und Poliklinik für Innere Medizin und 3Chirurgische Klinik, Universität Rostock
Karzinosarkome sind sehr seltene biphasische Lungentumoren mit einer karzinomatösen und einer sarkomatösen Komponente. Die präoperative Diagnose kann häufig nicht sicher gestellt werden, oft wird sie nicht einmal vermutet. Der hier vorgestellte Fall eines 61-jährigen Patienten mit einem großen Karzinosarkom des rechten Lungenoberlappens gibt ein Beispiel für diese Schwierigkeiten. Der bildgebend als große Masse erfaßte und bronchoskopisch den Oberlappenbronchus verschließende Tumor wurde nach partieller Laserabtragung präoperativ wiederholt zytologisch und bioptisch untersucht. Nur in einer Biopsie gelang eine Malignitätsdiagnose, histogenetisch wurde ein kleinzelliges Bronchialkarzinom oder ein Plattenepithelkarzinom vom kleinzelligen Typ erwogen. Am Pneumektomiepräparat zeigte sich ein den Oberlappen fast komplett erfassender Tumor mit ausgiebiger endobronchialer Komponente, die bioptiert worden war. Im bioptisch erreichbaren Anteil fand sich ausschließlich ein Aufbau aus kleinen undifferenzierten Karzinomzellen, die von der Sarkomkomponente überdeckt war. Retrospektiv ließ sich erkennen, daß in der präoperativen Biopsie die Atypien des überdeckenden mesenchymalen Gewebes als reaktive Veränderung nach Laserabtragung und die undifferenzierten, kleinen Karzinomzellen als Anteil eines kleinzelligen Karzinoms fehlgedeutet wurden. Der Fall zeigt, daß mesenchymale Proliferationen mit Atypien in der Biopsiediagnostik auch an die Möglichkeit einer biphasischen Neoplasie denken lassen müssen. Dabei können undifferenzierte kleine Karzinomzellen bei einem Karzinosarkom ganz im Vordergrund stehen.
