Jahrgang 29, No. 4/2003(April 2003)
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 Atemwegs- und Lungenkrankheiten
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Autorenreferate
NA
Serie
Therapiegeräte in der Schlafmedizin
K.-H. Rühle und H.-W. M. Breuer
Abstract
K.-H. Rühle und H.-W. M. Breuer
Editorial
Editorial: Palliativmedizin
Klaus Waßermann
Abstract
Klaus Waßermann
I
“Please, sister morphine,
turn my nightmare into dreams”
Wir befinden uns am jenseitigen, schweren Ende. Das leichte, diesseitige, ist die triumphierende Medizin, das Grüntzig-Paradigma [1]: aggressiv, zupackend, heroisch, lebensrettend, einfach und genial. Das andere, von dem hier die Rede sein soll, würde ich seiner impliziten Handlungshemmung, seiner zurückhaltenden, aber beharrlichen Empathie und vor allem natürlich seiner nüchternen Todesgewißheit wegen am liebsten als die melancholische Medizin bezeichnen. Melancholisch ist die therapeutische Philosophie, nicht die Stimmung: “it regards dying as a normal process” und “intends neither to hasten or postpone death”, so wird die Palliativmedizin von der WHO charakterisiert; im Englischen heißt es zutreffender: “palliative care”, also Fürsorge, Obhut [2]. Sie bewahrt ihre Schutzbefohlenen vor Schmerz und anderen peinigenden Empfindungen körperlicher und seelischer Art, ohne das unaufhaltsame Fortschreiten der Krankheit verzögern oder gar rückgängig machen zu wollen: eine abwartende, kontemplative Geste des Verzichts, der Resignation, so will es scheinen.
Aber Behutsamkeiten sind nicht jedermanns Sache, zumal der medizinische Alltag sich nicht an Definitionen hält, die die Grauzone zwischen kurativem Eingriff und Sterbehilfe nicht zureichend erfassen. “Palliativ” ist auch die Radio-/Chemotherapie des kleinzelligen Bronchialkarzinoms, gleichgültig ob LD oder ED; “palliativ” ist die Chemotherapie des Stadium-IV-Nichtkleinzellers, die zur Zeit ein wenig unernst mit ihrer marginalen Lebensverlängerung (ca. 2,5 Monate vs. supportive care) renommiert: “palliative Therapie” also von der Intention und vom tatsächlichen Ergebnis. Denn eine Überlebenszeit von 5 Jahren wird weder im Einzelfall noch im Median erwartet oder erreicht. Es gibt eine kleine Fußnote im WHO-Bericht, die diese Praxis – “disease modifying therapy with palliative intent” – berücksichtigt und für frühe Stadien der Palliation (z.B. bei einer Lebenserwartung von mehr als 6 Monaten und einem Karnofsky-Index von 60 und mehr) auch akzeptiert [2, 3].
Die einschlägige Literatur (Tab. 1) beschäftigt sich mit der psychologischen und medikamentösen Führung von (zumeist) Tumorkranken in allen Phasen ihres Leidens. Es sind, wie erwähnt, stadienspezifische Therapiemuster vorstellbar. Nicht alles ist “terminal care”. Behandlungsbedürftige Symptome sind aber in jedem Fall: (körperliche und seelische) Erschöpfung, (körperlicher und spiritueller) Schmerz [4], Atemnot, kognitive Störungen (Delirium), (Trennungs- und Verlust-) Angst [3, 5, 6]. Eingeschlossen in diese gewiß auch pastorale Fürsorge sind außerdem Angehörige und enge Freunde, deren Kommunikation mit dem Patienten und deren Reaktion auf das bevorstehende Sterben oder den bereits eingetretenen Tod kontrolliert und bewußt gesteuert werden.
Man fühlt sich bei einer derart fachübergreifenden Stimmungsaufhellung im Angesicht des Todes leicht an Pnins abfälligen Kommentar erinnert: “...diese ganze Psychiatrie!...Warum den Menschen nicht ihr privates Leid lassen? Ist das Leid, so fragt man sich, nicht das Einzige auf Erden, was die Menschen wirklich besitzen?”
Erklärtes Ziel dieser Bemühungen ist in der Tat etwas wenig Greifbares, schwer zu Messendes, leicht zu Manipulierendes, unter Objektivitätsgesichtspunkten äußerst Problematisches, aber zweifellos Vorhandenes: Lebensqualität, Sterbequalität [3], geboren aus dem Wunsch nach Ausgeglichenheit, Zufriedenheit, Glück. Eine Summe aus subjektiven Befindlichkeiten, Einstellungen, sozialem und körperlichen Wohlgefühl etc.: Fragebogenphänomenologie. Bekanntlich hat sie als primärer Endpunkt bereits Eingang in viele onkologische Studienprotokolle gefunden.
Wie dem auch sei, dergleichen ist vorhanden, und die Palliativmedizin erhebt das Glück des Einzelnen zum alleinigen Erfolgskriterium, sie beharrt wie keine medizinische Spezialität sonst strikt auf der Subjektivität ihres Anspruchs. Der Patient wird “in Ruhe” gelassen. Man gewinnt den Eindruck, als komme ihm erst als Sterbenden Autonomie und Würde zu.
II
Vor einigen Jahren habe ich schon darauf hingewiesen, daß die interventionelle Pneumologie praktisch keine zuverlässigen Daten zum Erfolg ihrer Palliativmaßnahmen besitzt. Keine ernstzunehmenden Lebensqualitätsstudien, keine prospektiven Vergleichsuntersuchungen von Stenttypen etc. [7]. Ernüchternd war in diesem Zusammenhang eine im Jahre 2001 veröffentlichte retrospektive Erhebung von niederländischen Bronchologen [8]. Sie hatten sich bei 14 selektierten Tumorkranken mit notfallmäßiger Stentversorgung der zentralen Atemwege danach erkundigt, wie der weiterbetreuende Hausarzt (als Stellvertreter des Patienten) den palliativen Nutzen dieser Maßnahme am Ende beurteilte. Abgesehen von einer unbestrittenen akuten Symptomlinderung in über 90% der Fälle ist es ja durchaus denkbar, daß aus der Sicht des Patienten und des Hausarztes das Leiden ohne wirklichen Gewinn an Lebensfreude oder Zuversicht nur unnötig verlängert wird. Nur 50% des Hausärzte stellten ein positives Urteil aus. Bei einem Patienten wurde die Maßnahme als sinnlos verworfen, 2 verstarben innerhalb einer Woche nach Stentplazierung, und bei 4 weiteren gab es keine Rückmeldung (Mittlere Überlebenszeit 11 ± 11 Wochen. Bereich: 4 Tage bis 34 Wochen). Die holländische Besonderheit eines freieren Zugangs zur (assistierten) Selbsttötung [9] beeinflußt natürlich die Leidensbereitschaft der Patienten und damit auch ihre Einstellung zum – wenn man so will - Nuancenwechsel der Lebensqualität. Der Studie sollten weitere, umfangreichere folgen. Ihre Ergebnisse könnten zu einen überlegteren und weitsichtigeren Umgang mit dieser speziellen Gruppe unheilbar Schwerstkranker beitragen.
Kvale und Prakash haben in einem Supplementband von CHEST (“Diagnosis and Management of Lung Cancer: ACCP Evidence-Based Guidelines”) aus pneumonologisch-onkologischer Sicht Empfehlungen zur Palliativbehandlung von Bronchialkarzinomen zusammengestellt. Themen sind unter anderem: Behandlung von Skelett- und Hirnmetastasen, bronchologische Techniken zur Therapie von Dyspnoe und Husten, Behandlung tracheo-oesophagealer Fisteln, Schmerztherapie [5]. Die Empfehlungen beruhen in aller Regel, wie die Autoren ausdrücklich betonen, auf retrospektiven Fallzusammenstellungen. Nur für Einzelbereiche liegen kontrollierte Studien oder Metaanalysen vor.
Gibt es dennoch akzeptable Standards für die “palliative therapy” und “palliative care” bei Tumorerkrankungen der oberen Atemwege und des Thoraxraumes? Wir haben unseren Strahlentherapeuten, Thoraxchirurgen, Onkologen, Internisten, HNO-Ärzten, Pneumologen, Gastroenterologen, Angiologen, Schmerztherapeuten diese Frage vorgelegt und veröffentlichen die Ergebnisse ihrer Bemühungen in diesem und den folgenden Heften von Atemwegs- und Lungenkrankheiten. Den Anfang machen Frau Staar und die Herren Guener, Kocher und Müller mit sehr ausführlichen und detaillierten Beiträgen zur palliativen Strahlentherapie bei Malignomen der oberen Atemwege und der Speiseröhre sowie des fortgeschrittenen Bronchialkarzinoms. Herr Diet hat die aktuelle Literatur zur Differentialdiagnose und End-of-Life-Care bei Dyspnoe, Husten, Anorexie und Kachexie zusammengetragen. Weitere Arbeiten zu thoraxchirurgischen Palliativeingriffen, zur Versorgung oesophago-trachealer Fisteln, zur palliativen Chemotherapie, zu interventionellen Maßnahmen bei oberer Einflußstauung, zur Schmerzbehandlung und endlich auch zur Problematik der Lebensqualitätsmessung werden folgen.
Klaus Waßermann
Danksagung
Herzlichen Dank an Frau Diplombibliothekarin C. Langer (Deutsche Zentralbibliothek für Medizin, Köln [www.zbmed.de]), ohne deren schnelle und liebenswürdige Hilfe die Tabelle 1 nicht vollständig wäre.
Literatur
[1]
Grüntzig A.R., A. Senning, W.E. Siegenthaler: Nonoperative dilatation of coronary-artery stenosis. Percutaneous transluminal coronary angioplasty. New Engl. J. Med. 301, 61-68 (1979).
[2]
National Cancer Control Programmes: Policies and Managerial Guidelines. WHO, Geneva 2002.
[3]
Kaasa S., J.H. Loge: Quality of life in palliative care: principles and practice. Palliative Medicine 17, 11-20 (2003).
[4]
McGrath P.: Spiritual pain: A comparison of findings from survivors and hospice patients. Am. J. Hosp. Palliat. Care 20, 23-40 (2003).
[5]
Kvale P.A., M. Simoff, U.B.S. Prakash: Palliative care. Chest 123, 284S-311S (2003).
[6]
Griffin J.P., J.E. Nelson, K.A. Koch, H.B. Niell, T.F. Ackerman, M. Thompson, F.H. Cole: End-of-life care in patients with lung cancer. Chest 123, 312S-331S (2003).
[7]
Wassermann K.: Atemwegsstents. Ein skeptisches Pladoyer für die Palliativmedizin. Dtsch. Med. Wschr. 125, 429-435 (2000).
[8]
Vonk-Noordegraaf A., P.E. Postmus, T.G. Sutedja: Tracheobronchial stenting in the terminal care of cancer patients with central airways obstruction. Chest 120, 1811-1814 (2001).
[9]
Zylicz Z., I.G. Finlay: Euthanasia and palliative care: reflections from the Netherlands and the UK. J. R. Soc. Med. 92, 370-373 (1999).
Themenschwerpunkt: Palliativmedizinische Eingriffe im Thoraxraum
Radioonkologische Behandlungskonzepte bei fortgeschrittenen Malignomen der oberen Atemwege und des Ösophagus
S. Staar
Abstract
S. Staar
Klinik für Strahlentherapie – Radioonkologie, Zentralkrankenhaus St.-Jürgen-Strasse, Bremen
Fortgeschrittene Karzinome des Pharynx und des Ösophagus haben trotz großer Entwicklungen in der klinischen Diagnostik und der oft guten und engen interdisziplinären Kooperation der onkologischen Partner mit einem Aufbau multimodaler Therapiekonzepte aus Operation, Radio- und Chemotherapie eine leider immer noch schlechte Prognose mit enttäuschenden lokoregionären Kontroll- und niedrigen langfristigen Überlebensraten. Komorbiditäten limitieren häufig den vollen Einsatz der onkologisch möglichen Therapieoptionen. Neben der Weiterentwicklung multimodaler intensivierter Therapiestrategien, die primär in kontrollierten prospektiven Studien für den kurativen Patienten erfolgen sollten, ist für den palliativ zu therapierenden Patienten ein individuelles Behandlungskonzept unter Berücksichtigung des gesamten Spektrums der Optionen einer möglichst effektiven Symptomkontrolle, verbunden mit einer den Patienten und sein Umfeld integrierenden Betreuung und Unterstützung anzustreben.
Themenschwerpunkt: Palliativmedizinische Eingriffe im Thoraxraum
Neue Aspekte der palliativen Strahlentherapie bei fortgeschrittenen Bronchialkarzinomen
S.A. Guener, M. Kocher und R.-P. Müller
Abstract
S.A. Guener, M. Kocher und R.-P. Müller
Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie, Universität Köln
Diese Übersicht faßt die Therapiestrategie und Ergebnisse der palliativen Strahlentherapie bei fortgeschrittenen Bronchialkarzinomen zusammen. Die vorgestellten Behandlungskonzepte reichen von einer alleinigen Strahlentherapie über simultane Radiochemotherapie und endobronchiale Brachytherapie bis zur Strahlentherapie in Notfallsituationen, wie z.B. Vena-cava-Syndrom, Myelokompression, Hirn- und Knochenmetastasen.
Themenschwerpunkt: Palliativmedizinische Eingriffe im Thoraxraum
Differentialdiagnose und End-of-Life-Care bei Dyspnoe, Husten, Anorexie und Kachexie
F. Diet
Abstract
F. Diet
Klinik III für Innere Medizin, Universität Köln
Dyspnoe, Husten, Anoxie und Kachexie sind häufige, die Lebensqualität stark einschränkende Symptome von Patienten mit fortgeschrittenen Tumorerkrankungen. Obwohl meist durch die Tumorerkrankung selbst verursacht, können diese Symptome Nebenwirkungen einer gegen die Tumorerkrankung gerichteten Therapie oder Folge einer unabhängigen Erkrankung sein. Eine effektive Therapie setzt die Klärung der Ätiologie voraus. Die hierzu eingeleitete Diagnostik sollte dem Allgemeinzustand und Krankheitsstadium des Patienten angepasst sein. Ist keine kausale Therapie möglich oder führt diese zu einer nicht ausreichenden Besserung der Symptome, sollte zusätzlich symptomatisch behandelt werden. Dieser Artikel diskutiert die Differentialdiagose und Behandlungsmöglichkeiten von Dyspnoe, Husten, Anorexie und Kachexie bei Patienten mit fortgeschrittenen Tumorerkrankungen.
