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Jahrgang 33, No. 1/2010(Januar)
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| Preis für gesamte Ausgabe: 24.00$ |  |
Editorial
Editorial
1
12$
Abstract
Allergologie, Jahrgang 33, Nr. 1/2010, S. 1–2
Editorial
Th. Werfel
Abstract
Allergologie, Jahrgang 33, Nr. 1/2010, S. 1–2
Editorial
Th. Werfel
Leitlinie
Die spezifische Immuntherapie (Hyposensibilisierung) bei IgE-vermittelten allergischen Erkrankungen
Guideline
Specific immunotherapy (hyposensitization) for IgE-mediated allergic diseases
3
128$
Abstract
Die vorliegende Leitlinie (S2) zur spezifischen Immuntherapie (SIT) wurde von den deutschen, österreichischen und schweizerischen allergologischen Fachverbänden im Konsens mit den wissenschaftlichen Fachgesellschaften und Berufsverbänden für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Haut- und Geschlechtskrankheiten, Kinder- und Jugendmedizin, Pneumologie sowie einer deutschen Allergiker-Selbsthilfeorganisation nach Kriterien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) erarbeitet. Bei der subkutanen Immuntherapie (SCIT) entsteht durch zahlreiche immunologische Veränderungen eine über die Therapiedauer hinaus anhaltende Toleranz gegenüber den eingesetzten Allergenen. Zu den Wirkmechanismen der sublingualen Immuntherapie (SLIT) gibt es bisher noch keine einheitlichen Vorstellungen, allerdings werden bei hoch dosierten Präparaten ähnliche systemische Immuneffekte wie bei der SCIT beobachtet. Allergenkonzentrationen und Produkte zur SCIT oder SLIT sind aufgrund ihrer heterogenen Zusammensetzung und unterschiedlicher Messmethoden ihrer wirksamen Inhaltsstoffe derzeit nicht vergleichbar. Zur SCIT werden nicht modifizierte Allergene als wässrige oder physikalisch gekoppelte (Semidepot-)Extrakte sowie chemisch modifizierte Extrakte (Allergoide) als Semidepot-Extrakte eingesetzt. Die vorwiegend unmodifizierten Allergenextrakte zur SLIT werden als wässrige Lösungen oder Tabletten angewandt. Die Daten der kontrollierten Studien unterscheiden sich hinsichtlich ihres Umfangs und ihrer Qualität und erfordern eine produktspezifische Bewertung. Systematische Reviews zeigen erhebliche Heterogenität der Studienergebnisse zur SIT, die teilweise auf unterschiedlichen Probandengruppen, den eingesetzten Allergenprodukten sowie der Therapiedauer und -dosis beruhen. Die Wirksamkeit der SCIT ist bei der allergischen Rhinokonjunktivitis bei Pollen- und Hausstaubmilbenallergie durch zahlreiche kontrollierte Studien und bei Tier- (Katzen) und Schimmelpilzallergie (Alternaria, Cladosporium) durch wenige Studien belegt. Bei kontrolliertem Asthma bronchiale (nach neuen GINA-Leitlinien, 2008) bzw. bei intermittierendem und geringgradig persistierendem IgE-vermitteltem allergischem Asthma (nach alten GINA-Leitlinien, 2005) ist die SCIT gut untersucht und als Therapieoption neben Allergenkarenz und Pharmakotherapie empfehlenswert, insbesondere wenn zusätzlich eine allergische Rhinokonjunktivitis vorliegt. Sekundärpräventive Aspekte, insbesondere die Reduktion von Neusensibilisierungen und ein vermindertes Asthmarisiko, sind daher Gründe, die Indikation zum Therapiebeginn im Kindes- und Jugendalter früh zu stellen. Diagnostik, Indikationsstellung und die Auswahl der relevanten Allergene sollen grundsätzlich von einem Facharzt vorgenommen werden, der über die allergologische Weiterbildung im Kerngebiet oder die Zusatzweiterbildung Allergologie verfügt. Eine Indikation zur SCIT besteht bei nachgewiesener IgE-vermittelter Sensibilisierung mit korrespondierenden klinischen Symptomen durch Allergene, bei denen eine Karenz nicht möglich oder nicht ausreichend ist und ein geeigneter, wirksamer Extrakt zur Verfügung steht. Die Kontraindikationen müssen individuell berücksichtigt werden. Die Injektionen zur SCIT werden von einem Arzt durchgeführt, der mit dieser Therapieform Erfahrung hat und bei einem allergologischen Zwischenfall zur Notfallbehandlung befähigt ist. Eine vorherige Aufklärung mit Dokumentation ist erforderlich. Die Therapie sollte 3 Jahre durchgeführt werden. Kinder zeigen eine gute Verträglichkeit und profitieren besonders von den immunmodulatorischen Effekten der SCIT. Das Auftreten schwerer, potenziell lebensbedrohlicher systemischer Reaktionen bei der SCIT ist möglich, aber bei Einhaltung aller Sicherheitsmaßnahmen sehr selten. Die meisten unerwünschten Reaktionen sind leicht bis mittelschwer und lassen sich gut behandeln. Das Risiko und die Folgen unerwünschter systemischer Reaktionen können durch Schulung des Personals, Beachtung der Sicherheitsstandards und rasche Notfallmaßnahmen wirksam vermindert werden. Bei systemischen Reaktionen durch eine Hymenopterengiftallergie (Biene, Wespe) ist die SCIT ausgezeichnet wirksam und sollte mindestens 3 – 5 Jahre durchgeführt werden, bei manchen Patienten lebenslang. Die Wirksamkeit der SLIT ist bei der allergischen Rhinokonjunktivitis durch Gräserpollenallergene in mehreren großen, kontrollierten Studien belegt. Bei anderen Allergenquellen (Hausstaubmilben, Tierepithelien, Schimmelpilzsporen) existieren bisher weniger und teilweise methodisch unzureichende Studien mit widersprüchlichen Ergebnissen. Die Wirksamkeit der SLIT ist bei allergischem Asthma bronchiale bislang unzureichend belegt. Die SLIT mit Pollenallergenen kann bei Erwachsenen mit allergischer Rhinokonjunktivitis mit wirksamen Produkten eingesetzt werden, insbesondere dann, wenn eine SCIT nicht infrage kommt. Bei Hausstaubmilbenallergie oder anderen Allergenquellen bzw. allergischem Asthma durch Inhalationsallergene stellt die SLIT keinen Ersatz für die SCIT dar. Bei Kindern und Jugendlichen kann die Anwendung der SLIT mit Präparaten, für die eine klinische Wirksamkeit in dieser Altersgruppe dokumentiert ist, in Betracht gezogen werden, wenn eine SCIT nicht infrage kommt. Die SLIT wird von einem Arzt eingeleitet, der mit der Therapie allergischer Erkrankungen Erfahrung (siehe Leitlinientext) hat. Die Therapie wird dem Patienten gemäß den Gebrauchsinformationen des Herstellers erläutert und 3 Jahre prä- und kosaisonal oder ganzjährig durchgeführt. Der Therapieverlauf sollte durch ärztliche Konsultationen wenigstens alle 3 Monate begleitet werden. Abgesehen von sehr häufig bis häufig auftretenden, dosisabhängigen unerwünschten lokalen Symptomen im Mund- und Rachenraum sind systemische Reaktionen vorwiegend leichterer Ausprägung nach einer SLIT bisher sehr selten beschrieben worden. Die SLIT zeigt im Hinblick auf anaphylaktische oder andere schwere systemische Reaktionen ein besseres Sicherheitsprofil als die SCIT. Die SIT zeigt in vielen Bereichen, wie Allergencharakterisierung, Applikationswege, Adjuvantien, Aufdosierung und präventive Aspekte, neue Entwicklungen, die teilweise bereits auf ihre klinische Wirksamkeit untersucht werden.Correspondence to:
PD Dr. med. J. Kleine-Tebbe
Allergie- und Asthma-Zentrum Westend
Praxis Hanf, Herold und Kleine-Tebbe
Spandauer Damm 130, Haus 9
D–14050 Berlin
Email: kleine-tebbe@allergie-experten.de
Allergologie, Jahrgang 33, Nr. 1/2010, S. 3–34
Die spezifische Immuntherapie (Hyposensibilisierung) bei IgE-vermittelten allergischen Erkrankungen
J. Kleine-Tebbe1, A. Bufe2, C. Ebner3, P. Eigenmann4, F. Friedrichs5, T. Fuchs6, I. Huttegger7, K. Jung8, L. Klimek9, M. Kopp10, W. Lässig11, H. Merk12, B. Niggemann13, U. Rabe14, J. Saloga15, P. Schmid-Grendelmeier16, H. Sitter17, J.C. Virchow18, M.
1Allergie- und Asthma-Zentrum Westend, Berlin, 2Abteilung für experimentelle Pneumologie, Universitätsklinik Bergmannsheil, Bochum, 3Ambulatorium für Allergie und klinische Immunologie, Wien, Österreich, 4Allergologie Pédiatrique, Hôpital des Enfants, Hôpitaux Universitaires de Genève, Schweiz, 5Praxis für Kinder- und Jugendmedizin, Laurensberg, 6Abteilung Dermatologie und Venerologie, Universitätsmedizin Göttingen, 7Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde, Paracelsus Medizinische Privatuniversität, Salzburger Landeskliniken, Salzburg, Österreich, 8Praxis für Dermatologie und Immunologie, Erfurt, 9Zentrum für Rhinologie und Allergologie, Wiesbaden, 10Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Freiburg, 11Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara, Halle/Saale, 12Universitätshautklinik, Rheinisch-Westfälische Technische Hochschule, Aachen, 13Pädiatrische Allergologie und Pneumologie, Hedwig-von-Rittberg-Zentrum, DRK-Kliniken Westend, Berlin, 14Abteilung Pneumologie, Klinik III, Johanniterkrankenhaus im Flämig, Treuenbrietzen, 15Universitätshautklinik, Johannes-Gutenberg-Universität, Mainz, 16Allergiestation, Dermatologische Universitätsklinik, Zürich, Schweiz, 17Institut für theoretische Chirurgie, Universität Marburg, 18Abteilung Pneumologie, Klinik und Poliklinik für Innere Medizin, Universität Rostock, 19Hals-Nasen-Ohren-Klinik, Universitätsklinikum Düsseldorf, 20Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Medizinische Hochschule Hannover, 21Allergie-Centrum Charité, Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Charité – Universitätsmedizin Berlin Die vorliegende Leitlinie (S2) zur spezifischen Immuntherapie (SIT) wurde von den deutschen, österreichischen und schweizerischen allergologischen Fachverbänden im Konsens mit den wissenschaftlichen Fachgesellschaften und Berufsverbänden für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Haut- und Geschlechtskrankheiten, Kinder- und Jugendmedizin, Pneumologie sowie einer deutschen Allergiker-Selbsthilfeorganisation nach Kriterien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) erarbeitet. Bei der subkutanen Immuntherapie (SCIT) entsteht durch zahlreiche immunologische Veränderungen eine über die Therapiedauer hinaus anhaltende Toleranz gegenüber den eingesetzten Allergenen. Zu den Wirkmechanismen der sublingualen Immuntherapie (SLIT) gibt es bisher noch keine einheitlichen Vorstellungen, allerdings werden bei hoch dosierten Präparaten ähnliche systemische Immuneffekte wie bei der SCIT beobachtet. Allergenkonzentrationen und Produkte zur SCIT oder SLIT sind aufgrund ihrer heterogenen Zusammensetzung und unterschiedlicher Messmethoden ihrer wirksamen Inhaltsstoffe derzeit nicht vergleichbar. Zur SCIT werden nicht modifizierte Allergene als wässrige oder physikalisch gekoppelte (Semidepot-)Extrakte sowie chemisch modifizierte Extrakte (Allergoide) als Semidepot-Extrakte eingesetzt. Die vorwiegend unmodifizierten Allergenextrakte zur SLIT werden als wässrige Lösungen oder Tabletten angewandt. Die Daten der kontrollierten Studien unterscheiden sich hinsichtlich ihres Umfangs und ihrer Qualität und erfordern eine produktspezifische Bewertung. Systematische Reviews zeigen erhebliche Heterogenität der Studienergebnisse zur SIT, die teilweise auf unterschiedlichen Probandengruppen, den eingesetzten Allergenprodukten sowie der Therapiedauer und -dosis beruhen. Die Wirksamkeit der SCIT ist bei der allergischen Rhinokonjunktivitis bei Pollen- und Hausstaubmilbenallergie durch zahlreiche kontrollierte Studien und bei Tier- (Katzen) und Schimmelpilzallergie (Alternaria, Cladosporium) durch wenige Studien belegt. Bei kontrolliertem Asthma bronchiale (nach neuen GINA-Leitlinien, 2008) bzw. bei intermittierendem und geringgradig persistierendem IgE-vermitteltem allergischem Asthma (nach alten GINA-Leitlinien, 2005) ist die SCIT gut untersucht und als Therapieoption neben Allergenkarenz und Pharmakotherapie empfehlenswert, insbesondere wenn zusätzlich eine allergische Rhinokonjunktivitis vorliegt. Sekundärpräventive Aspekte, insbesondere die Reduktion von Neusensibilisierungen und ein vermindertes Asthmarisiko, sind daher Gründe, die Indikation zum Therapiebeginn im Kindes- und Jugendalter früh zu stellen. Diagnostik, Indikationsstellung und die Auswahl der relevanten Allergene sollen grundsätzlich von einem Facharzt vorgenommen werden, der über die allergologische Weiterbildung im Kerngebiet oder die Zusatzweiterbildung Allergologie verfügt. Eine Indikation zur SCIT besteht bei nachgewiesener IgE-vermittelter Sensibilisierung mit korrespondierenden klinischen Symptomen durch Allergene, bei denen eine Karenz nicht möglich oder nicht ausreichend ist und ein geeigneter, wirksamer Extrakt zur Verfügung steht. Die Kontraindikationen müssen individuell berücksichtigt werden. Die Injektionen zur SCIT werden von einem Arzt durchgeführt, der mit dieser Therapieform Erfahrung hat und bei einem allergologischen Zwischenfall zur Notfallbehandlung befähigt ist. Eine vorherige Aufklärung mit Dokumentation ist erforderlich. Die Therapie sollte 3 Jahre durchgeführt werden. Kinder zeigen eine gute Verträglichkeit und profitieren besonders von den immunmodulatorischen Effekten der SCIT. Das Auftreten schwerer, potenziell lebensbedrohlicher systemischer Reaktionen bei der SCIT ist möglich, aber bei Einhaltung aller Sicherheitsmaßnahmen sehr selten. Die meisten unerwünschten Reaktionen sind leicht bis mittelschwer und lassen sich gut behandeln. Das Risiko und die Folgen unerwünschter systemischer Reaktionen können durch Schulung des Personals, Beachtung der Sicherheitsstandards und rasche Notfallmaßnahmen wirksam vermindert werden. Bei systemischen Reaktionen durch eine Hymenopterengiftallergie (Biene, Wespe) ist die SCIT ausgezeichnet wirksam und sollte mindestens 3 – 5 Jahre durchgeführt werden, bei manchen Patienten lebenslang. Die Wirksamkeit der SLIT ist bei der allergischen Rhinokonjunktivitis durch Gräserpollenallergene in mehreren großen, kontrollierten Studien belegt. Bei anderen Allergenquellen (Hausstaubmilben, Tierepithelien, Schimmelpilzsporen) existieren bisher weniger und teilweise methodisch unzureichende Studien mit widersprüchlichen Ergebnissen. Die Wirksamkeit der SLIT ist bei allergischem Asthma bronchiale bislang unzureichend belegt. Die SLIT mit Pollenallergenen kann bei Erwachsenen mit allergischer Rhinokonjunktivitis mit wirksamen Produkten eingesetzt werden, insbesondere dann, wenn eine SCIT nicht infrage kommt. Bei Hausstaubmilbenallergie oder anderen Allergenquellen bzw. allergischem Asthma durch Inhalationsallergene stellt die SLIT keinen Ersatz für die SCIT dar. Bei Kindern und Jugendlichen kann die Anwendung der SLIT mit Präparaten, für die eine klinische Wirksamkeit in dieser Altersgruppe dokumentiert ist, in Betracht gezogen werden, wenn eine SCIT nicht infrage kommt. Die SLIT wird von einem Arzt eingeleitet, der mit der Therapie allergischer Erkrankungen Erfahrung (siehe Leitlinientext) hat. Die Therapie wird dem Patienten gemäß den Gebrauchsinformationen des Herstellers erläutert und 3 Jahre prä- und kosaisonal oder ganzjährig durchgeführt. Der Therapieverlauf sollte durch ärztliche Konsultationen wenigstens alle 3 Monate begleitet werden. Abgesehen von sehr häufig bis häufig auftretenden, dosisabhängigen unerwünschten lokalen Symptomen im Mund- und Rachenraum sind systemische Reaktionen vorwiegend leichterer Ausprägung nach einer SLIT bisher sehr selten beschrieben worden. Die SLIT zeigt im Hinblick auf anaphylaktische oder andere schwere systemische Reaktionen ein besseres Sicherheitsprofil als die SCIT. Die SIT zeigt in vielen Bereichen, wie Allergencharakterisierung, Applikationswege, Adjuvantien, Aufdosierung und präventive Aspekte, neue Entwicklungen, die teilweise bereits auf ihre klinische Wirksamkeit untersucht werden.Correspondence to:
PD Dr. med. J. Kleine-Tebbe
Allergie- und Asthma-Zentrum Westend
Praxis Hanf, Herold und Kleine-Tebbe
Spandauer Damm 130, Haus 9
D–14050 Berlin
Email: kleine-tebbe@allergie-experten.de
Abstract
PD Dr. med. J. Kleine-Tebbe
Allergie- und Asthma-Zentrum Westend
Praxis Hanf, Herold und Kleine-Tebbe
Spandauer Damm 130, Haus 9
D–14050 Berlin
Email: kleine-tebbe@allergie-experten.de
Allergologie, Jahrgang 33, Nr. 1/2010, S. 3–34
Specific immunotherapy (hyposensitization) for IgE-mediated allergic diseases
J. Kleine-Tebbe1, A. Bufe2, C. Ebner3, P. Eigenmann4, F. Friedrichs5, T. Fuchs6, I. Huttegger7, K. Jung8, L. Klimek9, M. Kopp10, W. Lässig11, H. Merk12, B. Niggemann13, U. Rabe14, J. Saloga15, P. Schmid-Grendelmeier16, H. Sitter17, J.C. Virchow18, M.
1Allergie- und Asthma-Zentrum Westend, Berlin, 2Abteilung für experimentelle Pneumologie, Universitätsklinik Bergmannsheil, Bochum, 3Ambulatorium für Allergie und klinische Immunologie, Wien, Österreich, 4Allergologie Pédiatrique, Hôpital des Enfants, Hôpitaux Universitaires de Genève, Schweiz, 5Praxis für Kinder- und Jugendmedizin, Laurensberg, 6Abteilung Dermatologie und Venerologie, Universitätsmedizin Göttingen, 7Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde, Paracelsus Medizinische Privatuniversität, Salzburger Landeskliniken, Salzburg, Österreich, 8Praxis für Dermatologie und Immunologie, Erfurt, 9Zentrum für Rhinologie und Allergologie, Wiesbaden, 10Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Freiburg, 11Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara, Halle/Saale, 12Universitätshautklinik, Rheinisch-Westfälische Technische Hochschule, Aachen, 13Pädiatrische Allergologie und Pneumologie, Hedwig-von-Rittberg-Zentrum, DRK-Kliniken Westend, Berlin, 14Abteilung Pneumologie, Klinik III, Johanniterkrankenhaus im Flämig, Treuenbrietzen, 15Universitätshautklinik, Johannes-Gutenberg-Universität, Mainz, 16Allergiestation, Dermatologische Universitätsklinik, Zürich, Schweiz, 17Institut für theoretische Chirurgie, Universität Marburg, 18Abteilung Pneumologie, Klinik und Poliklinik für Innere Medizin, Universität Rostock, 19Hals-Nasen-Ohren-Klinik, Universitätsklinikum Düsseldorf, 20Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Medizinische Hochschule Hannover, 21Allergie-Centrum Charité, Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Charité – Universitätsmedizin Berlin
The present guideline on allergen-specific immunotherapy (SIT) was established by German, Austrian and Swiss allergy societies in conjunction with other scientific and medical societies (dermatology, ear-nose-throat, pediatrics, lung and airway diseases) and a German patient support group according to criteria of the Association of the Scientific Medical Societies in Germany (AWMF). Subcutaneous immunotherapy (SCIT) induces long-term tolerance to the applied allergens after completion due to numerous immunologic effects. Regarding immunologic mechanisms of sublingual immunotherapy (SLIT), no consistent concepts exist. In case of preparations with high doses, though, similar systemic immunologic effects have been observed as with SCIT. Allergen concentrations and products for SCIT or SLIT cannot be compared at present due to their heterogeneous composition and variable assay methods of their active components. Non-modified allergens are used as aqueous or physically coupled (depot) allergen extracts; chemically modified allergens (allergoids) are used as depot extracts for SCIT. Mainly non-modified allergen extracts for SLIT are used as aqueous solutions or tablets. Results from controlled studies differ in extent and in quality, requiring product-specific evaluation of SIT. Systematic reviews demonstrate considerable heterogeneity between study results of SIT, partially explained by different subject groups, the utilized allergen products, the duration of treatment, and the therapeutic dose. Efficacy of SCIT has been demonstrated for pollen and house dust mite allergens in many controlled studies in patients with allergic rhinoconjunctivitis, and for animal dander (cat) and mold allergens (Alternaria, Cladosporium) in few studies. SCIT has been well studied in controlled asthma (according to new GINA guidelines, 2008) and intermittent and mild persisting IgE-mediated allergic asthma (according to former GINA guidelines, 2005) and is recommended as a therapeutic option besides allergen avoidance and pharmacotherapy, particularly in case of concomitant allergic rhinoconjunctivitis. Secondary preventive aspects, especially less novel allergic sensitizations and reduced development of bronchial asthma, are important reasons for an early start of SCIT during childhood and adolescence. Diagnostic allergy work-up, indication and selection of appropriate allergens for SCIT are, in general, made by a physician with allergy training within his/her specialization or carrying a certified (sub)speciality in allergy. SCIT is indicated in patients with IgE-mediated sensitizations and corresponding clinical symptoms to allergens, which do not or insufficiently permit allergen avoidance and which are available as suitable, efficacious extracts. Contraindications have to be considered on an individual basis. Injections of SCIT are administered by a physician experienced in this therapy and who is able to perform emergency treatment in case of an allergic adverse event. A preceeding patients information is mandatory and should be documented. The therapy should last 3 years. Children tolerate the SCIT well and benefit notably from its immunomodulatory effects. Severe, potentially life-threatening systemic adverse events can occur after SCIT, being very rare in case of complete adherence to safety standards. Most adverse events are mild to moderate and easily treatable. Risk factors for and results of unwanted systemic effects can effectively be minimized by training the staff members involved, adhering to safety standards and immediate emergency treatment. In case of systemic reactions due to hymenoptera (bee, wasp) venom hypersensitivity, SCIT has excellent efficacy and should be continued for at least 3 – 5 years. An extended, sometimes lifelong SCIT is necessary in some patients. Efficacy of SLIT in grass pollen-induced allergic rhinoconjunctivitis has been proven in several large-scale, controlled clinical studies. Applying other allergen sources (house dust mites, animal dander, molds), less and in part methodologically insufficient studies with contradictory results exist so far. Efficacy of SLIT in allergic bronchial asthma has not enough evidence until now. SLIT with efficacious products is an option for adults with allergic rhinoconjunctivitis due to pollen allergens, particularly if SCIT is not suitable. In case of house dust mite allergy or symptoms due to other allergen sources and allergic asthma due to inhalants, SLIT does not substitute SCIT. SLIT can be indicated in children and adolescents, if SCIT is not an option, using a preparation with proven clinical efficacy in this age group. SLIT is started by a physician experienced in the therapy of allergic diseases (see guideline wording) and who is able to perform emergency treatment in case of an allergic adverse event. According to the leaflet of the product manufacturer, the patient should be informed about the therapy, usually lasting 3 years as pre- and coseasonal or perennial regimen. During this course consultations should take place at least every 3 months. Apart from very frequently to frequently occurring dose-dependent unwanted local oral and pharyngeal symptoms, systemic reactions, mostly of mild nature, have rarely been described after SLIT. With regard to anaphylactic and other severe systemic reactions SLIT demonstrates a superior safety profile compared to SCIT. Various research fields like allergen characterization, routes of application, adjuvants, updosing regimen and preventive aspects demonstrate new developments in SIT being currently examined for clinical efficacy.Correspondence to:PD Dr. med. J. Kleine-Tebbe
Allergie- und Asthma-Zentrum Westend
Praxis Hanf, Herold und Kleine-Tebbe
Spandauer Damm 130, Haus 9
D–14050 Berlin
Email: kleine-tebbe@allergie-experten.de
Übersicht
Klinische Parameter zur Beurteilung der Wirksamkeit einer spezifischen Immuntherapie bei polleninduzierter Rhinitis allergica. Bestimmung von “well days” als ergänzendes Konzept
Review
Clinical parameters to evaluate the efficacy of allergen-specific immunotherapy in allergic rhinoconjunctivitis. Calculation of “well days” as an adjunct concept
35
36$
Abstract
Die Beurteilung des Therapieerfolgs einer spezifischen Immuntherapie (SIT) dient dem Sicherheits-Monitoring, der Evaluierung der Effektivität der SIT und der Sammlung von Daten für wissenschaftliche Auswertungen. Wichtigster Beurteilungsparameter ist hierbei ein Rückgang der Symptomatik und/oder des Medikamentenverbrauchs in einem Symptom-Medikations-Score. Zur Erfassung dieser Daten haben sich die visuelle Analogskala, Lebensqualitäts-Fragebögen für die Rhinitis allergica (z.B. RQLQ) und die Durchführung von Hauttests und nasalen und konjunktivalen Provokationstestungen bewährt. In jedem Falle sollte die Allergenexposition der Patienten im Bewertungszeitraum bekannt sein, was durch regionale Pollenfallen möglich ist. Bislang existiert kein einziger immunologischer oder Surrogatparameter, der den Therapieerfolg einer SIT voraussagt. In zytologischen Untersuchungen können Zellaktivierungsmediatoren sowie die dominierenden Lymphokin-Klassen bestimmt werden. Die Ermittlung der sogenannten “well days” (Tage ohne Medikationseinnahme und mit einer Verringerung des Symptom-Scores) während der Pollensaison ist ein neuer Ansatz, den Erfolg der allergenspezifischen Immuntherapie zu beurteilen. Beispielhaft erfolgte in einer post-hoc-Analyse die Ermittlung der “well days” anhand der Daten einer Hochdosis-SLIT-Studie. Hierbei bewirkte das Verum nach 1,5 Jahren Therapie eine signifikant höhere Zahl an “well days” als Plazebo. Diese Ergebnisse reflektierten die gute Verbesserung im Symptom-Medikations-Score. Die Bestimmung von “well days” kann somit als weitere Variable zur Erfassung der klinischen Wirksamkeit der allergenspezifischen Immuntherapie herangezogen werden.Correspondence to:
Stefanie Vorwalder
Zentrum für Rhinologie und Allergologie
HNO-Universitätsklinik Mannheim
An den Quellen 10
D–65183 Wiesbaden
Email: stefanievorwalder@gmx.net
Allergologie, Jahrgang 33, Nr. 1/2010, S. 35–42
Klinische Parameter zur Beurteilung der Wirksamkeit einer spezifischen Immuntherapie bei polleninduzierter Rhinitis allergica. Bestimmung von “well days” als ergänzendes Konzept
S. Vorwalder, O. Pfaar und L. Klimek
Zentrum für Rhinologie und Allergologie der HNO-Universitätsklinik Mannheim, Wiesbaden Die Beurteilung des Therapieerfolgs einer spezifischen Immuntherapie (SIT) dient dem Sicherheits-Monitoring, der Evaluierung der Effektivität der SIT und der Sammlung von Daten für wissenschaftliche Auswertungen. Wichtigster Beurteilungsparameter ist hierbei ein Rückgang der Symptomatik und/oder des Medikamentenverbrauchs in einem Symptom-Medikations-Score. Zur Erfassung dieser Daten haben sich die visuelle Analogskala, Lebensqualitäts-Fragebögen für die Rhinitis allergica (z.B. RQLQ) und die Durchführung von Hauttests und nasalen und konjunktivalen Provokationstestungen bewährt. In jedem Falle sollte die Allergenexposition der Patienten im Bewertungszeitraum bekannt sein, was durch regionale Pollenfallen möglich ist. Bislang existiert kein einziger immunologischer oder Surrogatparameter, der den Therapieerfolg einer SIT voraussagt. In zytologischen Untersuchungen können Zellaktivierungsmediatoren sowie die dominierenden Lymphokin-Klassen bestimmt werden. Die Ermittlung der sogenannten “well days” (Tage ohne Medikationseinnahme und mit einer Verringerung des Symptom-Scores) während der Pollensaison ist ein neuer Ansatz, den Erfolg der allergenspezifischen Immuntherapie zu beurteilen. Beispielhaft erfolgte in einer post-hoc-Analyse die Ermittlung der “well days” anhand der Daten einer Hochdosis-SLIT-Studie. Hierbei bewirkte das Verum nach 1,5 Jahren Therapie eine signifikant höhere Zahl an “well days” als Plazebo. Diese Ergebnisse reflektierten die gute Verbesserung im Symptom-Medikations-Score. Die Bestimmung von “well days” kann somit als weitere Variable zur Erfassung der klinischen Wirksamkeit der allergenspezifischen Immuntherapie herangezogen werden.Correspondence to:
Stefanie Vorwalder
Zentrum für Rhinologie und Allergologie
HNO-Universitätsklinik Mannheim
An den Quellen 10
D–65183 Wiesbaden
Email: stefanievorwalder@gmx.net
Abstract
Stefanie Vorwalder
Zentrum für Rhinologie und Allergologie
HNO-Universitätsklinik Mannheim
An den Quellen 10
D–65183 Wiesbaden
Email: stefanievorwalder@gmx.net
Allergologie, Jahrgang 33, Nr. 1/2010, S. 35–42
Clinical parameters to evaluate the efficacy of allergen-specific immunotherapy in allergic rhinoconjunctivitis. Calculation of “well days” as an adjunct concept
S. Vorwalder, O. Pfaar und L. Klimek
Zentrum für Rhinologie und Allergologie der HNO-Universitätsklinik Mannheim, Wiesbaden
Efficacy monitoring of immunotherapy (IT) is performed to adjust the therapy according to the patients reactions, to collect data for scientific studies and to evaluate the efficacy of IT. A decrease of allergy symptoms and of drug use are the main efficacy parameters obtained by using the symptom-medication-score (SMS). For this, allergy diaries, skin tests and nasal provocation testing are most suitable. During the period of documentation pollen exposition should be monitored with Burkhard traps. In cytologic measures specific cell activation markers and specific lymphokine-profiles can be evaluated. For the reason of their expense, those methods are restricted to scientific investigations and only rarely for routine diagnostics. Numerous clinical trials have investigated the efficacy and safety of sublingual immunotherapy (SLIT) using symptom- and medication-scores. The results suggest that high allergen doses are necessary to achieve adequate efficacy. An alternative approach to assess the outcome of allergen-specific immunotherapy was investigated by a new high-dose sublingual 6-grass pollen preparation. This sublingual immunotherapy significantly improved the symptom-medication-score (SMS) in a double-blind, placebo-controlled trial by counting “well days” (days without intake of any rescue medication and a reduction of the symptom-score) during the grass pollen season. This post-hoc analysis showed that SLIT for 1.5 years resulted in a significantly higher number of “well days” than with placebo. These results reflect the high improvement in symptom-medication-score. “Well days” can therefore be regarded as a further variable to measure efficacy of allergen-specific immunotherapy.Correspondence to:Stefanie Vorwalder
Zentrum für Rhinologie und Allergologie
HNO-Universitätsklinik Mannheim
An den Quellen 10
D–65183 Wiesbaden
Email: stefanievorwalder@gmx.net
Übersicht
Allergologische In-vitro-Diagnostik und die Kreuzreaktionen
Review
In vitro allergy diagnostic tests and cross-reactivity
43
40$
Abstract
Unter einer Kreuzreaktion versteht man die Bindung von Antikörpern an bzw. die Aktivierung spezifisch sensibilisierter T-Lymphozyten mit unterschiedlichen Substanzen (Proteine, Kohlenhydrate, Glykoproteine), die identische oder ähnliche antigene Determinanten aufweisen. Diese Antigen-Ähnlichkeit kann zum einen auf der Sequenz, zum anderen auf der Konformation beruhen. Zudem sind viele Allergene Glykoproteine, die sich aus einem Protein und einer oder mehreren kovalent gebundenen Kohlenhydratseitenketten zusammensetzen. Glykoepitope, zumeist N-Glykane, können strukturelle Ähnlichkeiten mit Allergenen auch außerhalb phylogenetisch verwandter Proteinfamilien aufweisen (Pollen, Latex, Insektengifte). Dies unterscheidet sie von klassischen Peptid-Epitopen. Sie werden deshalb als kreuzreaktive Kohlenhydratdeterminanten (Cross-reactive Carbohydrate Determinants: CCD) bezeichnet. Ihre klinische Relevanz wird kontrovers diskutiert. Sie beeinträchtigen die Spezifität der allergologischen In-vitro-Diagnostik, was die Identifikation der für eine oft schwere Symptomatik ursächlichen Allergene erschwert. Auch die Zugehörigkeit zu bestimmten Proteinfamilien, wie zum Beispiel Profiline, Lipid-Transferproteine und Bet-v-1-homologe Proteine, ist häufig Ursache von Kreuzreaktionen. In der sogenannten “Component-Resolved-Diagnosis” (CRD) zum Nachweis spezifischer IgE-Antikörper werden anstelle von Extrakten natürliche oder rekombinante Einzelallergene eingesetzt, um deren Bedeutung je nach Allergenquelle und individuellem Patienten zu klären. Werden in der CRD Einzelallergene eingesetzt, die kreuzreaktive Strukturelemente aufweisen, erhöht sich in der Regel die Sensitivität des Testverfahrens, nicht aber notwendigerweise die diagnostische Spezifität. Zelluläre Methoden zum indirekten Nachweis einer IgE-vermittelten Sensibilisierung gelten nach wie vor als ergänzende Verfahren, die nicht, wie anfänglich gedacht, dem direkten IgE-Nachweis hinsichtlich der Kreuzreagibilität zum Beispiel durch CCD klar überlegen sind, sondern Einzelfallanalysen vorbehalten bleiben sollten. Der Einsatz von Marker- bzw. CCD-Screening-Allergenen, ergänzenden Inhibitionstests und die gezielte Verwendung von (rekombinanten) Einzelallergenen kann die durch Kreuzreaktionen eingeschränkte Spezifität des IgE-Nachweises verbessern.Correspondence to:
Prof. Dr. med. Uta Jappe
Klinische und Molekulare Allergologie
Forschungszentrum Borstel
Parkallee 35
D–23845 Borstel
Email: ujappe@fz-borstel.de
Allergologie, Jahrgang 33, Nr. 1/2010, S. 43–51
Allergologische In-vitro-Diagnostik und die Kreuzreaktionen
U. Jappe
Abteilung Allergologie, Paul-Ehrlich-Institut, Langen Unter einer Kreuzreaktion versteht man die Bindung von Antikörpern an bzw. die Aktivierung spezifisch sensibilisierter T-Lymphozyten mit unterschiedlichen Substanzen (Proteine, Kohlenhydrate, Glykoproteine), die identische oder ähnliche antigene Determinanten aufweisen. Diese Antigen-Ähnlichkeit kann zum einen auf der Sequenz, zum anderen auf der Konformation beruhen. Zudem sind viele Allergene Glykoproteine, die sich aus einem Protein und einer oder mehreren kovalent gebundenen Kohlenhydratseitenketten zusammensetzen. Glykoepitope, zumeist N-Glykane, können strukturelle Ähnlichkeiten mit Allergenen auch außerhalb phylogenetisch verwandter Proteinfamilien aufweisen (Pollen, Latex, Insektengifte). Dies unterscheidet sie von klassischen Peptid-Epitopen. Sie werden deshalb als kreuzreaktive Kohlenhydratdeterminanten (Cross-reactive Carbohydrate Determinants: CCD) bezeichnet. Ihre klinische Relevanz wird kontrovers diskutiert. Sie beeinträchtigen die Spezifität der allergologischen In-vitro-Diagnostik, was die Identifikation der für eine oft schwere Symptomatik ursächlichen Allergene erschwert. Auch die Zugehörigkeit zu bestimmten Proteinfamilien, wie zum Beispiel Profiline, Lipid-Transferproteine und Bet-v-1-homologe Proteine, ist häufig Ursache von Kreuzreaktionen. In der sogenannten “Component-Resolved-Diagnosis” (CRD) zum Nachweis spezifischer IgE-Antikörper werden anstelle von Extrakten natürliche oder rekombinante Einzelallergene eingesetzt, um deren Bedeutung je nach Allergenquelle und individuellem Patienten zu klären. Werden in der CRD Einzelallergene eingesetzt, die kreuzreaktive Strukturelemente aufweisen, erhöht sich in der Regel die Sensitivität des Testverfahrens, nicht aber notwendigerweise die diagnostische Spezifität. Zelluläre Methoden zum indirekten Nachweis einer IgE-vermittelten Sensibilisierung gelten nach wie vor als ergänzende Verfahren, die nicht, wie anfänglich gedacht, dem direkten IgE-Nachweis hinsichtlich der Kreuzreagibilität zum Beispiel durch CCD klar überlegen sind, sondern Einzelfallanalysen vorbehalten bleiben sollten. Der Einsatz von Marker- bzw. CCD-Screening-Allergenen, ergänzenden Inhibitionstests und die gezielte Verwendung von (rekombinanten) Einzelallergenen kann die durch Kreuzreaktionen eingeschränkte Spezifität des IgE-Nachweises verbessern.Correspondence to:
Prof. Dr. med. Uta Jappe
Klinische und Molekulare Allergologie
Forschungszentrum Borstel
Parkallee 35
D–23845 Borstel
Email: ujappe@fz-borstel.de
Abstract
Prof. Dr. med. Uta Jappe
Klinische und Molekulare Allergologie
Forschungszentrum Borstel
Parkallee 35
D–23845 Borstel
Email: ujappe@fz-borstel.de
Allergologie, Jahrgang 33, Nr. 1/2010, S. 43–51
In vitro allergy diagnostic tests and cross-reactivity
U. Jappe
Abteilung Allergologie, Paul-Ehrlich-Institut, Langen
Immunologic cross-reactivity is the binding of antibodies or activation of sensitized T-cells to similar antigens: proteins, carbohydrates, or glycoproteins which contain similar or identical determinants. The similarity may be based on sequential or conformational similarity. Most allergens, particularly allergens of plant origin, are glycoproteins, carrying (frequently) N-glycans and O-glycans. Due to their involvement in a wide spectrum of cross-reactivities, these N-glycans have been named “cross-reactive carbohydrate determinants” (CCD). In contrast to peptide epitopes, glycan epitopes may share significant structural elements with allergens of other, non-related protein families, whereby they induce IgE-cross-reactions between allergens from completely different sources, i.e. plant-derived pollen, natural rubber latex and insect venoms. The clinical relevance of CCDs is still controversial, and they seem to be responsible for decreased specificity of in vitro diagnostic test currently used for allergy diagnosis, which complicates the identification of the allergens responsible for a sometimes severe allergic reaction. Members of certain protein families may cause cross-reactions, i.e. profilins, Bet-v-1-homologous proteins and lipid transfer proteins. Component-resolved diagnosis (CRD) using single allergens allow the molecule-specific detection of IgE. The significance of the results, however, has to be evaluated with regard to the source of allergen in question and with regard to the individual patient. CRD is based on purified natural or recombinant single allergens, which may contain cross-reactive peptide epitopes, as well. In general, the sensitivity of IgE detection increases, but not necessarily the diagnostic specificity. Diagnostic tests for allergy based on human cells indirectly detecting IgE-mediated sensitization are not superior to direct IgE-detection methods with regard to cross-reactivity, for example, via CCD, and are, therefore, indicated for allergy testing in selected cases only. The application of marker allergens, i.e. screening with CCDs and/or CCD-carrying allergens, and inhibition assays with a superior or at least relevant CCD-carrying allergen can help to decrease CCD interference in diagnostic tests of allergy. The well designed use of natural and recombinant allergens may additionally improve the specificity of IgE-detection.Correspondence to:Prof. Dr. med. Uta Jappe
Klinische und Molekulare Allergologie
Forschungszentrum Borstel
Parkallee 35
D–23845 Borstel
Email: ujappe@fz-borstel.de
Interview
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