Jahrgang 32, No. 9/2009(September)
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 Allergologie
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Medikamentenallergie
Editorial
W.J. Pichler
Medikamentenallergie
Neues und Relevantes zur Medikamentenallergie
W.J. Pichler
Abstract
W.J. Pichler
Klinik für Rheumatologie und Klinische Immunologie/Allergologie, Inselspital, Universität Bern, Schweiz
Das Immunsystem wurde in der Evolution intensiv auf eine Interaktion mit Pro- teinantigenen vorbereitet, viel weniger auf eine Interaktion mit Xenobiotika (z.B. Alkaloide in Pflanzen). Die Entwicklung von Millionen neusynthetisierter, kleinmolekularer Substanzen, verabreicht in relativ hoher Konzentration, ist somit eine überraschende Herausforderung für das Immunsystem und kann zu unerwarteten Reaktionen mit dem spezifischen und unspezifischen Immunsystem führen. Diese verlaufen klinisch ungewöhnlich und Untersuchungen mit medikamentenspezifischen T-Zell-Klonen haben zu einigen recht überraschenden Erkenntnissen geführt, die den bestehenden Lehrmeinungen in der Immunologie zum Teil widersprechen. In dieser kurzen Übersicht werden 4 Themenbereiche kurz zusammengefasst: a) die vermutlich durch Kreuzreaktionen bedingten IgE-vermittelten Anaphylaxien beim Erstkontakt mit Muskelrelaxantien und Röntgenkontrastmittel; b) die Subklassifikation der Immunreaktion vom Typ IV in IVa – IVd, entsprechend unterschiedlichen T-Zell-Funktionen; c) das p-i-Konzept (pharmakologische Interaktion mit Immun-Rezeptoren), welches eine radikal andersartige Sichtweise auf Medikamentenallergien postuliert, nämlich dass Immunrezeptoren direkt durch das Medikament stimuliert werden. Und d) der Transfer dieser neueren Erkenntnisse auf eine verbesserte In-vitro-Diagnostik von Medikamentenallergien.Correspondence to:
Prof. Dr. med. W.J. Pichler
Klinik für Rheumatologie und Klinische Immunologie/Allergologie
Inselspital, Universität Bern
Freiburgstraße 10
CH–3010 Bern
Email: Werner.Pichler@insel.ch
Medikamentenallergie
Hauttestungen bei Medikamentenallergien
B. Schnyder
Abstract
B. Schnyder
Klinik für Rheumatologie und Klinische Immunologie/Allergologie, Inselspital, Universität Bern, Schweiz
en
Unerwünschte Medikamentenreaktionen sind nur in schätzungsweise 15% der Fälle durch eine eigentliche Medikamenten-Allergie verursacht. Die Diagnose einer Allergie und Identifikation des auslösenden Medikamentes sind oft schwierig. Der zeitliche Zusammenhang mit der Medikamentenexposition und das klinische Muster der Reaktion erlaubt in der Regel nur eine Verdachtsdiagnose. Hauttestungen sind bei den meisten Medikamenten Zusatzuntersuchungen der ersten Wahl. Bei der Prick- und sogenannten intradermal-Testung wird das mutmaßlich auslösende Medikament in die obere Dermis gebracht, wo es mit perivaskulär gelegenen Mastzellen und T-Lymphozyten in Kontakt kommt und bei entsprechender Sensibilisierung eine lokale allergische Hautreaktion sowohl vom Soforttyp wie auch Spättyp auslösen kann. Beim Epikutan-Test wird das Arzneimittel okklusiv in einem Testpflaster auf die Haut geklebt, von wo es die Epidermis durchdringen und lokale Hautreaktionen vor allem vom Spättyp auslösen kann. Die Sensitivität von Hauttestungen ist beschränkt, nimmt insbesondere bei Soforttyp-Reaktionen nach 6 Monaten ab und variiert je nach Medikament. Für die Abklärung von IgE vermittelten Allergien auf die Penicillin-Kernstruktur steht ein kommerzielles Testkitt zur Verfügung. Bei der Abklärung von Betalactam-Antibiotikum-Allergien ist es aber zur Erfassung von Seitenkettenreaktionen wichtig, dass mit dem mutmaßlich auslösenden Wirkstoff selber getestet wird. IgE vermittelte Reaktionen auf Lokalanästhetika sind extrem selten. Intradermal-Testungen mit Lokalanästhetika können zu falsch positiven Resultaten führen, was ihren Stellenwert in der Abklärung von Soforttypreaktionen einschränkt. T-Zell-Sensibilisierungen respektive Kontakt-Allergien auf topische Lokalanästhetika (oft Hämorhoidal-Salben) sind häufiger. Sofort- wie auch Spättyp-Reaktionen auf Radiokontrastmittel können gemäß neueren Daten allergisch bedingt sein und mittels Hauttestungen verlässlich abgeklärt werden. IgE-vermittelte Allergien auf Heparine sind selten, T-Zell-vermittelte Allergien auf subkutan verabreichte Präparate dagegen häufiger. Die Sensitivität und Spezifität von Hauttestungen bei Heparinallergien sind nicht bekannt.Correspondence to:
Dr. med. B. Schnyder
Allergologisch-Immunologische Poliklinik
Klinik für Rheumatologie und Klinische Immunologie/Allergologie
Inselspital, Universität Bern
Freiburgstraße 10
CH–3010 Bern
Email: benno.schnyder@insel.ch
Medikamentenallergie
Nichtsteroidale Antirheumatika(NSAR)- oder Prostaglandin-Synthesehemmer (PGSH)-Intoleranz: Beurteilung und Management von Überempfindlichkeitsreaktionen
M. Fricker und A. Helbling
Abstract
M. Fricker und A. Helbling
Allergologisch-Immunologische Poliklinik, Klinik für Rheumatologie und Klinische Immunologie/Allergologie, Inselspital, Universität Bern, Schweiz
Die NSAR gehören zu den weltweit am meisten verschriebenen Medikamenten und werden zur Behandlung von Schmerzen, Fieber oder entzündlichen Reaktionen eingesetzt. Bei der NSAR- oder PGSH-Intoleranz, die sich durch eine Haut- und/oder Atemwegssymptomatik bis zum anaphylaktischen Schock kennzeichnet, können zwei Formen unterschieden werden: Exazerbationen von Grunderkrankungen wie chronische Urtikaria oder persistierendem Asthma (“aspirin exacerbated respiratory disease”) sowie akute Ereignisse wie Urtikaria oder Bronchospasmus bei Personen ohne Vorerkrankungen. Sehr selten liegen echte Allergien vor (hauptsächlich auf Pyrazolone und Diclofenac). Pathogenetisch handelt es sich meist um eine nicht IgE-vermittelte (“non-immune mediated”) Hypersensitivitätsreaktion, die wegen ihrer Ähnlichkeit zu echten Allergien auch Pseudoallergie genannt wird. Es wird postuliert, dass die pseudoallergische Reaktion durch Hemmung der Cyclooxygenase mit konsekutiv vermehrter Produktion von Leukotrienen bedingt ist, welche zu Vaso- und Bronchokonstriktion sowie zu Permeabilitätserhöhung und Ödembildung führt. Die Diagnose der NSAR-/PGSH-Intoleranz basiert generell auf Anamnese und Provokationstests. Bei eindeutiger Anamnese oder durch Provokationstests bestätigter NSAR-/ PGSH-Intoleranz ist das Verordnen bzw. die Einnahme dieser Medikamentengruppe strikt zu unterlassen. Der Betroffene muss über das Meiden auch anderer, potenziell kreuzreaktiver NSAR informiert sein und geeignete Ausweichmedikamente bei Schmerz- und/oder Entzündungszuständen kennen, wozu meist ein “Toleranztest” nötig ist. Eine Aspirin-Desaktivierung kann als therapeutische Möglichkeit bei therapieresistenter Rhinosinusitis, rezidivierender Nasenpolyposis oder therapierefraktärem Asthma bei NSAR-/ PGSH-Intoleranz erwogen werden. Hingegen ist deren Effekt auf eine NSAR-induzierte Anaphylaxie oder Urtikaria/Angioödeme nicht belegt. Ob bei regelmäßiger Behandlung mit Leukotrien-Antagonisten ein schützender Effekt resultiert, ist nicht untersucht.Correspondence to:
Dr. med. M. Fricker
Allergologisch-Immunologische Poliklinik
Klinik für Rheumatologie und Klinische Immunologie/Allergologie
Inselspital, Universität Bern
Freiburgstraße 10
CH–3010 Bern
Email: michael.fricker@insel.ch
Medikamentenallergie
Anaphylaxie – Realität der Akuttherapie und präventiver Maßnahmen. Analyse von 54 Patienten eines spezialisierten Stadtspitals
A. Helbling, U. Müller und O. Hausmann
Abstract
A. Helbling1,2, U. Müller2 und O. Hausmann1,2
1Allergologisch-Immunologische Poliklinik, Klinik für Rheumatologie, Klinische Immunologie/Allergologie, Inselspital, Universität Bern, Schweiz, 2Allergiestation Zieglerspital, Medizinische Klinik, Spital Netz Bern AG, Bern, Schweiz
Einleitung: Die Anaphylaxie ist eine plötzlich auftretende Hypersensitivitätsreaktion, die durch verschiedene Auslöser initiiert den ganzen Organismus erfassen und lebensbedrohlich sein kann. Obschon internationale Leitlinien zur Akuttherapie der Anaphylaxie publiziert worden sind, werden die therapeutischen Empfehlungen unterschiedlich umgesetzt. In dieser Arbeit interessierte neben der Ätiologie der Anaphylaxie, wo und wie die Patienten behandelt wurden und ob es sich dabei um ein erstmaliges Ereignis gehandelt hatte. Methodik: Vom 01.01. – 31.12.2008 wurden der Allergiestation Zieglerspital, Bern, 1.075 Patienten zu einer allergologischen Abklärung zugewiesen. 54 (5,0%) von ihnen hatten eine Anaphylaxie mit Kreislaufsymptomatik (Schock, Blutdruckabfall, Kollaps). Die Abklärung umfasste eine detaillierte Anamnese sowie eine ausführliche allergologische Untersuchung (Hautteste, Serologie). Ergebnisse: Das durchschnittliche Alter der 54 Patienten – 28 Frauen (52%) – war 43 Jahre. Bei 46 Patienten (85%) lag eine Hymenopterengiftallergie vor. Die anderen Auslöser waren: Medikamente [3], anstrengungsinduziert [2], multifaktoriell [2] und Nahrungsmittel [1]. 20/54 Patienten (37%) hatten wiederholt eine systemische Reaktion erlitten; allesamt Insektengiftallergiker. 6 von diesen (30%) waren im Besitz von Notfalltabletten (Antihistaminikum/Glukokortikoid); keiner hatte einen Adrenalin-Autoinjektor. 48/54 Patienten (89%) wurden akutmedizinisch versorgt; die anderen 6 wurden durch Familienangehörige versorgt oder erholten sich spontan. Für die Therapie wurden Glukokortikoide (92%) und Antihistaminika (89%) am häufigsten, Adrenalin nur in 9 Fällen (17%) verwendet. Schlussfolgerung: Die Studie weist einmal mehr darauf hin, dass die Akutbehandlung der Anaphylaxie auch in der Region Bern nicht den empfohlenen Leitlinien entspricht. Adrenalin als Medikament der Wahl bei Anaphylaxie wird kaum eingesetzt. Über ein Drittel der Patienten hatte bereits früher eine allergische Sofortreaktion durch denselben Auslöser. Nur ein Drittel von diesen war mit Notfallmedikamenten ausgerüstet, aber keiner verfügte über einen Adrenalin-Autoinjektor.Correspondence to:
Prof. Dr. med. A. Helbling
Allergologisch-Immunologische Poliklinik
Klinik für Rheumatologie, Klinische Immunologie/Allergologie
Inselspital, Universität Bern
Freiburgstraße 10
CH–3010 Bern
Email: arthur.helbling@insel.ch
Medikamentenallergie
DRESS (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms)
C.E. Pichler und W.J. Pichler
Abstract
C.E. Pichler und W.J. Pichler
Klinik für Rheumatologie und Klinische Immunologie/Allergologie, Inselspital, Universität Bern, Schweiz
Medikamentenallergien sind der große Krankheitsimitator. Dies trifft in Besonderem auf das schwere Hypersensitivitätssyndrom (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms) zu, welches oft erst nach zuvor für Wochen tolerierter Therapie, mit unterschiedlichsten Organbeteiligungen (Hepatitis, Nephritis, Pneumonitis, Kolitis, Karditis) und Symptomen (Fieber, Ausschlag, Ödeme) und mit fortdauernden Beschwerden trotz Sistierens des auslösenden Medikaments Arzt und Patient irritiert. Es wird von einer Letalität von ca. 10% ausgegangen, bei einigen Medikamenten sogar höher. Neben Antiepileptika sind einige Antibiotika und HIV-Medikamente potenzielle Auslöser. Da die Verabreichung anderer Medikamente unter Umständen zu einem fatalen Verlauf (Hepatitis) führen kann, wird in dieser kurzen Übersicht auf die Wichtigkeit der oft schwierigen Diagnose hingewiesen.Correspondence to:
Prof. Dr. med. W. J. Pichler
Klinik für Rheumatologie und Klinische Immunologie/Allergologie
Inselspital, Universität Bern
Freiburgstraße 10
CH–3010 Bern
Email: werner.pichler@insel.ch
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